NHẬN xét đặc điểm GIẢI PHẪU MẠCH máu THẬN NGƯỜI CHO SỐNG ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO MẠNH THẤU NHËN XÐT ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU MạCH MáU THậN NGƯờI CHO SốNG ứNG DụNG TRONG GHéP THậN TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012 - 2015 LUN VN TT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI CAO MNH THU NHậN XéT ĐặC ĐIểM GIảI PHẫU MạCH MáU THậN NGƯờI CHO SốNG ứNG DụNG TRONG GHéP THậN TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT §øC GIAI §O¹N 2012 - 2015 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN QUỐC HƯNG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú này, cố gắng thân, nhận nhiều giúp đỡ tận tình thầy cơ, động viên chia sẻ bạn đồng khố Trước tiên tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS BS Đoàn Quốc Hưng – Khoa phẫu thuật Tim mạch lồng ngực – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn, dậy bảo đóng góp ý kiến q báu, tạo động lực điều kiện thuận lợi giúp hồn thành khố luận Tơi xin chân thành cảm ơn thầy PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết – Giám đốc trung tâm ghép tạng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nguyên giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước - Trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Đồng thời xin gửi lời cảm ơn chân thành tới cán bộ, nhân viên trung tâm ghép tạng, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu để thực luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ long kính trọng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình, bạn bè giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2015 Bác sĩ nội trú Ngoại khóa 37 CAO MẠNH THẤU LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2015 Bác sĩ nội trú khóa ngoại 37 CAO MẠNH THẤU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ĐM Động mạch ĐMT Động mạch thận ĐMCN Đơng mạch chậu ngồi ĐMCT Động mạch chậu TM Tĩnh mạch TMT Tĩnh mạch thận TMCN Tĩnh mạch chậu TMCT TM chậu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hình thái kích thước thận 1.1.1 Hình thái thận .3 1.1.2 Kích thước thận 1.2 Giải phẫu mạch máu mạch máu thận liên quan đến ghép thận 1.2.1 Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu động mạch thận .4 1.2.2 Đặc điểm hình thái biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận 1.3 Giải phẫu mạch máu tiểu khung liên quan đến ghép thận .10 1.3.1 Hệ thống động mạch chậu 10 1.3.2 Tĩnh mạch chậu 11 1.4 Chẩn đốn hình ảnh ghép thận .11 1.4.1 Siêu âm thận .11 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu .12 1.4.3 Chụp mạch máu 14 1.4.4 Chẩn đốn hình ảnh biến chứng thận ghép 14 1.5 Biến chứng sau ghép thận .16 1.5.1 Biến chứng nhu mô 16 1.5.2 Biến chứng mạch máu 18 1.5.3 Biến chứng tiết niệu 21 1.5.4 Các biến chứng thầy thuốc 23 Chương .24 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Thời gian địa điểm 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Chọn mẫu 25 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 25 2.3.4 Kỹ thuật ghép thận từ người cho sống .25 2.4 Các tiêu nghiên cứu 38 2.4.1 Các tiêu trước ghép .38 2.4.2 Các tiêu ghép .39 2.4.3 Các tiêu sau ghép 39 2.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu .40 2.5.1 Các tiêu chuẩn với người cho sống 40 2.5.2 Tiêu chuẩn miệng nối mạch máu lưu thông tốt 41 2.6 Xử lý số liệu 42 2.7 Lộ trình khám lại .42 2.8 Đạo đức nghiên cứu .43 Chương .44 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 Trong thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2015 có tổng số 120 cặp ghép thận người cho sống thực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2014 có 104 cặp ghép từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 có 16 cặp ghép .44 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 44 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 44 Trong nhóm nghiên cứu, thời gian suy thận trung bình 2.68 ± 1.75 năm, ngắn năm, dài năm 44 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .45 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mạch máu người nhận 46 3.2 Đặc điểm mạch máu thận trước ghép 46 3.2.1 Đặc điểm chung người cho trước ghép 46 3.2.2 Đặc điểm thận lấy đánh giá trước ghép .50 3.2.3 Đặc điểm mạch máu thận lấy đánh giá trước ghép 53 3.3 Đặc điểm thận rửa 55 3.4 Đặc điểm thận ghép vị trí ghép 58 3.5 Đặc điểm miệng nối mạch máu thận .59 3.5.1 Đặc điểm miệng nối động mạch thận .59 3.5.2 Đặc điểm miệng nối tĩnh mạch thận 63 3.6 Đặc điểm thận sau ghép 67 3.6.1 Hình thái thận sau ghép 67 3.6.2 Kết lưu thông mạch máu sớm sau ghép .68 3.7 Kết chung sau ghép thận 70 Chương .72 BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 72 4.1.1 Đặc điểm chung 72 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý mạch máu người nhận 73 4.2 Đặc điểm giải phẫu thận người cho sống đánh giá trước ghép .74 4.2.1 Đặc điểm chung thận người cho sống 74 4.2.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho sống trước ghép .75 4.3 Quan điểm lựa chọn thận ghép 77 4.4 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận dự kiến lấy trước ghép 78 4.4.1 Đặc điểm chung thận dự kiến lấy trước ghép 78 4.4.2 Đặc điểm hình thái mạch máu thận trước ghép 79 4.4.3 Đặc điểm bất thường giải phẫu mạch máu thận trước ghép .79 4.4 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận rửa 83 4.4.1 Đặc điểm chung thận rửa 83 4.4.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận rửa 85 4.5 Đặc điểm thận ghép xử lý mạch máu thận ghép .86 4.5.1 Đặc điểm liên quan đến thận ghép 86 4.5.2 Kỹ thuật xử lý động mạch thận ghép ghép thận .88 4.5.3 Kỹ thuật xử lý tĩnh mạch thận ghép ghép thận .90 4.6 Kết sau ghép thận .94 4.6.1 Tình trạng thận sau ghép 94 4.6.2 Kết sớm tình trạng lưu thông mạch sau ghép 94 4.6.3 Kết chung sau ghép thận 95 KẾT LUẬN 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 84 người cho, nhanh chóng đặt kim rửa vào động mạch cho nước rửa chảy thành dòng Đánh giá kết thận rửa: Theo Thái Minh Sâm cộng [] tổng kết 16 trường hợp rửa bảo quản thận bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: Sau rửa thận, thận rửa gọi tốt khi: (1) trước rửa thận bảo tồn tối đa đầy đủ giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận, không bị tổn thương cấu trúc nhu mô thận: bầm, dập, tụ máu; (2) Trong rửa dịch rửa vào tốt; (3) Sau rửa thận màu trắng ngà, bóng, đều, không bị loang lổ, nước rửa tĩnh mạch thận trong; (4) Sau thả clamps mạch máu thận hồng đều, khơng có vùng tím, niệu quản căng, nước tiểu sớm, tốt Rửa thận không tốt khi: thận sau rửa màu trắng khơng hồn tồn, có mảng bầm máu đường kính 2cm (thận rửa xấu) Trong 120 trường hợp lấy thận, kích thước thận rửa trung bình 108.53±6.93mm Về mặt giải phẫu kích thước thận, kết tương tự kết tác giả khác nghiên cứu Đỗ xuân Hợp Nguyễn Quang Quyền cho thấy, chiều cao thận: 12cm, chiều rộng cm dầy cm [5] Còn theo Trịnh Xuân Đàn [4] kích thước thận trung bình Nam: 11 x x cm; nữ: 10 x x 3cm Biểu đồ 3.5 cho thấy, 120 trường hợp thận rửa, có trường hợp thận rửa khơng tốt biểu mảng sẫm màu vùng cực (3 trường hợp) cực trường hợp Trong nguyên nhân không bảo tồn dược nhánh ĐM cực trình lấy thận Tuy nhiên trình ghép miệng nối ĐM tĩnh mạch thận tốt, kết sau ghép trường hợp thận rửa không tốt ổn định, viện Một số nghiên cứu khác với số lượng thận ghép hơn, tỷ lệ thận rửa tốt cao ví dụ nghiên cứu Thái Minh Sâm cộng [60] nghiên cứu 16 trường hợp, tỷ lệ thận rửa tốt 100% 85 4.4.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận rửa Trong nhiều trường hợp, sau lấy thận, thận rửa có đặc điểm giải phẫu mạch máu khác với dự kiến trước mổ số nguyên nhân sau: (1) Liên quan đế chẩn đoán trước mổ: trường hợp ĐM thận chia sớm, hay ĐM cực nhỏ không phát chụp cắt lớp vi tính đa dãy sai sót trình đọc phim; (2) Do mặt kỹ thuật lấy thận đặc biệt lấy thận phải để ghép, bộc lộ sát nguyên ủy động mạch thận gặp khó khăn vị trí giải phẫu kinh nghiệm phẫu thuật viên nên cắt ĐM thận chưa sát nguyên ủy làm ngắn chiều dài thực tế động mạch thận [19] Bảng 3.14 cho thấy, sau lấy thận rửa thận, tỷ lệ phát biến đổi giải phẫu mạch máu thận 58 trường hợp chiếm 48.33% Trong Trong 10 trường hợp có động mạch cực tách sớm trực tiếp từ ĐMC bụng Trong có trường hợp kích thước 1.5mm, thắt bỏ, có trường hợp bảo tồn nối riêng biệt với ĐM chậu gốc chậu ngoài, trường hợp tạo thân chung với ĐM thận nối với ĐM chậu trường hợp cuống TM thận ngắn: lấy patch TM chủ, nối patch với TM chậu ngồi Có trường hợp ĐM thận chia sớm phải lấy Patch ĐMC (vạt Carrel Patch) Kết tương tự kết số tác giả khác Bảng 3.15 cho thấy biến đổi giải phẫu thận trước ghép sau lấy thận, tỷ lệ phát biến đối mạch máu thận tính chung 51 trường hợp chiếm 42.5% Sau lấy thận, tỷ lệ biến đổi giải phẫu mạch máu 58 trường hợp, chiếm 48.33% trường hợp nhánh ĐM cực phát thêm kích thước ĐM cực nhỏ 1mm, thắt bỏ q trình lấy thận Còn lại ĐM thận chia sớm phát thêm, có trường hợp thận phải lấy thận phải không sát nguyên ủy Đặc điểm chi tiết hình thái mạch máu thận rửa liệt kê Bảng 3.16 Trong 29 trường hợp có ĐM thận chính, với kích thước trung 86 bình lớn ĐM thận 33.41±8.57 mm, đường kính lớn 5.38±1.35 Trong 10 trường hợp có ĐM cực Chiều dài trung bình ĐM cực 30.38±6.78mm, đường kính trung bình 2.05±1.01mm Chiều dài đường kính trung bình TM thận 22.50±7.98mm 10.86±2.65mm 4.5 Đặc điểm thận ghép xử lý mạch máu thận ghép 4.5.1 Đặc điểm liên quan đến thận ghép Vị trí đặt thận ghép: Có nhiều quan điểm liên quan đến vị trí đặt thận ghép Việc lựa chọn phụ thuộc vào: (1) Bệnh lý người nhận: tiền sử mổ bụng cũ: viêm ruột thừa, mổ sỏi thận, mổ đẻ, bệnh lý phần phụ, ; (2) Bất thường mạch máu người nhận: tình trạng xơ vữa mạch, biến đổi giải phẫu mạch máu vùng chậu phát trước mổ; (3) Kinh nghiệm thói quen phẫu thuật viên Có nhiều quan điểm ủng hộ việc lựa chọn đặt thận ghép như: Gerald cộng [44] hay Gilvernet [45] Vị trí hố chậu phải có số ưu điểm sau: - Về mặt vị trí: hố chậu phải khơng có đại tràng Sigma, nên việc phẫu tích, bộc lộ cấu trúc mạch máu chậu, bàng quang thuận lợi bên hố chậu trái - Tĩnh mạch chậu phải vị trí giải phẫu nơng tĩnh mạch chậu trái nên ghép thận bên hố chậu phải thuận lợi vị trí thực miệng nối mạch máu thận - Biến đổi giải phẫu hệ mạch máu vùng chậu bên phải có biến đổi giải phẫu bên trái Chính lý đó, thận ghép đặt hố chậu trái khi: - Bệnh nhân có tiền sử mổ vùng bụng phải cũ, nguy dính cao gây khó khăn cho việc bóc tách 87 - Bệnh nhân ghép thận cũ hố chậu phải - Bất thường mạch máu người nhận vùng chậu bên phải Biểu đồ 3.6 cho thấy, tổng số 120 trường hợp ghép thận, có 118 trường hợp thận ghép đặt hố chậu phải chiếm tỷ lệ 98.33%, có trường hợp ghép thận hố chậu trái (1,67%) Trong trường hợp ghép thận hố chậu trái, trường hợp tiền sử ghép thận cũ bên hố chậu phải, 01 trường hợp bệnh lý mạch máu chậu bên phải (phồng ĐM chậu gốc phải) Đỗ Ngọc Sơn cộng [55], tổng kết 130 trường hợp ghép thận người cho sống thời gian năm, khơng có trường hợp thận ghép hố chậu trái Theo nghiên cứu Phạm Như Thế cộng năm 2005, 12 cặp ghép thận thực có 4/12 ca, thận ghép đặt hố chậu trái Tất trường hợp thận lấy bên phải tác giả chủ trương không đảo cực thận ghép [57] Theo Dư Thị Ngọc Thu cộng [56] có có số điểm khác hố chậu phải hố chậu trái: (1) Bóc tách mạch máu vùng chậu bên phải dễ hơn; (2) Thăm khám lâm sàng sinh thiết thận ghép bên hố chậu phải dễ hơn; (3) Hố chậu trái có đại tràng che phu cảm giác căng tức vùng hố chậu trái nhiều Vấn đề đảo cực thận ghép: Vấn đề đảo cực thận ghép giúp việc đặt miệng nối động mạch, tĩnh mạch thận cắm niệu quản bàng quang thuận lợi sinh lý Do vị trí khơng gian mặt giải phẫu thành phần thận ghép: động mạch thận, tĩnh mạch thận, niệu quản vị trí giải phẫu hệ động mạch, tĩnh mạch chậu, đảo cực thận ghép đặt thận lấy bên với hố chậu (lấy thận phải ghép vào hố chậu phải hay thận trái ghép vào hố chậu trái) Còn trường hợp thận lấy khác bên (thận trái ghép vào hố chậu phải hay thận phải ghép vào hố chậu trái) không cần đảo cực thận ghép [56], [57] 88 Biểu đồ 3.7 cho thấy, có 65 trường hợp có đảo cực thận ghép chiếm 55.17%, lấy bên phải ghép vào hố chậu phải 64 trường hợp chiếm 53.33% Tỷ lệ không đảo cực thận ghép nghiên cứu 45.83% Theo Đỗ Ngọc Sơn cộng [66], có 67 bệnh nhân đảo cực thận ghép chiếm tỷ lệ 51,5% Theo Phạm Như Thế cộng [57], tác giả không đảo cực thận ghép tất trường hợp ghép khác bên: Có 8/12 trường hợp lấy thận bên trái ghép vào hố chậu phải 4/12 trường hợp lấy thận bên phải ghép vào hố chậu trái 4.5.2 Kỹ thuật xử lý động mạch thận ghép ghép thận Trong tổng số 120 thận ghép có 97 trường hợp có miệng nối ĐM, chiếm 80.83%, có 23 trường hợp thực miệng nối chiếm 19.17% (biều đồ 3.8) Kết tương tự kết số tác giả khác Tất 91 trường hợp có 01 ĐM thận thực 01 miệng nối động mạch thận Trong số 29 trường hợp có biến đổi có 02 ĐM thận, có 23 trường hợp thực 02 miệng nối tận bên riêng rẽ với ĐM chậu trường hợp thực 01 miệng nối Đa phần ĐM thận nối tận bên với ĐM chậu với 111 bệnh nhân chiếm 92.5%, có 08 trường hợp ĐM thận nối tận bên với ĐM chậu gốc (trong có trường hợp thuộc nhóm ĐM thận rửa, trường hợp lại nhóm ĐM thận rửa: nối với ĐM chậu ngoài, nối với ĐM chậu gốc) Có trường hợp ĐM thận nối với ĐM chậu biến đổi giải phẫu hệ ĐM chậu người nhận Theo kinh nghiệm ê kíp phẫu thuật mạch máu bệnh viện hữu nghị Việt Đức, không khuyến cáo thực miệng nối ĐM thận với ĐM chậu (sau cắt rời đầu xa ĐM chậu quặt ngược lại) nguy gây gập góc xoắn miệng nối với ĐM thận Tuy nhiên theo tổng kết Lê Trung Hải cộng [6], nghiên cứu thực 22 cặp ghép thận từ năm 1992 đến tháng năm 2004 Kết cho thấy 89 tất 22 trường hợp ĐM thận nối với ĐM chậu người nhận (100%), tất bệnh nhân khơng có ghi nhận có biến chứng mạch máu sớm sau mổ Bảng 4.1 Kỹ thuật xử lý bất thường động mạch thận ghép Đặc điểm biến đổi Thận giải phẫu Phải Trái Cuống ĐM thận ngắn ĐM thận chia sớm Phương pháp xử lý n Nối tận bên với ĐM chậu Carrel Patch ĐMC Bảo tồn thân chung miệng nối tận bên nối với ĐM chậu ĐM cực nhỏ 02 ĐM thận 20 Tổng số 31 27 ĐM cực – ĐM chậu gốc Tạo thân chung với ĐM Thắt bỏ ĐM thận – chậu 23 ĐM thận – chậu gốc 58 Trong tổng số 58 trường hợp có biến đổi giải phẫu mạch máu thận phát q trình rửa thận Có 02 trường hợp cuống ĐM thận ngắn (đều gặp thận trái) kỹ thuật lấy thận chưa lấy sát nguyên ủy ĐM thận Trong 06 trường hợp ĐM thận chia sớm (mặc dù lấy sát nguyên ủy có nhánh ĐM thận chia sớm), có trường hợp lấy vạt ĐMC (Carrel Patch) thực miệng nối tận – bên thơng thường với ĐM chậu ngồi, trường hợp lại bảo tồn thân chung thực miệng nối tận bên với ĐM chậu 10 trường hợp thận ghép có ĐM cực nhỏ (5 trường hợp thắt bỏ ĐM cực kích thước nhỏ, trường hợp bảo tồn ĐM cực 90 trường hợp nối tận bên ĐM cực với ĐM chậu gốc, trường hợp tạo hình ĐM cực với ĐM thận thành thân động mạch) Khâu tăng cường miệng nối động mạch thận: Biểu đồ 3.9 cho thấy đa phần miệng nối động mạch không cần khâu tăng cường (106 bệnh nhân, chiếm 88,33%) Chỉ có 14 trường hợp miệng nối ĐM thận cần khâu tăng cường mũi rời chiếm tỷ lệ 11,67% Có số nghiên cứu có nói tỷ lệ khâu tăng cường miệng nối động mạch như: nghiêu cứu Coen cộng năm 1992 [38] hay Kadotani cộng năm 2005 [47], tỷ lệ 8.02% 2.08% 4.5.3 Kỹ thuật xử lý tĩnh mạch thận ghép ghép thận Đa phần nghiên cứu ghép thận người cho sống nước, cac tác giả lựa chọn thận ghép khơng có biến đổi giải phẫu tích mạch, tĩnh mạch thận tĩnh mạch chậu mỏng, dễ bị rách thực miệng nối Trong nhiên cứu chúng tôi, biểu đồ 3.10 mô tả số lượng miệng nối tĩnh mạch thân ghép Trong 120 trường hợp thận ghép, có 112 trường hợp có tĩnh mạch, thực miệng nối tận bên với tĩnh mạch chậu (93.33%), 07 trường hợp thực 02 miệng nối tận bên với TM chậu (5.83%), trường hợp có miệng nối riêng biệt chiếm 0.83% Liên quan số lượng tĩnh mạch thận số miệng nối tĩnh mạch Bảng 3.23 cho thấy Trong trường hợp có biến đổi số lượng tĩnh mạch thận ghép (6 trường hợp có tĩnh mạch thận, trường hợp có tĩnh mạch thận) Tất trường hợp có tĩnh mạch thận thực miệng nối tận bên với TM chậu Có trường hợp tĩnh mạch thận, thân TM lấy vạt Carrel Patch TMC thực miệng nối với tĩnh mạch chậu, trường hợp tĩnh mạch thận thực miệng nối với tĩnh mạch chậu Qua 12 năm tổng kết ghép thận Lê Trung Hải cộng [6] 91 qua 22 trường hợp ghép thận, có trường hợp có biến đổi số lượng tĩnh mạch thận dạng (2 tĩnh mạch), tĩnh mạch thực miệng nối riêng rẽ (2 miệng nối) với tĩnh mạch chậu Bảng 4.2 Đặc điểm miệng nối tĩnh mạch thận trường hợp biến đổi Đặc điểm miệng nối Số lượng Tỷ lệ Hai miệng nối riêng rẽ 6/8 TM - Ba miệng nối riêng rẽ 1/8 TM tạo hình thành thân TM 1/8 Tổng số 8/8 Trong trường hợp biến đổi số lượng tĩnh mạch thận, có trường hợp tĩnh mạch thận thực miệng nối riêng rẽ với TM chậu 01 trường hợp có tĩnh mạch thận thực miệng nối với tĩnh mạch chậu trường hợp tĩnh mạch thận, thân TM lấy vạt Carrel Patch TMC thực miệng nối với tĩnh mạch chậu 92 Bảng 4.3 Kỹ thuật xử lý biến đổi tĩnh mạch thận ghép Đặc điểm biến đổi giải phẫu Cuống TM thận ngắn Thận Phải Trái Phương pháp xử lý Thắt TM chậu Nối tận bên TM chậu Lấy Patch TMC Nối tận bên với TM chậu ngồi Cắt đơi TM chậu ngồi Nối tận tận với TM chậu Dùng Homograft tái tạo TM chậu Nối tận bên với TM chậu 02 Tĩnh mạch thận 03 tĩnh mạch thận Tổng số 2 4 Thắt TM chậu Nối tận bên với TM chậu Thắt TM chậu Ghép đoạn tĩnh mạch sinh dục 02 miệng nối với TM chậu chậu gốc Thắt TM chậu 03 miệng nối với TM chậu chậu gốc Thắt TM chậu Lấy Patch TMC Nối miệng nối với TM chậu n 1 1 11 Trong số 11 biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận, có trường hợp biến đổi dạng cuống TM thận ngắn 08 trường hợp biến đổi dạng số lượng tĩnh mạch thận Có trường hợp thắt TM chậu để di dộng tốt TM chậu ngoài, trường hợp lấy Patch TMC: 01 trường hợp cuống TM thận ngắn, 01 trường hợp biến đổi giải phẫu có tĩnh mạch (chủ động lấy phần TMC có tĩnh mạch thận) thực 02 miệng nối với tĩnh mạch chậu Trong 93 nghiên cứu có trường hợp cuống TM thận ngắn, thực miệng nối với tĩnh mạch chậu TM chậu người nhận bị rách, đầu tĩnh mạch chậu nối tận tận với TM thận, đầu TM chậu lại tái tạo Homograft thực miệng nối tận bên với tĩnh mạch chủ Có trường hợp có tĩnh mạch thận có TM ngắn phải tạo hình ghép đoạn tĩnh mạch sinh dục Cuống tĩnh mạch thận ngắn mô tả số nghiên cứu nước nghiên cứu Corry cộng năm 1978 [39] cho thấy tỷ lệ gặp cuống tĩnh mạch thận ngắn 3.08%, đồng thời tác giả đưa kỹ thuật tạo hình kéo dài tĩnh mạch thận phải ứng dụng ghép thận Tại Việt Nam, năm 2010 Dư Thị Ngọc Thu cộng [56] thông báo kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu – thận ghép ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu tổng kết 195 trường hợp ghép thận thời gian 18 năm Tác giả khuyến cáo: lựa hố chậu phải để ghép cho tất trường hợp; tĩnh mạch thận ngắn (về mặt giải phẫu học kỹ thuật lấy ) để tránh tạo hình tĩnh mạch thận tĩnh mạch tự thân nhân tạo, tác giả kết hợp kỹ thuật bóc tách vùng rốn thận, chuyển vị động mạch, tĩnh mạch thận ghép chuyển vị động mạch, tĩnh mạch chậu ngồi sau nối ĐM thận tận tận với ĐM chậu trong, tĩnh mạch thận tận bên với tĩnh mạch chậu Thời gian thực miệng nối mạch máu: Thời gian thực miệng nối động mạch trung bình nhóm có biến đổi giải phẫu mạch máu thận cao nhóm khơng có biến đổi giải phẫu với thời gian 18.68±8.52 phút 13.10±3.26 phút Thời gian thực miệng nối tĩnh mạch nhóm 13.83±5.89 phút 12.87±4.08 phút Theo nghiên cứu Trần Văn Sáng cộng sự, thời gian thực miệng nối tĩnh mạch trung bình 28 phút (nhanh 15 phút, lâu 70 phút) [60] 94 Thời gian thiếu máu thận ghép: Thời gian thiếu máu nóng trung bình nhóm có biến đổi giải phẫu khơng có biến đổi giải phẫu 1.81±1.21 phút 1.57±0.99 phút Thời gian thiếu máu ấm nhóm 31.09±11.05 phút 25.92±5.58 phút Thời gian thiếu máu lạnh nhóm 31.09±12.09 phút 30.96±10.68 phút Nghiên cứu Thái Minh Sâm cộng [60] cho thấy, thời gian thiếu máu nóng trung bình phút 40 giây, ngắn 45 giây, dài phút Thời gian thiếu máu ấm trung bình 50 phút (ngắn 35 phút, dài 85 phút) Thời gian thiếu máu lạnh trung bình 38 phút (ngắn 17 phút, dài 75 phút) 4.6 Kết sau ghép thận 4.6.1 Tình trạng thận sau ghép Độ căng thận ghép: Trong 120 trường hợp thận ghép, thận căng sau thả clamps mạch máu 118 trường hợp chiếm tỷ lệ 98.33%, có trường hợp thận căng muộn sau thả clamps mạch máu chiếm tỷ lệ 1.67% (sau 15 phút 20 phút) Màu sắc thận ghép: Trong số 120 thận ghép, có trường hợp tím khu trú cực thận chiếm tỷ lệ 1.67% (do tổn thương nhánh ĐM cực thận trình lấy thận), màu sắc thận hồng chiếm đa số (118 trường hợp, chiếm tỷ lệ 98.33%) 4.6.2 Kết sớm tình trạng lưu thơng mạch sau ghép Kết lưu thông mạch máu sau ghép: Đánh giá sau ghép, 100% miệng nối động mạch tĩnh mạch thận lưu thông tốt sau ghép Thời gian có nước tiểu sau ghép: Trong tất 120 trường hợp ghép thận, đa số thận có nước tiểu sớm