CẬP NHẬT các kỹ THUẬT PHẪU THUẬT MẠCH máu ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT MẠCH MÁU ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN TIỂU LUẬN TỔNG QUAN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT MẠCH MÁU ỨNG DỤNG TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chuyên ngành : Ngoại Tim mạch – lồng ngực Mã số : 62720124 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận phương pháp phẫu thuật thay thế, điều trị đại cho bệnh nhân suy thận mãn tính giai đoạn cuối Năm 1902, Viên (Áo) nhà phẫu thuật Emerich Ullmann người tiến hành ghép thận thực nghiệm, lấy thận chó ghép sang cừu Cũng năm đó, Alexis Carrel thực nhiều trường hợp ghép thận chó, đến năm 1912 nhận giải thưởng Nobel cơng trình ghép tạng thực nghiệm [1] Năm 1952, Michon Hamburger cộng Paris tiến hành ghép thận người, thận lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay, thận bị thải ghép cấp ngày thứ 22 sau mổ [1] Ngày 23/12/1954 Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray Jonh Merril thực ca ghép thận cho cặp anh em song sinh, thận ghép hoạt động tốt với tổng thời gian thiếu máu nóng 82 phút bệnh nhân sống thêm năm [2],[3] Những năm sau với thành tựu miễn dịch học, gây mê hồi sức, việc áp dụng công nghệ khoa học điều trị theo dõi bệnh nhân, giúp cho phẫu thuật ghép tạng nói chung phẫu thuật ghép thận nói riêng từ năm cuối kỷ XX ngày phát triển đạt kết đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng sống rõ rệt cho người bệnh Ngày nay, ghép thận trở thành phương pháp điều trị hữu hiệu với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, cứu sống nhiều người bệnh áp dụng rộng rãi nhiều nước Trên giới nước có số lượng lớn bệnh nhân ghép thận là: Hoa Kỳ có khoảng 10000 TH ghép thận/năm, Pháp khoảng 2000 TH/năm, Trung Quốc khoảng 3000TH/năm [1],[4] Tại Việt nam tháng 6/1992 trường hợp ghép thận tiến hành Bệnh viện 103 – Học Viện Quân Y [4] Từ đến ghép thận triển khai rộng bệnh viện lớn như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế… Trong phẫu thuật ghép thận việc nắm biến đổi giải phẫu mạch máu thận số lượng, kích thước, điểm phân tách động mạch, tĩnh mạch để từ đưa phương án tạo hình hay khâu nối cho phù hợp Bên cạnh phương án tạo hình khâu nối chất lượng kỹ thuật khâu nối mạch máu có ý nghĩa quan trọng kết ghép thận sau phẫu thuật Trên lâm sàng, có nhiều biến chứng sớm muộn sau ghép thận liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu Mặc dù qua thời gian kỹ thuật khâu nối mạch máu chuẩn hóa nhiều q trình phẫu thuật ghép thận phải có thay đổi để phù hợp với đặc điểm TH bệnh nhân, đặc biệt thay đổi giải phẫu mạch máu thận ghép Qua 20 năm kể từ ngày thực TH ghép thận Việt Nam đến có nhiều báo cáo, tổng kết thành tựu ghép kết sau ghép thận, nhiên chưa có nghiên cứu ảnh hưởng biến đổi giải phẫu mạch máu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu đến tưới máu thận ghép bệnh nhân ghép thận Do chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Trong tiểu luận tổng quan chúng tơi xin trình bày sở khoa học, kỹ thuật phẫu thuật mạch máu ứng dụng ghép thận cơng trình nghiên cứu tác giả ngồi nước có liên quan đến đề tài luận án NỘI DUNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN I Giải phẫu mạch máu ứng dụng ghép thận I.1 Giải phẫu mạch thận bình thường [5],[6] I.1.1 Động mạch thận - Nguyên ủy: bên thận phải trái có động mạch thận cấp máu tương ứng tách từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng I II bờ đốt sống thắt lưng II - Đường đi: hình thái kinh điển nhà nghiên cứu mô tả động mạch thận phải dài động mạch thận trái chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I chếch xuống phía sau tĩnh mạch chủ dưới, chạy dọc sau tĩnh mạch thận phải, tới rốn thận chạy chếch lên tĩnh mạch thận Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm bình diện ngang xiên xuống chút để vào rốn thận Cả hai động mạch tạo góc sau chút từ động mạch chủ bụng vị trí bình thường thận xoay phía sau Động mạch thận có kích thước tương đối lớn vừa có chức ni dưỡng thận vừa động mạch chức phận - Chia nhánh: đường đi, thân động mạch thận chia nhánh nhỏ phía cho tuyến thượng thận phía cho bể thận phần niệu quản Hơn nữa, động mạch thận tách nhánh cho bao thận lớp mỡ quanh thận - Nhánh tận: thường có nhiều biến đổi phân biệt nhánh động mạch thận cấp máu cho phân thùy thận khác tìm nguyên ủy chúng đa số trường hợp khoảng từ rốn thận đến động mạch chủ bụng Động mạch thận phân nhánh chúng động mạch tận khơng có vòng nối hay tuần hồn bàng hệ Chỉ có vài ngành nối nghèo nàn ngồi thận với nhánh nhỏ động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch đại tràng nằm lớp mỡ quanh thận Do tắc hay đứt nhánh động mạch gây thiếu máu nhu mơ thận tương ứng mà cấp máu Tồn thận không cấp máu động mạch thận bị tắc trước phân chia nhánh trước sau bể thận Do ghép thận phải bảo tồn tối đa nhánh động mạch thận trường hợp thận có nhiều động mạch - Kích thước: Đường kính động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, cá thể lứa tuổi đối tượng nghiên cứu Hệ động mạch thận ổn định trình phát triển độ tuổi 45 - 60 Khác với động mạch thận người châu Âu có đường kính - 8mm phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” người Việt Nam trưởng thành có đường kính khoảng - mm 84,51% trường hợp Động mạch thận phân nhánh thất thường, đa số trường hợp đến cách rốn thận khoảng - cm động mạch thận thường chia thành nhánh tận ngành trước bể sau bể Vì vậy, chiều dài trung bình động mạch thận trái từ - cm, động mạch thận phải dài động mạch thận trái khoảng cm I.1.2 Tĩnh mạch thận - Nguyên ủy: Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ tủy thận Trong vỏ thận, máu từ mao mạch sau tiểu cầu thận dẫn vào tĩnh mạch liên tiểu thùy tĩnh mạch cung Trong tủy thận,các tiểu tĩnh mạch đổ thẳng vào tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch cung đổ tĩnh mạch gian tháp, tĩnh mạch gian tháp nối với tạo nên cung tĩnh mạch: cung tĩnh mạch nông nằm vùng đáy tháp thận cung tĩnh mạch sâu ơng xung quanh vòm ddaif nhỏ thận Từ cung tĩnh mạch sau tách từ 1-6 tĩnh mạch liên thùy lớn nằm trước sau hệ thống đài thận Thận có nhiều đài nhỏ số lượng tĩnh mạch liên thùy nhiều Hai mạng tĩnh mạch trước sau hệ thống đài thận nối với tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận thường kèm theo nhánh động mạch Các nhánh thoát từ vòng mạch quanh cổ đài thận tạo thành 25 tĩnh mạch lớn mặt trước sau bể thận tương ứng với động mạch thận Cuối nhánh tĩnh mạch hợi lại với rốn thận để tạo nên thân tĩnh mạch thận Trái ngược với hệ động mạch vòng nối thận hệ tĩnh mạch lại nối với cách tự do, đặc biệt hệ tĩnh mạch cung - Đường đi: Trong xoang tĩnh mạch bậc trước bể thường nằm sau nhánh động mạch tương ứng Ở cuống thận tĩnh mạch bậc chạy trước tới vùng rốn thận tạo nên thân tính mạch thận Thơng thường, thân tĩnh mạch thận chạy phía trước động mạch thận để đổ sườn bên tĩnh mạch chủ - Nhánh bên tận cùng: tĩnh mạch thận phải có chiều dài từ 15 – 30 mm, đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch chủ thường không nhận nhánh tĩnh mạch khác Tĩnh mạch thận trái dài 41- 70 mm phần lớn chạy vắt ngang trước động mạch chủ bụng nguyên ủy động mạch mạc treo tràng đổ vào bờ trái tĩnh mạch chủ ngang mức sụng gian đốt sống thắt lưng 1-2 Trên đường tĩnh mạch thận trái nhận tĩnh mạch thượng thận trái phía trên, tĩnh mạch thắt lưng phái sau tĩnh mạch sinh dục phía Tĩnh mạch thận trái có hướng đổ vào tĩnh mạch chủ mức cao trước bên so với bên phải Mặc dù tĩnh mạch thận nhìn chung nằm trực tiếp phía trước động mạch thận mối tương quan mang tính tương đối - Kích thước: Nhìn chung tĩnh mạch thận dao động từ 0,6 -1,8 cm Tĩnh mạch thận trái (0,8 – 1,8 cm) thường lớn tĩnh mạch thận phải (0,6 -1,6 cm) Khi nghiên cứu thận người Việt Nam trưởng thành, đường kính tĩnh mạch thận ghi nhận từ 0,8 – 1,5 cm I.2 Biến đổi giải phẫu mạch thận I.2.1 Động mạch thận - Nguyên ủy: Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Đàn năm 1999 [7] 96,29% trường hợp động mạch thận tách từ ĐMCB vị trí nguyên uỷ ĐMMTTT từ 20mm có 3,71% tách ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT Không gặp trường hợp tách ĐMMTTT nguyên uỷ ĐMMTTD số nghiên cứu khác Điều phù hợp với nhận xét công bố Lê Quang Triển (1982) Vũ Sơn (1995) nghiên cứu người Việt Nam [8],[9] Trong trường hợp thận có nhiều động mạch ngun ủy tách từ động mạch chủ bụng từ vị trí khác Các động mạch vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nguyên ủy động mạch mạc treo tràng Các động mạch cực thận động mạch xiên vào mép thận tách từ động mạch chủ bụng cao hay thấp nguyên ủy động mạch vào rốn thận, vị trí tách động mạch cực nguyên ủy động mạch mạc treo tràng Động mạch thận có ngun uỷ từ động mạch khác từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu từ động mạch thận bên đối diện Những bất thường nguyên uỷ thường gặp trường hợp thận lạc chỗ khơng nằm vị trí giải phẫu rối loạn q trình phát triển phơi thai [6],[ 10],[11] - Số lượng động mạch: Đa số trường hợp thận động mạch cấp máu 76% trường hợp (Boijen 1959), Martyus (1966) gặp 85%, Pokony (1971) gắp 65%, Perner (1973) gặp 87%, Lê Quang Triển (1982) gặp 77,1%, Nguyễn Thế Trường (1984) gặp 80%, Nguyễn Đình Mão (1993) gặp 76%, Trịnh Xuân Đàn (1999) 69,8% Sự chênh lệch kết phụ thuộc vào số lượng thận nghiên cứu Những biến đổi số lượng động mạch thận thường gặp phổ biến đạng biến đổi khác đường đi, nguyên ủy, cách phân nhánh Nghiên cứu tác giả nước cho thấy thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ 25 - 30% trường hợp thường gặp nhiều bên trái Nhiều động mạch thận hai bên gặp tới 9% trường hợp [12] Bảng 1: So sánh kết nghiên cứu tác giả dị dạng số lượng ĐMT Dạng có Dạng có Dạng có Tổng số dạng Tác giả n Lê Quang Triển 61 Nguyễn Thế Trường 70 Vũ Sơn 70 ĐMT n % 47 77,05 56 80,00 64 91,43 ĐMT n % 11 18,03 13 18,57 7,14 ĐMT n % 4,92 1,43 1,43 có 2-3 ĐMT n % 14 22,95 14 20,00 8,57 Nguyễn Đình Mão 340 311 91.47 27 7,94 0,59 29 8,53 Trịnh Xuân Đàn Anson cộng 129 90 31 24,03 27,88 6,20 1,70 39 30,23 29,50 69,77 70,05 I.2.2.Tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy thận có nhiều tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch chủ tương tự động mạch thận Số lượng tĩnh mạch thận có từ 2-3 nhánh tĩnh mạch chiếm tỷ lệ từ 4,7 – 30,6% nghiên cứu [2] Khi thận có nhiều tĩnh mạch tĩnh mạch hình thành dạng sau: + Dạng tĩnh mạch qua rốn thận có vị trí trước – sau so với bể thận chiếm tỷ lệ 7,41% trường hợp Tĩnh mạch trước có đường kính lớn hình thành hội nhập nhánh tĩnh mạch nằm phía trước bể thận Tĩnh mạch thận sau nhỏ tạo nên từ nhánh tĩnh mạch sau bể thận Động mạch nằm tĩnh mạch + Dạng tĩnh mạch qua rốn thận vị trí – so với bể thận chiếm 3,7% trường hợp Các dạng tĩnh mạch thường có đường kính tương tự nhau, nhận máu từ nử nửa nhu mô thận + Dạng tĩnh mạch thận gồm tĩnh mạch có đường kính lớn hình thành rốn thận tĩnh mạch nhỏ chui từ nhu mô cực thận chiếm 6,48% Trong trường hợp thận có tĩnh mạch tĩnh mạch lại tạo nên hội nhập tĩnh mạch bậc nằm trước sau bể thận hay từ vùng cực thận Khi thận có nhiều tĩnh mạch tĩnh mạch thường chạy song song với đổ mặt bên tĩnh mạch chủ Các tĩnh mạch xuất phát từ rốn thận thường tận hết gần nhau, tĩnh mạch từ cực thận cực đổ tĩnh mạch chủ xa chỗ tận hết tĩnh mạch qua rốn thận Trong phẫu thuật cần ý để không làm tổn thương nhánh tĩnh mạch gây chảy máu sau trình phẫu thuật Những tĩnh mạch cực thường nhỏ với kết nối phong phú hệ tĩnh mạch thận việc thắt bỏ tĩnh mạch khơng gây ảnh hưởng đến việc dẫn máu từ thận tĩnh mạch chủ Ngồi gặp dạng bất thường tĩnh mạch thận trái dạng vòng tĩnh mạch quây xung quanh động mạch chủ bụng dạng tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ bụng [13] I.3 Giải phẫu mạch chậu.[5],[6],[14] I.3.1 Động mạch chậu I.3.1.1 Động mạch chậu chung - Nguyên ủy: Động mạch chủ bụng xuống đến mức ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV V chia thành ngành động mạch chậu chung phải động mạch chậu chung trái - Kích thước: Động mạch chậu chung có chiều dài khoảng 4cm – 6cm đường kính khoảng 1cm - Đường đi: động mạch chậu chung phải trái chạy dọc theo bờ thắt lưng chậu bên Động mạch chậu chung phải chạy vắt qua phía trước tĩnh mạch chậu chung trái - Nhánh bên: Động mạch chậu chung thường khơng có nhánh bên Tuy nhiên số trường hợp có nhánh vào cực thận hay nhánh nhỏ vào mô lân cận - Tận cùng: Động mạch chậu chung đến mặt phẳng ngang qua khớp thắt lưng chia thành ngành tận động mạch chậu động mạch chậu I.3.1.2 Động mạch chậu - Nguyên ủy: Động mạch chậu chung đến mặt phẳng ngang qua khớp thắt lưng chia thành ngành tận động mạch chậu động mạch chậu - Đường đi: Động mạch chậu tiếp tục đường động mạch chậu chung bờ thắt lưng chậu bên xuống qua mặt sau cung đùi Trong khâu vắt cần ý điểm khởi đầu kết thúc phải buộc cố định Kỹ thuật kéo quan trọng, kéo lỏng hay chặt không tốt Nếu lỏng đường khâu chảy máu, chặt đường khâu thành vành đai cứng gây hẹp Vì lúc khâu người phụ phải giữ liên tục với mức độ vừa phải theo hướng đường khâu + Các mũi khâu kết hợp: Trong q trình khâu phối hợp mũi khâu để tận dụng ưu điểm hạn chế nhược điểm mũi khâu - Cự ly mũi khâu: Tùy theo độ lớn mạch máu mà khoảng cách mũi khâu từ 0,5 – mm Khâu mép diện cắt khảng chiều dày thành mạch khơng q mm.Thành mạch mổng điều khó thực 4.2.3.5 Khâu nối mạch máu - Chuẩn bị: + Cầm máu tạm thời phía trung tâm ngoại vi kẹp bulldog, clam mạch máu hay dây cao su kiểu dây chờ + Cắt lọc mép khâu mạch máu cẩm thận + Lấy hết máu cục, cần máu chảy + Bảo vệ tốt diện khâu nối tránh bầm dập + Bơm rửa lòng mạch dung dịch Heparin - Khâu lỗ thủng: + Thường áp dụng với vết thương nhỏ, khâu xong hẹp kính mạch + Có thể dùng mũi rời hay mũi vắt đơn giản - Vá thành mạch: + Nếu nghi ngờ đường khâu vết thương gây hẹp lòng mạch tiến hành vá thành mạch Nhung dù đường vá có tốt đến đâu mặt huyết động khơng thể tốt khâu mà gây hẹp lòng mạch khơng đáng kể, xung quanh miếng vá đơng máu hình thành nhiều cong đường khâu đơn giản lòng mạch nhẵn + Miếng vá miếng tĩnh mạch hiển hay miếng vá nhân tạo + Chuẩn bị miếng vá: Cắt miếng vá hình Elip dẹt, dài theo lỗ thủng mạch máu Không lấy miếng vá nhỏ gây căng rách, miếng vá to khâu đầu thừa cắt bớt Tuy nhiên vá miếng vá to lại gây phình chỗ vá làm hình thành cục máu đông, bong làm tắc mạch xa + Mũi khâu đỉnh Elip mép bên, đỉnh lỗ thủng vị trí xấu + Trong vá dùng kẹp phẫu thích kéo miếng vá theo hướng từ trung tâm ngoại vi miếng vá trải tốt - Khâu nối tận – tận Áp dụng mạch máu đứt rời hoàn toàn đứt q ½ kính Khi đoạn mạch >3cm khơng có khả kéo lại để nối tiến hành ghép mạch + Tiến hành tách trần đầu mạch đoạn đủ dài cần thiết để khâu nối + Cắt lọc, chỉnh sửa miệng nối đến tổ chức lành, bơm rủa lòng mạch dung dịch Heparin + Cắt bỏ lớp ngoại mạc ngắn đầu mạch khoảng 2-3mm để nối ngoại mạc không chèn vào đường khâu + Áp sát đầu mạch vào chiều tránh xoắn vặn + Tiến hành khâu nối  Kỹ thuật dùng mối cố định trước Dùng liền kim khâu phía mặt sau miệng nối mũi cố định, kiểu mũi rời đơn giản nút buộc phía ngồi Kim thứ khâu vắt đơn giản từ sau trước, đến mặt trước miệng nối dừng lại Tại dùng kim khác khâu mối cố định buộc sợi khâu vắt với sợi cố định Kim thứ tiếm tục khâu vắt từ sau trước nửa lại buộc vào sợi cố định thứ  Kỹ thuật dùng mối cố định Dùng liền kim khâu mối cố định, tốt phía sau phía trước Các mối cố định để kéo căng miệng nối trình khâu Dùng kim khâu vắt tới gặp mối cố định buộc vào sợi cố định mối Cũng khâu mũi rời mối khâu cố định  Kỹ thuật dùng mối khâu cố định Dùng liền kim khâu mối cố định chia chu vi miệng nối Trong có mối mặt sau miệng nối Tiến hành khâu vắt từ mũi cố định đến mũi cố định buộc lại Cứ tiếp tục khâu hoàn thành miệng nối  Kỹ thuật không dùng múi khâu cố định trước (Kỹ thuật Blalock) Trong khâu nối mạch máu thường có đoạn khâu khó, đoạn miệng nối phía sau Để khắc phục điều người ta dùng kỹ thuật khâu Blalock Đưa đầu mạch lại gần nhau, khâu vắt chữ U hết đoạn 1/3 phía sau miệng nối rút để nội mạc áp sát vào Khâu mối cố định đầu đoạn khâu vắt Mỗi đầu đoạn khâu vắt buộc với sợi mũi cố định Dùng kim lại mũi cố định khâu vắt chữ U để gặp mặt trước miệng nối buộc lại với + Dùng kỹ thuật khâu nối tùy thuộc vào trường mổ rộng hay hẹp, kinh nghiệm, thói quen phẫu thuật viện Điều quan trọng phải đảm bảo nguyên tắc khâu nối mạch máu Khi khâu nối dũng mũi khâu đơn giản hay chữ U khâu khâu vắt khâu mũi rời + Ở người trẻ tuổi thường dùng mối khâu rời đơn giản để tránh hẹp trình phát triển + Để dễ khâu đổi hướng sợi kẹp bulldog biến mặt trước thành mặt sau + Khi đầu mạch khơng vắt vát xẻ miệng nối đầu mạch nhỏ để đủ thiết diện khâu nối - Khâu nối tận – bên: Thường sử dụng ghép tạng, làm cầu nối phẫu thuật điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa Kỹ thuật: + Cấm máu tạm thời miệng nối bên bulldog hay clam mạch máu cong + Để lưu thông máu qua miệng nối tốt góc tạo bở miệng nối tận – bên phải 450 Do phải cắt vát hay sẻ đầu nối tận + Cắt bỏ thành mạch tạo miệng nối bên hình elip dẹt coschu vi chu vi miệng nối tận + Tiến hành khâu nối tận bên: Có thể dùng mũi khâu vắt đơn giản hay khâu vắt chữ U Blalock 4.2.3.6 Các kiểu nối mạch máu ghép thận a Với động mạch thận [19],[29] * Trường hợp có ĐM thận  Kiểu 1: Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - bên  Kiểu 2: Nối ĐM thận - ĐM chậu chung kiểu tận -bên  Kiểu 3: Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - tận  Kiểu 4: Nối ĐM thận - ĐM chủ kiểu tận - bên (ghép thận trẻ em)  Kiểu 5: Nối ĐM chủ - Động mạch chậu chậu chung tận bên (lấy thận trẻ em) * Trường hợp có từ ĐM thận trở lên  Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - bên (kỹ thuật lấy vạt carrel patch)  Nối ĐM cực - ĐM thượng vị kiểu tận - tận  Nối ĐM cực - ĐM thận kiểu tận - bên  Tạo hình ĐM thận thành thân kiểu nòng súng nối với ĐM chậu kiểu tận bên  Nối riêng động mạch thận vào động mạch chậu  Nối động mạch thận ghép với nhánh tận động mạch chậu kiểu tận – tận * Trường hợp động mạch thận có đường kính