GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG

Chương IX PHẪU THUẬT ĐẠI TRÀNG GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG Đại cương + Đại tràng hay ruột già (intestinum crassum) phần cuối ống tiêu hóa, hồi tràng góc hồi manh tràng tới hậu môn + Các phẫu thuật đại tràng đoạn từ manh tràng đến kết tràng sigma có điểm giống Trong giải phẫu phần trình bày điểm giải phẫu có liên quan tới phẫu thuật Còn giải phẫu trực tràng trình bày phần sau Bố trí phân chia đại tràng Đại tràng xếp khung hình chữ u lộn ngược, quây lấy tiểu tràng Đại tràng gồm có: + Manh tràng ruột thừa: nằm hố chậu phải, di động nhiều manh tràng dính vào thành bụng sau nhiều hay + Kết tràng lên: - Tiếp theo manh tràng, sát thành bụng bên phải, lên tới mặt gan Kết tràng lên to ngắn, trơng túi phồng đầy khí, mở thành bụng bên phải thấy kết tràng lên Mạc treo kết tràng đoạn mạc dính (mạc Told phải), mạc tạo nên sau mạc treo kết tràng lên dính vào thành sau phúc mạc, kết tràng lên bị cố định vào thành bụng sau - Muốn di động kết tràng đoạn (để cắt bỏ kết tràng lên) phải rạch phúc mạc thành từ xuống phía bên phải chỗ kết tràng lên dính vào thành bụng, bóc tách tất kết tràng lên mạc treo kết tràng lên vào Như phúc mạc thành sau chỗ dính theo với mạc treo kết tràng lên, thành bụng sau chỗ đương nhiên khơng phúc mạc che phủ Vì kết tràng lên ngắn nên việc kéo kết tràng lên thành bụng khơng thể Kết tràng lên tổn thương phía sau, liên quan trực tiếp tới khoang sau phúc mạc gây nhiễm khuẩn khoang sau phúc mạc nặng + Góc kết tràng phải (góc gan kết tràng) dính vào thành bụng sau cố định dây chằng hoành - kết tràng (một chẽ mạc nối lớn) 11 dây chằng từ góc kết tràng tới tạng lân cận (gan, tá tràng, thận phải) Tuy vậy, góc kết tràng phải cố định lỏng lẻo góc kết tràng trái Muốn giải phóng triệt để kết tràng lên, phải cắt đứt dây chằng góc gan + Kết tràng ngang: - Kết tràng ngang di động nên đưa hẳn quai kết tràng ngồi thành bụng để khám xét làm hậu mơn nhân tạo - Phía trước kết tràng ngang có mạc nối lớn dính vào, phẫu thuật kết tràng ngang cần phải xử trí mạc nối lớn + Góc kết tràng trái: kết tràng ngang lên tới cực lách quặt xuống tiếp với kết tràng xuống Góc cố định vào hồnh dây chằng hoành - kết tràng trái Lách ngồi tựa lên dây chằng góc kết tràng trái Vì giải phóng góc lách kết tràng, phải cắt đứt dây chằng không gây tổn thương cho lách + Kết tràng xuống: trông đoạn ruột dài mảnh, thường trống không, xuống hẹp, phải tìm sát thành bụng sau thấy - Kết tràng xuống có hai dải dọc cơ, khơng có bướu, dài khoảng 14cm Kết tràng xuống sâu, nằm lọt vào rãnh thận trái thành bụng bên, có khúc ruột non che phủ trước - Mạc treo kết tràng xuống mạc dính (mạc Toldt trái) giống mạc treo kết tràng lên Vì muốn kết tràng xuống di động tốt, cần phải bóc tách mạc Told trái (như bóc tách mạc Toldt phải) cắt đứt dây chằng góc lách + Kết tràng chậu hơng (kết tràng sigma): có hai dải dọc cơ, khơng có bướu, có nhiều bờm mỡ, di động nên kéo ngồi thành bụng để làm hậu mơn nhân tạo Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng + Động mạch: - Động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho nửa phải đại tràng, từ đến trực tràng động mạch mạc treo tràng cung cấp (hình 9.1) - Các thân động mạch chạy theo hình tia hướng đoạn kết tràng tương ứng Các nhánh động mạch nuôi kết tràng, tới gần bờ ruột chia làm hai ngành lên xuống nối tiếp với để tạo thành cung mạch dọc kết tràng gọi cung viền, cung viền kết tràng có cung, 12 cung rộng, dài, nên việc tái lập tuần hồn khó khăn phải cắt nối kết tràng - Cung viền gần thành ruột nên mạch thẳng kết tràng ngắn, mạch thẳng không nối thông với thành ruột nên coi mạch tận - Cung Riolan cung viền, nối tiếp hai ngành lên động mạch kết tràng động mạch kết tràng trái, cung Riolan cầu nối động mạch mạc treo tràng với động mạch mạc treo tràng Khi phẫu thuật phải thận trọng, khơng cắt vào cung viền cắt phải gây hoại thư kết tràng ngang Cần ý đại tràng phải nuôi dưỡng tốt đại tràng trái nhờ động mạch kết tràng phải nối với động mạch kết tràng phải (thuộc động mạch hồi kết tràng) với động mạch kết tràng Đại tràng trái nuôi dưỡng hơn, cầu nối Hình 9.1: Động mạch mạc treo tràng 1.1 Động mạch kết tràng 1.2 Động mạch kết tràng phải 1.3 Động mạch hồi - kết tràng Động mạch mạc treo tràng 2.1 Động mạch kết tràng trái 2.2 Động mạch Sigma (trên, giữa, dưới) 2.3 Động mạch trực tràng động mạch kết tràng trái với động mạch kết tràng thưa Cầu nối động mạch kết tràng sigma với động mạch trực tràng nhánh nối nhỏ Vì vậy, cắt bỏ đại tràng trái cần kiểm tra kỹ mạch máu nuôi dưỡng phần kết tràng lại Đoạn ni dưỡng kém, lòng nhiều vi khuẩn nên miệng nối dễ bị bục + Các tĩnh mạch: thân tĩnh mạch đại tràng bám sát động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa 13 + Các đường bạch mạch dọc theo động mạch, đổ vào hạch bạch huyết nằm khe đường nhánh mạch kết tràng, để cuối đổ vào đám hạch bạch huyết nằm sau tụy (hình 9.1) MỞ ĐẠI TRÀNG (Colotomia) Chỉ định + Mở đại tràng để thăm dò khối u, pơlíp + Để lấy dị vật: búi bã thức ăn, búi giun, vật cứng gây cản trở lưu thông Kỹ thuật + Mở bụng: mở ổ bụng theo đường trắng đường trắng bên tùy theo vị trí đoạn đại tràng định mở + Thăm khám, xác định vị trí đoạn cần phải mở + Che phủ, bảo vệ, cách ly vùng kết tràng định mổ với ổ bụng + Khâu hai mối căng hai mé bên dải dọc cơ, cách dải dọc khoảng 1cm (hình 9.2) + Dùng dao sắc dao điện rạch dọc Hình 9.2 đường dải dọc cơ, qua lớp thành đại tràng (hình 9.2), hút dịch, phân máy hút phẫu thuật + Mở tiếp độ dài đường rạch dải dọc cần, kiểm tra lòng đại tràng, tìm lấy bỏ dị vật, cắt pơlíp + Lau sạch, cầm máu + Đóng kín thành đại tràng hai lớp (hình 9.3), lớp khâu catgut, mũi rời, mối buộc nằm lòng ruột cho mép cắt 14 Hình 9.3 gục vào Lớp khâu mạc - cơ, mũi rời lin + Kiểm tra, lau ổ bụng, đóng thành bụng MỞ THƠNG ĐẠI TRÀNG VÀ LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO (Colostomia & anus praeternaturalis) Mở thơng đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng, dẫn lưu đại tràng) làm hậu môn nhân tạo (HMNT) thủ thuật tạo lưu thơng từ lòng đại tràng bên qua thành bụng Nhiều tài liệu không thống quan điểm chất lỗ rò đại tràng hậu mơn nhân tạo Xuất phát từ mục đích tác dụng loại phẫu thuật, thống với nhiều tác giả cho rằng: + Mở thơng đại tràng (lỗ rò đại tràng) (colostomia) là: qua lỗ mở thành đại tràng có phần phân ngồi, phần phân tiếp tục xuống đoạn đại tràng phía để theo đường tự nhiên + Hậu môn nhân tạo (anus praeternaturalis) là: qua lỗ mở thành đại tràng, tất phân Mở thơng đại tràng khác HMNT mục đích, định phẫu thuật khác kỹ thuật, tức cho phân phần ngồi tồn Mở thơng đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng) 1.1 Mục đích phẫu thuật: Mở thơng đại tràng nhằm mục đích sau: + Làm giảm áp lực lòng đại tràng: giải phân bị ứ tắc lòng đại tràng nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, để tránh rối loạn tuần hồn thành đại tràng để rối loạn nặng dẫn đến hoại tử thành đại tràng + Đưa chỗ tổn thương thành đại tràng (do vết thương, bệnh lý ) ngồi Tạo lỗ rò chổ tổn thương để có thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật (làm lòng đại tràng, dùng kháng sinh đường ruột, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân, chuẩn bị mặt chun mơn, kỹ thuật ), đảm bảo xử trí triệt để tổn thương thành đại tràng điều kiện tối ưu mặt, tránh thất bại, 15 chí nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân khâu kín chỗ tổn thương kỳ đầu + Để thụt rửa đại tràng hay bơm thuốc vào đại tràng số trường hợp định 1.2 Vị trí đại tràng liên quan tới kỹ thuật mở thông: + Mở thông đại tràng dẫn lưu đại tràng tạm thời thời gian Mở thông đại tràng thực tất đoạn di động đại tràng: manh tràng, kết tràng ngang, kết tràng sigma (vì kéo đại tràng lên sát thành bụng ngồi ổ bụng) Nếu muốn mở thơng đại tràng đoạn kết tràng cố định (kết tràng lên, kết tràng xuống) phải biến thành di động (tức bóc tách kết tràng, giải phóng mạc Toldt) để đưa đoạn kết tràng lên sát thành bụng ngồi ổ bụng + Trong lòng đại tràng phải (manh tràng, kết tràng lên) phân lỏng nên qua lỗ nhỏ thành đại tràng phải, phân chảy ngồi dễ dàng Từ kết tràng ngang trở xuống, phân bắt đầu cô đặc dần, nên lỗ mở thành kết tràng cần phải đủ độ lớn để phân đặc qua dễ dàng Như kỹ thuật mở thơng đại tràng hai nơi nói có khác 1.3 Chỉ định chung: + U đại tràng gây tắc bán tắc ruột: mở thông đại tràng phía khối u, mở thơng bước cắt bỏ đại tràng, chỗ mở thông cần phải cách xa chỗ tắc phía dòng + Lỗ thủng đại tràng nhiều nguyên nhân (thủng ổ loét manh tràng, ruột thừa viêm hoại tử khơng thể đóng kín được, đại tràng bị hoại tử vị bẹn nghẹt, vết thương đại tràng ): tiến hành mở thông đại tràng qua chỗ tổn thương để qua phân chảy ngồi 1.4 Kỹ thuật: 1.4.1 Mở thông manh tràng (Coecostomia): 1.4.1.1 Mở thông manh tràng trực tiếp: + Chỉ định phương pháp: thủng manh tràng, tắc vùng kết tràng lên, kết tràng góc gan mà khơng có căng trướng căng trướng tới mức khơng gây nguy hiểm vòng 24 sau mổ 16 Hình 9.4: + Kỹ thuật: - Mở ổ bụng đường Mac - Burney - Tìm manh tràng: manh tràng dòng chỗ tắc manh tràng dãn to, kéo manh tràng chỗ dãn lên sát thành bụng - Tạo lỗ rò: Khâu cố định mép phúc mạc thành vào mép đường rạch da mối rời mối vắt (hình 9.4) Khâu cố định mạc manh tràng xung quanh chỗ định tạo lỗ rò lên thành bụng mối rời mạc - cơ, mối cách mối khoảng 0,5cm Bố trí dải dọc nằm vết mổ, để lộ khoảng manh tràng có đường kính khoảng 3cm lồi lên mặt da khoảng 0,5cm Nếu đường rạch mở thành bụng dài khâu đóng hẹp bớt lại Cũng không cần khâu viền trước mép phúc mạc vào mép da, người béo khó làm, cố định manh tràng vào thành bụng cần khâu qua mép phúc mạc thành, tạo liền dính nhanh giữ để lỗ rò khỏi tụt vào (hình 9.5) Đắp gạc tẩm huyết mặn đẳng lên bề mặt manh tràng chỗ lộ thành bụng, đưa bệnh nhân buồng - Mở manh tràng để lỗ rò hoạt động: sau 24 - 48 giờ, tổ chức dính mở manh tràng dải dọc dao điện dao thường để lỗ rò hoạt động, khâu cầm máu mép cắt cần Khi mở manh tràng, phì manh tràng co lại, nhờ khâu đính vào mép vết mổ nên lỗ rò khơng bị tụt vào ổ bụng 1.4.1.2 Mở thơng manh tràng có đặt ống dẫn lưu (phương pháp Stamm - Kader): + Chỉ định phương pháp: Hình 9.5 Dùng có định tạo lỗ rò manh tràng, lỗ rò cần phải hoạt động ngay, chờ đợi sau 24 - 48 (vì ruột căng dãn, rối loạn tuần hoàn nặng thành manh tràng kết tràng lên, dẫn đến hoại tử) 17 + Kỹ thuật: mổ cần ý thêm : - Khâu ba mối căng tạo thành hình tam giác cách 1,5 - 2cm để nâng manh tràng lên chọc thủng manh tràng - Khâu mối túi mạc - sát xung quanh ba mối căng (đường kính mối túi 1,5 - 2cm) - Khâu cố định manh tràng vào thành bụng (hình 9.5) - Bảo vệ, che phủ vết mổ thật cẩn thận, đề phòng phân lỏng chảy gây nhiễm trùng ổ bụng nhiễm trùng vết mổ - Chọc thủng manh tràng mối túi, dải dọc cơ, lỗ thủng vừa cỡ với ống dẫn lưu, hút phân lỏng máy hút - Luồn ống dẫn lưu chuẩn bị vào manh tràng: Nếu dùng thông Nelaton: đưa đầu thông qua van Bauhin sang hồi tràng Hình 9.6 Nếu dùng ống dẫn lưu Malécot Pezzer dùng số 30F, cần cắt bỏ phần mũ thơng (hình 9.6) Đặt đầu ống nằm manh tràng - Cố định ống dẫn lưu vào mép lỗ thủng, ấn ống thông để mép lỗ thủng gục vào đồng thời thắt mối túi, cần làm thêm mối túi thứ hai - Cố định ống thông vào da bụng - Nối dài ống thông, cho phân chảy vào túi nilon kín treo thành giường - Khi khơng cần ống dẫn lưu cắt khâu đính để rút ống dẫn lưu Lúc phân lỏng chảy tràn ngồi khơng sợ nhiễm trùng ổ bụng nhiễm trùng vết mổ 1.4.2 Mở thông đại tràng: Mở thông đại tràng nói tới mở thơng kết tràng ngang kết tràng sigma Mở thơng chỗ phụ thuộc vào vị trí tổn thương phẫu thuật dự định làm lần mổ sau Ở đoạn phân cô đặc nên phải mở lỗ rộng thành đại tràng để phân đặc dễ phải kéo quai đại tràng 18 thành bụng, có người coi HMNT, chất lỗ rò đại tràng + Đường vào : - Nếu phải thăm khám toàn đại tràng phải thăm khám ổ bụng theo đường trắng giữa, sau có định mở thơng kết tràng ngang rạch mở thành bụng chỗ thích hợp để tạo lỗ rò (ở mạng sườn phải trái phía ngồi thẳng) Nếu định tạo lỗ rò kết tràng sigma rạch mở thành bụng hố chậu trái theo đường đối xứng với đường Mac - Burney qua đường trắng Khơng nên để lỗ rò vết mổ thành bụng sát cạnh vết mổ dễ làm nhiễm vết mổ tốc vết mổ - Nếu xác định vị trí tổn thương khơng cần mở ổ bụng theo đường trắng mà mở ổ bụng vị trí thích hợp để tạo lỗ rò: - Nếu để mở thơng kết tràng ngang cần rạch chỗ bờ ngồi thẳng to bên phải, rốn (hình 8.33) - Nếu để mở thơng kết tràng sigma rạch vng góc điểm nối 1/3 1/3 đường nối gai chậu trước bên trái với rốn + Tạo lỗ thành bụng để đưa đại tràng làm lỗ rò: - Chỗ mở thành bụng để tạo lỗ rò cần phải đủ rộng Nếu tách thớ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua kht cân thành lỗ tròn bầu dục để đại tràng khơng bị nghẹt sau phân dễ dàng - Khâu viền mép phúc mạc vào mép da mũi khâu rời khâu vắt lin (hình 9.4) + Đưa quai đại tràng ngoài: - Kéo quai đại tràng chỗ di động thành bụng khoảng - 6cm Nếu kết tràng ngang phải nâng mạc nối lớn lên khỏi ổ bụng, bóc tách khỏi kết tràng ngang vài nhát kéo đẩy lên phía Hoặc cắt mạc nối dày - kết tràng gần dày mối buộc, dài khoảng 10 - 15cm, bóc tách mạc nối lớn khỏi kết tràng ngang phần tương ứng kéo xuống phía 19 Hình 9.7 - Gấp quai đại tràng lại theo hình chữ ômêga () cho thật cân, luồn ống cao su mềm qua mạc treo đại tràng chỗ vơ mạch sát bờ ruột nơi đỉnh quai (hình 9.7), kẹp giữ hai đầu ống cao su để điều khiển quai ruột cho dễ dàng + Khâu cố định chân quai ruột lên thành bụng: - Khâu cố định xung quanh chân quai ruột lên thành bụng cho đủ kín, thường khâu từ - 12 mối Mối khâu thành đại tràng mối khâu mạc - cơ, thành bụng kim phải xuyên qua lớp cân, thành bụng để giữ quai kết tràng Mối khâu mối khâu chữ U mối khâu thường (hình 9.8) - Khâu hẹp vết mổ vết mổ rộng - Có thể lót bao quanh chân quai kết tràng vành khăn gạc vô trùng để băng giữ tạm thời (hình 9.9) + Đóng vết mổ đường trắng có + Ngáng giữ quai đại tràng: Luồn vào lòng ống cao su Hình 9.8 mềm nòng cứng (đũa thuỷ tinh, thơng lòng máng ) (hình 9.10) để vừa không tổn thương mạch máu nuôi quai đại tràng, vừa ngáng giữ không cho quai đại tràng tụt vào ổ bụng Nếu đũa thuỷ tinh phải cố định đũa (để đũa khỏi tụt ra) ống cao su luồn vào hai đầu đũa (hình 9.11) Sau - tuần rút bỏ vật ngáng giữ, lúc quai đại tràng dính xung quanh, hết viêm nhiễm quanh chân quai đại tràng, quai đại tràng không tụt vào ổ bụng 20 Hình 15.11 + Thì 3: mở khoang màng phổi (hình 15.12) Rạch màng phổi thành ấn xương sườn phần mềm thành ngực Chú ý dặn bệnh nhân đừng ho để mủ khoang màng phổi khơng bắn ngồi Luồn kìm cong dài qua lỗ rạch, banh rộng cho mủ chảy đưa ngón tay vào để thăm dò khoang phá vỡ ngăn mủ Nếu có nhiều cục tơ huyết, phải lấy kìm dài có cặp miếng gạc nhỏ luồn vào khoang mủ lau nhẹ nhàng cho + Thì 4: đặt ống dẫn lưu 241 Luồn ống dẫn lưu vào Khâu hẹp đường rạch màng phổi, màng xương Khâu da cố định ống dẫn lưu vào da Lắp ống dẫn lưu vào hệ thống dẫn lưu nói Nếu viêm xương sườn khơng thể bóc tách màng xương ổ viêm, phải bóc tách liên sườn, cắt bỏ tổ chức sẹo, màng xương xương viêm Cầm máu động mạch liên sườn cách kẹp hai kìm cắt buộc hai đầu động mạch Hình 15.12 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG NGỰC MỞ Đại cương + Vết thương ngực mở cấp cứu ngoại khoa, cần phải bít kín lỗ vết thương lại + Sơ cứu: sau bị thương, lau da xung quanh, đặt lên vết thương lớp gạc vô khuẩn, khí vào phì phò lấy đĩa bát úp lên lớp gạc băng chặt vào thành ngực Chú ý lớp băng gạc phải dày để đủ lấp kín khoảng gian sườn Chuẩn bị + Tư thế: - Cho bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, nghiêng sang phía bên lành, đầu cao chi - Phẫu thuật viên đứng phía lưng người bệnh, người phụ đứng phía trước 242 + Vô cảm: - Tiền mê kết hợp với gây tê chỗ - Gây mê nội khí quản tốt Kỹ thuật mổ + Thì 1: làm vết thương thành ngực - Hớt lọc vết thương phần mềm giập nát giới hạn lành - Cắt gặm nhẵn đầu xương bị gãy + Thì 2: làm khoang màng phổi Có thể mở rộng vết thương biến thành vết mổ (tùy trường hợp) Trong trường hợp banh rộng đường mổ, lau khoang màng phổi, lấy hết máu cục dị vật có + Thì 3: xử trí tổn thương phổi Tìm tổn thương phổi xử trí thích hợp: - Khâu vết thương phổi (hình 15.13): Sau mở ngực, lấy kìm hình tim cặp phổi để tìm vết thương phổi Trường hợp phổi rách dùng hai clăm mềm để kẹp phổi phía giới hạn vết thương phổi (a) Cắt phần phổi rách nát phía hai clamp Dùng kim cong tròn khâu vắt lanh mép vết cắt Các nút cách 0,5cm Khâu xong lượt rút clamp buộc (b), đường khâu dài cần buộc hai đầu sợi riêng rẽ Nếu clamp khơng tốt, dễ tuột, cắt phổi đến đâu khâu đến đấy, cắt hết Có thể khâu mũi rời 243 Hình 15.13 a) Cặp cắt nhu mô phổi b) Khâu vắt - Sau khâu xong, đổ vào khoang màng phổi huyết mặn đẳng ấm Người gây mê bơm căng phổi để người mổ kiểm tra vết khâu phổi xem có kín hay khơng Nếu khơng kín có xì (như lúc thử săm xe đạp) + Thì 4: kết thúc mổ - Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi qua khe liên sườn đường nách nách sau - Khâu kín thành ngực làm lớp (thì quan trọng): Hình 15.14 Lớp trong: tổn thương nhỏ khâu màng phổi thành, cân ngực, màng xương, liên sườn catgut (hình 15.14) Nếu tổn thương lớn, trước tiên khâu vài sợi tựa perlon to qua liên sườn liên sườn lỗ tổn thương, dùng kìm kẹp đầu chưa buộc Tiếp tục khâu catgut qua lớp nói chưa buộc sợi catgut Dùng kẹp cua banh để kéo xương lại gần Buộc sợi perlon, sau buộc sợi catgut để vừa làm kín 244 Hình 15.15 lỗ vết thương mà khơng đứt catgut (hình 15.15) Trong trường hợp lỗ khuyết rộng, sợi catgut căng nên để nguyên sợi perlon Nếu lỗ khuyết nhỏ sau buộc sợi catgut xong, cắt bỏ sợi perlon Lớp giữa: khâu thành ngực cân nông mối catgut Lớp nông: khâu da thưa - Sau mổ: hút liên tục khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, chống nhiễm khuẩn màng phổi Thay đổi kỹ thuật + Vết thương có lỗ khuyết ngực nhỏ (do dao đâm, mảnh đạn nhỏ): - Cắt lọc kỹ phần mềm - Khâu bịt kín tổ chức phần mềm màng phổi thành lớp catgut - Khâu da thưa + Vết thương lồng ngực rộng: - Nếu cao: khâu thành ngực để bít kín vết thương lại - Nếu thấp: kéo hồnh lên khâu vào với mép đường rạch màng phổi để bít lỗ khuyết PHẪU THUẬT CÁC BỆNH TUYẾN VÚ Chích rạch ổ mủ tuyến vú 1.1 Vị trí ổ mủ: Ổ mủ khu trú da bên thùy tuyến, bao tuyến với cân ngực viêm tuyến vú sâu (hình 15.16) Căn vào độ sâu, nơi khu trú, lan toả trình gây mủ mà áp dụng phương pháp phẫu thuật cho thích hợp Căn vào vị trí đường tia thùy tuyến sữa đường dẫn sữa, yêu cầu đường rạch theo đường tia 245 hướng tới núm vú, không rạch vòng quanh vùng gần núm vú gây tổn thương vào ống dẫn sữa (hình Hình 15.16 Viêm mủ phía sau tuyến vú Viêm kẽ tuyến vú Viêm mủ da Viêm mủ phía trước tuyến vú Viêm mủ nhu mơ tuyến vú Hình 15.17 1,2: Đường rạch hình nan hoa Đường rạch viêm mủ phía sau tuyến vú 15.17) 1.2 Vô cảm: Gây tê chỗ gây mê 1.3 Kỹ thuật: + Thì 1: Dùng tay đẩy vú sang phía đối diện với nơi có áp xe (đã phong bế novocain) Nếu áp xe vú loại đơn độc, rạch sâu theo đường tia, đường rạch bắt đầu từ bờ quầng vú phía ngoại vi, dài - 6cm, vào ổ mủ + Thì 2: Mở áp xe tháo mủ, kiểm tra ổ áp xe, lấy hết tổ chức hoại tử ổ mủ nhỏ để chống tái phát gây hoại tử tổ chức tuyến Nếu có nhiều ổ mủ thơng nhau, 246 có phải rạch thêm đường rạch Trong viêm mủ cấp tính tồn vú, cần phải rạch - đường theo đường tia + Thì 3: Bơm rửa ổ áp xe dung dịch sát khuẩn Đặt dẫn lưu gạc dài, xốp, có tẩm dung dịch kháng sinh + Thì 4: Băng ép nâng vú lên phía Chú ý: trường hợp áp xe sâu, nửa tuyến vú viêm mủ mặt sau tuyến dùng đường rạch theo hình nửa vòng tròn theo nếp vú, vào sâu tổ chức mặt sau tuyến vú cân phủ ngực lớn Cắt bỏ phần tuyến vú 2.1 Chỉ định: + U vú lành tính + U nang tuyến vú Hiện với điều kiện phát sớm u nhỏ ung thư vú, cho phép lấy bỏ u có cắt phần tuyến vú, sau cho chạy tia phóng xạ 2.2 Vơ cảm: Gây tê chỗ 2.3 Kỹ thuật mổ: + Thì 1: Dựa theo vị trí u độ lớn, rạch theo đường rạch sau: - Đường tia, đường vòng theo nếp vú, đường nách đường bầu dục - Rạch da vùng sờ thấy mật độ u, qua da đến tổ chức da + Thì 2: Xác định giới hạn u với vùng lành, bóc tách tổ chức xung quanh u theo khe liên thùy cách u khoảng thùy + Thì 3: Dùng kìm chuột kẹp vào tổ chức dính vào u nâng lên cao, dùng kéo dao mổ bóc tách phần đáy u + Thì 4: 247 Sau lấy bỏ u, cầm máu kỹ tổ chức vết mổ, khâu đính tổ chức để lấp chỗ thiếu hổng Đặt lam cao su dẫn lưu, khâu da Rút dẫn lưu sau mổ 24 Cắt bỏ toàn tuyến vú 3.1 Chỉ định: Ung thư vú 3.2 Mục đích phẫu thuật: Tùy theo mức độ nặng nhẹ bệnh lý mà người ta lựa chọn kỹ thuật cho phù hợp, cho vừa lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư vừa bảo vệ cấu trúc thành ngực Phẫu thuật Halstead phẫu thuật lấy bỏ tuyến vú với ngực lớn, hạch tổ chức mỡ vùng hõm nách, bả vai đòn thành khối Đây phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn muộn, nhằm lấy bỏ rộng rãi khối ung thư tổ chức có liên quan (trên sở phẫu thuật người học hiểu phẫu thuật mức độ nhẹ hơn) 3.3 Chuẩn bị mổ: + Vô cảm: gây mê + Tư bệnh nhân: nằm ngửa, cánh tay bên vú có u để dạng 90 đặt bàn nhỏ 3.4 Kỹ thuật mổ: + Thì 1: rạch bóc tách da Rạch da: đường rạch phải bảo đảm lấy bỏ triệt để tổ chức tế bào ung thư hạch bạch huyết, đóng lại vết mổ khơng để bị thiếu hổng da dẫn tới phải chuyển vạt da vá da rời Rạch theo hình vợt có ngắn Đường rạch chỗ thành trước nách nối tiếp với cánh tay, theo phía bờ ngực lớn 1cm vòng xuống theo đường nửa chu vi phía tuyến vú, tiếp lại vòng từ lên, quanh vú để nối với đuôi vợt sau giới hạn nửa chu vi tuyến vú Đường rạch cách xa khối u 6cm tận thành trước nách, không vào hõm nách để tránh sẹo co kéo làm hạn chế vận động cánh tay (hình 15.18) 248 Hình 15.18 - Bóc tách da: dùng nhiều mối rời khâu vào mép da, người phụ cầm đầu kéo mép da lên Phẫu thuật viên dùng dao bóc tách nhẹ nhàng da quanh vết mổ, lấy riêng phần tổ chức da, để lại tổ chức bám vào cân ngực lớn Phải tách da thật rộng + Thì 2: bộc lộ, khu trú khối u tổ chức có liên quan (hình 15.19) - Cắt bó ngực lớn nơi chúng bám vào xương gồm bó đòn, bó ức sườn đến bó cánh tay Hình 15.19 Cắt bó ngực lớn gần chỗ bám Kẻ đường rạch cân đòn - quạ - nách Cơ ngực bé 249 - Mở vào hõm nách: từ xuống cắt cân đòn - quạ - nách theo bờ quạ - cánh tay Cắt chỗ bám ngực bé vào mỏm quạ Cắt cân đòn ngực phía ngực bé cắt chỗ bám ngực bé vào xương sườn + Thì 3: lấy bỏ khối u tổ chức có liên quan - Kht rỗng hõm nách (hình 15.20), lấy bỏ toàn khối hạch: dùng dao giải phóng cách tỷ mỷ tổ chức mỡ hõm nách theo sát bó mạch - thần kinh tận xương đòn Sau đẩy tồn khối tổ chức tế bào mỡ xuống sau kẹp cắt nhánh mạch Chú ý phải bảo vệ dây thần kinh to, dây thần kinh lưng to dây thần kinh tròn to Hình 15.20: Kht rỗng hõm nách Các bó ngực lớn Mép rạch cân đòn - quạ - nách - Dao cắt sát xương sườn tất thành phần sợi liên kết dính vào, lấy bỏ khối tuyến vú có u tổ chức liên quan (hạch, mỡ, cơ, da) (hình 15.21) 250 Hình 15.21: Giải phóng khối u gồm có tuyến vú, tổ chức da, tổ chức tế bào hạch nách + Thì 4: kết thúc mổ Đặt dẫn lưu chỗ thấp nách đối diện với bờ trước lưng to (hình 15.22) - Khâu tổ chức da catgut - Khâu da Hình 15.22: Dẫn lưu đường khâu da 251 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Phẫu thuật thực hành Phẫu thuật thực hành Học viện Quân y - 1980 Bộ môn Ngoại - Đại học Y khoa Hà Nội Chuyên khoa ngoại Nhà xuất Y học - Hà Nội - 1985 Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y Phẫu thuật thực hành Nhà xuất Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1996 Bộ môn Phẫu thuật thực hành - Học viện Quân y Giáo trình Phẫu thuật thực hành - Tập II Nhà xuất Quân đội nhân dân - Hà Nội - 2001 Hồng Đình Cầu Phẫu thuật thực hành Nhà xuất Y học Thể dục thể thao - Hà Nội - 1965 Cục Quân y Điều lệ xử trí vết thương chiến tranh Nhà xuất Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1984 Phan Trường Duyệt Phẫu thuật sản khoa Nhà xuất Y học - 2003 Nguyễn Văn Đức - Mở khí quản Nhà xuất Y học - 1974 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu bụng Nhà xuất Y học Thể dục thể thao Hà Nội - 1964 252 10 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi Nhà xuất Y học Thể dục thể thao Hà Nội -1964 11 Vương Hùng Kỹ thuật ngoại khoa (hình minh họa) Nhà xuất Y học 2006 12 Nguyễn Mạnh Nhâm Những bệnh cần biết vùng hậu môn Nhà xuất Y học - Hà Nội 1995 13 Nguyễn Đức Ninh Phẫu thuật ống tiêu hoá Nhà xuất Y học - Hà Nội1995 14 Ngoại khoa dã chiến Đại học Quân y - 1979 15 Nhiều tác giả Tai biến, biến chứng phẫu thuật Hà Nội - 1988 16 Nguyễn Dương Quang Phẫu thuật lồng ngực Nhà xuất Y học Hà Nội - 1984 17 Dương Thịnh - Thái Văn Dy Phẫu thuật thực hành - Đại học Quân y - 1973 18 Tổng cục Hậu cần - Cục quân y Thủ thuật ngoại khoa chiến tranh hình vẽ Nhà xuất Quân đội nhân dân - Hà Nội - 1987 19 Lê Thế Trung Bài giảng bệnh học ngoại khoa - Sau đại học - Tập I Học viện Quân y - 1992; Tập II - Học viện Quân y - 1993 20 Trường đại học Y Hà Nội Ngoại khoa - Sách bổ túc sau đại học - Tập I Hà Nội - 1983 21 Anderson, Romfh Technique in the use of surgical tools Appleton Century - Crofts/New York - 1980 22 Charles A Parret Chirurgie durgence et de techniques opératoires Gaston doin et cie, éditeur, Paris - 1950 23 Dan Holmlund Sutures and techniques for Wound closure Medical and surgical Publicantions Naimark - New York -1978 24 IHasz Mihály Vagotomya Akadémiá kiadó – Budapest - 1980 25 J Maisonnet et R Coudane Anatomie Clinique et Opératoire - Tom I Paris -1950 26 Littman Imre Sebészeti Mutéttan Medicin Konyv Kiadó -Budapest -1968 27 Littman Imre Sebészeti Mutéttan Medicin Konyv Kiadó -Budapest -1977 253 PHẪU THUẬT THỰC HÀNH (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC) TẬP I Chịu trách nhiệm xuất bản: PHẠM QUANG ĐỊNH 254 Chịu trách nhiệm thảo: HỌC VIỆN QUÂN Y Biên tập: PHÒNG BIÊN TẬP SÁCH QUÂN SỰ - NXBQĐND BS NGUYỄN VĂN CHÍNH BS TRỊNH NGUYÊN HOÈ BS NGUYỄN DUY HÙNG CN TRẦN THỊ HƯỜNG Trình bày: VŨ THỊ KIM HOA Bìa: BS TRỊNH NGUYÊN HOÈ Sửa in: CN TRẦN THỊ TƯỜNG VI BS TRỊNH NGUYÊN HOÈ CN TRẦN THỊ HƯỜNG TÁC GIẢ NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN 23 - LÝ NAM ĐẾ - HÀ NỘI - ĐT: 8455766 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2008 Số xuất 94-2007/CXB/289-09//QĐND Số trang 290 Số lượng 1000 Khổ sách 19  27 In đóng xén Xưởng in Học viện Quân y 255