Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá độ chính xác của thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM SOFA TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Huỳnh Quang Đại*, Trương Dương Tiển**, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm SOFA phát triển nhằm mô tả cách khách quan định lượng mức độ suy quan theo thời gian tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị khoa Hồi sức cấp cứu Mục tiêu: Đánh giá độ xác thang điểm SOFA tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị khoa Hồi sức cấp cứu Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với 34 giường nội ngoại khoa kết hợp từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010 Kết quả: 43 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng theo dõi đánh giá điểm SOFA lúc nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 theo dõi xuất khoa Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 56 tuổi, tỉ lệ tử vong 46,5% Điểm APACHE II trung bình 18,12 ± 6,78 điểm Điểm SOFA trung bình ngày nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 10,42 ± 3,4 điểm; 9,86 ± 4,2 điểm 8,86 ± 5,1 điểm; với diện tich đường cong ROC 0,725; 0,842 0,892 Các thang điểm có giá trị p thống kê Hosmer-Lemeshow >0,05 Kết luận: Thang điểm SOFA có độ phân tách độ chuẩn hóa tốt tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng khoa hồi sức cấp cứu Từ khóa: SOFA, APACHE II, nhiễm trùng huyết nặng, Hồi sức cấp cứu (ICU), tiên lượng tử vong ABSTRACT APPLICATION OF THE SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE IN PREDICTING OUTCOME IN ICU PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Huynh Quang Dai, Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 74 - 78 Background: The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score was developed to objectively quantify the severity of patients’ illness, based on the degree of organ dysfunction, and used to predict mortality in intensive care unit (ICU) septic patients Objective: To evaluate the usefulness of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in predicting mortality of severe sepsis patients in ICU Design: Prospective, observational cohort study on severe sepsis patients conducted from March to September, 2010 in 34-bed medicosurgical ICU at Cho Ray hospital in HCM city, Viet Nam Results: Forty three consecutive severe sepsis patients admitted to the ICU, for whom the SOFA score was calculated on admission, after 24 hours and after 48 hours and patients followed till discharge from ICU Mean * Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM; ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Quang Đại ĐT: 0908704668 Email: dai.huynh@ump.edu.vn 74 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học age was 56 years old and the mortality rate was 46.5% The APACHE II score was 18.12 ± 6.78 points The mean SOFA score on admission, 24h, 48h was 10.42 ± 3.4 points, 9.86 ± 4.2 points, 8.86 ± 5.1 points, and AUC of receiver operating characteristic (ROC) curve was 0.725, 0.842, 0.892, respectively.The p value of HosmerLemeshow statistic > 0.05 Conclusion: The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score has good discrimination and calibration in predicting mortality of severe sepsis patients in ICU Key words: SOFA, The Sequential Organ Failure Assessment score, APACHE II, severe sepsis, Intensive care unit (ICU), predicting outcome ĐẶT VẤN ĐỀ: Đánh giá mức độ nặng bệnh để tiên lượng phân bố hợp lý nguồn lực nhiệm vụ quan trọng bác sĩ lâm sàng, đặc biệt khoa Hồi sức cấp cứu Tuy nhiên, việc tiên lượng bệnh nhân cách khoa học phát triển gần với đời thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật APACHE, SAPS, MPM, SOFA, MOSF, LODS… Hầu hết thang điểm suy từ phân tích hồi quy đa biến dựa sở liệu lâm sàng lớn để tìm yếu tố tương quan độc lập với biến cố tử vong Thang điểm SOFA hình thành từ hội nghị Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu tổ chức năm 1994 Paris Ban đầu, từ SOFA viết tắt từ “Sepsis-related Organ Failure Assessment score” (tạm dịch: thang điểm đánh giá suy quan nhiễm trùng huyết), nhằm mô tả cách khách quan định lượng mức độ suy quan theo thời gian đánh giá tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết Sau đó, nhận thang điểm SOFA ứng dụng tốt cho bệnh nhân điều trị khoa ICU mà không nhiễm trùng huyết, từ SOFA hiểu “Sequential Organ Failure Assessment” (tạm dịch: thang điểm đánh giá suy quan theo thời gian)(1) Thang điểm SOFA đánh giá sáu hệ quan bao gồm: hơ hấp, tuần hồn, thận, huyết học, gan thần kinh trung ương Điểm hệ quan cho điểm từ đến 4, phụ thuộc vào mức độ suy chức chúng Điểm SOFA tổng cộng tổng điểm hệ quan tính lúc nhập viện ngày thời gian điều trị(10) Ở khoa ICU thành phố Hồ Chí Minh nay, thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật chưa ứng dụng cách rộng rãi Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu ứng dụng thang điểm SOFA tiên lượng theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng đến tháng năm 2010 chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng theo tiêu chuẩn SCCM 1992 2001, làm xét nghiệm theo dõi đầy đủ theo thông số thang điểm SOFA APACHE II, thời gian điều trị khoa ≥ 48 Bệnh nhân theo dõi đến lúc xuất khoa hay tử vong khoa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân tử vong 48 đầu nhập ICU, thiếu liệu theo dõi Định nghĩa biến số: SOFA_0: điểm SOFA trung bình ngày nhập ICU SOFA_24: điểm SOFA trung bình sau 24 nhập ICU SOFA_48: điểm SOFA trung bình sau 48 nhập ICU SOFA_24_0: trung bình hiệu số điểm SOFA_24 SOFA_0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 SOFA_48_0: trung bình hiệu số điểm 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 SOFA_48 SOFA_0 48 so với lúc nhập ICU khác có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân tử vong sống Nhóm bệnh nhân tử vong có điểm SOFA tăng dần so với thời điểm nhập ICU, đó, nhóm bệnh nhân sống có điểm SOFA giảm theo thời gian APACHE II: trung bình điểm APACHE II ngày nhập ICU Phương pháp thống kê xử lý số liệu Số liệu nhập phần mềm Microsoft Excel 2010 xử lý phần mềm SPSS 16, Medcalc So sánh tỉ lệ phần trăm phép kiểm χ2 So sánh trung bình phép kiểm student (t) Phân tích đơn biến phép kiểm χ2, tính nguy tử vong tương đối RR Dùng đường cong ROC, diện tích đường cong (AUC) để so sánh độ phân tách thang điểm với Dùng phép kiểm HosmerLomeshow để đánh giá độ chuẩn hố mơ hình, với trị số C nhỏ, p lớn, mơ hình có độ chuẩn hoá tốt Giá trị tiên lượng thang điểm SOFA Điểm SOFA thời điểm AUC 95%CI Điểm cắt Độ Độ đặc nhạy hiệu SOFA_0 0,725 0,568 – 0,850 >8 90% 48% SOFA_24 0,842 0,699 – 0,935 >8 85% 61% SOFA_48 0,892 0,760 – 0,966 >7 85% 83% APACHE II 0,735 0,578 – 0,857 >20 85% 52% Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010, có 43 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng theo tiêu chuẩn SCCM 1994 2001 Có 20 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 46,5% Đặc điểm bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng Đặc điểm Tuổi Cả nhóm Tử vong Còn sống p (n = 43) (n = 20) (n = 23) 56 ± 18,7 58,6 ± 53,5 ± 0,375 20,4 17,2 44,2% 42,9% 45,5% 0,554 62,8% 61,9% 63,6% 0,582 Nam Nhóm bệnh nội khoa Thời gian nằm ICU 11,8 9,9 13,6 0,102 (ngày) APACHE II 18,1 ± 6,8 21,3 ± 6,6 15,1 ± 0,002 5,6 SOFA_0 10,4 ± 3,4 11,8 ± 2,7 9,1 ± 3,5 0,007 SOFA_24 9,9 ± 4,2 12,4 ± 3,4 7,4 ± 3,4 0,0001 SOFA_48 8,9 ± 5,1 12,3 ± 3,9 5,6 ± 3,6 0,0001 SOFA_24_0 -0,56 ± 2,5 0,62 ± 2,7 -1,7 ± 1,7 0,002 SOFA_48_0 -1,56 ± 3,5 0,52 ± 3,4 -3,6 ± 2,3 0,0001 Nhận xét: đặc điểm tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, nhóm bệnh lý nội ngoại khoa khác khơng có ý nghĩa thống kê, đó, điểm số APACHE II 24 đầu nhập ICU, điểm SOFA lúc nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 thay đổi điểm SOFA 24 76 Độ nhạy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 100 – độ đặc hiệu Biểu đồ 1: Đường cong ROC điểm SOFA tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng Nhận xét: Khi so sánh diện tích đường cong ROC cho thấy điểm SOFA sau 48 có giá trị cao nhất, cao có ý nghĩa thống kê so với điểm APACHE II, điểm SOFA lúc nhập ICU, điểm SOFA sau 24 giờ, với p8, tỉ lệ tử vong 60%, so với nhóm lại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 có tỉ lệ tử vong 15,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008, nguy tử vong tương đối tăng 3,9 lần Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 48 >7, tỉ lệ tử vong 81%, so với nhóm lại có tỉ lệ tử vong 13,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001, nguy tử vong tương đối tăng 5,9 lần Sự thay đổi điểm SOFA theo thời gian Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC 95%CI SOFA_24_0 0,752 0,587 – 0,871 >0 91% 55% SOFA_48_0 0,833 0,688 – 0,929 ≥0 87% 75% Nghiên cứu Y học Tất điểm SOFA có giá trị p thống kê Hosmer-Lemeshow > 0,05 BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong theo nghiên cứu bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng 46,5%, kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu MOSAICS thực 150 khoa ICU 16 nước khu vực châu Á với tỉ lệ tử vong 44,9% Cũng theo nghiên cứu này, nước có thu nhập thấp Việt Nam, Bangladesh, Nepal có tỉ lệ tử vong 46,6%, tương đương nghiên cứu chúng tơi(5) Độ nhạy Điểm APACHE II SOFA trung bình lúc nhập ICU nghiên cứu 18,1 ± 6,8 10,4 ± 3,4 điểm Nghiên cứu Hồng Văn Quang bệnh nhân chống nhiễm trùng có có điểm APACHE II SOFA trung bình lúc nhập ICU 19,2 ± 3,3 8,6 ± 3,3 với tỉ lệ tử vong 55,4%(4) Tương tự, nghiên cứu Freitas cộng có điểm APACHE II SOFA trung bình lúc nhập ICU 100 – độ đặc hiệu 20,6 ± 6,9 7,9 ± 3,7 với tỉ lệ tử vong 57,1%(3) Trở lại nghiên cứu MOSAICS, điểm số APACHE II trung bình 22,8 ± 8,7 điểm(5) Qua cho thấy bệnh nhân nhiễm trùng huyết nghiên cứu chúng tơi có độ nặng Biểu đồ 2: Đường cong ROC thay đổi điểm tương đương với nhiều nghiên cứu khác SOFA tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm Theo nghiên cứu chúng tôi, thời điểm trùng huyết nặng nhập ICU, điểm SOFA có AUC đường cong Nhận xét: Sự thay đổi điểm SOFA sau 24 ROC khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với sau 48 so với thời điểm nhập ICU có điểm APACHE II Điều tương tự kết khả tiên đoán tử vong tốt với khả nhiều tác giả khác Trương Ngọc Hải, tiên đốn xác 74% 81% Bota, Timsit(9,7,8) Cả hai thang điểm có độ Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 24 chuẩn hóa tốt với p thống kê Hosmertăng so với điểm SOFA lúc nhập ICU có tỉ Lemeshow > 0,05 lệ tử vong 84,6%, so với nhóm lại có tỉ lệ tử vong 30%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, nguy tử vong tương đối tăng 2,8 lần Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 48 không giảm so với điểm SOFA lúc ICU có tỉ lệ tử vong 83,3%, so với nhóm lại có tỉ lệ tử vong 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001, nguy tử vong tương đối tăng 4,2 lần Điểm SOFA thời điểm nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 có giá trị tiên lượng tốt Đặc biệt điểm SOFA ngày có giá trị tiên lượng tốt nhất, với AUC đường cong ROC 0,892, độ nhạy độ đặc hiệu 80%, cao có ý nghĩa thống kê so sánh với điểm SOFA lúc nhập ICU, điểm SOFA sau 24 điểm APACHE II Kết tương tự kết Trương Ngọc Hải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thực khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với AUC đường cong ROC thời điểm ngày thứ nhất, thứ hai thứ ba 0,717; 0,763; 0,869(9) Nhiều tác giả khác Bota, Ferreira, Timsit cho thấy điểm SOFA thời điểm có độ phân tách tốt với AUC đường cong ROC > 0,7(2,6,7,8) Sự thay đổi điểm SOFA theo thời gian vừa có giá trị theo dõi bệnh nhân, vừa tiên đoán dự hậu bệnh nhân, vừa giúp đánh giá đáp ứng điều trị Điểm SOFA sau 24 tăng so với lúc nhập ICU, sau 48 điều trị điểm SOFA chưa giảm, cho thấy mức độ nặng bệnh chưa thuyên giảm, mức độ suy quan diễn tiến, can thiệp điều trị chưa hiệu quả, liên quan đến tỉ lệ tử vong cao nhân, đánh giá đáp ứng điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng chiếm tỉ lệ cao mơ hình bệnh tật khoa hồi sức cấp cứu tỉ lệ tử vong cao Thang điểm SOFA có giá trị cao đánh giá độ nặng bệnh tật, mô tả cách khách quan tình trạng suy quan diển tiến theo thời gian tiên đoán tử vong nhóm bệnh nhân Tại thời điểm nhập ICU, điểm SOFA có độ xác tương đương điểm APACHE II tiên đoán tử vong bệnh nhân Điểm SOFA sau 48 có khả dự đốn tử vong cao với diện tích đường cong ROC 0,892, độ nhạy độ đặc hiệu >80% Hơn nữa, thay đổi điểm SOFA theo thời gian có giá trị theo dõi bệnh 78 10 Acharya S P, Pradhan B, Marhatta M N (2007), "Application of "the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score" in predicting outcome in ICU patients with SIRS", Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 5(4), 475-483 Ferreira F L, Bota D P, Bross A, Melot C, Vincent J L (2001), "Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients", Jama, 286(14), 1754-1758 Freitas F G, Salomao R, Tereran N, Mazza B F, Assuncao M, Jackiu M, et al (2008), "The impact of duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis and septic shock", Clinics, 63(4), 483-488 Hoàng Văn Quang (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy đa tạng yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẫn", Y Học Thực Hành, 694(12/2009), tr18-24 J Phua Y K, B Du, J.V Divatia, C.C Tan (2010), "Management of severe sepsis in asia: A prospective observational study", the MOSAICS Study Group Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E, Park W Y, Hwang E A, Jang M H, et al (2008), "Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review", Crit Care., 12(6), R161 Epub 2008 Dec 2017 Peres Bota D, Melot C, Lopes Ferreira F, Nguyen Ba V, Vincent J L (2002), "The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction", Intensive Care Med, 28(11), 1619-1624 Timsit J F, Fosse J P, Troche G, De Lassence A, Alberti C, Garrouste-Orgeas M, et al (2002), "Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients", Crit Care Med, 30(9), 2003-2013 Trương Ngọc Hải, Vũ Đình Hùng, Đỗ Tất Cường (2009), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị liệu pháp lọc máu liên tục bệnh nhân suy đa tạng", Y Dược Học Quân Sự, 34/2009, 63-69 Vincent J L, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P M, et al (1998), "Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine", Crit Care Med, 26(11), 1793-1800 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... quan nhiễm trùng huyết) , nhằm mô tả cách khách quan định lượng mức độ suy quan theo thời gian đánh giá tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết Sau đó, nhận thang điểm SOFA ứng dụng tốt cho bệnh nhân. .. theo thời gian tiên đốn tử vong nhóm bệnh nhân Tại thời điểm nhập ICU, điểm SOFA có độ xác tương đương điểm APACHE II tiên đoán tử vong bệnh nhân Điểm SOFA sau 48 có khả dự đốn tử vong cao với... Chí Minh nay, thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật chưa ứng dụng cách rộng rãi Từ thực tế đó, tiến hành nghiên cứu ứng dụng thang điểm SOFA tiên lượng theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều