Ứng dụng thang điểm WIfI trong việc tiên lượng nguycơ cắt cụt chi và khả năng liền thương ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Định nghĩa thiếu máu chi trầm trọng đưa lần vào năm 1982, tình trạng đau nghỉ, tổ chức hoại tử chi bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên có giảm tưới máu chi dưới, không mắc đái tháo đường kèm theo [1] Khoảng – 3% bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi có biểu thiếu máu chi trầm trọng; nhiên, nay, với tăng tuổi thọ với tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường, béo phì, lối sống vận động… khiến tỷ lệ ngày gia tăng [2], [3] Thiếu máu chi trầm trọng liên quan đến giảm chất lượng sống, tăng nguy cắt cụt chi tăng tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong sau năm nhóm bệnh nhân 50 – 60%, 70% nguyên nhân tử vong biến cố động mạch vành đột quỵ não [4] Thiếu máu chi trầm trọng không tái tưới máu dẫn đến tiên lượng tồi cho chi Thử nghiệm Circulase, nhóm chứng có 13% bệnh nhân phải cắt cụt chi sau tháng, phần lớn số cho hậu thiếu máu, với tình trạng nhiễm trùng khơng kiểm sốt [5] Martson cộng công bố nghiên cứu 142 bệnh nhân có vết thương bàn chân thiếu máu chi trầm trọng điều trị trung tâm chăm sóc vết thương chuyên biệt không tái tưới máu cho thấy, tỷ lệ cắt cụt chi 19% sau tháng 23% sau năm [6] Trong thập niên gần đây, mơ hình bệnh tật tồn cầu có nhiều thay đổi Do tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường loét bàn chân đái tháo đường ngày tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường, bắt buộc phải xem xét lại khái niệm thiếu máu chi trầm trọng Trong nghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường bệnh nhân phải can thiệp tái tưới máu 2 vết loét bàn chân cao, dao động từ 50% đến 80% Tỷ lệ mắc đái tháo đường thử nghiệm BASIL 58% [7], thử nghiệm PREVENT III 64% [8], lên đến 70 – 80% trung tâm chuyên mạch máu [9], [10] Dựa theo nguyên nhân, tổn thương loét bàn chân bệnh nhân đái tháo đường chia thành ba nhóm, bao gồm 35% chế tổn thương thần kinh đơn thuần, 15% chế thiếu máu đơn 50% chế tổn thương phối hợp, tái tưới máu phương pháp điều trị giúp cải thiện tình trạng loét bàn chân đái tháo đường [11] Theo định nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Rutherford 4, 5, Fontaine III, IV; xác định nguy cắt cụt chi tử vong, với phức tạp mơ hình bệnh tật nay, thang điểm chưa đủ để đánh giá cụ thể mức độ nguy chưa giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp cho nhóm bệnh nhân Thêm vào đó, xu hướng điều trị trước tập trung mức vào mức độ tổn thương giải phẫu mạch máu mà chưa trọng đến trạng thái sinh lý chi Do đó, cần hệ thống thang điểm đầy đủ giúp phân tầng nguy hỗ trợ việc định lâm sàng, đó, mức độ tổn thương động mạch chiến lược tái tưới máu đóng vai trò định tiên lượng nguy cắt cụt chi, bên cạnh đó, độ sâu vết loét xuất mức độ nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng không Năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu phối hợp với Hội Phẫu thuật Mạch máu Châu Âu đưa khuyến cáo chẩn đoán điều trị bệnh động mạch ngoại biên, lần đề xuất đưa thang điểm WIfI đánh giá ban đầu giúp ước lượng nguy cắt cụt chi vòng năm đồng thời tiên lượng khả năng, lợi ích việc tái tưới máu chi bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, điều kiện ưu tiên 3 kiểm soát nhiễm khuẩn [12] Thang điểm WIfI xây dựng dựa ba thành tố chính, tình trạng vết lt chi, mức độ thiếu máu chi tình trạng nhiễm khuẩn bàn chân, thành tố cho điểm từ 0-3 tuỳ theo mức độ tổn thương lâm sàng [13] Thang điểm đại diện cho tổng hợp nhiều thang điểm công bố trước đây, tập trung vào tình trạng thiếu máu cục túy mà quan tâm đến tình trạng vết loét bàn chân Chiến lược tái tưới máu ln cân nhắc, cần thiết tăng dần lên với tăng dần mức độ nặng giai đoạn lâm sàng theo phân loại thang điểm WIfI Hiện tại, Việt Nam, thực hành điều trị bệnh lý bệnh động mạch chi dưới, tương tự xu hướng giới trước đây, nghiên cứu dừng lại việc đánh giá hiệu can thiệp tái tưới máu chi với mức độ tổn thương mạch máu theo giải phẫu khác Tình trạng thiếu máu chi trầm trọng, đe doạ cắt cụt chi bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới, đồng mắc đái tháo đường không, chưa quan tâm mức Cùng với đó, thang điểm WIfI mới, chưa áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng thang điểm WIfI việc tiên lượng nguy cắt cụt chi khả liền thương bệnh nhân bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang điểm WIfI Xác định mối liên quan số yếu tố tiên lượng nguy cắt cụt chi giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI thời điểm nhập viện 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng 1.1.1 Định nghĩa Bệnh động mạch ngoại biên định nghĩa bệnh lý tất động mạch động mạch vành động mạch chủ, nguyên nhân chủ yếu xơ vữa động mạch Mặc dù vậy, thực hành lâm sàng, thuật ngữ “bệnh động mạch ngoại biên” thường dùng để bệnh động mạch chi mạn tính Bệnh động mạch chi (BĐMCD) có biểu lâm sàng đa dạng, phân loại theo Rutherford Fontaine Tuy nhiên, với vị trí tổn thương mức độ tiến triển bệnh nhau, triệu chứng mức độ biểu triệu chứng khác bệnh nhân Đa số bệnh nhân BĐMCD khơng có triệu chứng, chiếm khoảng 20 – 50% [14] Trong số bao gồm trường hợp mắc bệnh nặng khơng biểu triệu chứng, bệnh nhân hạn chế vận động, quãng đường chưa đủ để biểu triệu chứng (ví dụ bệnh nhân suy tim nặng, bệnh nhân tai biến mạch máu não di chứng liệt nửa người, bệnh nhân có bệnh lý xương khớp …); bệnh nhân bị giảm độ nhạy cảm đau (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại vi…) Nhóm bệnh nhân gọi “BĐMCD ẩn giấu”, thường bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ, có tỷ lệ cao mắc bệnh lý thần kinh nhiều bệnh lý phức tạp khác kèm theo; nhóm bệnh nhân khơng có nguy tim mạch gia tăng, mà có nguy cao gặp biến cố chi 5 [15] Đó lí giải thích trường hợp có nhóm bệnh nhân khơng triệu chứng tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn nặng bệnh Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, biểu thường gặp đau cách hồi chi Theo diễn biến tự nhiên bệnh, hầu hết bệnh nhân đau cách hồi chi tăng nguy tim mạch vòng năm lên 13% so với 5% quần thể tham chiếu Về biến cố chi, sau năm, 21% số bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, số có – 27% bệnh nhân phải cắt cụt chi [16] BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng biểu tình trạng đau nghỉ thiếu máu, kèm theo tình trạng tổ chức (loét, hoại tử) nhiễm trùng Loét bệnh lý động mạch thường gây đau nhiều thường phối hợp với nhiễm khuẩn chỗ viêm nhiễm Trường hợp vết loét không gây triệu chứng đau, cần xem xét đến xuất bệnh lý thần kinh ngoại biên BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng dấu hiệu bệnh lý xơ vữa động mạch nghiêm trọng, có nguy mắc nhồi máu tim, đột quỵ tử vong mạch máu tăng gấp lần so với bệnh nhân đau cách hồi chi [17], [18] Bên cạnh đó, khơng tái tưới máu, sau năm, có khoảng 25% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 25% bệnh nhân tử vong nguyên nhân tim mạch, 50% bệnh nhân sống sót với hai chi ngun vẹn [14] 6 Hình 1.1 Diễn biến tự nhiên bệnh động mạch chi xơ vữa (theo Hirsch Alan, T., et al., Circulation, 2006 113(11): p e463-e654) 1.1.2 Dịch tễ học – Gánh nặng bệnh tật 1.1.3 Các yếu tố nguy 1.1.3.1 1.1.3.2 1.1.3.3 1.1.3.4 1.1.3.5 1.2 Hút thuốc Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Các yếu tố nguy khác Các phân loại bệnh động mạch ngoại biên thường sử dụng trước 1.2.1 Phân loại Rutherford phân loại Fontaine 7 Dựa theo giai đoạn lâm sàng, có nhiều phân loại áp dụng để phân tầng nguy bệnh động mạch chi theo diễn biến tự nhiên bệnh Trong số đó, phân loại Fontaine Rutherford hai phân loại sử dụng phổ biến thực hành lâm sàng giới Việt Nam BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Fontaine giai đoạn III, IV Rutherford 4, 5, [19] Mặc dù phân loại ý đến tình trạng vết thương bàn chân tình trạng mơ/hoại tử chi chưa phân loại đầy đủ, chưa quan tâm đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết thương Hạn chế khác thang điểm dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu chi bệnh nhân BĐMCD mà chưa đề cập đến bệnh nhân có mắc đái tháo đường Bên cạnh đó, phân tầng nguy bệnh nhân BĐMCD với nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, phân loại không giúp tiên lượng nguy cắt cụt chi hiệu can thiệp tái tưới máu, đó, thực hành lâm sàng khơng giúp đưa định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với cá thể bệnh nhân Bảng 1.1 Phân loại Fontaine phân loại Rutherford Fontaine Giai đoạn IIa II IIb IV Triệu chứng Không triệu chứng ⇔ I III Rutherford Đau cách hồi khơng điển hình Đau cách hồi điển hình Đau nghỉ ⇔ Đ ộ I Phân loại I I Triệu chứng Không triệu chứng Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi trung bình Đau cách hồi nặng ⇔ II Đau nghỉ III Mất mô nhỏ Loét, hoại tử ⇔ III Mất mô lớn Phân loại Fontaine Rutherford chủ yếu dựa vào tình trạng thiếu máu chi, đó, phân loại UT (Univesity of Texas) Wagner chủ yếu dành 8 cho bàn chân đái tháo đường hệ thống IDSA (Infectious Diseases Society of America system) nhằm phân loại nguy cắt cụt chi liên quan đến nhiễm trùng bàn chân Những phân loại phổ biến so với phân loại Fontaine Rutherford 1.2.2 Phân loại TASC II Phân loại TASC II đưa từ năm 2007, coi hướng dẫn lựa chọn phương pháp tái tưới máu bệnh động mạch chi Phân loại tuý quan tâm đến hình thái học vị trí tổn thương mạch máu, khơng đề cập đến tình trạng vết thương bàn chân tình trạng tuần hồn bàng hệ bệnh nhân Phân loại TASC II chia nhóm tổn thương theo tầng giải phẫu: tầng chậu, tầng đùi tầng khoeo; nhóm tổn thương, tổn thương type A thích hợp cho can thiệp nội mạch, type D cần phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, type B can thiệp nội mạch nên lựa chọn type C nên cân nhắc phẫu thuật [17] Mục đích can thiệp nội mạch phẫu thuật bắc cầu động mạch giúp giảm đau giảm nguy cắt cụt chi Tuy nhiên, chiến lược tái tưới máu lúc trở nên khả thi, bệnh nhân giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý nặng nề, giải phẫu tổn thương không khả thi mặt kỹ thuật can thiệp Bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng có tiên lượng xấu khả sống sót khơng cắt cụt chi, có chứng cho thấy số bệnh nhân khơng thích hợp với tái thông mạch máu Mặc dù tối ưu chẩn đốn có nhiều tiến kỹ thuật, khơng phải tất quy trình tái thơng mạch máu thành cơng cần phải can thiệp thêm để trì thơng suốt dòng chảy đạt chữa lành vết thương Hơn nữa, biến chứng tắc cầu nối nhiễm trùng vết mổ tương đối phổ biến sau phẫu thuật bắc cầu [20], 9 [21] Ngay thành cơng mặt kỹ thuật, quy trình tái tạo mạch máu lúc vượt trội so với điều trị không can thiệp Ở số bệnh nhân cắt cụt cần thiết tái thông mạch đầy đủ, bệnh nhân khác, vết thương lành thất bại, chí khơng có tái thơng mạch [22], [23] Do vậy, hữu ích việc giúp đưa chiến lược tái tưới máu, song phân loại TASC II hạn chế việc tiên lượng nguy cắt cụt chi kết tái tưới máu 1.2.3 Angiosome Khái niệm angiosome đưa lần vào năm 1987 Taylor Pamler, khối mô bao gồm da, tổ chức da, dây chằng, xương, cung cấp máu động mạch cụ thể dẫn lưu máu tĩnh mạch cụ thể Có 40 angiosome thể, bàn chân mắt cá chân chiếm angiosome, động mạch chày trước (n = 1), động mạch chày sau (n = 3), động mạch mác (n = 2) [24] Khi lập kế hoạch tái thông mạch máu, việc lựa chọn mạch đích thường phụ thuộc vào chất lượng dòng chảy hướng chảy Kết từ nghiên cứu tổng quan phân tích gộp cho thấy, có lợi ích cho bệnh nhân trải qua can thiệp trực tiếp mạch máu nuôi vùng thiếu máu cục so với can thiệp gián tiếp khả chữa lành vết thương vượt trội Tình trạng hoại tử chi cải thiện, hiệu ứng bị số phân tích độ nhạy định Nhìn chung, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong tỷ lệ tái phát với can thiệp trực tiếp so với can thiệp gián tiếp Những liệu cho thấy khái niệm angiosome nên xem xét lập kế hoạch tái thông mạch xa can thiệp trực tiếp nên ưu tiên lựa chọn so với can thiệp gián tiếp, lựa chọn lúc 10 10 khả thi so với trình độ kỹ thuật sẵn có trang thiết bị can thiệp trung tâm [25] Hình 1.2 Sáu angiosome vùng gối (theo Hardman, R.L., et al., Seminars in interventional radiology, 2014 31(4): p 378-388 ) 1.3 Thang điểm WIfI Sự mở rộng hiểu biết bệnh tiến điều trị, đặc biệt phương pháp can thiệp nội mạch, khiến phân loại trước trở nên lỗi thời, cần thiết phải có hệ thống tồn diện Khái niệm điểm cắt huyết động phân loại cho thiếu máu chi trầm trọng khơng áp dụng cho phần lớn bệnh nhân thực hành lâm sàng nay; nhiều mức độ thiếu máu cục khác dẫn tới tình trạng thiếu máu trầm trọng tùy thuộc vào tình trạng chung chi Do đó, việc chữa lành vết thương 10 23 23 + Sai số đo lường: đo nhiều lần, tính giá trị trung bình lần đo; thực 01 nghiên cứu viên, 01 dụng cụ đo + Các xét nghiệm máu thực hệ thống xét nghiệm chuẩn hoá bệnh viện theo quy định Bộ Y tế + Các kết chẩn đốn hình ảnh tổn thương mạch máu thực nhận định bác sĩ đào tạo chun sâu chẩn đốn hình ảnh bệnh lý tim – mạch + Sai số bỏ cuộc: sử dụng phương pháp phân tích sống-còn với biểu đồ - Kapplan – Meier Sai số ngẫu nhiên: + Lựa chọn test thống kê kiểm định phù hợp 2.5 - Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nghiên cứu quan sát, không tác động đến định lựa chọn phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu Trường hợp xảy tai biến trình điều trị ghi nhận trung thực vào kết - nghiên cứu xử trí lâm sàng theo nguyên tắc chuyên môn Đối tượng nghiên cứu thông báo mục tiêu, quy trình phương pháp nghiên cứu; quyền từ chối tham gia nghiên cứu lúc định không gây ảnh hưởng đến việc điều trị; thông báo kết thu nghiên cứu kết thúc Thơng tin cá nhân tình hình bệnh tật đối tượng nghiên cứu bảo mật hồ sơ bệnh án theo quy định, người có trách nhiệm quyền tiếp cận với thông tin đối - tượng để phục vụ cho mục đích điều trị, chăm sóc sức khoẻ nghiên cứu Số liệu thu thập trình nghiên cứu nhập trực tiếp vào phần mềm REDCap, nhà quan sát trực tiếp kiểm tra tính trung thực số liệu 2.6 23 Dự kiến kinh phí cho đề tài 24 24 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang điểm WIfI Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân) thời điểm nhập viện Đặc điểm chung Nam giới Tuổi BMI: < 18.5 18.5 – 25 ≥ 25 Tiền sử, bệnh lý kèm theo: - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh thận mạn - Hút thuốc - … Xét nghiệm máu; - HbA1c - LDL – Cholesterol - Hemoglobin - Albumin - Creatinin Giá trị (N = số bệnh nhân) p(%) X ± SD p(%) p(%) p(%) p(%) p(%) p(%) p(%) p(%) X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD Bảng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (chi) thời điểm nhập viện 24 25 25 Đặc điểm tổn thương chi Giá trị (n = số chi có bệnh) Tổn thương giải phẫu mạch máu: - Tầng chủ - chậu/Tầng đùi – khoeo/Tầng gối • TASC A • TASC B • TASC C • TASC D p(%) p(%) p(%) p(%) Giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI: - Giai đoạn - Giai đoạn - Giai đoạn - Giai đoạn p(%) p(%) p(%) p(%) Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị (n = số chi có bệnh) Phương pháp Tất Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Nội khoa X1(p1) X1.1(p1.1 ) X1.2(p1.2 ) X1.3(p1.3 ) X1.4(p1.4 ) Can thiệp X2(p2) X2.1(p2.1 ) X2.2(p2.2 ) X2.3(p2.3 ) X2.4(p2.4 ) Phẫu thuật X3(p3) X3.1(p3.1 ) X3.2(p3.2 ) X3.3(p3.3 ) X3.4(p3.4 ) Hybrid X4(p4) X4.1(p4.1 ) X4.2(p4.2 ) X4.3(p4.3 ) X4.4(p4.4 ) 25 p 26 26 Tỷ lệ sống không cắt cụt chi Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sống sót khơng cắt cụt chi theo giai đoạn lâm sàng Tỷ lệ sốn g sót khơ ng cắt cụt chi Can thiệp Phẫu thuật Nội khoa Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cắt sống sót khơng cụt chi theo phương pháp điều trị 26 27 27 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ liền thương theo giai đoạn lâm sàng Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ liền thương theo phương pháp điều trị 3.2.Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan số yếu tố tiên lượng nguy cắt cụt chi giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI thời điểm nhập viện Bảng 3.2 Mối liên quan số yếu tố tiên lượng giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI thời điểm nhập viện Yếu tố tiên lượng Các giai đoạn lâm sàng WIfI Tăng huyết áp p1 Đái tháo đường Bệnh thận mạn Bệnh mạch vành Albumin < 25g/l TASC D Tái hẹp sớm sau can thiệp/phẫu thuật … 27 WIfI WIfI WIfI p2 p3 p4 OR p 28 28 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang điểm - WIfI Có/khơng khác tỷ lệ xuất biến cố cắt cụt chi khả liền - thương nhóm giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI Có/khơng khác tỷ lệ xuất biến cố cắt cụt chi khả liền - thương nhóm theo phương pháp điều trị So sánh tỷ lệ cắt cụt chi thời gian liền thương trung bình nghiên cứu với nghiên cứu có, phân tích tương đồng/khơng tương đồng kết nghiên cứu Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan số yếu tố tiên lượng nguy cắt cụt chi giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI - thời điểm nhập viện Những yếu tố làm gia tăng mức độ nặng theo giai đoạn lâm sàng tình trạng thiếu máu chi trầm trọng So sánh với nghiên cứu có, phân tích tương đồng/khơng tương đồng kết nghiên cứu 28 29 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận dựa theo kết nghiên cứu thu Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang - điểm WIfI Thang điểm WIfI có hiệu việc phân tầng nguy cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biện giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan số yếu tố tiên lượng nguy cắt cụt chi giai đoạn lâm sàng theo thang điểm WIfI - thời điểm nhập viện Những yếu tố làm gia tăng mức độ nặng theo giai đoạn lâm sàng tình trạng thiếu máu chi trầm trọng DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 29 30 30 - Những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng nên phân tầng nguy đánh giá lợi ích tái tưới máu theo - thang điểm WIfI từ đầu Can thiệp nội mạch nên định cho nhóm bệnh nhân có đặc điểm để đạt hiệu cao, giảm nguy tái hẹp nguy cắt cụt chi sau - can thiệp? Phẫu thuật bắc cầu động mạch nên định cho nhóm bệnh nhân có đặc điểm để đạt hiệu cao, giảm nguy tái hẹp/tắc cầu nối - nguy cắt cụt chi sau phẫu thuật? Nhóm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên chưa đến giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng có đặc điểm cần cân nhắc tái tưới máu sớm để ngặn chặn tiến triển thành giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng? 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bell, P.R.F., Charlesworth, D., DePalma, R.G., Eastcott, H.H.G., Eklöf, B., Jamieson, C.W et al., The definition of critical ischemia of a limb Working Party of the International Vascular Symposium Br J Surg, 1982 69: p S2 Hiatt, W.R., Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease and Claudication New England Journal of Medicine, 2001 344(21): p 1608-1621 Fowkes, F.G.R., et al., Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis The Lancet, 2013 382(9901): p 13291340 Criqui, M.H., Peripheral arterial disease and subsequent cardiovascular mortality A strong and consistent association Circulation, 1990 82(6): p 2246-2247 Brass, E.P., et al., Parenteral therapy with lipo-ecraprost, a lipid-based formulation of a PGE1 analog, does not alter six-month outcomes in patients with critical leg ischemia Journal of Vascular Surgery, 2006 43(4): p 752-759 Marston, W.A., et al., Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization Journal of Vascular Surgery, 2006 44(1): p 108-114.e1 Bradbury AW, A.D., Beard JD, Cleveland T, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H, et al, Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial The Lancet, 2005 366(9501): p 19251934 Conte, M.S., et al., Results of PREVENT III: A multicenter, randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery Journal of Vascular Surgery, 2006 43(4): p 742-751.e1 Kaoru Ruth Goshima, M., Joseph L Mills, Sr, MD, and John D Hughes, MD, Tucson, ArizBack, A new look at outcomes after infrainguinal bypasssurgery: Traditional reporting standardssystematically underestimate the expenditure ofeffort required to attain limb salvage J Vasc Surg, 2004 39(2): p 330-5 10 Faglia, E., et al., Peripheral Angioplasty as the First-choice Revascularization Procedure in Diabetic Patients with Critical Limb Ischemia: Prospective Study of 993 Consecutive Patients Hospitalized and Followed Between 1999 and 2003 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2005 29(6): p 620-627 11 Ndip, A and E.B Jude, Emerging Evidence for Neuroischemic Diabetic Foot Ulcers: Model of Care and How to Adapt Practice The International Journal of Lower Extremity Wounds, 2009 8(2): p 82-94 12 Aboyans, V., et al., 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) European Heart Journal, 2017 39(9): p 763-816 13 Mills, J.L., Sr., et al., The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) Journal of Vascular Surgery, 2014 59(1): p 220-234.e2 14 Hirsch Alan, T., et al., ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) Circulation, 2006 113(11): p e463-e654 15 McGrae McDermott, M., et al., Leg Symptoms in Peripheral Arterial DiseaseAssociated Clinical Characteristics and Functional Impairment JAMA, 2001 286(13): p 1599-1606 16 Sigvant, B., F Lundin, and E Wahlberg, The Risk of Disease Progression in Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta-Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2016 51(3): p 395-403 17 Norgren, L., et al., Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Journal of Vascular Surgery, 2007 45(1): p S5-S67 18 Abu Dabrh, A.M., et al., The natural history of untreated severe or critical limb ischemia Journal of Vascular Surgery, 2015 62(6): p 1642-1651.e3 19 Hardman, R.L., et al., Overview of classification systems in peripheral artery disease Seminars in interventional radiology, 2014 31(4): p 378-388 20 von Elm, E., et al., The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies The Lancet, 2007 370(9596): p 1453-1457 21 Goodney, P.P., et al., Factors Associated with Amputation or Graft Occlusion One Year after Lower Extremity Bypass in Northern New England Annals of Vascular Surgery, 2010 24(1): p 57-68 22 LaMuraglia, G.M., et al., Significant perioperative morbidity accompanies contemporary infrainguinal bypass surgery: An NSQIP report Journal of Vascular Surgery, 2009 50(2): p 299-304.e4 23 Benoit, E., et al., Improved amputation-free survival in unreconstructable critical limb ischemia and its implications for clinical trial design and quality measurement Journal of Vascular Surgery, 2012 55(3): p 781-789 24 Taylor, G.I and J.H Palmer, The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications Br J Plast Surg, 1987 40(2): p 113-41 25 Bosanquet, D.C., et al., Systematic Review and Meta-analysis of Direct Versus Indirect Angiosomal Revascularisation of Infrapopliteal Arteries European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2014 48(1): p 88-97 26 Zhan, L.X., et al., The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing Journal of Vascular Surgery, 2015 61(4): p 939-944 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ID: Mẫu bệnh án theo dõi bệnh nhân Thiếu máu chi trầm trọng THÔNG TIN CHUNG TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ: Tên BN: Mã HSBA: _ Giới tính: Nam Nữ Ngày VV: / / _ Ngày viện: / _/ _ Chân: (L/R) BMI: Tuổi: _ Chiều cao: _cm Cân nặng: kg SĐT liên lạc: _ TIỀN SỬ 1.1 THA (Y/N) 1.5 Suy thận mạn (Y/N) 1.2 ĐTĐ (Y/N) 1.6 Thận nhân tạo (Y/N) 1.3 Bệnh ĐMV (Y/N) 1.7 Tai biến mạch máu não (Y/N) 1.4 Suy tim (Y/N) 1.8 Hút thuốc (Y/N) Y=1 N=0 ĐIỂM WIfI VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU THỜI ĐIỂM VÀO VIỆN Wound: Stage of WIfI_V: Ischemia : _ S_wound_V: _mm2 foot Infection: _ ABI: Vị trí tổn thương: Tầng chậu Tầng đùi Tầng cẳng chân Phân loại TASC II: _ ĐIỂM WIfI VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU THỜI ĐIỂM RA VIỆN PP tái tưới máu: Can thiệp nội mạch Phẫu thuật bắc cầu ĐM Nội khoa Hiệu can thiệp/phẫu thuật: Tốt Không CT/PT Tái hẹp sớm Stage of WIfI_R: _ S_wound_R: _mm2 Tỷ lệ liền thương_R: % Biến cố cắt cụt chi (Y/N) THEO DÕI SAU 01 THÁNG Stage of WIfI_1: _ S_wound_1: _mm2 Can thiệp/PT lại: Y/N Biến cố cắt cụt chi: (Y/N) Tỷ lệ liền thương_1: % Thời gian cắt cụt chi: _ngày THEO DÕI SAU 03 THÁNG Stage of WIfI_3: _ S_wound_3: _mm2 Tỷ lệ liền thương_3: % CT/PT lại: Y/N Biến cố cắt cụt chi: (Y/N) Thời gian cắt cụt chi: _ngày THEO DÕI SAU 06 THÁNG Stage of WIfI_6: _ S_wound_6: _mm2 CT/PT lại: Y/N Biến cố cắt cụt chi: (Y/N) Tỷ lệ liền thương_6: % Thời gian cắt cụt chi: _ngày THEO DÕI SAU 12 THÁNG Stage of WIfI_12: _ S_wound_12: _mm2 CT/PT lại: Y/N Biến cố cắt cụt chi: (Y/N) Tỷ lệ liền thương_12: % Thời gian cắt cụt chi: _ngày BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHAN HIỀN ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM WIfI TRONG TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ CẮT CỤT CHI VÀ KHẢ NĂNG LIỀN THƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG Chuyên ngành: Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG HÀ NỘI – 2019 ... giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng với mục tiêu: Xác định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang. .. định tỷ lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang - điểm WIfI Thang điểm WIfI có hiệu việc phân... lệ cắt cụt chi khả liền thương vòng năm bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo giai đoạn lâm sàng thang điểm - WIfI Có/khơng khác tỷ lệ xuất biến cố cắt cụt