CƠ CHẾ BỆNH SINH và CHẨN đoán LOÃNG XƯƠNG SAU mãn KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HUYỀN CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG SAU MÃN KINH CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= TRẦN THỊ THU HUYỀN CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG SAU MÃN KINH Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương Cho đề tài: “Nghiên cứu tính đa hình số gen phụ nữ loãng xương sau mãn kinh” Chuyên ngành : Nội xương khớp Mã số : 62720142 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗng xương ,một bệnh lý toàn thể khung xương với biến chứng gãy xương vấn đề lớn với sức khỏe cộng đồng Với tuổi thọ ngày tăng, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương gia tăng mức báo động, đặc biệt loãng xương phụ nữ sau mãn kinh [1] [2] Hậu gẫy xương ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh, gia tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội với chi phí chăm sóc y tế vượt mức nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm khác… Lỗng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu phụ nữ toàn giới, 75 triệu người châu Âu, Mỹ Nhật Bản [4]; Việt Nam, số 2,8 triệu người; chiếm 30% phụ nữ tuổi 50 [3] Trên giới, gãy xương liên quan đến lỗng xương gần gấp đơi vào thập kỷ trước hai phụ nữ, năm nam giới qua 50 tuổi có nguy gãy xương loãng xương [4] Phụ nữ mãn kinh đối tượng nguy cao bị loãng xương buồng trứng suy giảm chức sản xuất hormon estrogen - hormon đóng vai trò quan trọng trình tạo xương, hậu dẫn đến loãng xương tăng nguy gãy xương Phụ nữ mãn kinh suốt đời lại có nguy gãy xương lỗng xương 10%, cao tương đương với nguy mắc bệnh ung thư vú Các triệu chứng loãng xương thường biểu âm thầm, lượng xương 30 - 40% có biểu lâm sàng dấu hiệu X quang thơng thường Để chẩn đốn lỗng xương có nhiều phương pháp sử dụng bao gồm: chụp X quang qui ước, hình thái tổ chức học, phương pháp hóa học, đồng vị phóng xạ, phương pháp đo mật độ khoáng xương Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương sớm lâm sàng đo mật độ xương phương pháp DXA với số Tscore ≤2,5 Để thực tốt đề tài “Nghiên cứu tính đa hình số gen phụ nữ lỗng xương sau mãn kinh” việc tìm hiểu chế bệnh sinh chẩn đốn lỗng xương phụ nữ sau mãn kinh cần thiết Vì chúng tơi thực chuyên đề với mục tiêu: Tìm hiểu chế bệnh sinh lỗng xương phụ nữ sau mãn kinh Tìm hiểu chẩn đốn loãng xương phụ nữ sau mãn kinh Giải phẫu, cấu trúc chức xương[5][6][7] 1.1 Giải phẫu xương Cơ thể người từ lúc sinh có khoảng 300 xương mềm Trong suốt thời thơ ấu niên thiếu, sụn phát triển dần thay xương cứng Một số xương sau nối lại với Do đó, xương người lớn có 206 xương – bao gồm xương đầu mặt, xương thân (cột sống, xương sườn…), xương chi xương chi 1.2 Cấu trúc xương Xương mô liên kết đặc biệt bao gồm tế bào xương chất Xương có mạch máu thần kinh riêng, tế bào xương giúp cho xương phát triển tự sửa chữa, chất mô xương bao gồm sợi collagen mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, trở thành calci hóa - Lớp ngồi gọi vỏ xương (xương đặc): với đặc tính dày, cứng chắc, mật độ chất khống cao Được calci hóa 80-90% khối lượng xương, có - chức bảo vệ, cung cấp lực nơi để gân bám vào Lớp bên gọi xương xốp, với đặc tính xốp nhẹ xương đặc, mật độ khoáng tương đối thấp, calci hóa 15-25% khối lượng xương, chiếm 65-70% tổng bề mặt xương, giữ chức chuyển hóa lớn xương Xương xốp thường tập trung hai đầu xương dài, xương ức, xương chậu đốt sống Số lượng, kích thước phân phối chúng liên quan đến lực Xương xốp nguồn cung cấp canxi lớn cho thể, dễ - bị gãy xương đặc Trong ống xương có tủy xương, chứa hồng cầu bạch cầu Hai loại tế bào sản xuất tủy xương chuyên chở mạch máu ngồi xương - Lỗng xương xương đặc: xảy hấp thu nội cốt mạc với trinh hủy cốt mạc dẫn đến tăng đường kính xương dài giảm bề dày xương đặc Hiện tượng rõ rệt tuổi cao - Loãng xương xương xốp: giảm liên tục bè xương 1.3 Thành phần xương 1.3.1 Các tế bào xương: - Tạo cốt bào (osteoblast): Tế bào tạo xương có receptor bề mặt tế bào với hormone PTH, vitamin D, androgen, vài cytokine yếu tố tăng trưởng Chúng đóng vai trò quan trọng q trình calci hóa, có nhiệm vụ sản sinh collagen loại I Collagen loại I với protein khác hình thành gian bào hữu khống hóa thành hydroxyapatite - Cốt bào (osteocyte): Chính tế bào xương kết liền với xương trình tạo xương khống hóa - Hủy cốt bào (osteoclast): Có nhiệm vụ tiêu xương Hoạt động chúng chịu ảnh hưởng nội tiết tố, yếu tố tăng trưởng cytokine - Tế bào lót (lining cells): Có thể tiền tế bào hủy xương hay hoạt động “thu dọn” (quét dọn) cho hai tế bào tạo xương hủy xương (chức chưa rõ) Hình Nguồn gốc tế bào cấu tạo mơ xương 1.3.2 Chất khống chất xương - Chất khoáng xương: Canxi, Phospho (như hydroxyapatite) Chất xương: Collagen, Protein khơng phải collagen… Hình Hình ảnh mơ xương 1.4 Chức xương [8] 10 - Nâng đỡ thể Bảo vệ quan quan trọng (các tạng tủy sống) Tủy sản sinh tế bào máu Là nơi tích tụ chất khống: canxi, phosphor (hydroxyapatite) Giữ vai trò chuyển hóa thể Giúp di chuyển dễ dàng (cùng với hệ thống cơ) 1.5 Sơ lược chu chuyển xương [5] [6] [7] - Xương mô biệt hóa cao từ mơ liên kết, xương cứng nhắc, tạo cấu trúc có vai trò chuyển hóa quan trọng Mới nhìn qua, xương quan tồn bất biến, đặc biệt người trưởng thành Trên thực tế, mô xương mô sống, có hoạt động thay đổi mơ xương liên tục diễn Cứ tuần, có khoảng 5%-7% khối lượng xương thể thay mới, có khoảng 0,5 gr Calcium vào khung xương ngày Xương xốp thay đổi 3-4 năm, xương đặc thay đổi 10 năm Theo thời gian, xương cần phải đổi tích tụ tổn thương ngày (dưới dạng vết nứt gãy nhỏ cần sửa chữa) Việc sửa chữa xác việc tân tạo, nhằm khung xương giữ lại chất lượng đặc tính cần thiết để xương thực tốt vai trò - Khái niệm chu chuyển xương: Như vậy, theo quan niệm mới, nhà khoa học nhận thấy xương mơ sống, mơ xương có q trình chuyển hóa (metabolism) đổi (remodeling) xảy liên tục Q trình chuyển hóa đổi liên tục diễn suốt đời người, tùy theo giai đoạn, lứa tuổi mà q trình có đặc điểm khác Q trình chuyển hóa đổi xương gọi chu chuyển xương Một chu trình chu chuyển xương gồm giai đoạn: giai đoạn hủy xương (resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) giai đoạn tạo xương (formation) 23 - Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp, dễ áp dụng cộng - đồng Nhược điểm: Chỉ áp dụng vị trí xương ngoại vi khơng đo dược xương đùi, xương cột sống 5.2.2.2 Đo hấp thụ Photon kép (DPA – Dual Photon Absorpmiometry): Ra đời năm 1966 Đo hấp thụ Photon kép sử dụng hai nguồn Photon có lượng khác nhau, hệ số hấp thụ xương mô mềm khác cho phép đánh giá xác khối lượng xương đo hấp thụ Photon kép tiến hành vị trí xương có nhiều mơ mồm xung quanh Khơng đo xương ngoại vi, DPA đo cột sống thắt lung cổ xương đùi chí tồn thể Liều tia xạ thấp, để đo cổ xương đùi, liều tia khoảng 15mrem Mức độ sai số DPA CSTL cổ xương đùi 2% 4% Mặc dù so với SPA, DPA có nhiều tiến DPA có nhiều hạn chế Giá thành máy đo mật độ xương DPA cao, nguồn 153 Gd phải thay năm với giá ≥5000 đô la lần thay Mặt khác DPA nghiên cứu tách biệt phần xương vỏ hay xương xốp kết bị ảnh hưởng nhiều gai xương hay calci hóa động mạch - Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu vị trí xương Nhược điểm: Đắt, dung để nghiên cứu tách biệt phần xương đặc xương xốp Thời gian thăm dò dài 5.2.2.3 Đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính định lượng (QCT – Quantitative Computed Tomography) - Nguyên lý: Với lớp cắt 8-10 mm qua trung tâm thân đốt sống từ D12-L3, QCT cho phép đo giá trị tỉ trọng khoáng thực g/cm3 độc lập với chiều cao xương Thời gian thăm dò cột sống 30 phút, liều tia 100-300 mcrem Độ xác QCT bị ảnh hưởng 24 lượng mỡ tủy xương Lượng mỡ tủy xương tăng lên với tuổi đo người lớn tuổi độ tin cập phương pháp bị ảnh hưởng nhiều - Ưu điểm: QCT cho biết tỷ trọng khoáng thực chiều xương, có khả nghiên cứu tách biệt phần xương bè, vỏ xương cột sống - Nhược điểm: Nguồn tia xạ cao (200-1500 mcrem) thời gian thăm dò kéo dài Giá thành cao 5.2.2.4 Siêu âm định lượng (QUS – Quantitative Ultrasound): Là phương pháp áp dụng để đánh giá tình trạng xương - Nguyên lý: Phát chùm sóng siêu âm qua vị trí gót xương gót, xương bánh chè xương cẳng tay để đánh giá chất lượng xương QUS đánh giá đưọc qua nhiều vị trí khác xương tính dễ khả thi cấu tạo, xương gót thường dung để đánh giá tình trạng xương ngoại biên Nhiều nghiên cứu QUS dùng để nghiên cứu sang lọc loãng xương cộng đồng tiên lượng trước gãy cổ xương đùi Kết đo mật độ xương QUS có độ tương quan cao với mật độ xương đo máy DEXA [46] - Ưu điểm: Không liên quan đến tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn QUS có giá trị nghiên cứu điều tra sang lọc loãng xương - Nhược điểm: Độ xác bị ảnh hưởng phần mềm bao quanh, tính ổn định kết tiếp tục nghiên cứu 5.2.2.5 Hấp thụ tia X lượng đơn (Single – energy X – ray absorptionmetry – SXA): Phương pháp dựa nguyên lý giống SPA nhiên nguồn tia xạ thay tia X SXA ứng dụng để đo vị trí đầu duới xương quay gót chân Vị trí đo đòi hỏi phải bao quanh môi trường nước gel Mức độ sai tương tụ SPA 25 5.2.2.6 Đo hấp thụ tia X lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptionmetry) Nguyên lý: Cũng tương tự DPA nguồn tia У phát từ Gadolinium 153 thay nguồn tia X Nguồn photon phát xạ lớn gấp 500-1000 lần, cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 5-7 phút), khả tái lập kỹ thuật tốt, mức độ sai số % Một lợi điểm DXA so với DPA không cần phải thay nguồn phát xạ định kỳ Vì so với DPA giá thành rẻ Giá trị đạt lượng chất khoáng xương (hydroxyapatite) đơn vị diện tích, hiển thị g/cm Liều tia xạ từ 2-5 mrem cho lần đo Phương pháp DEXA sử dụng hai chùm photon có lượng khác nhau, lượng cao > 70 KV cho mô xương lượng thấp 30 – 50 KV cho mơ mềm để tính hệ số µ/p tương ứng cho mơ Chính phương pháp đo DEXA toàn thân tác dụng đo lượng chất khống xương có tác dụng đo khối mỡ khối nạc phận thể Trong số phương pháp đo mật độ xương, DEXA kỹ thuật phát triển tốt ứng dụng lâm sang Từ năm 2003, tổ chức y tế giới coi DEXA kỹ thuật tham chiếu để đo mật độ xương Người ta thấy mật độ xuơng đo DEXA có tương quan cao với nguy gãy xương.Vị trí tiên đốn tốt đo cổ xương đùi DEXA đo vị trí ngoại vi xương gót, cổ tay vị trí trung tâm cột sống thắt lung, cổ xương đùi Cũng máy đo mật độ xương siêu âm, máy DEXA đo vị trí ngoại vi (peripheral Dual Energy X-ray absorptionmetry) thường tích trọng lượng gọn nhẹ, thuận tiện cho chẩn đốn sang lọc lỗng xương cộng đồng Tuy nhiên để chẩn đốn lỗng xương phải dựa vào kết đo vị trí trung tâm cột sống thắt lung, cổ xương đùi, cổ xương đùi vị trí sử dụng nhiều chẩn đốn lỗng xương bị ảnh hưởng yếu tố gây sai sè 26 Tại vị trí CSTL thường tập trung đánh giá từ L1 đến L4 Người ta khơng đánh giá L5 vị trí bị ảnh hưởng nhiều xương chậu - Ưu điểm: Độ xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt xương bè xương vỏ Có thể đo vị trí có nguy cao cột sống thắt lưng, cổ xương đùi vị trí ngoại biên cổ tay, xương gót đo tồn thân Ngồi phương pháp cho phép ước tính khối lượng nạc mỡ tồn thân - Nhược điểm: Bị hạn chế đánh giá gặp gai xương calci hóa động mạch 5.2.3 Những yếu tố ánh hưởng đến kết đo mật độ xương: 5.2.3.1 Tại vị trí cột sống thắt lưng Tình trạng gẫy lún đốt sống: trường hợp có gãy lún đốt sống thường gây tượng tăng mật độ xương ảnh hưởng nhiều tới độ xác kết đo Năm 1982 Krolner cs người quan sát thấy có tượng tăng rõ rệt BMD người có gai xương đốt sống so với người khơng có gai xương [47] Năm 1997, Liu cs nghiên cứu đo mật độ xương cho 120 nam giới 314 nữ giới tuổi từ 60 đến 99 cho thấy có tới 75% nam giới 61,1% nữ có gai xương đốt sống Họ thấy ảnh hưởng gai xương có tới 20% nam giới 10% nữ giới thực có lỗng xương bị chẩn đốn giảm mật độ xương [48] Ảnh hưởng calci hoá động mạch: Nhiều nghiên cứu chứng minh calci hóa động mạch mức độ không ảnh hưởng đến BMD Ảnh hưởng tổ chức xơ hóa: khơng calci hóa động mạch, xơ hóa tổ chức xung quanh đốt sống ảnh hưởng nhiều tới BMD Theo nghiên cứu Drinka cs đo mật độ xương DPA chụp Xquang cột sống cho 113 nam giới Họ chia mức độ xơ hóa từ – độ, độ 0: khơng có xơ 27 hóa; độ 3: xơ hóa rõ Kết cho thấy xơ hóa mức độ không ảnh hưởng đến BMD, mức độ 2, BMD tăng rõ rệt BMD tỷ lệ thuận với mức độ xơ hóa Những yếu tố ảnh hưởng tới BMD CSTL: gai xương, gãy xương calci hóa động mạch ảnh hưởng tới mật độ xương người ta thấy calci tụy, sỏi thận, sỏi mật, chất cản quang, viên calci ống tiêu hóa làm sai lệch giá trị mật độ xương Những trường hợp sau phẫu thuật cắt cung sau thường cho kết BMD thấp bình thường 5.2.3.2 Tại vị trí cổ xương đùi: vị trí giải phẫu cổ xương đùi có tỷ lệ xương xốp khác cho kết BMD khác Vùng tam giác Ward’s vùng có mật độ xương thấp sử dụng để chẩn đốn Ảnh hưởng tư cổ xương đùi: Kết mật độ xương cổ đùi bị ảnh hưởng xương nhiều tư cổ xương đùi Ở vị trí xương đùi xoay 15-20 độ (khi cổ xương ađùi nằm song song với mặt bàn) BMD thấp Đây tư áp dụng để độ cổ xương đùi Ảnh hưởng chân thuận: nhìn chung khơng có khác biệt BMD chân phải hay chân trái chân thuận chân không thuận Tuy nhiên thận tiện người ta thường đo chân phải Ảnh hưởng cuả xơ hóa phần mềm, gai xương, thối hóa, phẫu thuật gãy xương vùng cổ xương đùi: Những thay đổi không ảnh hưởng đến BMD cổ xương đùi nhiều CSTL Các gai xương làm tăng BMD vùng cổ vùng tam giác Ward’s Vùng Trochanter không bị ảnh hưởng gai xương vùng xem xét để đánh giá BMD người có gai xương 28 5.2.4 Chỉ định đo mật độ xương Dưới yếu tố nguy gãy xương (theo hướng dẫn NOF) [49]   Những yếu tố can thiệp - Tiền sử gãy xương sau tuổi 30 - Có người gia đình (cha, mẹ, anh chị em) bị gãy xương - Người da trắng - Cao tuổi - Phụ nữ - Mất trí nhớ - Sức khỏe yếu Những yếu tố can thiệp - Hút thuốc - Trọng lượng thể thấp (BMI năm - Thiếu calci - Nghiện bia rượu - Thị lực - Hay bị ngã - Vận động Dựa vào yếu tố trên, NOF đề nghị xét nghiệm đo mật độ xương cho trường hợp sau  Tất phụ nữ sau mãn kinh, 65 tuổi có  nguy Tất phụ nữ từ 65 tuổi trở lên, có hay khơng có yếu tố  nguy Phụ nữ sau mãn kinh có tiền sử gãy xương Phụ nữ muốn điều trị phòng chống lỗng xương, mật độ  xương cho thấy họ có mật độ xương thấp Phụ nữ điều trị liệu pháp hormone thay thời gian  dài (>10 năm) Ngoài cần đo mật độ xương cho người (cả nam nữ) có yếu tố nguy sau [50] 29                          Suy giảm chức sinh dục nam Cường tuyến thượng thận Nghiện thuốc rượu Suy thận Bệnh gan mạn tính Rối loạn tiêu hóa kéo dài Cường cận giáp Tăng calci niệu Sử dụng thuốc chống co giật, corticoid, chống đông kéo dài Nhiễm độc tuyến giáp Rối loạn hệ hô hấp Thiếu máu, bệnh hemoglobin Bệnh lý tạo xương Homocystin niệu Các bệnh u tân sinh Bệnh hệ thống tế bào mast Bệnh khớp mãn tính Chỉ định đo trẻ em Bệnh thận Bệnh sinh xương khơng hồn hảo Rối loạn chức giáp, đái tháo đường, béo phì Bệnh gan Điều trị corticoid kéo dài Đánh giá điều trị: Sau sử dụng hormone phát triển Chống định đo mật độ xương: Phụ nữ có thai, người dùng  thuốc cản quang vòng ngày Thời gian đo nhắc lại Đang điều trị lỗng xương khoảng cách đo nhắc lại 12 tháng Đang điều trị dự phòng lỗng xương khoảng cách đo nhắc lại  năm Trong vài trường hợp đo nhắc lại sau tháng (điều trị loãng xương   dùng corticoid kéo dài thử nghiệm lâm sang thuốc điều trị loãng  xương mới) Theo dõi đánh giá mật độ xương Sự thay đổi mật độ xương đo DEXA sau năm - Mất 13% coi có ý nghĩa 30 - Tăng 1-4% (đang điều trị lỗng xương) coi có ý nghĩa KẾT LUẬN • Lỗng xương bệnh lý toàn hệ thống xương làm suy yếu sức mạnh khung xương, gia tăng nguy gãy xương, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống gây tử vong người cao tuổi, đặc biệt phụ • nữ sau mãn kinh Phụ nữ sau mãn kinh đối tượng có nguy cao bị lỗng xương buồng trứng suy giảm chức sản xuất hormone estrogen Trong vòng 15 năm đầu sau mãn kinh tốc độ xương nhanh, năm giảm • 1%-5% Sự thiếu hụt estrogen làm cân hai giai đoạn hủy xương tạo xương Các tế bào tạo xương khơng đủ khả lấp đầy chỗ trống tế bào hủy xương tạo Bên cạnh thiếu estrogen dẫn tới cân • đối RANKL/OPG tăng hủy xương Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương đo mật độ xương phương pháp DXA Chẩn đốn lỗng xương người Việt Nam cần dựa vào giá trị tham chiếu cho người Việt 31 • Trước chẩn đốn xác định, loãng xương sau mãn kinh cần loại trừ nguyên nhân loãng xương thứ phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Kung A.W (2010), “Idenfitying gaps in osteoporosis management & strategies to overcome them”, osteoporos Int (2010) 21 (Suppl 5): S655-661 Gullberg B, Johnell O, Kanis JA (1997) World-wide projections for hip fracture Osteoporos Int 7:407 Lê Anh Thư (2003), “Loãng xương, gãy xương Hormon yếu tố liên quan”, Hội nghị thường niên lần thứ VI, Hội lỗng xương thành phố Hồ Chí Minh, Hội loãng xương Hà Nội, 7, 48 EFFO and NOF (1997) Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 7:1 Nguyễn Thị Thanh Hương, Phạm Thị Minh Đức, Nguyễn Văn Quang, Nguyễn Văn Định, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Huy Bình, Nguyễn Tuấn Anh, Lê Tuấn Thành, Bo von Schoultz, Nguyễn Văn Tuấn (2007), “Phát triển mơ hình lỗng xương cho phụ nữ Việt Nam”, Tạp chí thời y học, số tháng Ninh Thị Nhung, Phạm Ngọc Khải (2007), “Nguy mắc bệnh loãng xương phụ nữ 40 đến 65 tuổi qua đánh giá số khối thể mức tiêu thụ sản phẩm”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tập 338, 42-47 Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Văn Tuấn (2011), “Sinh lý học loãng xương ”, Thời y học, số 62, 27 Hồ Phạm Thục Lan cộng (2012), “Nghiên cứu loãng xương Việt Nam”, Hội nghị chuyên đề Những tiến điều trị loãng xương quản lý đau – Hội thấp khớp học Hà Nội,50-52 Lekamwasam S, Wijayaratne L, Rodrigo M, et al (2009) Prevalence and determinants of osteoporosis among men aged 50 years or more in Sri Lanka: A community-based cross-sectional study Arch Osteoporos 4(1-2), 79-84 10 Woolf AD, Akesson K (2003), “Preventing fractures in elderly people:, BMJ, 327, 89-95 11 Anthony D Woolf, Kristina Åkesson (2008), “What is osteoporosis?”, Osteoporosis,Clinical Publishing Oxford, 12 Nguyễn Thị Mai Hương (2012),Nghiên cứu yếu tố nguy loãng xương dự báo gãy xương theo mơ hình FRAX nam giới từ 50 tuổi trở lên, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 13 Frost, Harold M and Straatsma, CR (1964), "Bone remodelling dynamics", Plastic and Reconstructive Surgery 33(2), p 196 14 Hồ Phạm Thục Lan and Nguyễn Văn Tuấn (2011), "Sinh lý học loãng xương", Thời y học tháng 07 số 62 15 Adler, Robert A (2009), Osteoporosis: pathophysiology and clinical management, Springer Science & Business Media 16 Pacifici, Roberto, et al (1991), "Effect of surgical menopause and estrogen replacement on cytokine release from human blood mononuclear cells", Proceedings of the National Academy of Sciences 88(12), pp 5134-5138 17 Kuiper, George GJM, Van Den Bemd, G-JCM, and Van Leeuwen, JPTM (1999), "Estrogen receptor and the SERM concept", Journal of endocrinological investigation 22(8), pp 594-603 18 Bord, Sharyn, et al (2001), "Estrogen Receptors α and β Are Differentially Expressed in Developing Human Bone 1", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(5), pp 2309-2314 19 Manolagas, Stavros C (2000), "Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis 1", Endocrine reviews 21(2), pp 115-137 20 Parfitt, AM, et al (1983), "Relationships between surface, volume, and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis Implications for the microanatomic and cellular mechanisms of bone 21 loss", Journal of clinical investigation 72(4), p 1396 Parfitt, AM (2009), "Skeletal heterogeneity and the purposes of bone remodelling; implications for the understanding of osteoporosis", 22 Fundamentals of osteoporosis, Academic Press, New York, NY Manolagas, Stavros C and Jilka, Robert L (1995), "Bone marrow, cytokines, and bone remodeling—emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis", New England journal of medicine 23 332(5), pp 305-311 Clarke, Bart L and Khosla, Sundeep (2010), "Physiology of bone loss", 24 Radiologic clinics of North America 48(3), pp 483-495 Nguyen, HTT, et al (2009), "Peak bone mineral density in Vietnamese 25 women", Archives of osteoporosis 4(1-2), pp 9-15 Garnero, P, et al (1996), "Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study", Journal of 26 Bone and Mineral Research 11(10), pp 1531-1538 Thủy, Hà Hùng (2008), "Mãn kinh thay đổi xương", Sức 27 khỏe đời sống số 9, pp tr 78-79 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Loãng xương nguyên phát, Bệnh học 28 xương khớp nội khoa, NXB Giáo dục Việt Nam Kanis J.A., (1994), "The diagnosis of osteoporosis", J Bone Miner Res 29 9, pp 1137-1141 H T T Nguyen., B von Schoultz., and T V Nguyen, (2009), "Peak bone 30 mineral density in Vietnamese women", Arch Osteoporos 4, pp 9-15 Yang SO., (2006), "Normative study on bone mineral density in a 31 Korean women using DXA" L A McNutt, (2003), "Estimating the relative risk in cohort studies and clinical trials of common outcomes", Am J Epidemiol 157(10), pp 940-943 32 M Kaneki, (2001), "Japanese fermented soybean food as the major determinant of the large geographic difference in circulating levels of vitamin K2: possible implications for hip-fracture risk", Nutrition 17(4), 33 pp 315-321 M J Henry and Pasco JA., (2004), "Reference ranges for bone densitometers adopted Aus-tralia-wide:Geelong osteoporosis study", 34 Autralas Radiol 48, pp 473-475 Bộ Y tế (2009), “Tuổi mãn kinh”, Hướng dẫn quốc gia dịch vụ 35 chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội, tr.189-191, Dương Thị Cương (2004), “Tuổi mãn kinh”, Bách khoa thư bệnh học, 36 NXB Y học Nội, tr.280-283 Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành (2007), “Một số vấn đề sức khỏe thời kỳ mãn kinh Sinh lý phụ khoa”, Sản phụ khoa, Sách dùng 37 đào tạo Bác sĩ đa khoa, NXB Y học Hà Nội, tr.686- 706, tr.18-26 Decherney AH, Nathan L, Laufer N et al (2013), “Menopause & Postmenopause”, Current Diagnogis & Treatment Obstetrics & 38 Gynecology, 11 Ling F.W, Duff P (2001), “Management of Menopause”, Obstetrics And 39 Gynecology-Principles for Practice, p.p.472-481 Shansafelt T.D, Barton D.L, Adjei A.A et al (2002), “Pathophysiology 40 and Treatment of hot Flashes”, Mayo Clin Proc, 77, p.p.1207-1218 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2012), “Mãn kinh”, Nội tiết sinh sản, NXB 41 Y học, tr 201-227, tr.229-241 Gong D, Sun J, Zhou Y et al (2016), “Early age at natural menopause and risk of cardiovascular and all-cause mortality: A meta-analysis of prospective observational studies”, International Journal of Cardiology, 42 203, p.p.115-119 Palacios S, Henderson V.W, Siseles N et al (2010), “Age of menopause and impact of Climacteric symptoms by Climacteric, 10 (2), p.p.120-131 geographical region”, 43 Dương Thị Cương (2004), “Tuổi mãn kinh”, Bách khoa thư bệnh học, 44 NXB Y học Nội, tr.280-283 Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner WS, Scott JC, Seeley DG, Steiger P, Vogt TM (1990), The study of osteoporotic fracture research group, Appendicular bone density and age predict hip fractures 45 in women, JAMA, pp.263: 665-668 Hui SL, Slemenda CW, Johnston CCJr (1989), Baseline measurement of bone mass predicts fracture in white women Ann Intern Med, pp 111: 46 355-36 Kauffman JJ, Einhorn TA (1993) Perspectives: Ultrasound assessment 47 of bone : A review J Bone Miner Res; 8: pp.517-525 Krolner B, Berthelsen B, Nielsen SP (1982) Assessment of vertebral osteopenia-comparison 48 of spinal radiography and dual-photon absorptionmetry Acta Radiol Diagn; 23:517-521 Liu G, Peacock M, Eliam O, Dorulla G, Braustein E, Johnston CC (1997) Effect of osteoarthritis in the lumbar spine and hip on bone mineral density and diagnosis of osteoporosis in elderly men and 49 women Osteoporos Int; 7:564-569 Eddy DM, Johnston CC, Cummings SR, Dawson, Hughes R, Lyndsay R, Melton LJ III and Slemenda CW (1998) Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness 50 analysis Osteoporosis Int 8: pp.S1-S88 Orwoll ES (1999) Osteoporosis in men In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorder of Mieral Metabolism, Fourth Edition, M.F, Favus, editor Philadelphia, P.A.: Lippincott Williams and Wilkins, pp.289-292 51 Nguyen H T., (2014), "Sex hormone levels as determinants of bone mineral density and osteoporosis in Vietnamese women and men", J Bone Miner Metab ... xương sau mãn kinh việc tìm hiểu chế bệnh sinh chẩn đốn lỗng xương phụ nữ sau mãn kinh cần thiết Vì thực chuyên đề với mục tiêu: Tìm hiểu chế bệnh sinh lỗng xương phụ nữ sau mãn kinh Tìm hiểu chẩn. .. THU HUYỀN CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG SAU MÃN KINH Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương Cho đề tài: “Nghiên cứu tính đa hình số gen phụ nữ lỗng xương sau mãn kinh Chuyên... tháng sau chu kỳ kinh sinh lý cuối [37], [38] 2.3.3 Hậu mãn kinh Hậu mãn kinh định nghĩa thời điểm diễn sau mãn kinh [38] 14 2.4 Phân loại mãn kinh 2.4.1 Mãn kinh tự nhiên Mãn kinh tự nhiên định