Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu cơ chlorpyrifos tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 2011 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nước ta nước nông nghiệp nên việc sử dụng rộng rãi loại hóa chất bảo vệ thực vật tất yếu, lượng thuốc loại thuốc bảo vệ thực vật bắt đầu tăng từ năm 1970 đặc biệt tăng nhanh vào năm 1980 đến năm 2010 Từ chỗ có 77 loại hóa chất phép sử dụng 1991 đến năm 2010 có 437 thuốc trừ sâu, 304 thuốc diệt nấm 160 thuốc diệt cỏ phép sử dụng (Bộ nông nghiệp phát triển nông thôn 2010) Trong hai thập niên (1990-2010) số lượng thuốc bảo vệ thực vật nhập tăng lên từ 2030 đến 7256 Hàng năm có triệu người giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu phần lớn phospho hữu gây chết 220 nghìn người [1], [2], [3] Tại Việt Nam năm gần với xu hội nhập, tồn cầu hóa giao thương buôn bán qua nhiều đường khác nhau, ngạch, tiểu ngạch, nhập lậu xuất thuốc trừ sâu phospho hữu dạng Chlorpyrifos Chlorpyrifos loại thuốc trừ sâu phospho hữu có cơng thức hóa học: C9-H11-CL3-N-O3-P-S tổng hợp năm 1965 cơng ty Dow Chemical Company có phổ tác dụng rộng, hiệu trừ sâu nhanh đặc biệt với loại sâu đục thân,đục quả, sâu ăn lá, sâu chích hút loại trồng, sâu loại bọ xít, rệp… Trước lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu gặp chủ yếu dạng Parathion, Malathion Tuy nhiên loại thuốc dòng có độc tính cao nên số bị cấm sản xuất sử dụng Vì thay thuốc có độc tính thấp có Chlorpyrifos [4], [5], [6], [7], [8] Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu Atropin phối hợp với PAM tác giả Phạm Duệ nghiên cứu hoàn thiện, áp dụng rộng rãi Việt Nam góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong ngộ độc cấp phospho hữu [9], [10], [11], [12], [13], [14] Trong ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos gần biểu lâm sàng, cận lâm sàng khác Để tìm hiểu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng việc điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu Phospho hữu Chlorpyrifos Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ 2011-2015” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos Đánh giá kết điều trị ngộ độc cấp Phospho hữu Chlorpyrifos Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm thuốc trừ sâu Bất kỳ chất hỗn hợp chất dùng để ngăn chặn, phá hủy kiểm soát loại sâu bệnh, có vec tơ truyền bệnh người động vật lồi khơng mong muốn thực vật động vật gây hại trình sản xuất, chế biến, bảo quản, vận chuyển, tiếp thị, thực phẩm hàng nông lâm sản thức ăn động vật chất dùng cho động vật để kiểm sốt trùng Thuật ngữ bao gồm chất dùng để điều hòa tăng trưởng thực vật chất làm rụng hút ẩm làm mỏng trái bảo quản sau thu hoạch (FAO) [2] 1.1.1 Sự đời thuốc trừ sâu phospho hữu (Organophosphate) Phospho hữu tên chung ester axit phosphoric nhóm hố chất khác nhau: halogen, oxy, sulfur, carbon, nitrogen có cơng thức chung: Hình 1.1: Cấu trúc hóa học PPHC Palmer Taylor vào cấu trúc nhóm thay đổi X chia PHC thành nhóm Tuy nhiên điều trị người ta ý tới phân loại thành methyl hay ethyl phospho hữu (dựa theo theo cấu trúc hai nhánh R1 R2) Các hợp chất phospho hữu tổng hợp lần vào năm 1800 Đến năm 1896 tìm muối sulphate kim loại có tác dụng diệt cỏ dại Mãi đến năm 1920-1930 kỷ 20 người ta nhận thấy độc tính phospho hữu (Beswick Maynard 1987) Hợp chất phospho hữu sử dụng hóa chất trừ sâu Tetraethyl pyrophosphat phát triển thời gian 1940-1945 phát triển mạnh mẽ thời gian tiếp theo.Hợp chất phospho hữu Chlorpyrifos có cơng thức phân tử cấu trúc phân tử sau : C9-H11-CL3 O3-P-S tinh thể Organophosphate đăng ký sử dụng lần vào năm 1965 Mỹ cơng ty hóa chất Dow chemical company với nhiều tên thương mại khác Dursban Lorsban Chlorpyrifos sử dụng rộng rãi khắp giới để kiểm sốt sâu bệnh có hại cho nông nghiệp, môi trường khu dân cư khu thương mại Theo công ty Dow chlorpyrifos đăng ký sử dụng gần 100 quốc gia áp dụng cho 8,5 triệu hecta trồng hàng năm [2], [15] Hình 1.2: Cấu trúc hóa học Chlorpyrifos 1.1.2 Phân loại theo mục đích sử dụng: - Loại dùng nông nghiệp: gồm hợp chất PHC có độc tính cao (TEPP, phorat, mevinphos, demeton, parathion ) sử dụng cho trồng Những hợp chất PHC có độc tính trung bình (coumaphos, ronnel, trichlorfon dùng để diệt côn trùng ký sinh vật nuôi (ve, rận, rệp) [15] - Loại dùng nhà: Các hợp chất có độc tính trung bình thấp sử dụng rộng rãi diệt trừ sâu hại vườn côn trùng nhà: dichlorvos, chlopyrifos, fenthion, diazinon, dimethoat, malathion Ưu điểm loại chúng thối hố tương đối nhanh mơi trường [15] - Loại vũ khí hố học: Là PHC tác động nhanh khí độc thần kinh Tabun, Soman, Sarin, VX Tháng ba năm 1995, khí độc Sarin sử dụng vụ khủng bố đường xe điện ngầm Tokyo, hàng nghìn người bị nhiễm độc với 12 người chết (Woodall, 1997) [16] Ngồi loại có loại PHC với tính chất khác biệt: Phospho hữu lưỡng vòng, độc tính cao, chế tác dụng khác hẳn: cạnh tranh với AMP vòng mà khơng ức chế ChE, chẩn đốn điều trị khác hẳn với PHC khác Đại diện là: 4- isopropyl-2,6,7- trioxa-1phosphobicyclo-2,2,2- octan-1- oxit [17] - Dùng y học: isoflurophate (DFP, Dyflos, Floropryl) dùng nhãn khoa để điều trị glaucome [15] 1.1.3 Phân loại phospho hữu theo độc tính dựa vào LD 50 Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại nhóm độc theo liều LD50 Độc cấp tính LD50 (chuột nhắt) mg/Kg Phân nhóm ký hiệu Nhóm độc Ia Độc cực mạnh (Extremely hazardous) Ib Độc mạnh (highly hazardous) II Độc trung bình (moderately hazardous) III Độc (slightly hazardous) IV Không độc dùng Qua miệng Qua da 2000 >2000 >3000 1.1.4 Phân loại theo tác động trực tiếp gián tiếp - Loại tác dụng trực tiếp: thân hố chất PHC khơng phải qua chuyển hố mà trực tiếp gây độc tính (các khí độc thần kinh) - Loại gián tiếp: parathion, malathion sau vào thể phải chuyển hố thành paraoxon malaoxon có hoạt tính sinh học Do đặc tính mà triệu chứng nhiễm độc cấp hố chất trừ sâu PHC đến chậm nhiều sau nhiễm [18], [15] 1.2 Tính chất dược lý Chlorpyrifos 1.2.1 Dược động học Chlorpyrifos: HÊp thu: tổ chức y tế giới xếp Chlorpyrifos thuộc nhóm độc II hấp thu tốt qua da niêm mạc qua đường hô hấp Triệu chứng lâm sàng xảy nhanh sau hít phải, hấp thu 70% qua đường uống, 3% qua đường tiếp xúc da Chlorpyrifos tan nhiều mỡ gây nên triệu chứng ngộ độc muộn tượng tái phân bố từ tổ chức mỡ vào máu Nghiên cứu đánh giá đánh giá hấp thu Chlorpyrifos 05 người tình nguyện qua đường uống đường tiếp xúc da thời gian đạt đỉnh nước tiểu 07 (đường miệng) 17-24 (qua da) [15] Phân bố: Chlorpyrifos phân bố chủ yếu mơ mỡ,tích lũy sinh học tồn thể thấm qua hàng rào máu não thần kinh nhanh khơng đáng kể thời gian bán thải 03 ngày [19] Chuyển hóa: Chlorpyrifos thủy phân thể thành diethylphosphate diethylthiophosphate phosphorothioate hoạt hóa cách chuyển hóa liên kết P=S thành P=O gây độc tính triệu chứng nhiễm độc nhóm diễn chậm [19] Ức chế AChE gây độc Hình 1.3: Sơ đồ chuyển hóa Chlorpyrifos thể Đào thải: Nghiên cứu đánh giá Chlorpyrifos tiết qua nước tiểu dạng 3, 5, Trichloro-2-pyridinol, diethylphosphate diethylthiophosphate Thời gian bán hủy: < 72 Giờ [19] 1.2.2 Độc tính Chlorpyrifos: Dữ liệu độc tính gây chết: liều độc người 300mg/kg (WHO) Đường uống: chuột loài gặm nhấm khác liều ngộ độc mức độ trung bình là: LD50 (chuột) 60mg/kg, loài gặm nhấm 95-270mg/kg [20], [21], [22] Đối với thỏ liều từ 1000-2000mg/kg lợn cừu LD50 từ 500504mg/kg Qua da: Dựa nghiên cứu thực nghiệm động vật Chlorpyrifos hấp thu qua da chuột dễ dàng da người LD50 thỏ > 5000mg/kg 2000mg/kg loài gặm nhấm [20], [21], [22] 1.2.3 Độc tính hố chất trừ sâu phospho hữu cơ: Các liệu độc tính gây chết chuột Chlorpyrifos (chuột nhắt) Đ ộc tính cao Đường uống LD50 Đường hít phải LD50 Qua da LD50 50mg/kg Độc tính trung bình 50-500mg/kg Độc tính thấp Độc tính thấp > 500mg1000mg/kg > 5000mg/kg 0,05mg/ml > 0,05-0,5mg/ml > 0,5-2mg/ml ≤ 200mg/kg > 2002000mg/kg >20005000mg/kg >2mg/ml >5000mg/kg Kích ứng kết Kích ứng kết Kich ứng mắt Ban rát kích mạc vùng mạc Tác dụng kích khác mắt vùng khác ứng hết ứng bền vững Tiên phát trong vòng mắt hết sau vòng 24h 8-21 Kích ứng da Phá hủy cấu Thương tổn Vài kich ứng trúc da Kich ứng 72 h nhẹ 72 vòng 72 h mơ sẹo đầu Độc tính cấp người Độc tính cấp tính chlorpyrifos người biểu qua hội chứng ngộ độc cấp phospho hữu chung bao gồm hội chứng cường Cholinnergic cấp, hội chứng trung gian hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi muộn [20], [21], [22] Độc tính mạn tính người Chlorpyrifos hóa chất khơng bền vững thể sống môi trường nước, chưa có chứng nhiễm độc mạn tính thể người, người ta nhận thấy có liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại vi rối loạn nhận thức nhóm cơng nhân nhà máy sản xuất thuốc trừ sâu chlorpyrifos thường xuyên tiếp xúc với chúng [20], [21], [22] 1.2.4 Cơ chế gây độc Chlorpyrifos Cũng phospho hữu khác chế gây độc Chlorpyrifos ức chế Cholinesterase gây cường Cholinergic cấp Acetylcholin chất trung gian hoá học hạch hệ thần kinh tự động (bao gồm giao cảm phó giao cảm), sinap hậu hạch thần kinh phó giao cảm dây thần kinh giao cảm chi phối tuyến mồ hôi, cúc tận dây thần kinh vận động chi phối vân, điểm nối tế bào thần kinh trung ương (sau xin gọi chung sinap) Acetylcholin tạo từ cholin CoA nhánh tận dây thần kinh (tiền xi nap) cholin từ dịch ngoại bào Sau tác động lên thụ thể đặc hiệu màng sau sinap, acetylcholin bị thuỷ phân acetyl cholinesterase (AChE) Quá trình sản sinh thuỷ phân acetylcholin giúp tạo cânbằng hoạt động hệ thần kinh [23], [24] Chlorpyrifos vào thể gắn với AChE dẫn đến tình trạng bị phosphoryl hố hoạt tính AChE Hậu tích tụ acetylcholin sinap thần kinh Acetylcholin tích tụ kích thích mức, liên tục 10 thụ thể hậu sinap gây hội chứng cường cholinergic cấp gồm triệu chứng lâm sàng bệnh cảnh ngộ độc cấp PHC Có hai loại thụ thể acetylcholin: muscarinic nicotinic chịu tác động acetylcholin Các thụ thể muscarinic có thần kinh trung ương, hạch thần kinh thực vật, tận dây thần kinh phó giao cảm tận dây thần kinh giao cảm chi phối tuyến mồ hôi Các thụ thể nicotinic có hạch thần kinh thực vật tận dây thần kinh giao cảm Vì triệu chứng lâm sàng ngộ độc cấp PHC đa dạng tập trung thành hội chứng bệnh lý khác gồm HC muscarinic, HC nicotinic, HC thần kinh trung ương [23], [24] 1.3 Triệu chứng chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu Chlorpyrifos 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu triệu chứng ngộ độc PHC tập hợp hội chứng lâm sàng Hội chứng cường cholinergic cấp Hội chứng cường cholinergic cấp bao gồm hội chứng: hội chứng muscarinic (M), hội chứng nicotinic (N) hội chứng thần kinh trung ương (TKTƯ) [25] Hội chứng muscarinic Acetylcholin kích thích mức hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên trơn gây co thắt ruột, phế quản, bàng quang, co đồng tử giảm phản xạ đồng tử ánh sáng, kích thích tuyến ngoại tiết, gây chậm nút xoang dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp thất [24], [25], [26], Biểu cụ thể hội chứng muscarinic hệ quan sau: Hô hấp: BN bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, ho Khám lâm sàng thấy lồng ngực di động, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều necrosis induced by organophosphate compounds”, Clinical Toxicology 36 (4), 295-300 39 Charles J, Havel, Jr (2000), “Pesticides”, Emergency medicine, companion handbook, 5th edition, McGrawHill, 578-582 40 Department of health, UK (2004), “Pre-hospital Guidelines for The Emergency Treatment of Deliberate Release of Organophosphorus Nerve Agents”, version 1, www.dh.gov UK 41 Henry JA, Wiseman HM (1997), “Management of poisoning”, A Handbook for health care workers, WHO, 133-137 42 Mamoru Yamashita (1997), “First aid care of poisoned patients”, Asian medical journal 40, 123-131 43 TrÇn Văn Liễm (2002), Báo cáo tình hình sử dụng than hoạt sorbitol xử trí ngộ độc phospho hũ cơ, Hội nghị tập huấn chống độc toàn quốc lần thø 3, H¹ Long 9/2002, Bé Y tÕ, 201-205 44 Gary D Osweiler (1996), “Antidotes”, Toxicology, Williams & Wilkins, 57-62 45 BMJ Publishing Group (2003), Question: What are the effects of treatments for acute organophosphorus poisoning?, BMJ Clinical Evidence, 81, Books @ Ovid 46 Cherian AM, Peter JV, Johnson samuel et al (1997), “Effectiveness of P2AM (PAM- Pralidoxim) in treatment of Organophosphorous poisoning(OPP)- a randomized double blind placebo controled clinical trial”, JAPI 1997 Vol.41 47 Johnson S, Peter JV, Thomas K et al (1996), "Evaluation of two treatment regimens of pralidoxime (1gm singgle bolus dose vs 12gm infusion) in the management of organophosphorous poisoning", JAPI 1996, Vol.44, No.8, 529-531 48 Department of health, UK (2002), “Patient group direction for the administration of atropin by paramedics and nursing staff to patients with nerve agent poisoning”, version1, www.dh.gov UK 49 Matthew J.E (1997), “Nerve agents”, Ellenhorn’s medical toxicology, 2nd edition, William & Wilkin, 1267-1290 50 Bertram G Katzung (1998), Basis & Clinical Pharmacology, Seventh edition 51 Dỵc th qc gia ViƯt Nam (2002), “Atropin”, Dỵc th qc gia ViƯt Nam, Bé Y tÕ, 162-164 52 Mary Ann and Cynthia K.Aaron (1998), “Pralidoxim”, Goldfrank’s toxicologic emergencies, 6th edition, Appleton&Lange, 1445-1450 53 Lotti M, Becker C (1982), “Treatment of acute organophosphat poisoning: Evidence of a direct effect on central nervous system by 2-PAM (pyridine-2aldoxime methyl chloride)” J Toxicol Clin Toxicol 19, 121-127 54 Ph¹m ThiƯp, Vò Ngäc Th (2001), “Pralidoxim Iodid”, Thc, biƯt dợc cách sử dụng, Nhà xuất Y Học, 784-785 55 VIDAL ViÖt Nam (1999), PAM-A, Vidal ViÖt Nam, Nhà xuất OVP, 432-433 56 Kenar, T Karayilanoglu (2004), “Prehospital management and medical intervention after a chemical attack”, Emerg Med J 21, 84-88 57 Sadayoshi Ohbu, Akira Yamashina, Nobukatsu Takasu et al (97), “Sarin Poisoning on Tokyo Subway”, http://www.sma.org/smj/97jun3.htm 58 Fengsheng He, Haibing Xu (1998), “Intermediate myasthenia syndrome following acute organophosphate poisoning- an analysis of 21 cases”, Hum exp toxicol 17, 40-45 59 L¹i Phó Thëng, Ngun Th T×nh (1998), “Mét sè nhËn xÐt vỊ t×nh h×nh ngé độc cấp điều trị khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên năm 1991-1995, Hội thảo lần thứ II cấp cứu ngộ độc cấp-Uông Bí 9-1998, 103-106 60 Nguyễn Văn Thái (1996), Nghiên cứu ứng dụng Pralidoxim điều trị ngộ độc cấp PHC hữu cơ, Luận án thạc sĩ khoa học Y Dợc, Trờng Dại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 61 Đào Văn Phan (1998), Điều trị ngộ độc thuốc cấp tính, Dợc lý học, Nhà xuất Y học, 545-555 62 IPCS Inchem (2002), "Monograph on atropin, antidotes for poisoning by Organophosphorus Pesticides", Inchem, www.inchem.org 63 Bardin PG, van eeden S.F., Moolman J.A., et al (1994), “Organophosphate and carbamate poisoning”, ArchInter- Med 154, 1433-41, Meline 64 George W Ware (2003), “An introduction to insecticide”, National IPM network 65 Phạm Duệ (1991), Nhận xét qua 16 BN NĐC PHC tư vong t¹i khoa HSCC A9 bƯnh viƯn B¹ch Mai”, Y học thực hành tháng 3, 5-6 66 Namba T, Nolt CT, Jarkrel J et al (1971), “Poisoning due to organophosphate insecticides”, Am J Med 50, 481 67 Ngun §øc L (1999), Khảo sát yếu tố tiên lợng nặng tử vong BN NĐC PHC hữu cơ, Luận án thạc sĩ khoa học Y Dợc, Trờng Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 68 Nguyễn Đạt Anh (1985), Chẩn đoán nhanh theo dõi nhiễm độc cấp phospho hữu giấy thử, Luận văn tốt nghiệp BSNTBV, Đại Học Y Hà Nội 69 Phạm Duệ (2004), Nghiên cứu sử dụng PAM v Atropin điều trị ngộ độc cấp PHC hữu cơ, Nội khoa 3, Tr.33-37 70 Đặng Xuân Cường (2007), “Nghiên cứu đặc điểm dich tễ lâm sàng ngộ độc cấp số hóa chất bảo vệ thực vật trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch mai”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà nội 71 Abdallah M Saadeh, AJ-Ali M.K., Farsakh N.A (1996), “Clinical and sociodemographic features of acute carbamate and organophosphate poisoning: a study of 70 adult patients in North Jordan”, Clinical toxicology 34 (1), 45-51 72 Lê Trung (1997), Nhiễm độc hoá chất trừ sâu lân hữu cơ, Bệnh nhiễm độc hoá chất trừ sâu, Nhà xuất Y Học, 96 - 150 73 Ngụ Hữu Hà (2004) “Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp thuốc thường gặp TTCĐ Bệnh viện Bạch mai năm 2002-2003”, Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Đại học y Hà nội 74 Murat Sungur and Muhammed Guven (2001), “Intensive care management of organophosphate insecticide poisoning”, Critical care 5, 211-215 75 Moretto A and Lotti M (2004) “Toxicity of pesticides”, Occupational Toxicology, ChrÝs Winder and Neill H Stacey2nd, CRC Pres LLC, 344-371 76 Andrew J Health , Robin McKeown (2002), “Antidotes for poisoning by organophosphorus insecticides”, Monograph on Atropin, IPCS inchem 77 Gordon-CJ (1993), "Acute and delayed effects of diisopropyl fluorophosphate on body temperature, heart rate, and motor activity in the awake, unrestrained rat", J-Toxicol-Environ-Health, vol 39, 247-60, Medline 78 Singh-S., Batra Y.K., Sing S.M et al (1995), “Is atropin alone sufficient in acute severe organophosphorus poisoning?”, Int-J-Clin-Pharmacol-Ther 33, 628-30, Medline 79 Angelo Moretto (1998), “Poisoning by organophosphorus insecticides and sensory neurophathy”, J Neurol Neurosurgery Psychiatry 64, 463-468 80 Marina C Futado (2001), "organophosphate", eMedicine Journal, September 27- 2001, Volume 2, Number 81 MIMS ViÖt Nam (1999), "Atropin", 239 BỆNH VIỆN BẠCH MAI BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NĐC PHC Trung tâm Chống Độc (Bác sĩ ghi chép 24 giờ) Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Cân nặng: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Chẩn đoán: Độc chất: Ngày nhiễm độc: Tiền sử nhiễm độc: Ngày nhập viện: Ra viện: Thời gian điều trị: Triệu chứng Co thắt phế quản Tăng tiết phế quản Tăng tiết mắt, mồ hôi, nước bọt Đau bụng, nôn, ỉa chảy Đồng tử (mm) Da (tái lạnh/ hồng ấm) Mạch/ Thân nhiệt Hội chứng Muscarin Huyết áp Bàng quang Liệt hơ hấp (liên sườn, hồnh) Liệt chi (tay, chân) Liệt thần kinh sọ (hầu họng, mắt, mặt) Liệt gấp cổ Cứng Máy cơ/ test gõ (, bắp chân, ngực) Phản xạ gân xương Trương lực Hội chứng Nicotomic Glasgow Kiểu thở Tần số tự thở Xanh tím Hội chứng trung gian pH/PaO2 PCO2/HCO3 Triệu chứng Vt tự thở Atropin Thời gian ngấm A Điểm ngấm A Quá liều PAM Tn thủ phác đồ (1 Có; Khơng) NKQ MKQ Thở máy (Vt/f) PEEP/AL đường thở tối đa CVP Oxy (FiO2) XQ phổi ChE huyết tương Điện giải (Na+/K+) Điện tim Than hoạt/ phân than hoạt Nhuận tràng Amylase GOT/GPT Xét nghiệm độc chất dịch dày Xét nghiệm độc chất nước tiểu Xét nghiệm độc chất máu Độ nặng (nặng: 3; trung bình: 2; nhẹ: 1) LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường ĐHYHN tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Duệ - Nguyên Giám đốc Trung tâm CĐ Bệnh viện Bạch Mai - người tận tâm bảo dìu dắt tơi bước đường học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS.TS Hội đồng, nhà khoa học giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạc Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa Cấp cứu lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Tuyên Quang động viên tạo điều kiện cho suốt trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi, anh em bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Hà nội, ngày 28 tháng 12 năm 2015 Bs Đào Ngọc Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan thực trình làm luận văn cách khoa học, xác trung thực Các số liệu cơng trình nghiên cứu tơi có thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà nội ngày 28 tháng 12 năm 2015 Tác giả Bs Đào Ngọc Việt CHỮ VIẾT TẮT AChE : Acetylcholinesterase BN : Bệnh nhân ChE : Cholinesterase DS : Dừng sớm DM : Dùng muộn ĐNLS : Độ nặng lâm sàng HC : Hội chứng HCTG : Hội chứng trung gian M : Hội chứng muscarinic N : Hội chứng nicotinic NĐC PHC : Ngộ độc cấp photpho hữu PXGX : Phản xạ gân xương SHH : Suy hô hấp T : Liều thấp TB : Trung bình TKTƯ : Hội chứng thần kinh trung ương TTCĐ : Trung tâm chống độc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Khái niệm thuốc trừ sâu .3 1.1.1 Sự đời thuốc trừ sâu phospho hữu 1.1.2 Phân loại theo mục đích sử dụng: 1.1.3 Phân loại phospho hữu theo độc tính dựa vào LD 50 1.1.4 Phân loại theo tác động trực tiếp gián tiếp 1.2 Tính chất dược lý Chlorpyrifos 1.2.1 Dược động học Chlorpyrifos: 1.2.2 Độc tính Chlorpyrifos: 1.2.3 Độc tính hố chất trừ sâu phospho hữu cơ: 1.2.4 Cơ chế gây độc Chlorpyrifos 1.3 Triệu chứng chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu Chlorpyrifos 10 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 12 1.3.3 Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp Chlorpyrifos 14 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 15 1.3.5 Chẩn đoán mức độ ngộ độc phospho hữu 16 1.4 Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu 20 1.4.1 Hạn chế hấp thu tăng đào thải độc chất 20 1.4.2 Bảo đảm hô hấp 22 1.4.3 Bảo đảm tuần hoàn 22 1.4.4 Các biện pháp hồi sức khác 22 1.4.5 Atropin ứng dụng điều trị NĐC PHC 23 1.4.6 Pralidoxim ứng dụng điều trị NĐC PHC 25 1.5 Tình hình nghiên cứu điều trị NĐC PHC giới nước 30 1.5.1 Tình hình sử dụng nhiễm độc hố chất trừ sâu PHC 30 1.5.2 Tình hình nghiên cứu điều trị atropin pralidoxim cho NĐC PHC 31 1.5.3 Tình hình nghiên cứu điều trị NĐC PHC Việt Nam 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 38 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: 40 2.3 Phương tiện phục vụ nghiên cứu: .43 2.4 Xử lý số liệu: 43 2.5 Đạo đức nghiên cứu: 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .45 3.1.1 Đặc điểm giới 45 3.1.2 Đặc điểm tuổi: 45 3.1.3 Phân bố nghề nghiệp 46 3.1.4 Đặc điểm cân nặng 46 3.2 Đặc điểm lâm sàng .47 3.2.1 Thời gian từ nhiễm độc đến nhập viện: 47 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 47 3.2.3 Tỉ lệ hội chứng bệnh lý NĐC Chlorpyrifos 48 3.2.4 Mức độ nặng vào viện: 48 3.2.5 Tỉ lệ xuất hội chứng theo mức độ ngộ độc 49 3.2.6 Hoạt độ ChE ht lúc vào viện viện 49 3.3 Đánh giá kết điều trị: 50 3.3.1 Tổng liều PAM cho bệnh nhân .50 3.3.2 Liều PAM hàng ngày nhóm nghiên cứu .51 3.3.3 So sánh thời gian điều trị PAM (TgPAM) nhóm 51 3.3.4 Thay đổi hoạt độ ChE ht 24 52 3.3.5 Mức tăng hoạt độ ChE ht trung bình hàng ngày 53 3.3.6 Mối tương quan liều PAM hàng ngày ChE hàng ngày: 54 3.3.7 Tổng liều atropin theo MĐNĐ 55 3.3.8 Liều atropin trung bình hàng ngày 56 3.3.9 Thời gian điều trị atropin .57 3.3.10 Sự tuân thủ phác đồ atropine PAM; nguyên nhân biến chứng 57 Chương 4: BÀN LUẬN .60 4.1 Đặc điểm chung BN .60 4.2 Đặc điểm lâm sàng .61 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng BN NĐC chlorpyrifos 65 4.4 Điều trị ngộ độc cấp chlorpyrifos .68 4.4.1 Bàn luận liều PAM 68 4.4.2 Bàn luận thời gian điều trị PAM 69 4.4.3 Về tốc độ phục hồi men ChE .70 4.4.4 Bàn luận liều atropin ảnh hưởng PAM đến liều atropin 71 4.4.5 Bàn luận thời gian điều trị atropin 72 4.4.6 Bàn luận tỉ lệ tuân thủ phác đồ atropin PAM 73 4.4.7 Bàn luận thời gian nằm viện, biến chứng liệt cơ, thở máy, HCTG tỉ lệ tử vong: 73 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4: Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 1.7 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7: Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19: Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22: Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Tiêu chuẩn phân loại nhóm độc theo liều LD50 Chẩn đoán mức độ NĐC PHC 16 Các triệu chứng lâm sàng dùng để phân loại mức độ .18 Thể tích phân bố pralidoxim .25 Tỉ lệ nhiễm độc hoá chất trừ sâu theo báo cáo từ 39 bệnh viện tỉnh 30 Điều trị PAM theo phác đồ A9-83 35 Điểm atropin 36 Phân bố giới nhóm BN nghiên cứu 45 Phân bố BN theo nhóm tuổi .45 Phân bố nghề nghiệp BN nhóm nghiên cứu 46 Cân nặng trung bình nhóm bệnh nhân NC 46 Tần suất triệu chứng lâm sàng thường gặp 47 Tỉ lệ hội chứng bệnh lí NĐC Chlorpyrifos .48 Mức độ nặng vào viện 48 Tỉ lệ xuất hội chứng theo mức độ ngộ độc 49 Hoạt độ ChE ht lúc vào viện viện .49 Hoạt độ ChE ht lúc vào viện viện 50 Tổng liều PAM cho BN theo mức độ ngộ độc 50 Liều PAM hàng ngày nhóm nghiên cứu 51 So sánh thời gian điều trị PAM (TgPAM) nhóm 51 Thay đổi hoạt độ ChE ht 24 52 Thay đổi hoạt độ ChE ht 24 52 Mức tăng hoạt độ ChE ht trung bình hàng ngày 53 Mức tăng hoạt độ ChE ht trung bình hàng ngày 53 Hệ số tương quan liều PAM hàng ngày ChE ht hàng ngày 54 Tổng liều atropin theo MĐNĐ 55 Liều atropin trung bình hàng ngày 56 Thời gian điều trị atropin 57 Tỷ lệ tuân thủ phác đồ atropine PAM 57 Nguyên nhân không tuân thủ phác đồ 58 Thời gian TB: nằm viện, dùng Atropin, PAM, liệt cơ, thở máy 58 Tỉ lệ suy hô hấp, thở máy, liệt HCTG theo mức độ ngộ độc 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cấu trúc hóa học PPHC Hình 1.2: Cấu trúc hóa học Chlorpyrifos Hình 1.3: Sơ đồ chuyển hóa Chlorpyrifos thể ... việc điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu Phospho hữu Chlorpyrifos. .. Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ 2011- 2015 với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos Đánh giá kết điều trị ngộ độc. .. vong ngộ độc cấp phospho hữu [9], [10], [11], [12], [13], [14] Trong ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu Chlorpyrifos gần biểu lâm sàng, cận lâm sàng khác Để tìm hiểu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng