GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG cổ TRƯỚC bên và VÙNG NÁCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ VÙNG NÁCH CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ VÙNG NÁCH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Sinh Vương Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay thần kinh XI người Việt Nam trưởng thành Chuyên ngành: Giải phẫu người Mã số: 62720104 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng cổ trước bên vùng nách có cấu trúc giải phẫu phức tạp Để thực điều trị ngoại khoa vùng việc hiểu rõ giải phẫu việc cần làm Ở Việt Nam, theo niên giám thống kê y tế năm 2012 [3], tổn thương tai nạn giao thông gây đứng thứ 10 bệnh mắc cao gây tử vong cao Trong đó, chấn thương vùng cổ vai thường gặp, đặc biệt tổn thương đám rối cánh tay, TK XI TK vai Tổn thương đám rối cánh tay thường kèm với liệt hoàn toàn khơng hồn tồn chức chi bên, gây chức vùng vai vùng khác chi Việc chuyển, ghép thần kinh ngoại đám rối giúp phục hồi phần chức chi thể Trên giới nhiều kỹ thuật chuyển ghép thần kinh ngoại đám rối công bố, nối thần kinh sống phụ với thần kinh vai, tách nhỏ nhánh thần kinh trụ nối với nhánh thần kinh vận động nhị đầu, nối nhánh vận động đầu đầu dài tam đầu với thần kinh nách [4] Tại Việt Nam thực kỹ thuật chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh bì [5], vào thần kinh vai, hay chuyển ghép thần kinh hoành vào thần kinh vai (bệnh viện trung ương quân đội 108) I PHÂN VÙNG TAM GIÁC CỔ Cổ nằm đầu ngực, giới hạn bởi: phía trước lõm hình bán nguyệt tương ứng với xương móng; phía trước hõm ức xương đòn; phía sau lồi chẩm đường gáy trên; phía sau đường nối đầu ngồi xương đòn hai bên mỏm gai đốt sống cổ Cổ chia thành vùng trước, bên sau Vùng cổ sau tương ứng với vùng chứa thang; vùng cổ trước bên ngăn cách vùng ức đòn chũm Vùng cổ trước gọi tam giác cổ trước (anterior triangle of neck); vùng cổ bên gọi tam giác cổ sau (posterior Bờ xương hàm triangle of neck) Cơ ức đòn Tam giác cổ sau Tam giác cổ trước Xương đòn Cơ thang Hình Phân vùng tam giác cổ [Gray’s Anatomy, 40 th, Elsevier publisher] Tam giác cổ trước giới hạn: trước đường trước; đường chạy dọc xương hàm chạy tiếp tục từ góc hàm tới mỏm chũm; sau bờ trước ức đòn chũm Đỉnh tam giác nằm xương ức Tam giác hai bụng bụng vai móng chia thành tam giác nhỏ hơn: tam giác cảnh, tam giác cơ, tam giác hàm tam giác cằm Tam giác cổ sau giới hạn trước ức đòn chũm, sau bờ ngồi thang phần ba xương đòn Đỉnh nằm chỗ bám tận ức đòn chũm thang vào mỏm chũm Nó che phủ nơng mạc cổ lớp nơng hơn; sàn tạo (từ xuống dưới) bán gai đầu, gối đầu, nâng vai bậc thang Bụng vai móng bắt chéo tam giác cổ sau chia thành tam giác chẩm tam giác vai đòn Tam giác chẩm tam giác lớn nằm Các thành phần qua tam giác cổ sau bao gồm: thần kinh phụ (XI), nhánh đám rối cổ lộ bờ sau ức đòn chũm, phần đòn đám rối cánh tay, đoạn bậc thang động mạch đòn, động mạch ngang cổ, thần kinh vai, động mạch vai, tĩnh mạch cảnh nhánh II TAM GIÁC CỔ SAU 2.1 Vị trí giới hạn Tam giác cổ sau nằm phần bên cổ, phía xương đòn, phía sau vùng ức đòn chũm phía trước vùng gáy Giới hạn phía trước bờ sau ức đòn chũm, phía sau bờ trước thang thấp xương đòn 2.2.Hình thể ngồi Vùng có hình tam giác, đáy thấp xương đòn, đỉnh cao nơi giao ức đòn chũm thang Vùng gọi hố đòn lớn hay tam giác vai đòn Mặt ngồi vùng lõm phía phía sau 2.3 Cấu trúc 2.3.1 Mặt phẳng nông hay mặt phẳng cân Dưới tổ chức da mỏng di động lớp: Một lớp mỡ dày mỏng khác tùy người Lớp mạc nông giới hạn sâu lớp mỡ Lớp cân nông tách làm hai chẽ phần vùng để bọc lấy lớp bám da Một lớp tổ chức da mỏng lỏng lẻo, chứa nhiều tổ chức mỡ Các nhánh đòn ĐR cổ nơng qua lớp phía xương đòn Ở tổ chức da, gần góc trước vùng có tĩnh mạch cảnh ngồi qua, sau chui qua lớp mạc nông cổ 2.3.2 Lá nông mạc cổ Lá nơng mạc cổ mỏng, lát phía tồn tổ chức da vùng Ở phía dưới, bám vào bờ trước xương đòn Phía trước, liên tiếp với bao ức đòn chũm phía sau liên tiếp với bao thang Ở góc trước vùng, tĩnh mạch cảnh ngồi xuyên qua nông mạc cổ để xuống lớp sâu Phía trước lỗ chui qua tĩnh mạch cảnh ngồi, nơng mạc cổ dày lên thành nếp gọi nếp Dittel 2.3.3 Lá trước khí quản vai móng Ở phần vùng, phía sâu lớp nông mạc cổ lớp mạc - cấu tạo bụng sau vai móng trước khí quản mạc cổ Lớp có hình tam giác giới hạn phía vai móng, phía xương đòn, phía ức đòn chũm Nó có tên tam giác vai đòn Bụng vai móng vào vùng phía sau xương đòn sát góc sau vùng chếch lên vào trước chui phía sau bờ sau ức đòn chũm để vào vùng ức đòn chũm Lá trước khí quản mạc cổ bên bao bọc lấy vai móng, phía bám vào bờ sau xương đòn Tĩnh mạch cảnh ngồi tĩnh mạch cảnh trước xuyên qua để đổ vào tĩnh mạch đòn Tam giác tạo phía vai móng, phía sau thang, phía trước ức đòn chũm gọi tam giác vai thang 2.3.4 Lớp mô liên kết hạch bạch huyết mạc Hai mặt trước sau mặt phẳng mạc - vai móng phủ lớp tế bào liên kết lớp phía sau dày lớp phía trước nhiều lần Hai lớp mỡ phía hợp lại làm tam giác vai thang Lớp phía liên tiếp với lớp mơ liên kết vùng ức đòn chũm Ở phía ngồi lan xuống phía thang liên tiếp với tổ chức liên kết nằm thang hố gai gọi đám hạch thang cổ Cấu tạo lớp mô liên kết mạc vùng đòn giống cấu tạo lớp mô liên kết vùng ức đòn chũm Nó chứa đựng phần lớn hạch bạch huyết chuỗi cổ ngang chuỗi gai Trong lớp mơ liên kết có: - Ở cao nhánh bên thần kinh XI chéo xuống dưới, sau - Ở thấp động mạch vai động mạch vai sau Tĩnh mạch cảnh qua vùng để vào phía sâu Động mạch vai vai sau phía sau mặt phẳng mạc - vai đòn 10 Tĩnh mạch cảnh ngồi xuống lớp tế bào liên kết sau chéo xuống vào đổ vào hội lưu tĩnh mạch Thường tĩnh mạch xuyên qua lớp mạc tam giác vai đòn, đơi qua tam giác vai thang (ở phía vai móng) để xuống Các nhánh đòn đám rối cổ nông vào lớp tế bào này, chúng phía trước mặt phẳng mạc - vai đòn xun qua nơng mạc cổ để nông 2.3.5 Lớp sâu Lớp mơ liên kết mạc nói phủ mặt trước bậc thang, ngăn cách với trước sống mạc cổ Thần kinh hoành xuống chẽ mạc mạc bao phủ bậc thang trước Thần kinh mặt trước sau xuống mặt Ở mặt này, thần kinh hoành bên trái bắt chéo quai ống ngực Các bậc thang trước sau cao, gần chỗ bám chúng vào mỏm ngang đốt sống cổ, thường không tách rời Cơ bậc thang bậc thang sau dính với tận chỗ bám bậc thang vào xương sườn thứ nhất, sau bậc thang sau tách để xuống bám vào xương sườn thứ hai Trong đoạn ngắn sau nguyên uỷ, bậc thang trước tách khỏi bậc thang Khoảng cách hai tăng dần từ xuống dưới, tới xương sườn thứ nhất, hai chỗ bám tận hai ngăn cách rãnh động mạch đòn mặt xương Đi qua khoảng cách động mạch đòn đám rối cánh tay Thần kinh đòn xuống trước đám rối, dọc bờ bên bậc thang trước Các mạch máu thần kinh khoảng liên 14 1.2.2 Đường Các rễ tạo nên thân thân lên dây chằng rễ sau thần kinh sống vào sọ qua lỗ lớn xương chẩm, sau động mạch đốt sống Sau chạy lên sang bên để tới lỗ tĩnh mạch cảnh Nó với rễ sọ qua lỗ bao màng cứng chung với thần kinh X, ngăn cách với thần kinh X lớp màng nhện Khi khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ tủy sống rời khỏi rễ sọ (như nhánh thân thần kinh phụ) chạy phía sau ngồi Tiếp đó, bắt chéo phía trước phía sau tĩnh mạch cảnh Sau đó, bắt chéo trước mỏm ngang đốt đội bị động mạch chẩm bắt chéo trước Từ đây, chạy chếch xuống dưới, bên mỏm trâm, trâm móng bụng sau hai bụng Cùng với nhánh ức đòn chũm động mạch chẩm, tới phần ức đòn chũm vào mặt sâu này, để tiếp nối với sợi từ C2, C3, tạo nên quai Maubrac Thần kinh mặt sâu ức đòn chũm 80% số trường hợp xuyên qua 20% số trường hợp Đơi tận ức đòn chũm [7] Nó khoảng chỗ nối phần ba phần ba bờ sau ức đòn chũm để vào tam giác cổ sau Nó thường chỗ thoát thần kinh tai lớn (thường cách thần kinh phạm vi cm) cách đỉnh mỏm chũm từ – cm Tuy nhiên điểm lộ biến đổi Tiếp đó, bắt chéo tam giác cổ sau mặt nông nâng vai, ngăn cách với trước sống mạc cổ sâu mô mỡ Tại đây, thần kinh nằm tương đối nông liên quan với hạch bạch huyết cổ nơng Nó vào bờ trước thang khoảng chỗ nối phần ba phần ba này, khoảng – cm xương đòn gần chỗ khỏi thang tĩnh mạch cổ ngang nơng Tại đây, thường 15 chia để tạo nên đám rối mặt sâu thang với nhánh từ C3 C4 từ C4 Đường cổ thần kinh di theo đường kẻ từ phần trước bình tai tới đỉnh mỏm ngang đốt đội sau bắt chéo ức đòn chũm tam giác cổ sau tới điểm bờ trước thang cách bờ xương đòn – cm 1.2.3 Chi phối Thông thường, rễ tủy sống nguồn cung cấp sợi vận động đến ức đòn chũm, thần kinh sống cổ vận chuyển cảm giác thể từ Thần kinh sống phụ chi phối phần thang Tổn thương thần kinh sống phụ gây sệ vai liệt phần thang (hội chứng vai – cánh tay) Trong phẫu thuật cổ, mốc giải phẫu để xác định thần kinh sống phụ tam giác cổ trước chỗ bắt chéo tĩnh mạch cảnh Hình Thần kinh XI vùng cổ [Frank Netter’s Atlas of Human Anatomy, 3rd edition, Elservier Publisher] 16 Theo Kierner Cs [8], thần kinh bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnh 56% số trường hợp, bắt chéo mặt sau 44% số trường hợp Kierner nghiên cứu 92 vùng cổ 46 người trưởng thành ghi nhận: tìm thấy thần kinh XI tam giác cổ sau 92 tiêu phẫu tích; 58 trường hợp (63%), TK XI sau ức đòn chũm vào tam giác cổ sau Còn lại 34 trường hợp (37%), TK XI xuyên qua Tuy nhiên, thần kinh dễ bị tổn thương sau rời ức đòn chũm để vào tam giác cổ sau, nơi tìm thấy cách phẫu tích cẩn thận phần bờ sau ức đòn chũm Năm 2005, lần phẫu tích cổ, Bater Cs [9] gặp biến đổi thấy thần kinh sống phụ thần kinh chia thành nhánh trước tới ức đòn chũm Nhánh vào ức đòn chũm, nhánh chi phối cho thang Về phân nhánh TK XI cho thang có nhiều ý kiến khác Theo Assad [10], nghiên cứu người Sudan thấy TK XI chủ yếu tận hết thân chung thang, có thêm nhánh bên tới Trái lại, Kierner khảo sát số nhánh cho thang TK XI 44 tiêu phẫu tích tam giác cổ sau, thấy tất cho nhánh bên vào Trong đó, có trường hợp (9%) có nhánh cho thang, 27 trường hợp (61%) có nhánh cho thang (ở 6/27 truòng hợp này, nhánh cho thang tách từ thân chung tới thang) 13 trường hợp (30%) TK XI tách nhánh cho thang Sự phân nhánh cho thang TK XI tam giác cổ sau có ý nghĩa định ngoại khoa Vì vậy, số chấn thương vùng cổ, tổn thương thần kinh XI, cần cắt thần kinh XI cần ý hạn chế tối thiểu vùng bị liệt 17 Sự tiếp nối TK XI với ĐRTK cổ có tỷ lệ cao Theo Standring [7], 75% TK XI có tiếp nối với nhánh ĐRTK cổ Trong trường hợp đó, nhánh ĐRTK cổ thường tách từ C2 C3, tách từ C2, C3 độc lập từ quai nối C2 C3 (quai nối 2) Nghiên cứu Assad [10] 43 tiêu cho thấy: 22/43 (51,2%) trường hợp có tiếp nối Trong đó, có 8/22 trường hợp có tiếp nối nhánh cho ức đòn chũm với ĐRTK cổ (C2); 14/22 trường hợp lại nhánh cho thang nhận sợi từ C3 (21,4%) C3 – C4 (78,6%) Năm 2009, Lee [11] công bố kết nghiên cứu với 100% TK XI có tiếp nối với ĐRTK cổ Các nhánh nối TK XI với C2 thấy 96 truòng hợp (53,1%), với C2 C3 69 trường hợp (38,1 %), với C3 16 trường hợp (8,8%) Trong đó, McMinn [12] thấy C2 – C3 nối với nhánh cho ức đòn chũm, C3 – C4 nối với nhánh cho thang Tóm lại, vị trí tiếp nối TK XI với ĐRTK cổ sau ức đòn chũm, tam giác cổ sau mặt sâu thang 1.3 Khoảng cách từ TK XI tới mốc giải phẫu Trong số tài liệu giải phẫu học kinh điển nay, vị trí TK XI vào tam giác cổ sau cách bắt chéo bờ sau ức đòn chũm nơi gặp 1/3 1/3 bờ sau Tuy nhiên, giải phẫu bề mặt, ức đòn chũm mốc bề mặt rõ nét xác định bờ sau khơng dễ, phần nguyên ủy mặt xương đòn phần bám tận đường gáy Việc xác định khoảng cách tiến hành cách đo khoảng cách từ đầu ức xương đòn (vị trí khớp ức đòn ) tới mỏm chũm; mốc giải phẫu bề mặt dễ xác định điểm bám ức đòn chũm nên dễ dàng đo Sau ta tiếp tục lấy trung bình tỷ 18 lệ khoảng cách đầu ức xương đòn đến TK XI với khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm Theo nghiên cứu Chen 50 bệnh nhân từ tháng 1/2004 đến tháng 8/ 2006 có kết tỷ lệ chiều dài ức đòn chũm điểm thần kinh với tổng chiều dài gần 0.66, điều có nghĩa tìm thấy TK XI dọc bờ sau ức đòn chũm điểm cách đầu ức xương đòn khoảng 6/10 khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm Khoảng cách trung bình TK tai lớn TK XI dọc bờ sau ức đòn chũm 9.2 mm ( độ lệch chuẩn 2.7 mm) [13] Cũng theo nghiên cứu Mirjalili khảo sát TK XI 28 phụ nữ New Zealand siêu âm, kết khoảng cách từ TK tai lớn đến TK XI dọc bờ sau ức đòn chũm – 21 mm, trung bình 11 mm [14] Theo Hone Cs (2001) [15], thần kinh nằm điểm mà thần kinh tai lớn bắt chéo bờ sau ức đòn chũm trung bình 10,7 mm (độ lệch chuẩn 6,3 mm) Đây mốc đáng tin cậy để xác định thần kinh sống phụ tam giác cổ sau (theo Guo, 2003) [16] Tóm lại, qua nghiên cứu Che, Guo, Hone, Mirjalili thấy TK XI nằm cao TK tai lớn dọc bờ sau ức đòn chũm khoảng – 21 mm, trung bình 11 mm Trong đó, việc nhận định TK tai lớn dễ dàng, với hình ảnh đặc trưng TK từ mặt sâu ức đòn chũm, bắt chéo bờ sau này, mặt nông cơ, hướng phía tai Điều gợi ý mốc giải phẫu đáng tin cậy xác định TK XI ngoại khoa Giải phẫu bề mặt theo Chandawarkar: Vẽ đường từ góc hàm tới đỉnh mỏm chũm Đường thần kinh sống phụ đường kẻ cắt đôi thẳng góc với đường kéo dài xuống tam giác cổ sau [17] 19 Khoảng cách từ xương đòn đến TK XI dọc bờ sau ức đòn chũm 82 ± 10,1 mm (theo Kierner [8]) Năm 2002, Lu báo cáo vị trí từ xương đòn tới TK XI dọc bờ trước thang 49,8 ± 5,9 mm [18] Sau đó, năm 2005, Arramrattana nghiên cứu 112 vùng tam giác cổ sau xác tươi, kết khoảng cách 26 – 69 mm, trung bình 45 mm [19] Trong đó, kết cảu Mirjalili 54 mm, Salgarelli [20] 25 – 73 mm, trung bình 48 mm Mặc dù không thống tác giả, nhận định thấy thần kinh XI vào mặt sâu thang vị trí gần với xương đòn, môt mốc giải phẫu để gợi ý cho nhà ngoại khoa can thiệp vào tam giác cổ sau IV VÙNG NÁCH 4.1 Các thành hố nách 4.1.1 Các mạc vùng ngực Các vùng ngực mô tả nối chi với ngực bao gồm: trước ngực nhỏ nối xương sườn với xương vai; ngực lớn từ ngực bụng tới xương cánh tay, đòn nối xương sườn thứ với xương đòn Cơ trước nằm thành nách, lại góp phần tạo nên thành trước nách Cơ ngực lớn rộng, dày, hình quạt phủ phần thành ngực Cơ ngực bé dẹt hình tam giác nằm sau ngực lớn Cơ đòn nhỏ hình trụ nằm xương đòn Cơ trước rộng, dẹt nằm xương vai xương sườn Mạc vùng ngực trước gọi mạc ngực (pectoral fascia) Mạc che phủ ngực lớn Nó bám vào xương ức, vào xương đòn liên tiếp phía dưới-bên với mạc vai, nách thành ngực ngực 20 lớn lưng rộng, mạc ngựctạo nên sàn nách gọi mạc nách Mạc nách chia bờ lưng rộng thành hai bao bọc bám vào mỏm gai đốt sống ngựcở phía sau Mạc nách tách bờ ngực lớn lên mặt sâu cơ; tách bọc ngực bé bờ ngực bé liên tiếp với mạc đòn-ngực Phần mạc nối mạc nách với mạc bọc ngực bé gọi dây chằng treo nách Mạc đòn-ngực sợi dày nằm sau phần đòn ngực lớn; chiếm khoảng nằm đòn ngực bé, che phủ mạch thần kinh nách trên, tách bọc đòn bám vào xương đòn dưới, bọc quanh ngực nhỏ liên tiếp với mạc nách Tĩnh mạch đầu, mạch ngực-cùng vai thần kinh ngực ngồi qua mạc đòn ngực 4.1.2 Các mạc vùng bả vai lưng Các vùng bao gồm hai nhóm nơng sâu Nhóm nơng có cơ: thang lưng rộng; chúng ngoại lai với chi kết nối cột sống với chi Cơ thang rộng, dẹt, hình tam giác trải rộng từ xương sọ cột sống phía tới đai ngực phía ngồi Nó nông trùm lên vùng cổ sau phần vùng lưng Cơ thang hai bên hợp nên hình thang Cơ lưng rộng rộng hình tam giác che phủ phần vùng lưng Nhóm sâu gồm ngoại lai nội chi Các ngoại lai chạy từ cột sống đến xương vai vận động đai ngực Đó ba cơ: trám lớn, trám bé nâng vai Các nội gồm từ xương vai đến xương cánh tay gây nên cử động cánh tay: gai, gai, vai, tròn bé, tròn lớn quạ-cánh tay Cơ vai rộng hình tam giác lấp đầy hố vai xương vai tạo nên phần thành sau nách Cơ gai 21 gai nằm hố tên xương vai Cơ tròn bé tròn lớn bám vào bờ ngồi xương vai Cơ tròn lớn tròn bé góp phần tạo nên thành sau nách Cơ quạ-cánh tay thn dài chạy dọc thành ngồi nách 4.2 Thành phần đựng hố nách 4.2.1 Động mạch nách Động mạch nách bắt đầu khoảng sau điểm xương đòn tiếp tục động mạch đòn Nó xuống qua nách theo đường định hướng đường kẻ nối điểm xương đòn với điểm nếp gấp khuỷu cánh tay giạng vng góc với thân tới ngang bờ ngực lớn tiếp tục động mạch cánh tay Các liên quan với thành phần khác nách Tĩnh mạch nách chạy dọc phía động mạch; phần đòn đám rối thần kinh cánh tay nhánh vây quanh động mạch Các mạch máu thần kinh bọc chung bao mạc gọi bao nách Cơ ngực bé bắt chéo trước động mạch nách, chia liên quan với đám rối cánh tay thành đoạn trên, sau ngực bé ngực bé, bó ngồi sau đám rối cánh tay nằm ngồi động mạch, bó sau động mạch; sau ngực bé, ba bó vây quanh ngoài, sau động mạch (như tên gọi chúng); ngực bé, nhánh tận ba bó lúc đầu vây quanh động mạch sau dần xa khỏi động mạch, trừ thần kinh giữa, trụ quay Các nhánh bên tiếp nối động mạch nách Theo thứ tự từ xuống, động mạch nách tách sáu nhánh - Động mạch ngực chạy vào tới khoang gian sườn - Động mạch ngực-cùng vai chạy trước xuyên qua mạc đòn-ngực chia thành bốn nhánh: đòn, ngực, delta vai Nhánh đòn chạy vào 22 tới khớp ức đòn; nhánh delta xuống rãnh delta-ngực; nhánh ngực chạy xuống mặt sâu ngực lớn; nhánh vai chạy tới lưới mạch mỏm vai để tiếp nối với nhánh từ động mạch vai mũ cánh tay sau - Động mạch ngực chạy xuống mặt trước-bên thành ngực dọc bờ ngực bé Nó phân nhánh vào trước ngực tiếp nối với nhánh động mạch gian sườn - Động mạch vai nhánh lớn tách từ đoạn ngực bé động mạch nách Nó sau chia thành hai nhánh động mạch ngực-lưng động mạch mũ vai Động mạch mũ vai chạy sau qua tam giác bả vai tiếp nối với động mạch vai nhánh sâu động mạch ngang cổ mặt sau xương vai Động mạch ngực-lưng xuống mặt trước vai, phân nhánh vào này, tròn lớn trước tiếp tục mặt trước lưng rộng - Động mạch mũ cánh tay trước động mạch mũ cánh tay sau nhánh cuối động mạch nách Chúng tách riêng rẽ từ động mạch nách từ thân chung Động mạch mũ cánh tay trước chạy ngồi vòng quanh mặt trước cổ phẫu thuật xương cánh tay; động mạch mũ cánh tay sau với thần kinh nách chui qua lỗ tứ giác chạy vòng quanh mặt sau cổ phẫu thuật xương cánh tay che phủ delta Nó phân nhánh vào delta, tiếp nối với động mạch mũ cánh tay trước với nhánh lên động mạch cánh tay sâu 4.2.2 Đám rối thần kinh cánh tay Đám rối cánh tay tạo nên từ nhánh trước bốn thần kinh sống cổ phần lớn nhánh trước thần kinh sống ngực Nhánh trước thần kinh cổ thường tách nhánh tới thần kinh cổ thần kinh ngực thường nhận nhánh từ thần kinh ngực Các nhánh trước 23 gọi rễ đám rối Nhánh trước thần kinh cổ hợp thành thân trên; nhánh trước thần kinh cổ thần kinh ngực tạo nên thân dưới; nhánh trước thần kinh cổ trở thành thân Các thân chạy chếch tam giác cổ sau và, sau xương đòn, thân tách đôi thành phần trước sau Các phần trước thân thân tạo nên bó ngồi, nằm động mạch nách Phần trước thân xuống sau động mạch nách trở thành bó Phần sau ba thân tạo nên bó sau, nằm sau động mạch nách Tk lưng vai Nhánh trước tk sống CV Tk vai Nhánh trước tk sống CVI Tk đòn Tk ngực ngồi Nhánh trước tk sống CVII Tk cơ-bì Tk ngực dài Tk quay Nhánh trước tk sống CVIII Tk nách Các tk vai tk ngực lưng Nhánh trước tk sống NI Tk gian sườn I Tk Tk trụ Tk ngực Tk bì cánh tay Tk bì cẳng tay Hình Sơ đồ cấu tạo ĐRTKCT 24 ĐM đòn KẾT LUẬN Nghiên cứu giải phẫu vùng cổ trước bên vùng nách có ý nghĩa quan trọng điều trị ngoại khoa gây tê, đặc biệt phẫu thuật liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu nằm vùng Các mốc giải phẫu giúp phẫu thuật viên bác sỹ gây mê xác định thành phần cần tìm vị trí tiêm thuốc xác để đạt hiệu hạn chế biến chứng xảy X đòn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Huy.(2006), Giải phẫu người: Nhà xuất Y học, Hà Nội Trịnh Văn Minh.(2004), Giải phẫu người (tập 1) Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế.(2012), Niên giám thống kê y tế Jayme Augusto Bertelli, Marcos Flávio Ghizoni (2004) Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve The journal of hand surgery 29(1) 131-139 Võ Văn Châu, cộng (2005) Phục hồi cử động gập khuỷu liệt đám rối thần kinh cánh tay cách chuyền ghép vi phẫu thần kinh XI vào thần kinh bì Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2(9) Trịnh Văn Minh.(2010), Giải phẫu người (tập 3) Nhà xuất giáo dục Việt Nam Standring S.(2008), Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 40th ed, ed 40th Elsevier Churchill Livingstone., Edinburgh; Toronto, 407; 459-461 Kierner A.C., Zelenka I., Heller S., et al(2000) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus Arch Surg 135(12) 1428-31 Bater M.C., Dufty J and Brennan P.A(2005) High division of the accessory nerve: a rare anatomical variation as a possible pitfall during neck dissection surgery J Craniomaxillofac Surg 33(5) 340-1 10 Assad, A.R, Tahir, O.A and Quarshi, M.A(2012) Spinal Accessory Nerve in Sudanese Subjects; A Gross Morphological Stydy Professional Med J 19(6) 884-889 11 Lee, S.H, Lee, J.K, Jin, S.M, et al.(2009) Anatomical variations of the spinal accessory nerve and its relevance to level IIb lymph nodes Otolaryngol Head Neck Surg 141(5) 639-44 12 McMinn R.M.H.(1994), Last's Anatomy Regional and Applied 9th ed.: Churchill Livingstone 13 Chen, D.T., Chen, P.R., Wen, I.S., et al (2009) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve: is the great auricular point reliable? J Otolaryngol Head and Neck Surg 38(3) 337-9 14 Mirjalili, S.A, Muirhead, J.C, and Stringer, M.D.,(2012) Ultrasound visualization of the spinal accessory nerve in vivo J Surg Res 175(1) e11-6 15 Hone S.W., Ridha H., Rowley H., et al(2001) Surgical landmarks of the spinal accessory nerve in modified radical neck dissection Clin Otolaryngol Allied Sci 26(1) 16-8 16 Guo C.B., Zhang Y., Zhang L., et al(2003) [Surgical anatomy and preservation of the accessory nerve in radical functional neck dissection] Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 38(1) 12-5 17 Chandawarkar R.Y., Cervino A.L and Pennington G.A(2003) Management of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve Plast Reconstr Surg 111(2) 611-7; discussion 618-9 18 Lu, L., Haman, S.P., and Ebraheim, N.A.,(2002) Vulnerability of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck: a cadaveric study Orthopedics 25(1) 71-4 19 Aramrattana A., Sittitrai P and Harnsiriwattanagit K(2005) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck Asian J Surg 28(3) 171-3 20 Salgarelli AC, Landini B, Bellini P(2009) A simple method of identifying the spinal accessory nerve in modified radical neck dissection: anatomic study and clinical implications for resident training Oral Maxillofac Surg 13(2) 69-72 21 Terzis, Julia Suprascapular K M.D., Nerve Ph.D.; Kostas, Reconstruction Ioannis in 118 Cases M.D.(2006) of Adult Posttraumatic Brachial Plexus Plastic & Reconstructive Surgery: 117(2) 613-629 22 Jayme Augusto Bertelli, Marcos Flávio Ghizoni(2007) Transfer of the Accessory Nerve to the Suprascapular Nerve in Brachial Plexus Reconstruction The Journal of Hand Surgery 32(7) 989-998 23 Songcharoen P, Wongtrakul S, Spinner RJ.,(2005) Brachial plexus injuries in the adult nerve transfers: the Siriraj Hospital experience hand Clin 21(1) 83-9 24 Chuang, D.C.(2005) Nerve transfers in adult brachial plexus injuries: my methods Hand Clin 21(1) 71-82 25 Lê Văn Cường.(2013), Giải phẫu người (sách đào tạo sau đại học) tập Nhà xuất y học , Hồ Chí Minh 26 Villamere J., Goodwin S., Hincke M., et al(2009) A brachial plexus variation characterized by the absence of the superior trunk Neuroanatomy 4-8 27 Shin C, Lee SE, Yu KH, Chae HK, Lee KS.,(2010) Spinal root origins and innervations of the suprascapular nerve Surg Radiol Anat 32(3) 235-8 28 Ajmani M.L.(1994) The cutaneous branch of the suprascapular nerve J Anat 185 439-442 29 Yan J, Wu H, Aizawa Y, Horiguchi M.,(1999) The human suprascapular nerve belongs to both anterior and posterior divisions of the brachial plexus Okajimas Folia Anat Jpn 76(4) 149-55 30 Vorster W, Lange CP, Briët RJ.,(2008) The sensory branch distribution of the suprascapular nerve: an anatomic study J Shoulder Elbow Surg 17(3) 500-2 31 Andrew T.Gray.(2010), Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia 2nd ed.: Saunder Elsevier.,86 32 Soo, Khee-Chee, Peter J Hamlyn, John Pegington and Gerald Westbury(2002) Anatomy of the accessory nerve and its cervical contributions in the neck Head & Neck Surgery 9(2) 111-115 33 Caliot, Ph., V Bousquet, D Midy and P Cabanié(2005) A contribution to the study of the accessory nerve: Surgical implications Surgical and Radiologic Anatomy 11(1) 11-15 34 Norkus, T., M Norkus and T Ramanauskas(2005) Donor, recipient and nerve grafts in brachial plexus reconstruction: anatomical and technical features for facilitating the exposure Surgical and Radiologic Anatomy 27(6) 524-530 35 Ricardo, Monreal(2005) Surgical treatment of brachial plexus injuries in adults International Orthopaedics 29(6) 351-354 ... đòn hai bên mỏm gai đốt sống cổ Cổ chia thành vùng trước, bên sau Vùng cổ sau tương ứng với vùng chứa thang; vùng cổ trước bên ngăn cách vùng ức đòn chũm Vùng cổ trước gọi tam giác cổ trước (anterior... cứu giải phẫu vùng cổ trước bên vùng nách có ý nghĩa quan trọng điều trị ngoại khoa gây tê, đặc biệt phẫu thuật liên quan trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu nằm vùng Các mốc giải phẫu giúp phẫu. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ VÙNG NÁCH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Sinh Vương Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu