Đang tải... (xem toàn văn)
Nhồi máu cơ tim NMCT là bệnh l thường g p trong cấp cứu nội khoa[145 . M c d đã c nhiều phương pháp điều tr hiện đại như thuốc tiêu sợi huy t can thiệp mạch vành… nhưng đây vẫn còn là bệnh l tử vong cao khoảng 6-7 5 tử vong trong 0 ngày đầu và cứ 25 bệnh nhân sống s t sau NMCT s c một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[61],[113]. Cơ ch đột tử do tim là sự tương tác ua lại gi a ba y u tố: rối loạn hệ thần kinh tự động cơ chất cơ tim và tính dễ t n thương của cơ tim[104],[152 . Đánh giá tính dễ t n thương của cơ tim bằng các rối loạn nh p như cơn nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi m c độ nhạy thấp giá tr dự báo đột tử khoảng 10% trong thời đi m 6 đ n 24 tháng[152 . Đánh giá cơ chất cơ tim bằng phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử khoảng 10 . ệnh nhân c phân suất tống máu 0 c t lệ tử vong cao đ n 9 5 ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu 45 thì giá tr tiên đoán đột tử thấp[32 . Nhiều bệnh nhân sau NMCT b đột tử c phân suất tống máu thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân do rối loạn hệ thần kinh tự động[96]. Cho đ n nay chưa c một công cụ nào là hoàn thiện đ sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch ho c đột tử do tim. Vì vậy việc tìm thêm nh ng công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học uan tâm[90],[97]. Năm 2008 Hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới I HN : Int rnational oci ty or Holt r and Noninvasiv l ctrocardiology báo cáo ch số (heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT c giá tr dự báo tử vong cao là phương pháp đánh giá gián ti p hệ thần kinh tự động[34]. ằng chứng lâm sàng mạnh m về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích ua 8 nghiên cứu uy mô lớn. 6 nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu đa trung tâm sau NMCT [10 ], EMIAT ( urop an Myocardial In arction miodaron Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu u)[83 TR MI utonomic Ton and R l x s a t r cut Myocardial In arction: nghiên cứu thụ th nhận cảm sau NMCT)[118 C T I và II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nh p tim)[48],[58] IN R inland and rmany post in arction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm I R (Innovativ trati ication o rrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nh p bằng phương pháp phân tầng nguy cơ mới)[154 và R IN (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này ngoại trừ nghiên cứu CAST, đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là y u tố tiên đoán mạnh nguy cơ tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy cơ tử vong 3,25,9 lần so với bệnh nhân c nhiễu loạn tần số tim bình thường ua phân tích đa bi n. iá tr tiên lượng của n là độc lập với các y u tố dự báo khác như phân suất tống máu thất trái bi n thiên nh p tim và rối loạn nh p tim[34]. Tuy nhiên gi a các nghiên cứu c thời đi m đo nhiễu loạn tần số tim khác nhau nên chưa kh ng đ nh được thời đi m đo tối ưu và đánh giá k t cục tiên lượng c ng khác nhau tử vong đột tử loạn nh p tim nguy hi m . Do đ hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới cho rằng cần thi t nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò của n [34]. nước ta nhiễu loạn tần số tim là ch số khá mới. Trần Văn Trí và Huỳnh Văn Minh nghiên cứu bước đầu trên 9 bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu và bi n thiên nh p tim[17]. Chưa c công trình nào nghiên cứu đ kh ng đ nh giá tr của n ở bệnh nhân sau NMCT nhằm áp dụng trên bệnh nhân người Việt Nam. Việc nghiên cứu nhiễu loạn tần số tim và các rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ sau NMCT là việc làm cần thi t phối hợp các y u tố dự đoán với nhau gi p khắc phục nhược đi m của y u tố này và phát huy ưu đi m của y u tố kia nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong được chính xác hơn. Vì vậy ch ng tôi ti n hành luận án: “Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má cơ tim cấp này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. 2. Khảo sát mối liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân NMCT cấp. 3. ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TÔN THẤT MINH PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH TP Hồ Chí Minh - Năm 2018 MỞ ĐẦU Nhồi máu tim NMCT bệnh l thường g p cấp cứu nội khoa[145 M c d c nhiều phương pháp điều tr đại thuốc tiêu sợi huy t can thiệp mạch vành… bệnh l tử vong cao khoảng 6-7 tử vong ngày đầu 25 bệnh nhân sống s t sau NMCT s c bệnh nhân tử vong năm Hơn nửa số bệnh nhân tử vong đột tử[61],[113] Cơ ch đột tử tim tương tác ua lại gi a ba y u tố: rối loạn hệ thần kinh tự động chất tim tính dễ t n thương tim[104],[152 Đánh giá tính dễ t n thương tim rối loạn nh p nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi m c độ nhạy thấp giá tr dự báo đột tử khoảng 10% thời m đ n 24 tháng[152 Đánh giá chất tim phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử khoảng 10 ệnh nhân c phân suất tống máu 95 c t lệ tử vong cao đ n tháng thứ 20 phân suất tống máu 45 giá tr tiên đốn đột tử thấp[32 Nhiều bệnh nhân sau NMCT b đột tử c phân suất tống máu thất trái bảo tồn tử vong loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân rối loạn hệ thần kinh tự động[96] Cho đ n chưa c công cụ hoàn thiện đ sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch ho c đột tử tim Vì việc tìm thêm nh ng cơng cụ dự đốn tử vong sau NMCT vấn đề y học uan tâm[90],[97] Năm 2008 Hội Holt r điện tâm đồ không xâm lấn th giới I HN : Int rnational oci ty or Holt r and Noninvasiv số l ctrocardiology báo cáo ch (heart rate turbulence) bất thường điện tâm đồ liên tục 24 bệnh nhân sau NMCT c giá tr dự báo tử vong cao phương pháp đánh giá gián ti p hệ thần kinh tự động[34] ằng chứng lâm sàng mạnh m nhiễu loạn tần số tim tiên lượng nguy tử vong sau NMCT phân tích ua nghiên cứu uy mơ lớn nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu đa trung tâm sau NMCT [10 ], EMIAT ( urop an Myocardial In arction miodaron Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT Châu TR MI utonomic Ton and R l x s a t r nghiên cứu thụ th cut Myocardial In arction: nhận cảm sau NMCT)[118 C T I II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nh p tim)[48],[58] inland and u)[83 IN R rmany post in arction trial: nghiên cứu sau NMCT Đức Phần Lan)[96] nghiên cứu tiền cứu gồm I R (Innovativ trati ication o rrhythmic Risk: nghiên cứu nguy rối loạn nh p phương pháp phân tầng nguy mới)[154 R IN (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy sau NMCT thăm dò khơng xâm lấn)[60] Tất nghiên cứu ngoại trừ nghiên cứu CAST, cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường y u tố tiên đoán mạnh nguy tử vong sau NMCT Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy tử vong 3,25,9 lần so với bệnh nhân c nhiễu loạn tần số tim bình thường ua phân tích đa bi n iá tr tiên lượng n độc lập với y u tố dự báo khác phân suất tống máu thất trái bi n thiên nh p tim rối loạn nh p tim[34] Tuy nhiên gi a nghiên cứu c thời m đo nhiễu loạn tần số tim khác nên chưa kh ng đ nh thời m đo tối ưu đánh giá k t cục tiên lượng c ng khác tử vong đột tử loạn nh p tim nguy hi m Do đ hội Holt r điện tâm đồ không xâm lấn th giới cho cần thi t nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò n [34] nước ta nhiễu loạn tần số tim ch số Trần Văn Trí Huỳnh Văn Minh nghiên cứu bước đầu bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu bi n thiên nh p tim[17] Chưa c cơng trình nghiên cứu đ kh ng đ nh giá tr n bệnh nhân sau NMCT nhằm áp dụng bệnh nhân người Việt Nam Việc nghiên cứu nhiễu loạn tần số tim rối loạn nh p tim điện tâm đồ liên tục 24 sau NMCT việc làm cần thi t phối hợp y u tố dự đoán với gi p khắc phục nhược m y u tố phát huy ưu m y u tố nhằm tiên lượng nguy tử vong xác Vì ch ng tơi ti n hành luận án: “Nghiên vai trò nhiễ loạn tần số tim tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má tim cấp MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim rối loạn nh p tim điện tâm đồ liên tục 24 bệnh nhân sau NMCT cấp Khảo sát mối liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c m lâm sàng cận lâm sàng điều tr bệnh nhân NMCT cấp ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch năm nhiễu loạn tần số tim bệnh nhân sau NMCT cấp Ch T NG UAN TÀI LIỆU 1.1 T NG UAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: 1.1.1 D h h : Tại nước công nghiệp t lệ tử vong tim mạch giảm h n hai thập kỷ ua Tuy nhiên hàng năm th giới c khoảng 17 triệu người tử vong bệnh l tim mạch đ 25 đột tử Tại Châu u t lệ đột tử tim hàng năm ước tính khoảng 1000 dân số khoảng 00000 người m i năm M [106] Phần lớn trường hợp đột tử liên uan đ n bệnh động mạch vành hầu h t rối loạn nh p thất c tiền NMCT M c d c nhiều k thuật điều tr can thiệp dự phòng nguy tử vong loạn nh p sau NMCT cao năm đầu tăng dần th o tu i[78],[79],[84 ất chấp nh ng ti n mạnh m k thuật hồi sinh tim ph i t lệ sống thấp ch mức cho bệnh nhân ngưng tim cứu sống[106 Điều đ t vấn đề phát sớm bệnh nhân c nguy tử vong đột tử tim tử vong tim mạch không đột tử sau NMCT đ c ch độ uản l dự phòng tích cực .2 Phâ loại vo im mạ h sau NMCT 1.1.2.1 Tử vong tim mạch[74]: ao gồm tử vong NMCT cấp tái NMCT đột tử tim suy tim tai bi n mạch máu não can thiệp tim mạch chảy máu liên uan đ n tim mạch nguyên nhân tim mạch khác 1.1.2.2 Đột tử tim[65],[74]: Là tử vong tim mạch với đ c m khởi phát đột ngột tri giác xảy vòng từ l c bi n đ i đột ngột tình trạng tim mạch với tính chất tự nhiên nhanh ch ng bất ngờ loại trừ nguyên nhân không tim…[65] Đột tử tim chi m 50 tử vong tim mạch sau NMCT pha cấp NMCT rung thất hay nhanh thất đa hình thái khởi kích thi u máu tim Nhưng giai đoạn muộn đột tử nhiều ch : ự kích hoạt thần kinh giao cảm Tăng hoạt h a hệ r nin-angiotensin-aldosterone gây suy thoái dần chức tâm thu thất trái dẫn đ n suy tim ự dày lên thất trái tạo không đồng m t điện học phân tán thời gian tái cực Khu vực v ng xơ h a xung uanh v ng s o c tình trạng điện học bất n dễ b kích thích tạo điều kiện sinh vòng vào lại người lớn đ a bất thường cấu tr c tim c y u tố khởi kích thống ua rối loạn điện giải toan máu thi u máu tim huy t động không n đ nh uá tải th tích tăng nhanh áp lực nội thất thuốc điều tr bệnh tim mạch bất thường kênh ion… s gây bất thường chức hậu uả xảy rối loạn nh p thất dẫn đ n tử vong [104],[113],[119] đồ 1.1: Cơ ch đột tử tim[104] Hơn 80 trường hợp đột tử c rối loạn nh p thất đ 90 nh p nhanh thất rung thất lại nh p chậm xoang blốc nh thất n ng phân ly điện vô tâm thu[104] .3 D h 1.1 .1 Đi tử vong tim mạch sau NMCT: tr nội hoa giảm tỉ lệ tử vong tim mạch: Thuốc ch n bêta giao cảm ức ch m n chuy n statin kháng k t tập ti u cầu k p ch đ nh bắt buộc sau NMCT n u không c chống ch đ nh Thuốc ch n bêta giao cảm ức ch m n chuy n chứng minh làm giảm t lệ tử vong tim mạch đột tử bệnh nhân bệnh động mạch vành suy tim Nh p nhanh thất thường nhạy với kích thích thần kinh giao cảm nên ch n bêta giao cảm c th ngăn ngừa tái phát rối loạn nh p tim[12],[44],[115] 1.1 .2 đốt b ng n ng lượng s ng tần số radio a cath t r ho c ph th t tr nh p nhanh thất dự phòng đột tử: Cắt đốt lượng s ng tần số radio ua cath t r: ki m soát nh p nhanh thất tránh tác dụng phụ điều tr lâu dài thuốc chống loạn nh p tim K thuật ki m soát hầu h t nh p nhanh thất đơn hình hay tái phát không đáp ứng với điều tr nội khoa thuốc ch n bêta giao cảm ch n kênh canxi nh m nonhydropyridin Nh p nhanh thất xuất phát từ buồng tống c th cắt đốt thành công 80-90 ằng k thuật lập đồ điện học người ta cô lập triệt tiêu v ng hoạt động điện bất thường này[47],[122] 1.1 ấ má phá r ng tự động (Implantable Cardioverter Defibrillator) dự phòng đột tử: Cấy má phá r ng tự động MPRTĐ hiệu uả đ cắt nh p nhanh thất rung thất gi p giảm t lệ tử vong bệnh nhân c nguy đột tử Ch đ nh cấy MPRTĐ phải cá th h a người bệnh cụ th đ dự phòng nguyên phát dự phòng thứ phát[50],[70] D h u h : thực bệnh nhân c nguy đột tử chưa c ngừng tim hay nh p nhanh thất dai d ng c phân s ất tống má P TM thất trái giảm không hồi phục thời gian dài sau điều tr nội khoa tối ưu: ệnh tim thi u máu tim: bệnh tim dãn tiền NMCT 40 - ngày sau NMCT cấp phân độ N H II hay III P TM máu c P TM 40 ệnh tim thi u tạo nh p nhanh thất khảo sát điện sinh l ệnh tim không thi u máu tim: bệnh tim dãn tháng phân độ - N H II hay III P TM - Tiền gia đình c nguy cao đột tử - ệnh b m sinh c nguy đột tử: hội chứng T dài hội chứng rugada loạn sản thất phải sinh loạn nh p bệnh tim phì đại D h h h : bệnh nhân c tiền ngừng tim cứu sống: - Ngừng tim rung thất hay nhanh thất c rối loạn huy t động nguyên nhân thoáng ua hay c th đảo ngược tái NMCT bất thường chuy n h a xảy 48 sau NMCT (IB) Ch h h MPRTĐ: - M bắc cầu hay can thiệp mạch vành - tháng NMCT 40 ngày ng cử viên tái thông mạch máu - T n thương não không hồi phục - ất kỳ bệnh l c khả sống s t năm[50] .2 VAI TRÒ HỆ THẦN KINH T 1.2.1 Gi i h u v si h l h h ĐỘNG TRONG ĐỘT TỬ SAU NMCT: i h : 1.2.1.1 iải ph : Hệ thần kinh tự động gọi hệ thần kinh thực vật gồm sợi thần kinh từ hệ thần kinh trung ương đ n trơn n tạng mạch máu tim, chia làm hai phần giao cảm ph giao cảm hoạt động th o nguyên tắc đối ngh ch Cấu tạo hệ thần kinh tự động gồm: - Trung khu thần kinh tự động: gồm nhân não hay tủy gai Các sợi thần kinh từ nhân trung ương ngoại biên gồm hai loại: sợi trước hạch từ nhân tới hạch sợi sau hạch từ hạch đ n uan - Các hạch thần kinh tự động: gồm hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống hạch trước sống hay hạch trước tạng hạch tận c ng gần uan - Các đám rối thần kinh tự động: mạng lưới sợi thần kinh giao cảm ph giao cảm đan chằng ch t trước vào uan[10],[63],[140] 1.2.1.2 inh l : Trung tâm tim mạch hành não nhận luồng xung động truyền từ thụ cảm cảm giác ngoại vi từ trung tâm cao hệ viền vỏ não Từ xung động đáp ứng truyền th o dây giao cảm ph giao cảm hệ thần kinh thực vật chi phối tim Các chất thụ cảm gồm: thụ cảm th thụ cảm h a học ti p nhận nh ng thay đ i h a học máu thụ cảm áp suất ti p nhận nh ng thay đ i áp lực mạch máu lớn v trí uan trọng thường uai động mạch chủ xoang động mạch cảnh Hệ thần kinh giao cảm phân bố tất cấu tr c tim tác động thông ua thụ th bêta giao cảm từ đ làm tăng tính kích thích dẫn truyền co b p tính tự động tim Khi áp suất uai động mạch chủ xoang động mạch cảnh giảm tức giảm xung động từ chất thụ cảm làm giảm ức ch trung tâm vận mạch tăng tín hiệu giao cảm ngoại biên L c nor pin phrin h a chất trung gian hệ giao cảm giải ph ng k t hợp với r c ptor sợi tim làm tăng tốc độ khử cực tự phát t bào n t xoang nh ngư ng điện th đ n nhanh gây tăng nh p tim co mạch tăng huy t áp Đồng thời giảm kích thích dây c ng làm tim đập nhanh Hệ thần kinh ph giao cảm phân bố n t xoang n t nh thất tâm nh Khi kích thích s c tác dụng ngược lại hệ giao cảm Khi áp suất uai động mạch chủ xoang động mạch cảnh tăng xung động từ chất cảm thụ s th o dây thần kinh I hành não ức ch v ng co mạch làm giảm xung ngoại biên gây giãn mạch huy t áp giảm giảm nh p tim Đồng thời kích thích dây nên ac tylcholin giải ph ng làm giảm tốc độ khử cực tự phát tăng phân cực t bào n t xoang nh thời gian đạt đ n ngư ng chậm nên làm tim đập chậm[63],[140] Thần kinh giao cảm Hình 1.1: Điều hòa nh p tim hệ thần kinh tự động.“Nguồn: Ferreira L, 2016 [63] Ngoài tác dụng điều hòa nh p tim hệ thần kinh tự động th nhận điều hòa h a học: hormon pin phrin nor pin phrin từ tủy thượng thận hệ r nin-angiotensin-aldosterone ... nguy tử vong xác Vì ch ng ti n hành luận án: Nghiên vai trò nhiễ loạn tần số tim tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má tim cấp MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim rối loạn. .. nghiên cứu ngoại trừ nghiên cứu CAST, cho th y nhiễu loạn tần số tim bất thường y u tố tiên đoán mạnh nguy tử vong sau NMCT Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy tử vong 3,25,9 lần so với bệnh. .. t nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò n [34] 3 nước ta nhiễu loạn tần số tim ch số Trần Văn Trí Huỳnh Văn Minh nghiên cứu bước đầu bệnh nhân suy tim mạn tính nhận th y nhiễu