Giải phẫu ngoại khoa ứng dụng trong ghép gan phân thùy

Kiến thức chính xác về giải phẫu TM gan và quan hệ với TM chủ dưới rất quan trọng trong phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn thương gan và ghép gan. Hiểu biết này giúp giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc khí do rách các TM lớn, duy trì cung lượng máu TM ra khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO) sau khi mổ.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ỨNG DỤNG TRONG GHÉP GAN PHÂN THÙY Trần Vĩnh Hưng Kiến thức xác giải phẫu TM gan quan hệ với TM chủ quan trọng phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn thương gan ghép gan22 Hiểu biết giúp giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc khí rách TM lớn, trì cung lượng máu TM khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO) sau mổ Ảnh hưởng tắc cung lượng máu TM chức gan phần hiểu biết phẫu thuật gan Duy trì HVO giữ vai trò chủ yếu ngăn ngừa rối loạn chức gan suy gan, tùy theo mức độ bế tắc HVO Tuy nhiên, thành phần tạo nên HVO đầy đủ sau phẫu thuật gan nhiều bàn cải(21) Cột TM gan chịu được, thực bệnh nhân chấn thương(24) Các nghiên cứu huyết động người cho thấy sau cột TM gan, cầu nối tắt (shunt) TM-TM gan tạo vùng TM gan bị tắc(24,32) (có thể có khơng đảo ngược dòng máu hệ TM cửa) Điều gây tổn thương chức gan nhẹ trung bình, làm phản ứng tái tạo tế bào gan xảy Thậm chí teo phần gan liên quan, kèm đảo ngược dòng máu hệ TM cửa mức độ định Mặc dù khả tái tạo gan bình thường lớn, khả không đồng tất người Ở bệnh nhân xơ gan, vàng da tắc mật bệnh nhân ghép gan (mẫu ghép có kích thước tạm đủ), có tắc HVO phần gan, ảnh hưởng lớn đến dự hậu Do đó, hiểu biết giải phẫu TM gan trước mổ cho phép hoạch định mổ, mở rộng biên độ an toàn cho phẫu thuật Mặt khác, kết khả quan ghép gan mở rộng định, dẫn tới thiếu hụt mảnh ghép toàn giới Sự cải tiến kỹ thuật ghép gan chia (split liver * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Vĩnh Hưng 44 transplantation, SLT) ghép gan từ người cho sống (living donor liver transplantation, LDLT) giúp tăng nguồn gan ghép cho người lớn trẻ con(5,16) LDLT có nguy gây biến chứng người cho, quan trọng giảm tối thiểu biến chứng người cho người nhận, để làm tăng tỉ lệ thành công áp dụng kỹ thuật ghép gan Hầu hết biến chứng đường mật mạch máu sau mổ gắn liền với kỹ thuật mổ bất thường giải phẫu Mặc dù có nhiều phương tiện siêu âm mổ, chụp mạch máu, CT, MRI dùng thường quy người cho sống để vẽ sơ đồ mạch máu đường mật(18), quy trình khơng thực thường quy chia gan tử thi Hơn nữa, khơng phải tất bất thường chứng minh chắn phương tiện này, nhiều trường hợp rõ ràng nhìn thấy cụ thể Do đó, PTV ghép phải hiểu rõ GPH bình thường gan có nhận biết diện ý nghĩa biến thể giải phẫu TĨNH MẠCH GAN (HP) VÀ TM CHỦ DƯỚI (IVC) Bao gồm TM đổ vào phần gan IVC, loạt TM gan phụ đổ vào phần sau gan IVC RHV, TM dài gan, nhánh đơn 94% nằm mặt phẳng gian phân thùy phân thùy trước sau thùy (P)(22) Nhánh đơn tạo hội tụ thân trước nằm khe cửa (P), dẫn lưu chủ yếu hpt V VI, với thân sau (dẫn lưu chủ yếu hpt VII)(8) MHV nằm dọc theo đường Cantlie khe cửa tạo thân chung với LHV 85% trường hợp(8,22) MHV dẫn lưu khu trung tâm (central sector) gan, nhận nhánh định từ hpt IV bên trái hpt V, VIII bên phải(12) Đây thường TM dẫn lưu ĐT: 0903.744.565 Email: hungsurgeon2021@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phân thùy trước thùy (P) Tổng Quan thùy (P), có tĩnh mạch nhỏ sau dẫn lưu vùng nhỏ phân thùy sau thùy phải, đơi khơng có tĩnh mạch nhỏ Nếu thân RHV có kích thước trung bình, TM sau hay sau dưới, đường kính 0,51cm, dẫn lưu hpt sau (hpt VI) đỗ riêng vào IVC (Hình 2) Tuy nhiên, khoảng 25% trường hợp RHV nhỏ ngắn, dẫn lưu hpt VII, TM sau sau ngồi lớn, đường kính lên tới 1,8cm, dẫn lưu phần lớn hpt sau (hpt VII) Trong trường hợp này, phân thùy trước dẫn lưu vào MHV Hình Giải phẫu phân thùy gan cho thấy kiểu dẫn lưu TM gan, nhánh TM cửa mặt phẳng chia gan A-A: mặt phẳng chia phân thùy trái bên thùy phải (mở rộng) B-B: mặt phẳng chia thùy phải thùy trái LHV phát xuất từ chỗ hợp lưu TM ngang dẫn lưu hpt 2, TM dọc dẫn lưu hpt 3(8) Đôi LHV nhận thêm nhánh bên từ hpt Thân chung, đa số hợp với MHV, đỗ vào IVC đoạn gan Đôi khi, LHV đổ độc lập vào IVC nhánh phân thùy bên (T), riêng biệt với MHV Các TM gan phải phụ (sau), nhỏ ngắn, (không nên lầm với TM thùy đuôi) dẫn lưu máu từ phân thùy sau (hpt VI, VII) đổ trực tiếp vào bên phải IVC đoạn sau gan Thùy đuôi dẫn lưu phía trái tĩnh mạch 50% trường hợp, hay tĩnh mạch trường hợp lại Hơn nữa, có đến 20 tĩnh mạch nhỏ, ngắn nối thùy đuôi với IVC đoạn sau gan(9) Các biến thể bất thường Năm 1981, Nakamura Tsuzuki(22) nghiên cứu dạng phân nhánh TM gan, nhận thấy kích thước thân RHV dường định số lượng đường kính TM gan phụ Khi diện tĩnh mạch gan lớn dẫn lưu vùng rộng Hình Mặt sau gan với TM cửa tách đôi, cho thấy TM gan lớn (mũi tên) đổ trực tiếp vào TM chủ (CL: thùy đuôi) MHV LHV hợp thành thân chung đa số trường hợp Hơn nữa, TM nhỏ dẫn lưu hpt III phần hpt IV (hpt IVa) đổ trực tiếp vào IVC đoạn gan, gần thân LHV Đặc điểm thường khơng thấy bên phải(22) Mặt phẳng phân cách hpt IV phân thùy bên trái tạo thành ranh giới khu vực dẫn lưu MHV LHV Mặt phẳng dẫn lưu 60% gan qua nhánh LHV chạy ngang qua dây chằng liềm, 30% qua nhánh LHV MHV Khoảng 10% trường hợp, hpt III dẫn lưu TM riêng, nối với MHV thay nối với TM hpt II(22) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 45 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Ý nghĩa lâm sàng Loại chia gan thường lấy phân thùy trái bên, dựa vào LHV, lấy thùy phải mở rộng, dựa vào MHV LHV(2,6) Đường chia gan qua vùng phân cách, nhánh bên MHV LHV dẫn lưu vùng cố định.Các nhánh cột mà khơng sợ ảnh hưởng đường phân thùy trái bên hpt IV Tuy nhiên, phải cẩn thận xử lý TM hpt III đổ vào MHV Sau cắt rời nhu mơ, khơng thể tái tạo đường TM hpt III LHV thành thân chung, lỗ TM cách xa Do đó, cắm riêng TM vào IVC người nhận Vấn đề gặp lấy gan giảm thể tích, lấy mảnh ghép phân thùy trái bên Chảy máu xảy lúc chia gan chỗ lấy mảnh ghép phân thùy trái bên từ người sống, nhánh lớn LHV dẫn lưu phần hpt IV chạy ngang qua dây chằng liềm(22) Sự diện TM hpt II cho phép cắt hpt để giảm mảnh ghép phân thùy bên trái xuống mảnh ghép hpt để ghép cho trẻ nhỏ(37), vượt qua tỉ lệ khơng tương thích kích thước người cho người nhận lên đến 15:1 Sự khác biệt dạng dẫn lưu LHV người cho người nhận gây biến dạng miệng nối sau cắm mảnh ghép, dẫn đến bế tắc đường Đường đủ rộng quan trọng cầm máu mặt cắt chức mảnh ghép Kỹ thuật tam giác nối tĩnh mạch gan giúp giải vấn đề này(11) Siêu âm Doppler mổ sau tái tưới máu gan có lợi đánh giá đường vào đường mạch máu, giúp xác định vị trí tối ưu để cắm mảnh ghép Trong kỹ thuật chia gan thùy phải trái, mặt phẳng bóc tách nằm bên phải MHV, tạo mảnh ghép đủ khối lượng cho người lớn(39) Điều làm gián đoạn đường TM hpt V VIII, gây ứ máu chảy máu mặt cắt thùy phải sau tái tưới máu, ảnh hưởng đến thể tích chức mảnh ghép Mặc dù IVC dành cho thùy nào, thường giữ cho thùy phải có TM gan phải 46 phụ lớn Các tiếp cận thay gồm có mở IVC theo chiều dọc đặt mảng (patch) chứa tất nhánh bên vào, thực nối chủ - chủ với người nhận(13) GS Tôn Thất Tùng(42), nghiên cứu “Kỹ thuật cắt bỏ gan”(42) đưa số nhận xét hình dạng kích thước liên hệ chúng nhu mô gan GS T.T.Tùng có nhận xét tĩnh mạch thùy đuôi (thùy Spiegel) Trong kỹ thuật phân chia nửa gan phải, nửa gan trái, vấn đề cắt bên phải hay bên trái TM gan giữa? Xu hướng chung theo Bismuth(2) cắt bên trái Tuy nhiên, Trịnh Văn Minh(45) nhận xét: đa số trường hợp, MHV phát triển bình thường nằm lệch sang trái chỗ chia đơi TM cửa, nên cắt bên phải MHV Kỹ thuật dành thân chung MHV – LHV cho nửa gan trái, tránh bất thường giải phẫu nhánh khe rốn LHV đổ vào MHV Địa hạt bên phải dẫn lưu qua RHV nhờ nhánh nối phong phú thành lập cách dễ dàng(45) Lấy mảnh ghép thùy phải từ người cho sống gặp vấn đề tương tự Nên vẽ (map out) lộ trình gan TM gan siêu âm mổ(8), đặc biệt MHV TM gan phụ phải người cho thùy phải Đoạn gan TM gan (P) người cho dài #1cm có lợi dễ bóc tách cắm vào IVC người nhận Nếu TM gan phải phụ lớn, nên cắm riêng rẻ vào IVC người nhận Cắt gan phải mở rộng dùng, khối lượng gan lại khơng đủ với người cho Ngồi ra, phẫu thuật làm tổn thương xoắn LHV, đặc biệt MHV chung thân với LHV Giải phẫu học MHV đặc biệt quan trọng lấy thùy phải gan người sống Khoảng 10%, RHV có kính nhỏ, MHV giữ vai trò dẫn lưu phân thùy trước gan phải Điều cấm định lấy thùy phải gan(25) Ứ máu (congestion) phân thùy trước Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chắn xảy sau cắt nhu mơ Tuy vậy, tình trạng thiếu máu (ischemia) thường xảy sau tái tưới máu, ứ máu(7) Tình trạng không kéo dài đường vào đường đầy đủ khối lượng gan chức hoạt động tốt Tổng Quan cùng, LPV khơng có (Hình 5) Cuối cùng, khơng có IVC bẩm sinh, gặp teo đường mật, thách thức ghép gan trẻ Trong số trường hợp, IVC tái tạo TM chậu người chết não(36) TĨNH MẠCH CỬA (Hình 1) Ở rốn gan, TM cửa chia đôi thành cuống cho thùy phải trái Một mặt phẳng lý thuyết, khe (khe cửa chính), ngăn cách thùy này(8) TM cửa phải (RPV), ngắn hơn, nằm trước mõm đuôi, vào rốn gan chia nhánh trước sau Nhánh trước cong phía trước, nằm mặt phẳng đứng dọc, chia thành nhánh lên nhánh xuống, vào HPT VIII V Nhánh sau cong phía sau ngồi, nằm mặt phẳng ngang, chia cho HPT VII VI(12) TM cửa trái (LPV) dài nhiều gồm phần: phần ngang dài – 5cm rốn gan, phần vòng cung phía trái trước đến khe rốn nối với dây chằng tròn phía trước Giải phẫu hệ thống LPV ổn định Tĩnh mạch HPT II thường đơn độc, HPT III có đến tĩnh mạch(12) Cung tĩnh mạch uốn cong trước cho số nhánh lên xuống đến HPT IV, nằm dây chằng liềm khe Thùy thường nhánh trái phân phối máu, có vài trường hợp từ nhánh phải(8) Hình Thân TM cửa qua X quang chụp mạch máu Hình Bất thường hệ TM cửa chia a) TM cửa phải trước dẫn lưu vào thân TM cửa trái b) TM cửa phải sau phân nhánh từ thân TM cửa trước chia đơi Các biến thể bất thường RPV có nhiều biến thể TM cửa chia có 10 – 15% trường hợp, RPV chia thành nhánh phân thùy (Hình 3) Đôi khi, nhánh này, thường nhánh phải trước cho HPT V VIII, phát xuất từ LPV sau khoảng ngắn (Hình 4a) Biến thể thứ trượt sau phân thùy phải sau, khiến cho nhánh TM cửa phải sau phát xuất trực tiếp từ thân TM cửa, trước chia đơi(8) (Hình 4b) Trong trường hợp này, phần ngang LPV thường ngắn bình thường Cuối Hình Thân TM cửa khơng chia, khơng có nhánh TM cửa trái riêng biệt Trường hợp này, thân TM cửa không chia vào gan, mà cho nhánh phân thùy phải rẽ trái, bắt ngang khe rốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 47 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhu mô, thành LHV cho nhánh phân thùy trái Ý nghĩa lâm sàng Chia gan phân thùy trái bên thùy phải (mở rộng) làm gián đoạn TM cửa HPT IV gây thiếu máu (Hình 7b) Vấn đề loại bỏ HPT hay khơng bàn cải Cắt ngang TM phân thùy phải phát xuất từ LPV làm thiếu máu phần phân thùy trước thùy phải, gan chia làm thùy trái phải cho người lớn, lấy thùy phải từ người cho sống Điều khơng có ý nghĩa lâm sàng không nên coi chống định phẫu thuật Sự diện TM cửa không chia rốn gan chống định tuyệt đối hiến thùy phải gan SLT Tuy nhiên, vấn đề khắc phục lấy thùy trái bên giảm thể tích cách tiếp cận TM cửa nhu mô TM vào thùy trái, sau ghép TM (phần ghép) tận – bên(20) Không nhận TM cửa chia làm tổn thương nhánh giữa, chạy nhánh TM phân thùy RPV Điều làm ảnh hưởng TM cửa đến phân thùy trước sau thùy phải Tuy nhiên, TM cửa chia 3, nhận biết trước mổ, chống định hiến thùy phải TM cửa cần chia bên phải chỗ chia 3, để lại thùy phải nhánh TM riêng Khi nhánh gần nhau, nên làm kỹ thuật back – table venoplasty để tạo thành TM Hoặc, nhánh nối riêng hay nối vào chỗ chia TM cửa người nhận, kèm hay không kèm ghép chuyển vị (interposition graft)(15), vào thân TM cửa với ghép Y chuyển vị (interposition Y graft)(43) Phần ngang ngắn LHV TM cửa chia gây khó khăn lấy ghép phân thùy trái bên, thường phải cắt nhánh HPT I người cho để có chiều dài cần thiết để nối GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH ĐM gan chung (CHA), nhánh ĐM thân tạng (CT), phát xuất từ ĐM mạc treo (SMA) cấp máu cho gan qua nhánh phải 48 trái Tuy nhiên, nguyên ủy nhánh có nhiều biến thể, thường ĐM gan trái (LHA) từ ĐM vị trái (LGA) (Hình 6) ĐM gan phải (RHA) từ SMA(19) Các ĐM gan phụ (aHA) từ LGA SMA thường có thay nhánh chính(19) CHA phân nhánh từ nơi xuất phát đến rốn gan Phân nhánh thường bên trái rốn gan, nên nhánh RHA thường dài hơn(12) RHA ngồi, sau ống mật (CBD) ống gan phải (RHD) vào nhu mô gan LHA dọc theo mặt thùy trái, với ống gan trái (LHD) TM cửa trái (LPV), khoảng trước vào thùy trái khe rốn Thùy đuôi mõm đuôi nhận nhánh từ RHA LHA dạng cung mạch máu(38) Hình Chụp ĐM thân tạng cho thấy chỗ xuất phát ĐM gan trái thay từ ĐM vị trái Ý nghĩa lâm sàng Các bất thường hệ thống ĐM đa dạng đường mật, quan trọng ghép gan toàn phần ghép gan phân thùy Các bất thường gan dễ nhận thấy kỹ thuật tiêu chuẩn thu thập đa quan phương pháp tái tạo động mạch thực thường quy, dù làm tăng nguy biến chứng Bất thường động mạch người cho người nhận ảnh hưởng phẫu thuật ghép gan Khoảng 55% người có giải phẫu động mạch bình thường(19) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biến thể thường gặp LHA phát xuất từ LGA, gặp 25% ĐM gan trái phụ cung cấp tồn máu cho phân thùy bên trái 50% trường hợp RHA phụ từ SMA có 17%, 12% cấp máu cho toàn gan phải Thân ĐM gan phát xuất hoàn toàn từ SMA 2,5%, số hơn, từ LGA(43) ĐM chủ Những dạng dễ có bất thường rốn gan dạng cổ điển Ý nghĩa lâm sàng Các ĐM phụ ĐM thay phải giữ lại có khu vực cấp máu riêng, ĐM ĐM tận, khơng có thơng nối gan(19).Tái Tổng Quan tạo ĐM gan thường cần thiết khó nhiều LTLD SLT so với ghép gan toàn phần, ĐM ghép nhỏ ngắn hơn, phải lấy nhiều ĐM vào mảnh ghép phân thùy bên trái mà không làm tổn thương RHA người cho(14) Cấp máu kép (dual blood supply) phân thùy bên trái coi chống định tương đối hiến gan(4), nhiều tác giả vượt qua trở ngại tái tạo ĐM vi phẫu thường quy(40) Chính sách chọn lọc, tránh phải tái tạo ĐM phức tạp, thực nước có hiến gan từ người chết não Hình a) ĐM CT xoắn ốc cho thấy ĐM HPT IV (mũi tên) phát xuất từ ĐM gan trái b) TM CT xoắn ốc cho thấy tĩnh mạch cửa HPT IV đổ vào TM cửa trái, bị gián đoạn chia gan phân thùy trái bên Mặc dù HPT IV thường nhận máu từ LHA (Hình 7a), nhận máu hồn tồn từ RHA (Hình 8) xun qua đường Cantlie(38) Khi có kích thước lớn, ĐM cho nhánh nhỏ đến HPT II III Khơng nhận bất thường này, làm thiếu máu HPT IV hiến gan phải, kết hợp dò mật Do nhánh có lộ trình ngồi gan rốn gan, nên xác định bảo tồn mạch máu cách cắt ĐM chỗ vượt qua nguyên ủy ĐM HPT IV Tuy nhiên, nên tránh bóc tách (squeletonizating) ống mật rốn gan Các bất thường gặp gồm có ĐM phụ đến HPT bên trái từ CHA trước chia đơi(38) Hình Chụp ĐM thân tạng cho thấy động mạch HPT IV phát xuất từ ĐM gan phải lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 49 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Một ĐM phụ phải từ LHA chạy sau TM cửa mô tả(27), nguy lấy thùy trái gan từ người cho sống RHA phụ từ CHA phía ngồi, cấp máu cho phần HPT V, VI cản trở việc hiến thùy phải từ người cho sống(30) Hầu hết bất thường ĐM quan trọng nên nhìn thấy người cho sống CT cộng hưởng từ mạch máu trước mổ, không thực thường quy chia gan thi thể Do cấp máu HPT IV thay đổi, người ta đề nghị chia gan thi thể nên giới hạn HPT II III(38) Phải ghi nhớ đám rối mạch máu gần rốn gan cấp máu cho đường mật gan để giảm thiểu bóc tách cuống gan, giảm nguy hẹp đường mật thiếu máu sau mổ chủ yếu từ ĐM sau tá tràng bên RHA bên Một đám rối tạo nhánh trực tiếp từ RHA, LHA ĐM gan phụ, có, bao quanh rốn gan ống mật gan Đám rối liên tục trực tiếp với đám rối bao quanh CHD CBD Đám rối bao quanh ống mật gan kết hợp chặc chẽ với ĐM cấp máu cho thùy đuôi(23,38) GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT Các biến thể giải phẫu đường mật rốn gan cách kết hợp ống gan thùy phân thùy thách thức thú vị Chỉ có 50% giải phẫu đường mật “bình thường” (34) Thường, RHD ngắn dọc nối với LHD ngang dài tạo thành CHD RHD ống mật phân thùy trước sau hợp lại điểm thay đổi nhu mô gan Các ống chạy dọc theo cuống mạch máu dẫn lưu phân thùy trước (V, VIII) sau (VI, VII) thùy phải gan LHD ống gan HPT II III hợp lại Ống gan HPT IV thay đổi nhiều hơn, thường đổ vào LHD Hiểu biết cấp máu hệ mật gan quan trọng bóc tách cuống gan (Hình 9) ĐM cấp máu cho ống mật tá tràng chủ yếu theo trục (98% liên hệ với mạch máu cực cực dưới), Trung bình, mạch máu nhỏ, đường kính 0,3mm, cấp máu cho ống mật tá tràng Các mạch máu quan trọng nằm chạy dọc theo bờ CBD Khoảng 60% mạch cấp máu cho ống mật tá tràng chạy lên từ cung ĐM vị tá, 38% chạy xuống chủ yếu từ RHA 2% lại khơng theo trục từ ĐM gan chung Các nguồn cấp máu cho đám rối 50 Hình Cấp máu động mạch cho hệ ống mật gan Biến thể bất thường (Hình 10) Smadja Blumgart(34) xếp biến thể thành loại Loại A (57%) giải phẫu bình thường Loại B (12%), CBD có trẽ 3: ống gan phải trước, sau LHD, khơng có RHD Loại C (20%) có ống gan lạc chỗ ống gan HPT phải sau đổ vào CHD (Hình 11) Loại D (6%) có ống gan lạc chỗ ống gan HPT phải sau đổ vào LHD Ống gan phải sau thường lạc chỗ ống gan phải trước loại C D Loại E (3%) khơng có hội lưu ống gan, có hay nhiều ống gan từ thùy để tạo ống gan chung Loại F (2%) khơng có RHD, có nhánh lạc chỗ ống gan phải sau đỗ vào ống túi mật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan Hình 10 Các biến thể bất thường giải phẫu đường mật liên hệ với SLT LDLT ống gan phân thùy phải, diện 26%; ống gan phải sau bất thường 21%, ống gan phải trước 5% Về loại C vài trường hợp loại D, có phân nhánh thấp CBD thành RHD nhỏ LHD lớn, dẫn lưu bất thường ống gan phân thùy phải vào CBD Ý nghĩa loại nguy tổn thương ống gan phân thùy phải chia gan trung tâm Hiến gan từ người sống, nhiên, đặt thử thách đặc trưng Lấy thùy phải có bất thường loại C D tạo ống gan bề mặt, lấy thùy trái cắt ống gan phân thùy Hình 11 Chụp đường mật lúc mổ lúc cắt gan thùy phải lại người hiến cho thấy tổ thường dạng C1, có dẫn lưu bất thường ống gan phải sau, chỗ chia đôi, vào ống gan trái Ý nghĩa lâm sàng Tỉ lệ biến chứng đường mật sau SLT(28) LDLT nhiều ghép gan tồn phần, sau có giảm nhờ “in situ splitting”(6) CHD nên dành cho mảnh ghép thùy phải nguồn cấp máu từ trên, đám rối ĐM gan phải Khi hiến thùy phải từ người sống, biến chứng mật thường xảy bất thường giải phẫu RHD(41) Khoảng 69% trường hợp loại A B thường khơng có vấn đề đặc biệt chia gan tryền thống (conventional split), hiến gan phân thùy trái bên người sống, hay chia gan trung tâm (central split), LHD dài Các loại C D, kết hợp với dẫn lưu lạc chỗ từ Trong loại E, giải phẫu đường mật phức tạp hơn, chia gan tiêu chuẩn (standard split) không ảnh hưởng dẫn lưu mật nhu mô, tạo ống gan riêng biệt mặt cắt phân thùy trái bên Renz(31) tổng kết giải phẫu đường mật phân thùy trái bên qua nghiên cứu phẫu tích thi thể tiêu ăn mòn Giải phẫu tương tự có 10%, khơng có ống gan phân thùy trái bên ống gan HPT II, III nối gần rốn gan Do đó, cho ống riêng biệt mặt cắt phân thùy trái bên, phải nối riêng quai Roux Nhìn chung, khơng cố gắng đạt ống mà hy sinh lưu thông mật bình thường người cho(15) Bất kể biến thể giải phẫu nào, kiểu nối mật người nhận, suất độ loại biến chứng mật sau ghép gan phân thùy tùy thuộc phần lớn vào mặt phẳng phẫu tích Chia gan tiêu chuẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 51 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thường tạo ống riêng bề mặt phân thùy bên trái, nói trên; nhiên, nguy tổn thương ống gan phân thùy phải bất thường nhỏ chia gan thùy phải, trái cho người lớn Ống mật bị cắt dễ xác định người cho sống hay chia gan chỗ (in situ split) dò mật thấy bề mặt, ngược lại với chia gan ex situ (ex situ split) Trong hiến gan thùy phải người sống, CBD phải giữ lại người cho mặt phẫu tích bên phải nên to chia gan trung tâm (central split) cho người lớn Hai ống gan nhiều thường gặp mặt cắt thùy phải, ống thường gặp ống gan phải sau lạc chỗ, cần nối với đường mật người nhận Dẫn lưu bất thường HPT IV vào RHD, không nhận thấy lúc lấy thùy phải gan người cho sống, gây dò mật người nhận người cho, người nhận chia gan trung tâm cho người lớn Dò mật thường lành tự nhiên người cho, ống gan nhỏ, người nhận miệng nối đủ rộng Dò mật HPT IV xảy lúc chia phân thùy trái bên hiến gan từ người cho sống có giải phẫu bình thường, khơng cột đầu xa ống gan HPT IV (Hình 12) Dò mật loại lành tự nhiên người cho, hậu teo HPT IV tổn thương mạch máu Suất độ biến chứng chia gan cổ điển lấy gan phải từ người cho sống tránh cách cắt LHD gần mặt nhu mô tốt, đó, cắt ống gan phần xa ống gan phân thùy phải bất thường dẫn lưu vào LHD Phải giới hạn bóc tách rốn gan, để tránh làm tổn thương ống mật bất thường bảo tồn mạng mạch máu bên dưới, cấp máu cho ống mật gan Hẹp miệng nối ống gan muộn gặp ghép gan toàn phần phân thùy thường tổn thương mạng mạch máu này(17) Hợp lưu ống gan đặc biệt nhạy với loại hẹp thiếu máu này(33) MRCP trước mổ chụp đường mật mổ có khả phát bất thường làm giảm thiểu dò mật hẹp đường mật sau mổ 52 Chụp đường mật có lợi phát giải phẫu bất thường, khơng dùng phổ biến Thăm dò nhẹ nhàng đường mật que giúp phát thông tin quan trọng bất thường Bơm rửa ống mật áp lực thấp nước muối phẩm xanh lợt phát dò mật từ bề mặt nhu mơ Hình 12 Gan nhìn dưới, với hình chiếu hệ ống mật, rõ ranh giới cắt gan tiêu chuẩn Kiến thức giải phẫu đường mật thao tác cẩn thận phẫu tích cuống gan nhu mô giúp phát bất thường giải 95% trường hợp, làm giảm nhu cầu chụp đường mật Tuy nhiên, nguy tổn thương ống mật phân thùy phải bất thường đổ vào LHD lớn gan chia trung tâm cho người lớn, trái với chia gan truyền thống thùy phải – phân thùy trái bên, đó, nên chụp đường mật trường hợp KẾT LUẬN Các biến chứng hậu phẫu, dò mật, chảy máu mặt cắt biến chứng mạch máu quan trọng trọng SLT cà LDLT, thời gian đầu Trong năm 2000, biến chứng mật 20 – 25% SLT(1,35) 15 – 30% LDLT(3,10,44) người nhận Hơn nữa, biến chứng mật xảy – 10% người cho sống người lớn cho Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trẻ trẻ cho người lớn(29) Biến chứng mạch máu, thuyên tắc ĐM tắt đường ra, dẫn tới mảnh ghép quý giá Biến chứng mạch máu đường mật muộn gây giến chứng tử vong cao Các biến chứng phải giảm thiểu Sự phát triển SLT LDLT đòi hỏi ôn lại giải phẫu hệ mạch mật để áp dụng vào phương pháp Hy vọng tích lũy kinh nghiệm, cải tiến kỹ thuật kiến thức giải phẫu cải thiện kết bệnh nhân ghép gan phân thùy TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Azoulay D et al (2001): (Adult to adult living-related liver transplantation The Paul-Brousse Hospital preliminary experience) Gastroenterol Clin Biol, 25(8-9): 773-80, Bismuth H; Morino M.; Castaing D; Gillon M ; Descorps Declere A.; Saliba F.; and Samuel D (1989): Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver Br J Surg, 76(7): 722-4, Broelsch C, Malago M (2000): Living donor liver transplantation in adults: outcome in Europe Liver Transpl, 6: S64-5 Broelsch C E; Whitington P F; Emond J C ; Heffron T G; Thistlethwaite J R.; Stevens L; Piper J; Whitington S H; and Lichtor J L (1991): Liver transplantation in children from living related donors Surgical techniques and results Ann Surg, 214(4): 428-37; discussion 437-9 Broering D C; Walter J; Braun F.; and Rogiers X ( 2008): Current status of hepatic transplantation Anatomical basis for liver transplantation Curr Probl Surg, 45(9): 587-661 Busuttil R, Goss JA (1999): Split liver transplantation Ann Surg, 299: 313-21 Cui, D et al (2001): Microcirculatory changes in right lobe grafts in living-donor liver transplantation: a near-infrared spectrometry study Transplantation, 72(2): 291-5 Delattre J, Avisse C (2000): Anatomic basis of hepatic surgery Surg Clin North Am, 80: 345-62 Dodson T (1993): Surgical anatomy of hepatic transplantation Surg Clin North Am, 73: 645-59 Egawa, H.; Uemoto, S.; Inomata, Y.; Shapiro, A M.; Asonuma, K.; Kiuchi, T.; Okajima, H.; Itou, K.; and Tanaka, K (1998): Biliary complications in pediatric living related liver transplantation Surgery, 124(5): 901-10 Emond J C, Heffron T G: Reconstruction of the hepatic vein in reduced sized hepatic transplantation Surg Gynecol Obstet, 176: 11-17, 1993 Ger, R: Surgical anatomy of the liver Surg Clin North Am, 69: 179-92, 1989 Gundlach, M; Broering, D; Topp, S; Sterneck, M; and Rogiers, X (2000): Split-cava technique: liver splitting for two adult recipients Liver Transpl, 6(6): 703-6 Ikegama T, Kawasaki S (1996): Should all hepatic arterial branches be reconstructed in living related liver transplantation? Surgery, 119: 431-6 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tổng Quan Imamura H; Makuuchi M; Sakamoto Y; Sugawarab Y; Sano K; Nakayama A; Kawasaki S; and Takayama T (2000): Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation J Hepatobiliary Pancreat Surg, 7(4): 380-94 Jin M B; Shimamura T; Taniguchi M; Nagasako Y; Suzuki T; Kamiyama T; Matsushita M; Furukawa H; and Todo S (2004): (Liver regeneration in living-donor liver transplantation) Nihon Geka Gakkai Zasshi, 105(10): 674-9 Lopez-Santamaria M, Martinez L(1999): Late biliary complications in pediatric liver transplantation J Pediatr Surg, 34: 316-20 Marcos A (2000): Right-lobe living donor liver transplantation Liver Transpl, 6(6 Suppl 2): S59-63 Michels, N(1966): Newer anatomy of liver and its variant blood supply and collateral circulation Am J Surg, 112: 337-47 Mitchell A W, Mirza D (2000): Absence of the left portal vein: a difficulty for reduction of liver grafts ? Transplantation, 69: 1731-2 Nagorney D (2010): The impact of hepatic venous anatomy on the hepatic remnant: need for assessment ? Surgery, 147: 811812 Nakamura S, Tsuzuki T(1981): Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava Surg Gynecol Obstet, 152: 43-50 Northover J, Terblanche J(1997): A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications Br J Surg, 66: 379-84 Ou Q , Hermann E R(1984): The role of hepatic veins in liver operations Surgery, 95: 381-391 Reichert P R, Renz J.F(2001): Anatomical variations hampering the use of right lobe in living donor liver transplantation Liver Transpl, 7: C-85 Rela, M.; Kota, V.; Shanmugam, V.; and Vadeyar, H (1995): Middle hepatic vein to middle hepatic vein anastomosis in right lobe living donor liver transplantation Liver Transpl, 19(2): 229-31 Rela M; McCall J ; Karani J; and Heaton N (1998): Accessory right hepatic artery arising from the left: implications for split liver transplantation Transplantation, 66(6): 792-4 Rela M, Vougas V (1998): Split liver transplantation: King's College Hospital experience Ann Surg, 227: 282-8 Renz J, Roberts JP (2000): Long-term complications of living donor liver transplantation liver Transpl, 6(2): S73-6 Renz J F; Reichert P R; and Emond J C.( 2000): Hepatic arterial anatomy as applied to living-donor and split-liver transplantation Liver Transpl, 6(3): 367-9 Renz J F, Reichert P.R (2000): Biliary anatomy as applied to pediatric living donor and split transplantation Liver Transpl, 6: 801-4 Sakaguchi T, Suzuki S (2010): Analysis of intrahepatic venovenous shunt by the hepatic venography Surgery, 147: 805-810 Schlitt H J, Meier PN (1999): Reconstructive surgery for ischemic - type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation Ann Surg, 229: 137-45 Smadja C, Blumgart H (1994): The biliary tract and the anatomy of biliary exposure In Surgery of the liver and biliary tract, pp 11-24 Edited by Blumgart, L H., 11-24, Edinburgh, Churchill Livingstone Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 53 Tổng Quan 35 36 37 38 39 40 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Spada M, Gridelli B (2000): Extensive use of split liver for pediatric liver transplantation: a single-center experience Liver Transpl, 6: 415-28 Srinivasan P; Bowles M ; Muiesan P; Heaton N D; and Rela M(2001): Living related liver transplantation in biliary atresia with absent inferior vena cava Liver Transpl, 7(4): 376-7 Srinivasan P, Vilca-Melendez H (1999): Liver transplantation with monosegment Surgery, 126: 10-12 Stapleton G, Hickman R (1998): Blood supply of the right and left hepatic ducts Br J Surg, 85: 202-7 Strasberg S, Lowell A (1999): Reducing the shortage of donor liver: what would it take to reliably split liver for transplantation into adult recipients ? Liver Transpl Surg, 5: 437-50 Sugawara Y, Makuuchi M (1999): Technical advances in living - related liver transplantation Liver Transpl, 6: 245-53 41 42 43 44 45 Testa G; Malago M; Valentin-Gamazo C; Lindell G; and Broelsch E (2000): Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications Liver Transpl, 6(6): 710-4 Tôn Thất Tùng (1984): Một số cơng trình nghiên cứu khoa học Edited, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học Thayer W, Claridge JA (2001): Portal vein reconstruction in right lobe living donor liver transplantation Liver Transpl, 7: C 85 Todo S, Furukawa H (2000): Living donor transplantation in adults: outcome in Japan Liver Transpl, 6(2): S66-S72 Van Minh, T (1999): Vị trí giải phẫu học phẫu thuật cắt gan ghép gan (Điểm lại lịch sử ý kiến cá nhân) Y học Việt Nam Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... VII) Trong trường hợp này, phân thùy trước dẫn lưu vào MHV Hình Giải phẫu phân thùy gan cho thấy kiểu dẫn lưu TM gan, nhánh TM cửa mặt phẳng chia gan A-A: mặt phẳng chia phân thùy trái bên thùy. .. mật gan kết hợp chặc chẽ với ĐM cấp máu cho thùy đuôi(23,38) GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT Các biến thể giải phẫu đường mật rốn gan cách kết hợp ống gan thùy phân thùy thách thức thú vị Chỉ có 50% giải phẫu. .. thương ống gan phân thùy phải chia gan trung tâm Hiến gan từ người sống, nhiên, đặt thử thách đặc trưng Lấy thùy phải có bất thường loại C D tạo ống gan bề mặt, lấy thùy trái cắt ống gan phân thùy