Tuy nhiên hội chứng này chỉ thực sự được uan tâm khi Gastaut, từ những năm 960 nhận thấy bệnh nhân cónhiều cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong úa trình ghi điện não đồ khi ngủ và và đ
Trang 1PHẠM VĂN LƯU
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HÀ NỘI - 2017
Trang 2PHẠM VĂN LƯU
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA HéI CHøNG NGõNG THë KHI NGñ T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phan Thu Phương
HÀ NỘI - 2017
Trang 3AHI Apnea Hypopnea Index - Chỉ số ngưng giảm thởBiPAP Bilevel positive airway pressure
(Thông khí áp lực dương 2 thì)
BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
CPAP Continuous positive airway pressure
(Thông khí áp lực dương liên tục)
ECG Electroencephalography- Điện não đồ
ECG Electrocardiography- Điện tâm đồ
EMG Electromyography- Điện cơ đồ
EOG Electrooculography- Điện nhãn đồ
FVC Forced vital capacity- Dung tích sống thở mạnh
IC Inspiratory capacity- Dung tích hít vào
ODI Oxygen Desaturation Index
Chỉ số giảm độ bão hòa oxy
OSA Obstructive sleep apnea
SAHS Sleep apnea-hypopnea syndrome
(Hội chứng ngưng giảm thở khi ngủ)
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Hội chứng ngừng thở khi ngủ 3
1.1.1 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ 3
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học 4
1.1.3 Phương pháp ghi giấc ngủ qua đêm 5
1.1.4 Các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ 7
1.2 Định nghĩa các triệu chứng hô hấp 9
1.3 Định nghĩa hội chứng ngưng thở khi ngủ 10
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ngưng thở khi ngủ 11
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 12
1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 12
1.3.4 Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ 13
1.3.5 Chẩn đoán ngừng thở khi ngủ 16
1.3.6 Yếu tố nguy cơ mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu 18
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18
2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 18
2.2 Thời gian nghiên cứu 19
2.3 Địa điểm nghiên cứu 19
2.4 Phương pháp nghiên cứu 19
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 19
2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 19
2.4.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 20
2.4.4 Xử lý và phân tích số liệu 22
2.4.5 Phương tiện nghiên cứu 22
Trang 52.6 Các bước lắp máy đo đa ký hô hấp 25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26
3.1.2 Nghề nghiệp 26
3.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI 26
3.1.4 Chu vi vòng cổ, vòng bụng, vòng hông 27
3.1.5 Thang điểm Mallampati 27
3.1.6 Áp lực động mạch phổi 28
3.1.7 Huyết áp 28
3.1.8 Rối loạn chuyển hóa 29
3.2 Kết quả đo đa ký giấc ngủ 29
3.2.1 Tỉ lệ các giai đoạn giấc ngủ theo nhóm tuổi 29
3.2.2 Chỉ số ngừng thở, giảm thở 30
3.2.3 Mức độ nặng của hội chứng ngừng thở khi ngủ 30
3.2.4 Bão hòa oxy máu 30
3.2.6 Liên quan mức độ nặng của hội chứng ngừng thở khi ngủ và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng khác 31
3.2.7 Mối tương quan giữa AHI và các chỉ số 33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26
Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể 26
Bảng 3.3 Chu vi vòng cổ, vòng bụng, vòng hông 27
Bảng 3.4 Thang điểm Mallampati 27
Bảng 3.5 Áp lực động mạch phổi theo tuổi 28
Bảng 3.6 Huyết áp 28
Bảng 3.7 Đái tháo đường 29
Bảng 3.8 Rối loạn mỡ máu 29
Bảng 3.9 Tỉ lệ các giai đoạn giấc ngủ theo nhóm tuổi 29
Bảng 3.10 Chỉ số ngừng thở giảm thở 30
Bảng 3.11 Các thông số bão hòa oxy máu 30
Bảng 3.12 Thời gian cơn ngừng thở, giảm thở 31
Bảng 3.13 Liên hệ mức độ nặng của hội chứng ngừng thở khi ngủ và các triệu chứng lâm sàng 31
Bảng 3.14 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc theo mức độ nặng của hội chứng ngừng thở 32
Bảng 3.15 Liên quan mức độ nặng của hội chứng ngừng thở với các chỉ số tim mạch 32
Bảng 3.16 Liên quan mức độ nặng của hội chứng ngừng thở với các thông số đa ký giấc ngủ 33
Bảng 3.17 Tương quan AHI và các chỉ số lâm sàng 33
Bảng 3.18 Tương quan AHI và các chỉ số tim mạch 34
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngủ là một hoạt động sinh lí mang tính bản năng của con người.Nghiên cứu về giấc ngủ và những rối loạn của giấc ngủ đã được nhắc đếntrong y văn từ trước Công Nguyên Tuy nhiên đến thế kỉ 9, nghiên cứu vềgiấc ngủ mới thực sự khởi sắc Cuối thế kỉ 9 lần đầu tiên hội chứng ngừng thởkhi ngủ được mô tả ua sự uan sát lâm sàng Tuy nhiên hội chứng này chỉ thực
sự được uan tâm khi Gastaut, từ những năm 960 nhận thấy bệnh nhân cónhiều cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong úa trình ghi điện não đồ khi ngủ
và và đến năm 970, tại đại học Oxford Hoa Kỳ , lần đầu tiên sử dụng máy ghi
đo cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, điện cơ và nhãn cầu đồ trong khingủ và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa kí giấc ngủ (PSG) Năm 983Hiệp hội uốc tế về điện não đồ và thần kinh sinh lí họp tại đã công bố hệthống 0- 20 là hệ thống chuẩn được áp dụng để đo điện não đồ.Hội chứngngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ là một trong những rối loạn giấc ngủ liênquan đến hô hấp khá thường gặp, chiếm 2% ở nữ và 4% ở nam giới tuổitrưởng thành Hội chứng được đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại hẹp hoặc tắcnghẽn của đường hô hấp trên vùng hầu họng trong khi ngủ dẫn đến hậu ủagiảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc dù vẫn có gắng sức hô hấp Bệnhnhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ có thể bị giảm trí nhớ, kém tập trung,mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống thậm chí có thể gây ra tai nạn giaothông, tai nạn lao động do tình trạng buồn ngủ ban ngày gây ra.Đồng thời cáctác giả cũng nhận thấy hội chứng ngừng thở khi ngủ còn là yếu tố nguy cơđộc lập của rất nhiều bệnh lí tim mạch và thần kinh như THA, nhồi máu cơtim, TBMN…Chẩn đoán xác định hội chứng ngừng thở khi ngủ dựa vào tiêuchuẩn vàng là đa kí giấc ngủ (Polysomnography) thông ua chỉ số giảm thở,ngừng thở.Tại Việt Nam cho tới nay, vấn đề rối loạn giấc ngủ đặc biệt là hội
Trang 8chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ bắt đầu được quan tâm nhiều hơn Tuynhiên do thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại nên các nghiên cứu chuyênsâu còn chưa nhiều Bệnh nhân có hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ
có thể đi khám ở rất nhiều chuyên khoa khác nhau như thần kinh, hô hấp, timmạch… và chỉ chẩn đoán ra khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, gây tốn kém vàảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.Xuất phát từ thực tế trên, để tìm hiểu rõhơn về hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ, góp phần chẩn đoán sớm,chỉ định can thiệp điều trị tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tai Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
2 Mô tả đặc điểm đa kí giấc ngủ của bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tai Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Hội chứng ngừng thở khi ngủ
1.1.1 Lịch sử phát hiện, nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ
Trên thế giới, hội chứng ngừng thở khi ngủ bắt đầu được biết đến cáchđây khoảng 30 năm Trước những năm 1960, có một vài báo cáo lẻ tẻ trong yvăn thế giới khi nhìn lại rất có thể là hội chứng ngừng thở khi ngủ Năm 1966,khái niệm hội chứng ngừng thở khi ngủ mới được đưa ra một cách rõ ràng.Trường hợp báo cáo đầu tiên là một bệnh nhân béo phì có hội chứng giảmthông khí (trước đây được gọi là hội chứng Pickwick)
Năm 1970, Holland và cộng sự ghi nhận cảm biến về hô hấp, tim mạch
và điện não đồ của bệnh nhân và sau này được gọi là đa ký hô hấp Tiếp sau
đó là hàng loạt các công trình nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ Ramos Platon
và cộng sự năm 1996 đã tiến hành đo đa ký giấc ngủ kèm băng ghi hình đồng
bộ Nhờ có băng ghi hình phối hợp với các cảm biến ghi được sẽ giúp chẩnđoán chính xác và dễ dàng hơn
Từ đó đến nay, rất nhiều các nghiên cứu lớn nhỏ về hội chứng ngưng thởkhi ngủ và các ảnh hưởng của bệnh, các phương pháp điều trị đã được thực hiện,trong đó đáng chú ý là phương pháp thông khí áp lực dương liên tục
Flemon W.W và cộng sự năm 2002 với nghiên cứu trên 54 bệnh nhân cóhội chứng ngưng thở khi ngủ và ghi nhận hiệu quả của thông khí áp lực dươngliên tục trong cải thiện triệu chứng buồn ngủ ban ngày của bệnh nhân
Tại Việt Nam, việc chẩn đoán những rối loạn khác nhau trong giấc ngủchỉ được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh kể từ tháng01/2008 Kể từ đó đến nay, hội chứng ngừng thở khi ngủ đã bắt đầu biết tới
và đưa vào nghiên cứu tại Việt Nam Theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Bích
Trang 10Huyên và cộng sự thực hiện trên 163 bệnh nhân từ tháng 01 năm 2008 đếntháng 06 năm 2009, tất cả bệnh nhân được tầm soát bằng cách tự điền bảngcâu hỏi “Screening tool for sleep apnea” theo tác giả David White, Boston,
Mỹ dựa trên các triệu chứng: ngáy, ngưng thở trong đêm được quan sát bởingười ngủ chung, chứng buồn ngủ ban ngày và tăng huyết áp Kết quả chothấy có 127/163 bệnh nhân bị hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Đểchẩn đoán xác định hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, nhóm tác giả đãthực hiện đo đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp Tại trung tâm Hô hấp bệnhviện Bạch Mai, Đinh Thị Thanh Hồng (2014) tiến hành đo đa ký giấc ngủ vàphát hiện 36 trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ từtháng 08 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học
Hội chứng ngưng thở khi ngủ có thể gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, tỷ lệmắc hội chứng ngưng thở khi ngủ ở nam giới và người cao tuổi cao hơn ởngười trẻ, phụ nữ và trẻ em Theo nghiên cứu trên 5615 đối tượng từ 40 tuổiđến 98 tuổi của Young và cộng sự (2002), nếu dựa theo định nghĩa AHI(Apnea Hypopnea Index: chỉ số ngưng giảm thở) từ 15 trở lên, tỷ lệ mắc rốiloạn hô hấp khi ngủ ở nam giới cao gấp gần 2 -3 lần so với nữ giới, và tỷ lệnày có xu hướng cân bằng sau tuổi mãn kinh Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ
lệ mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ tăng theo lứa tuổi Từ 60 tuổi,
tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh Các bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ mắc bệnhcao gấp 3 lần so với lứa tuổi 30 – 64
Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào các định nghĩa về giảm thở, ngừng thở
và ngưỡng giá trị, tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ (chẩn đoán bệnhbằng phỏng vấn qua bộ câu hỏi) là 5-9% ở nam và 2,5% ở nữ Trongnghiên cứu đoàn hệ về giấc ngủ Wisconsin trên 602 lao động tuổi trungniên, 4% nam giới và 2% nữ giới có chỉ số AHI ≥ 5 với triệu chứng buồn
Trang 11ngủ ban ngày Tuy nhiên, nếu chỉ tính đến AHI ≥5 mà không kèm theotriệu chứng buồn ngủ ban ngày thì tần suất là 24% ở nam và 9% ở nữ Tại các nước phương Tây, theo ước tính, tỷ lệ mắc ngừng thở khi ngủ là 2-4% ở nam giới tuổi trung niên và 1-2% nữ giới tuổi trung niên và phần lớn đềuchưa được chẩn đoán Ngay cả tại những nước phát triển, vẫn có tỷ lệ lớn bệnhnhân không được chẩn đoán Ví dụ, tại Hoa Kỳ vào năm 1997 người ta ước tính
từ một cuộc khảo sát cộng đồng của 4925 người trưởng thành cho thấy khoảng82% nam giới và 92 % nữ giới có nguy cơ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủmức độ trung bình hoặc nặng mà không được chẩn đoán
1.1.3 Phương pháp ghi giấc ngủ qua đêm
Để chẩn đoán xác định hội chứng ngưng thở khi ngủ, các phương phápkhảo sát có thể tiến hành bao gồm: đa ký hô hấp (polygraphie: ghi các chỉ số
hô hấp) và đa ký giấc ngủ (polysomnographie- PSG: giống đa ký hô hấp và
ghi thêm các thông số tim mạch và thần kinh)
EEG: điện não đồ, EOG: điện nhãn đồ, EMG: điện cơ đồ, ECG: điện tâm đồ, FR: nhịp thở
Hình 1.1: Đo đa ký giấc ngủ
Nguyên lý của đo đa ký hô hấp là dựa trên sự khác biệt về điện áp giữa hai điện cực
Về hô hấp, các chỉ số đo được:
- Độ bão hòa oxy máu (SpO2): bằng máy đo độ bão hòa oxy máu đầungón tay
Trang 12- Lưu lượng khí (qua mũi và miệng)
- Biên độ cử động ngực và bụng qua một đai thắt lưng
- Điện cơ hoành đồ
- Phế âm ký
- Áp lực thực quản
Về tim mạch, đa ký giấc ngủ có thể ghi lại điện tâm đồ và huyết áp
Về thần kinh, giúp xác định các giai đoạn của giấc ngủ, bao gồm: điệnnão đồ (EEG ít nhất 1-2 kênh), điện nhãn đồ (EOG), điện cơ đồ (các cơ tư thếnhư cơ cằm và cơ cẳng chân)
Hình 1.2 Các điện đồ trong đa ký giấc ngủ
Các thông số có tần số cao (nhanh) (EEG, EOG, EMG, ECG) được ghi lại bằng cách sử dụng bộ khuếch đại AC (Accelerate: đẩy nhanh tiến độ) Các thông số có tần số thấp (chậm) (SaO2, mức CPAP) được ghi lại bằng cách sử dụng bộ khuếch đại DC (Decelerate: làm chậm tiến độ)
Đa ký giấc ngủ được chỉ định trong các trường hợp:
- Chẩn đoán các rối loạn hô hấp khi ngủ
- Chuẩn độ áp lực máy thở phù hợp với bệnh nhân
- Theo dõi bệnh nhân OSA sau khi phẫu thuật đường thở trên hoặc đeo dụng cụ hàm miệng
- Đánh giá bệnh nhân
Trang 131.1.4 Các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ
Giấc ngủ bao gồm 4 giai đoạn luân phiên nhau tạo thành chu kỳ: thức giấc,giấc ngủ chậm nông thì 1 và thì 2, giấc ngủ chậm sâu thì 3 và thì 4, giấc ngủnghịch thường Có từ 5-6 chu kỳ mỗi đêm, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 90 phút
Thức giấc (W-wake): người thư giãn, mắt nhắm:
- Điện não (ECG): sóng alpha ở vùng não sau
- Điện cơ (EMG): tăng trương lực cơ tư thế (cằm)
- Điện cơ mắt (EMO): cử động mắt có chu kỳ
- Điện tim (ECG): nhịp tim ổn định
- Điện não (ECG): sóng alpha biến mất, sóng chậm hơn (thêta)
- Điện cơ mắt (EMO): cử động mắt nhanh sau chậm hơn
- Điện cơ (EMG): trương lực cơ giảm
Trang 14Giấc ngủ chậm nông thì 2: (N2)
- Điện não (ECG): xuất hiện các “cụm”: từng cơn ngắn tần suất 13 chukỳ/giây, kéo dài 1-2 giây, đôi khi xuất hiện phức hợp K (K complex: biên độcao, sóng hai pha với thời gian kéo dài ≥ 0,5 giây) hoặc hình thoi giấc ngủ(sleep spindles: sóng dao động với tần số 12-14Hz kéo dài 0,5-1,5 giây)
- Điện cơ cằm (EMG): trương lực cơ còn nhưng giảm
- Điện cơ mắt (EMO): cử động mắt biến mất
Giấc ngủ chậm sâu thì 3: (N3)
- Điện não (ECG): các cụm ở thì 2 biến mất thay bằng các sóng chậmdelta xuất hiện trở lại
- Điện cơ (EMG): hoạt động cơ cằm rất yếu
- Điện cơ mắt (EMO): cử động mắt biến mất
Giấc ngủ chậm sâu thì 4:
- Điện não (ECG): chỉ có sóng chậm delta với biên độ cao
- Điện cơ (EMG): hoạt động điện cơ cằm rất yếu
- Điện cơ mắt (EMO): cử động mắt biến mất
- Điện tim (ECG): nhịp tim và nhịp thở đều đặn bình ổn
Giấc ngủ nghịch thường hoặc giấc ngủ với cử động mắt nhanh: (REM
sleep) là sự kết hợp ngược nhau hoạt động của não gần như lúc thức giấc vàmất trương lực cơ tư thế (các xung động thần kinh vận động không đượctruyền cho thân não để đi đến ngoại biên
- Điện não (ECG): mất tính đồng bộ, nhịp nhanh hơn, giống thì 1 gợi ýthức giấc
- Điện cơ (EMG): mất trương lực cơ tư thế, đây là điểm nghịch lý
- Điện cơ mắt (EMO): cử động giật mắt nhanh
- Điện tim (ECG): nhịp tim và nhịp thở không đều
Trang 15Hình 1.4 Các giai đoạn của giấc ngủ
Theo hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ năm 2013 (American Academy of SleepMedicin), giấc ngủ được chia làm 4 giai đoạn N1, N2, N3, REM trong đó N3bao gồm 2 giai đoạn giấc ngủ chậm sâu thì 3 và thì 4 Tỷ lệ phần trăm các giaiđoạn giấc ngủ: N1 khoảng 5%, N2: 45%, N3: 25% và REM: 25%
1.2 Định nghĩa các triệu chứng hô hấp
- Ngưng thở: là hiện tượng ngưng thông khí ít nhất 10 giây
+ Ngưng thở tắc nghẽn: ngưng lưu lượng khí mũi- miệng ít nhất trong
10 giây và kèm sự cố gắng thông khí khi ngưng thở
+ Ngưng thở trung ương: ngưng lưu lượng khí mũi- miệng ít nhất trong
10 giây và không có sự cố gắng thông khí khi ngưng thở
+ Ngưng thở hỗn hợp: khởi đầu như ngưng thở trung ương nhưng kếtthúc bằng sự cố gắng thông khí
- Giảm thở: biến cố này này phải xảy ra ít nhất 10 giây và kèm theo một
trong số các dấu hiệu sau:
+ Giảm ít nhất 50% tín hiệu của lưu lượng xác định được so với trạng
thái cơ bản hoặc
+ Giảm trên 30% giá trị nền hay có hình ảnh dạng bình nguyên hít vào
kèm theo sự giảm độ bão hòa oxy đo qua da ít nhất 3% và hoặc kèm theo vithức giấc
Trang 16- Vi thức giấc: là chỉ điểm tốt nhất của bệnh lý xảy ra trong giấc ngủ; là
biến cố chung nhạy cho cả ngưng thở, giảm thở và các giai đoạn tăng gắng sức
hô hấp Mục tiêu điều trị là giảm số lần vi thức giấc Tiêu chuẩn chẩn đoán vithức giấc theo tiêu chuẩn ASDA (American Sleep Disorders Association- Hộibệnh lý giấc ngủ Hoa Kỳ):
+ Thức tỉnh: thay đổi nhanh chóng trên điện não đồ (EEG): xuất hiện
bất thường sóng alpha và/ hoặc beta trong giai đoạn ngủ chậm hoặc xuất hiệnbất thường hoạt động nhanh (beta) trong giai đoạn ngủ nghịch
+ Thời gian > 3 giây
+ Tăng hoạt động cơ và rối loạn nhịp
1.3 Định nghĩa hội chứng ngưng thở khi ngủ
Hội chứng ngưng thở khi ngủ (SAS) đặc trưng bởi sự xuất hiện nhữngcơn ngừng thở và/ hoặc giảm thở trong khi ngủ Những biến cố hô hấp nàyđược đặc trưng bởi việc ngưng dòng khí (ngưng thở) hay giảm dòng khí trên50% trong hơn 10 giây xuất hiện trên 5 lần/giờ
* Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn: xảy ra khi xuất hiện xẹp đường dẫn
khí, các cơ hô hấp hoạt động gắng sức để thực hiện động tác thở nhưng khôngthành công và nồng độ oxy trong máu giảm Nồng độ oxy trong máu giảmgây kích thích não làm cơ thể tỉnh giấc và thực hiện động tác thở Nghiên cứutiến hành ở Mỹ trên nhóm đối tượng từ 30-60 tuổi thấy tỷ lệ mắc hội chứngngừng thở tắc nghẽn khi ngủ là 4-9% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới
* Hội chứng ngừng thở trung ương: là rối loạn trong đó bệnh nhân có
dấu hiệu ngừng thở khi ngủ do thiếu sự gắng sức hô hấp, hiện tượng xảy rakhi não không truyền tín hiệu chính xác đến các cơ hô hấp Ngừng thở trungương ít gặp hơn và thường phối hợp với các bệnh lý thần kinh cơ
* Hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: là trường hợp phối hợp cả
2 loại hội chứng ngừng thở tắc nghẽn và hội chứng ngừng thở trung ương
Trang 17Cơ chế có thể do khi mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn nặng và kéo dàidẫn tới mất thăng bằng kiềm toan và rối loạn cơ chế phản hồi về nồng độ
CO2 bất thường trong máu dẫn đến hậu quả là những rối loạn về hô hấp,thần kinh, tim mạch
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ngưng thở khi ngủ
Triệu chứng cơ năng thường điển hình và các yếu tố nguy cơ thườngtương đối rõ
- Thức dậy ban đêm, dậy đi tiểu nhiều lần trong đêm, giấc ngủ gián đoạn
- Tiền sử ngáy to, ngáy nhiều năm, thở phì phò hổn hển xảy ra vào cuốithời kỳ ngừng thở, có cơn ngừng thở được quan sát bởi người bên cạnh
- Không có cảm giác sảng khoái khi thức dậy, nhức đầu buổi sáng gợi ýđến tăng nồng độ CO2 máu
- Buồn ngủ nhiều vào ban ngày Trường hợp nặng, bệnh nhân có thểngủ khi đang làm việc, gọi điện thoại, lái xe, chờ đèn đỏ…
- Giảm trí nhớ, giảm độ tập trung, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích,rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, nhịp tim không đều
Các triệu chứng buồn ngủ ban ngày có thể bị che lấp bởi các hoạt động
Do vậy, bảng câu hỏi Epworth với 8 câu hỏi tập trung vào nguy cơ buồn ngủkhi tham gia các hoạt động ban ngày để đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngàycủa đối tượng Thang ngủ Epworth tối đa 24 điểm được chia làm 3 mức độ:
>10 điểm được xem là bất thường, 10-15 điểm buồn ngủ ban ngày mức độnhiều cần đến khám bác sỹ, 16-24 điểm buồn ngủ trầm trọng trong ngày bắtbuộc phải đến khám bác sỹ
* Khám lâm sàng phát hiện các yếu tố nguy cơ như béo phì đặc biệt làphần trên cơ thể, kích thước cổ tăng
* Khám tai mũi họng và hàm mặt nhằm phát hiện các bất thường về cấutrúc sọ mặt và bất thường về cấu trúc đường hô hấp trên như bất thường cấu
Trang 18trúc mũi, vẹo vách ngăn mũi, polyp mũi Một số tác giả sử dụng thang điểmMallampati để đánh giá tình trạng thông thoáng đường hô hấp Thang điểmMallampati phân chia thành 4 mức độ từ độ 1 đến độ 4 dựa trên việc nhìn rõamidal, trụ amildal, khẩu cái mềm và lưỡi gà.
Đánh giá chỉ số AHI (the apnea/hypoapnea index) là số lần ngưng thởgiảm thở mỗi giờ Bình thường AHI < 5 lần/giờ
1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ :
Hội chứng ngưng giảm thở khi ngủ = hiện diện tiêu chuẩn A và/hoặc tiêuchuẩn B + tiêu chuẩn C
A Triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức không giải thích được bởiyếu tố nào khác
Trang 19B Ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
- Ngáy nặng
- Ngưng thở về đêm
- Thức dậy liên tục trong đêm
- Ngủ không ngon giấc
- Mệt mỏi ban ngày
- Giảm độ tập trung
C Đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở/ngưng thở trong 1 giờ khi ngủ Cáclần này có thể giảm thở hoặc ngưng thở hoặc thức dậy do tăng cường độ hô hấp
Mức độ nặng của bệnh :
- Mức độ nhẹ: AHI từ 5-15 lần/giờ, khoảng thời gian xuất hiện độ bão
hòa oxy dưới 90% chiếm ít hơn 5% thời gian ngủ
- Mức độ trung bình: AHI từ 15-30 lần/giờ, khoảng thời gian xuất
hiện độ bão hòa oxy dưới 90% chiếm 5 - 20% thời gian ngủ
- Mức độ nặng: AHI trên 30 lần/giờ, khoảng thời gian xuất hiện độ bão
hòa oxy dưới 90% chiếm trên 20% thời gian ngủ
Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng tăng kháng lực đường hô hấp.Được mô tả đầu tiên năm 1993 bởi Guilleminault, đặc trưng bởi triệu chứngbuồn ngủ ban ngày quá mức nhưng chỉ số IAH <5/giờ, các giai đoạn tăng dầncủa sự giảm áp lực thực quản là nguyên nhân gây ra các vi thức giấc Tronghội chứng này, các chỉ số vi thức giấc liên quan đến gắng sức hô hấp >10 lần/giờ
1.3.4 Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ
1.3.4.1 Hậu quả trên chất lượng cuộc sống
Buồn ngủ ban ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, có nghiên cứu chothấy bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ có tỷ lệ bị tai nạn giai thôngtăng gấp 3-7 lần nhóm chứng Bệnh có thể gây giảm trí nhớ, mất tập trung,mệt mỏi kéo dài
Trang 201.3.4.2 Hậu quả trên hệ tim mạch
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp và OSA.Các nghiên cứu của Strading JR và Kiselak JM đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnhtăng huyết áp trên bệnh nhân OSAS là trên 40% và tỷ lệ mắc OSAS trên bệnhnhân tăng huyết áp cũng là trên 40% Một nghiên cứu của Peppard năm 2000cho thấy nguy cơ xuất hiện tăng huyết áp khi chỉ số AHI cao hơn 15 lần/giờ
Về mối liên quan giữa OSA và suy vành, nghiên cứu của Philip vàGuilleminault ghi nhận rằng những bệnh nhân OSAS thường có các cơn đaungực và đi kèm là sự giảm bão hòa oxy máu động mạch Peker và cộng sự(2006) đã khẳng định mối liên quan này qua kết quả nghiên cứu cho thấy sựhiện diện OSAS tăng nguy cơ tai biến mạch vành gấp 5 lần và điều trị OSAShiệu quả làm giảm nguy cơ này
Một vài các nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa OSA và rối loạnnhịp tim và tăng áp động mạch phổi Tần suất rung nhĩ và rối loạn nhịp thấttăng ở bệnh nhân mắc OSA (4,8% so với 0,9%; p = 0,003)
1.3.4.3 Hậu quả trên chuyển hóa
Hội chứng ngừng thở khi ngủ làm giấc ngủ bị gián đoạn, giảm oxy máu
do đó làm tăng hoạt tính giao cảm, rối loạn hệ nội tiết trong đó phải kể đến sựgia tăng tình trạng kháng Insulin và bệnh đái tháo đường khó kiểm soát Nghiên cứu mới của hai tác giả người Italia Sergio Garbarino và NicolaMagnavita (2014) thực hiện trên gần 200 công nhân ở 11 nhà máy đã cho kếtquả 52% công nhân mắc OSAS có ít nhất một rối loạn chuyển hóa đi kèm(béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường) Cũng theo nghiêncứu này, các tác giả đã chỉ ra rằng những người mắc OSAS có nguy cơ mắccác rối loạn chuyển hóa cao gấp 3,83 lần so với nhóm không mắc bệnh
Trang 211.3.4.4 Hậu quả trên hệ thần kinh
Hội chứng ngừng thở khi ngủ làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não.Yaggi (2005) quan sát thấy rằng những thể nặng của OSA là một yếu tố nguy
cơ của tai biến mạch máu não và tử vong Nghiên cứu của Gami (2005) chothấy tử vong do tim ở những bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ caonhất là từ giữa đêm đến 6 giờ sáng Nghiên cứu của Bassetti (2006) nêu giảthuyết rằng những vấn đề hô hấp trong giấc ngủ dẫn đến tai biến mạch máunão và thời gian xảy ra những vấn đề này gần với thời gian được báo cáo củaGami
1.3.4.5 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, các vấn đề liên quan đến giấc ngủ bắt đầu được quan tâm, tuy nhiên do nhiều hạn chế về hiểu biết, trang thiết bị máy móc nên hội chứngngừng thở khi ngủ vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ
Bắt đầu từ năm 2008, nghiên cứu của Lý Duy Hưng và cộng sự nghiêncứu đặc điểm lâm sàng của 51 bệnh nhân rối loạn giấc ngủ liên quan đếnstress Năm 2009, Nguyễn Xuân Bích Huyên và cộng sự tiến hành nghiêncứu tỷ lệ hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ ở đối tượng bệnh nhân trên
16 tuổi có ngáy và rối loạn giấc ngủ tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy cho
tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ là 88,3% trong đó mức độnặng là 53,4% Cũng theo Nguyễn Xuân Bích Huyên và cộng sự (2010), thởmáy CPAP là biện pháp có hiệu quả trong điều trị hội chứng ngừng thở tắcnghẽn khi ngủ
Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 2011, trung tâm Hô hấp đã bắt đầutiến hành đo đa ký hô hấp để phát hiện và theo dõi các bệnh nhân có bấtthường về giấc ngủ Nghiên cứu của Đinh Thị Thanh Hồng (2014) trên 36bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân này
Trang 22Tại bệnh viện lão khoa trung ương, nghiên cứu của Nguyễn ThanhBình và cộng sự năm 2012 ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và hiệu quả cảithiện triệu chứng bằng thông khí áp lực dương liên tục trên các bệnh nhân cóhội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
Các nghiên cứu trên mới chỉ tập trung nghiên cứu về hội chứng ngừngthở khi ngủ Nghiên cứu về sự kết hợp giữa hội chứng ngừng thở tắc nghẽnkhi ngủ và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác tại Việt Nam, cho đến nay cònchưa nhiều do
có sự gắng sức của cơ hô hấp, giảm oxy máu )
1.3.6 Yếu tố nguy cơ mắc hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ
- Béo phì: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của hội chứng ngưng thở tắcnghẽn khi ngủ Tỷ lệ mắc bệnh cao ở những đối tượng có BMI > 28
- Cổ to: nam giới có kích thước cổ trên 43 cm và nữ trên 38 cm là nhữngđối tượng có nguy cơ cao mắc OSAS
- Các bất thường giải phẫu ở đường hô hấp trên như:
Quá phát amidal
Khẩu cái mềm và lưỡi gà quá lớn
Lưỡi lớn và dày
Trang 23 Hạ họng và họng miệng hẹp do niêm mạc và mô dưới niêm mạc quá dày
Hàm nhỏ, hàm dưới ra sau
Xương móng thấp hơn bình thường
Khối u vùng mũi họng, sau phẫu thuật hoặc xạ trị khối u vùng mũihọng gây phù nề hoặc xơ sẹo
Người thân của bệnh nhân mắc OAS có nguy cơ mắc gấp 2 lần donhững bất thường tương tự về giải phẫu
- Phẫu thuật tuyến giáp gây tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp
- Rượu, thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm trương lực cơ củađường hô hấp trên, giảm hoạt động của cơ chế thức tỉnh
- Bệnh di truyền: Down…
- Rối loạn nội tiết: suy giáp, to đầu chi
- Thuốc lá
Trang 24Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 60 bệnh nhân chẩn đoánCOPD được nhập viện điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từnăm 2017 đến năm 2018
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 18 tuổi
- Bệnh nhân không ở trong đợt cấp hoặc được điều trị qua đợt cấp và cókhả năng xuất viện
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân đang trong giai đoạn suy tim cấp hoặc đang mắc các bệnhcấp tính hoặc mạn tính khác không cho phép đo đa ký giấc ngủ
- Bệnh nhân có các rối loạn về tâm thần
- Bệnh nhân có triệu chứng ngừng thở do các nguyên nhân khác như:chấn thương sọ não, dùng thuốc…
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu
n = z2 1-α/2
z1-α/2: tra bảng tương ứng với giá trị α được chọn
Lấy α = 0.05 thì z = 1,96
Lấy p= 0.5 để đảm bảo cỡ mẫu là tối đa
Chọn ε = 0,25
Thay các giá trị vào công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu là 60
Cỡ mẫu được chọn gồm 60 bệnh nhân
Trang 252.2 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2017 đến tháng 2018
2.3 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo quy trình nghiên cứu với mẫu bệnh án thống nhất
Bước 1: Bệnh nhân chẩn đoán xác định có suy tim đang điều trị tại
bệnh viện Bạch Mai được tư vấn tham gia nghiên cứu:
- Khai thác kỹ tiền sử bản thân và gia đình
- Khai thác kỹ bệnh sử tìm các dấu hiệu lâm sàng của OSA: bao gồmcác triệu chứng ban ngày, ban đêm và phỏng vấn bằng các bảng điểmEpworth…
- Khám lâm sàng: đo chiều cao, cân nặng, tính BMI, đo vòng cổ để xácđịnh chu vi vòng cổ, đo vòng bụng, vòng eo
Bước 2: Bệnh nhân được tiến hành đo đa ký giấc ngủ
Bệnh nhân có bệnh suy tim được tư vấn, xếp lịch đo đa ký tại Trung tâm
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Bệnh nhân và gia đình được tư vấn kỹ trước khitiến hành về thời gian, cách thức đo để bệnh nhân yên tâm hợp tác trong quátrình đo Bệnh nhân không dùng thuốc an thần trước khi tiến hành đo đa ký