VIÊM THANH QUảN DO nấm

VIÊM THANH QUẢN DO NẤM Học viên BSCKII 26 Lê Thanh Hải Người hướng dẫn: PGS.TS Lương Thị Minh Hương Đại cương: Viêm quản nấm hình thái viêm quản đặc hiệu vi nấm gây Hiện có 10.000 loại nấm cơng bố có khoảng 91% số công nhận tác nhân gây bệnh cho người từ năm 80 kỷ XX bệnh co vi nấm tăng lên cách đáng kể Ở NewZealand chín năm tỷ lệ bệnh nấm tăng lên lần Tại Mỹ, tỉ lệ tử vong bệnh nấm tăng 3,4 lần 17 năm Theo Richard tỉ lệ nhiễm nấm quản Mỹ khoảng 2% tổng số bệnh nấm vùng đầu mặt cổ Tại Việt Nam theo Lương Thị Minh Hương tỷ lệ bệnh nấm quản chiếm khoảng 2,5% tổng số ca VTQ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Sự gia tăng bệnh nấm yếu tố môi trường: cân sinh thái, thiên tai, lụt lội Do yếu tố làm suy giảm sức đề kháng: điều trị hóa chất, tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài, HIV-AIDS, tiểu đường….Bệnh nguyên phát thứ phát sau bệnh lý có sẵn quản lao, ung thư, papilloma… Trước nấm quản dễ chẩn đoán nhầm với ung thư, lao, bạch sản quản ngược lại nên để lại hậu nghiêm trọng cho bệnh nhân Năm 2004 tác giả Lương Thị Minh Hương đưa quy trình chẩn đốn điều trị nấm quản, với ứng dụng rộng rãi nội soi Tai Mũi Họng, việc chẩn đoán bệnh đạt nhiều tiến Ở nước ta có hai loại nấm thơng thường, tùy loại nấm gây bệnh mà chọn thuốc điều trị tương ứng Gần số tác giả đề xuất dùng nhóm Itraconazole đặc biệt thuốc Sporal để điều trị viêm quản nấm nói chung Có nhiều phương pháp điều trị viêm quản nấm phẫu thuật, điều trị kết hợp nội khoa Nhưng phẫu thuật kết hợp điều trị nội khoa chủ yếu, mang lại kết tốt Bài viết thảo luận với mục tiêu: Trình bày ???? tế bào học, sinh lý bệnh VTQ Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán VTQ nấm Trình bày phương pháp điều trị VTQ nấm 1 Giải phẫu mô học bệnh lý quản 1.1 Vài nét sơ lược giải phẫu quản 1.1.1 Các sụn quản 1.1.2 Các nội quản 1.1.3 Hình thể quản 1.1.4 Niêm mạc quản 1.1.5 Mạch máu thần kinh quản 1.2 Mô học quản 1.3 Sinh lý quản - Chức thổ (hô hấp) - Chức phát âm - Chức bảo vệ đường hô hấp (miễn dịch) 1.4 Cơ chế gây bệnh nấm 1.4.1 Khi nấm nhập vào thể nấm gây ??????? ???? nối với hệ thống miễn dịch thể vật chủ Một trình diễn biến sau: Khi bào tử nấm bị nhiễm vào thể trạng thái nghỉ khơng hoạt động chuyển hóa thể vật chủ sau bào tử nảy mầm lớn lên sinh thể sợi để xâm nhập vào mơ Sợi nấm, bào tử, bào tử đính, tế bào nấm men loại có đặc trưng kháng nguyên khác loại thể vật chủ xác định kiểu đáp ứng miễn dịch khác Hai hàng rào sinh lý chủ yếu phát triển nấm thể người nhiệt độ khả xy hố khử Hầu hết loại vi nấm khơng có khả phát triển nhiệt độ 370C Tương tự hầu hết vi nấm có khả xy hố khử chất không sống hiệu tổ chức sống Bình thường thể người có khả ngăn chặn xâm nhập gây bệnh nấm nhờ vào: + Khả đề kháng nấm khơng đặc hiệu bao gồm : - Tính kháng nấm tự nhiên dịch tiết bề mặt nước bọt mồ hôi - Hiệu lực bảo vệ chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) da niêm mạc việc cạnh tranh không gian chất dinh dưỡng, giới hạn khả gây bệnh nấm - Da niêm mạc đóng vai trò hàng rào học để phòng ngừa xâm nhập nấm + Trong thể người có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với hiệu cao để chống lại tăng sinh nấm - Hệ thống viêm không đặc hiệu chống đỡ người chưa miễn dịch Hoạt động viêm nhờ vào bạch cầu đa nhân trung tính, thực bào đơn nhân bạch cầu hạt khác - Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết miễn dịch trung gian tế bào điều chỉnh tế bào lymphô T Nhưng miễn dịch trung gian tế bào xuất sau thể có tiếp xúc đáng kể với nấm Do chế bệnh sinh nấm là: * Khả thích ứng nấm môi trường tổ chức vật chủ * Sức chụi đựng nấm chống lại hoạt động phân giải hệ thống đề kháng vật chủ 1.4.2 Chẩn đoán viêm quản nấm 1.4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng: a Triệu chứng Các triệu chứng viêm quản nấm thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với bệnh khác quản - Khàn tiếng (dysphonia) triệu chứng dễ nhận biết quan trọng Khàn tiếng nhẹ tăng dần đến tiếng (aphonia) phát âm nghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc - Thời gian xuất từ khàn tiếng đến tiếng thường từ đến tuần, có vài tháng - Ho: Thường ho thành dài ngứa họng, ho khan có đờm, ho tăng lên theo thời gian bị bệnh làm cho bệnh nhân mệt mỏi nhiều - Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu họng làm cho bệnh nhân ho cảm giác khó chịu - Khó thở quản: Rất gặp màng giả dày, xốp lan rộng quản, kèm theo tượng viêm xung huyết phù nề làm cho kính quản bị hẹp lại, gây cản trở hơ hấp - Triệu chứng tồn thân: Thể trạng chung khơng thay đổi nhiều, sốt gặp Nhìn chung dấu hiệu thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán b Triệu chứng thực thể: Chủ yếu dựa vào khám nội soi quản: + Nội soi quản Optic 70 độ: Dùng máy nội soi Optic 70 độ đưa vào họng miệng cho phép quan sát quản Khi nội soi quản phải đánh giá toàn quản thiệt, băng thất, thất Morgagni, dây thanh, mép trước, mép sau, sụn phễu, khe liên phễu, hạ môn Đặc biệt phải đánh giá di động sụn phễu hai bên, rung động hai dây Phát thấy màng giả quản dấu hiệu lâm sàng quan trọng để nghĩ đến viêm quản nấm Đây thao tác khám ban đầu đánh giá tổn thương quản để định hướng cho chẩn đoán + Nội soi quản ống cứng hay soi quản trực tiếp: Hình Nấm quản qua nội soi Nội soi quản trực tiếp dùng ống soi cứng đưa vào quản để đánh giá tổn thương quản Thường hay dùng soi treo, quan sát quản mắt thường qua kính phóng đại qua optic O° có phóng đại Đây phương pháp khám quản cho phép đánh giá xác tổn thương quản để lấy bệnh tích quản để làm xét nghiệm, cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời Khi soi quản phát thấy màng giả quản dấu hiệu quan trọng chẩn đoán bệnh Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả khu trú lan tràn, dày hay mỏng Màng giả khu trú phần dây thanh, phủ dọc theo dây bên, mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thất thất Morgagni Màng giả màng trắng đục trắng xám phủ niêm mạc quản Màng lớp mốc trắng xốp dày đan xen phủ niêm mạc Phía màng giả lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ tổ chức lt, hoại tử nơng Tổn thương lớp lớp sụn quản chưa thấy mơ tả Mặc dù có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhận biết yếu tố nguy chưa thể coi chẩn đoán xác định, cần phải lấy bệnh phẩm nơi thương tổn làm xét nghiệm vi nấm, có xét nghiệm dương tính chẩn đốn xác định 1.4.2.2 Chẩn đốn vi nấm a Soi trực tiếp : - Nếu nấm Candida vi trường soi trực tiếp thấy: Các tế bào nấm men nảy chồi với sợi nấm sợi nấm giả - Nếu nấm Aspergillus: Trên vi trường thấy: Các sợi nấm có vách ngăn, có nhánh, nhánh tách hợp với thân góc nhọn 45 0, có đường kính micromet Nếu nhuộm Gram nhuộm PAS, soi trực tiếp thấy sợi nấm khơng có màu, nhuộm Grocott sợi nấm có màu đen b Ni cấy Hầu hết giống nấm gây bệnh có khả mọc mơi trường thạch Sabouraud đường có kháng sinh Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh, định danh nấm gây bệnh - Xác định giống nấm Candida Trên môi trường nuôi cấy, nấm men Candida mọc sau 24h đến 48h khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3 mm - Xác định giống nấm Aspergillus: Trên mơi trường ni cấy Aspergillus mọc nhiệt độ phòng thí nghiệm, chí mọc nhiệt độ 57 0C Sợi nấm Aspergillus mọc mơi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24- 48 giờ, đầu nấm Aspergillus sinh sau 3-5 ngày ni cấy Khóm nấm Aspergillus màu trắng, màu vàng, màu vàng nâu, màu xanh đen Dựa vào màu sắc nhóm nấm sơ định dạng chủng loại nấm gây bệnh Để định dạng xác chủng loại nấm Aspergillus phải dựa vào phân tích chi tiết hình thái học, đặc biệt đặc điểm đầu nấm thể sinh sản 1.4.2.3 Chẩn đốn mơ bệnh học Xét nghiệm mơ bệnh học có tính xác cao vừa để chẩn đốn xác định vừa có khả chẩn đốn phân biệt với bệnh lý khác TQ a Nấm Candida: Thường thấy thể tế bào nấm men, thấy tế bào nấm men với sợi nấm Ngồi có tổn thương viêm xung huyết, có ổ lt phía màng giả Ngồi thấy mơ hạt viêm b Nấm Aspergillus: Trong mô sinh thiết thấy sợi nấm rộng từ micromet, số trường hợp thấy sợi nấm hình quăn queo Các sợi nấm có vách ngăn có nhiều nhánh Nhánh sợi thường hợp thành góc 450 Đơi thấy mô thành phần đầu nấm đính bào đài, đính bào tử, túi mầm Các tổn thương viêm Aspergillus kèm theo xung huyết, loét, hoại tử có mơ hạt viêm 1.4.2.5 Chẩn đoán sinh học phân tử [4] Các nghiên cứu sâu DNA Candida Aspergillus nghiên cứu nhiều tính chất dịch tễ hai giống nấm - Những kỹ thuật khuếch đại DNA khác gọi phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction PCR) việc sử dụng gen mồi đặc biệt oligo nucleotid ngày sử dụng nhiều chẩn đoán nghiên cứu dịch tễ 1.4.2.6 Chẩn đoán xác định VTQ nấm + Mơ bệnh học: Có tế bào nấm sợi nấm với phản ứng viêm tổ chức + Soi trực tiếp: có tế bào nấm nảy chồi với sợi nấm với sợi nấm giả + Các xét nghiệm huyết dương tính 1.4.3 Điều trị viêm quản nấm 1.4.3.1 Điều trị toàn thân Một số kháng sinh kháng nấm sử dụng điều trị là: a Amphotericin B: Amphotericin B thuộc nhóm polyen, tổng hợp từ Actinomycetes Cơng thức hố học Amphotericin B C46H73NO20 Thuốc độc với gan nên điều trị cho trường hợp nhiễm nấm sâu suy giảm miễn dịch b Flucytosin (5- fluorocytosin): Thông thường 5- fluorocytosin không dùng riêng rẽ dễ gây đột biến dẫn đến kháng thuốc thứ phát c Nhóm Azol: Được tổng hợp hố học có nhân Azol gồm có: Imidazol Triazol Cả hai loại có phổ kháng nấm chế tác dụng Triazol chuyển hố chậm tác dụng lên tổng hợp sterol người, nhờ ưu mà dẫn xuất Triazol ngày phát triển + Triazol: gồm Itraconazol Fluconazol hai thuốc áp dụng điều trị rộng rãi lâm sàng phổ kháng nấm rộng, sử dụng đơn giản, thuận tiện độc • Itraconazol (sporal) Hiện nghiên cứu áp dụng nhiều cho bệnh nhân nấm quản + Cơ chế tác dụng: Ngoài chế tác dụng chung nhóm Azol, Itraconazol hiệp đồng tác dụng với sức đề kháng tế bào thể vật chủ, tăng khả nuốt phá huỷ tế bào nấm bạch cầu, tăng cường khả thực bào đại thực bào bạch cầu đa nhân trung tính + Phổ kháng nấm mạnh, kháng lại hầu hết loại nấm gây bệnh Hấp thu đường uống nồng độ huyết đạt hiệu điều trị thuốc uống bữa ăn Ở người Itraconazol chuyển hóa mạnh gan thành nhiều chất chuyển hóa, chất chuyển hố tiết chủ yếu qua mật nước tiểu - Chỉ định: Cho trường hợp nhiễm Aspergillus, Candida bệnh nhân miễn dịch bình thường suy giảm miễn dịch - Chống định: Quá mẫn với thuốc thành phần thuốc Không dùng cho phụ nữ có thai trừ nhiễm nấm đe doạ tính mạng + Tác dụng khơng mong muốn: Chủ yếu tác dụng phụ đường tiêu hố Ngồi gặp nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng Phản ứng dị ứng: Ngứa, ban Dùng Sporal (Itraconazol) viên nang chứa 100 mg đường uống Liều lượng trung bình 200mg/ngày uống lần đồng thời bữa ăn Thời gian điều trị: cho thuốc tuần, khám kiểm tra lại hàng tuần, hết màng giả Theo dõi thời điểm tuần để đánh giá tiến triển bệnh giọng nói phục hồi, hết màng giả quản Xét nghiệm lại vi nấm kết âm tính ngừng điều trị, nấm tiếp tục điều trị - Theo dõi tác dụng phụ thuốc: theo dõi phản ứng nặng nề ngừng thuốc, chuyển dùng thuốc khác - Fluconazole Itraconazol tổng hợp - Chỉ định: Bệnh Candida niêm mạc bao gồm: Candida miệng, họng, quản, phế quản, phổi không xâm nhập, Candida niêm mạc miệng thể teo đét (do giả) - Chống định: Quá mẫn với thuốc hay hợp chất có azol, phụ nữ có thai, cho bú 1.4.3.2 Điều trị chỗ: a Bóc tách lấy bỏ màng giả: Mục đích giảm nhanh tác nhân gây bệnh để giảm bớt liều thuốc thời gian điều trị Đồng thời cải thiện nhanh triệu chứng bệnh nhân phát âm hô hấp Lấy bệnh tính làm xét nghiệm sinh mơ bệnh học Các kháng sinh kháng nấm điều trị chỗ dùng (clotrimazol 1%, Fungizone 3%) KẾT LUẬN Viêm quản nấm bệnh lành tính cần phải khám phát sớm điều trị kịp thời Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô bạn đồng nghiệp  ... nấm + Mơ bệnh học: Có tế bào nấm sợi nấm với phản ứng viêm tổ chức + Soi trực tiếp: có tế bào nấm nảy chồi với sợi nấm với sợi nấm giả + Các xét nghiệm huyết dương tính 1.4.3 Điều trị viêm quản. .. kể với nấm Do chế bệnh sinh nấm là: * Khả thích ứng nấm môi trường tổ chức vật chủ * Sức chụi đựng nấm chống lại hoạt động phân giải hệ thống đề kháng vật chủ 1.4.2 Chẩn đoán viêm quản nấm 1.4.2.1... VTQ nấm Trình bày phương pháp điều trị VTQ nấm 1 Giải phẫu mô học bệnh lý quản 1.1 Vài nét sơ lược giải phẫu quản 1.1.1 Các sụn quản 1.1.2 Các nội quản 1.1.3 Hình thể quản 1.1.4 Niêm mạc quản