Để hình thành phản xạ đồng tử hướng tâm, các xung động thần kinh đicùng con đường với đường dẫn truyền thị giác cho tới dải thị giác.Tuy nhiên, từ dải thị giác một phần nhỏ các sợi thần
Trang 1HỒ HỮU SƠN
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM BÖNH
THÞ THÇN KINH Vµ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN
T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Nhãn khoa
LUẬN VĂNCHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 PGS.TS CUNG HỒNG SƠN
2 TS MAI QUỐC TÙNG
HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN
Trang 2Quốc tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS- TS Cung Hồng Sơn TS Mai Quốc Tùng là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS-TS Phạm Trọng Văn chủ tịch hội đồng chấm luận văn cùng các thầy, cô đã đóng góp những ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình, người thân, những người luôn ở bên tôi trên con đường khoa học.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Hồ Hữu Sơn
Trang 3và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học viên
Hồ Hữu Sơn
Trang 5CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Giảiphẫu dây thần kinh thị giác 3
1.2 Chức năng của thần kinh thị giác 6
1.2.1 Tham gia đường dẫn truyền thị giác 6
1.2.2 Tham gia đường dẫn truyền hình thành phản xạ đồng tử 7
1.3 Sinh lý thần kinh thị giác 8
1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh 8
1.3.2 Phản xạ đồng tử với ánh sáng 10
1.3.3 Phản xạ đồng cảm 11
1.4 Bệnh viêm thị thần kinh 11
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học 11
1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 14
1.4.3 Dịch tễ học 14
1.5 Bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước không do viêm động mạch 14
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học 14
1.5.2 Cơ chế bệnh sinh 17
1.5.3 Dịch tễ học bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước 17
1.6 Bệnh thị thần kinh do Ethambutol 18
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học 18
1.6.2 Cơ chế bệnh sinh 19
1.6.3 Các yếu tố liên quan 19
1.7 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh và bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol của các tác giả khác ở Việt Nam và trên thế giới 22
Trang 6CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.1.Chọn cỡ mẫu 25
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.4 Các phương tiện nghiên cứu 25
2.3 Nội dung nghiên cứu 25
2.3.1 Tiêu chuẩn chấn đoán viêm thị thần kinh 26
2.3.2 Tiêu chuẩn chấn đoán thiếu máu đầu thị thần kinh trước không do do viêm động mạch 27
2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thị thần kinh do Ethambutol 27
2.4 Các chỉ số và biến số của nghiên cứu 28
2.5 Xử lý số liệu 30
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31
3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 34
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm thị thần kinh 34
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước 37
3.2.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh thị thần kinh do Ethambutol 40
Trang 73.3.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh bệnh thị thần kinh do Ethambutol45
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47
4.1 Đặc điểm chung 47
4.1.1 Đặc điểm về giới 47
4.1.2 Đặc điểm về tuổi 47
4.1.3 Đặc điểm về thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi bệnh nhân đến viện khám 48
4.1.4 Các bệnh toàn thân kèm theo 49
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49
4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân viêm thị thần kinh 49
4.2.2 Đặc điểm của bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước 52
4.2.3.Đặc điểm của bệnh thị thần kinh do Ethambutol 53
4.3 Nhận xét một số yếu tố liên quan 54
4.3.1 Bệnh viêm thị thần kinh 54
4.3.2 Bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước 55
4.3.3 Bệnh thị thần kinh do Ethambutol 55
KẾT LUẬN 57
KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo bệnh và mắt bị bệnh 32
Bảng 3.4 Tuổi trung bình theo nhóm bệnh 33
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm thị thần kinh 34
Bảng 3.7 Thị lực lúc vào viện 34
Bảng 3.8 Tổn thương thị trường 36
Bảng 3.9 Tổn thương trên cộng hưởng từ 37
Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân thiếu máu đầu thị thần kinh trước 37
Bảng 3.11 Thị lực chỉnh kính tốt nhất lúc vào viện 38
Bảng 3.12 Tổn thương thị trường trong bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh 39
Bảng 3.13 Tổn thương trên cộng hưởng từ 40
Bảng 3.14 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40
Bảng 3.15 Thị lực chỉnh kính tốt nhất lúc vào viện 41
Bảng 3.16 Đặc điểm tổn thương thị trường 42
Bảng 3.17 Tổn thương trên cộng hưởng từ 42
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thị lực 43
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và thị lực LogMAR trung bình 43
Bảng 3 20 Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm thị thần kinh 43
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi và thị lực LogMAR trong bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh 44
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tăng huyết áp thị lực LogMAR trong thiếu máu đầu thị thần kinh 44
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa đái tháo đường và thiếu máu đầu thị thần kinh 45
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa liều dùng trung bình và thị lực LogMAR 45
Bảng 3.25 Mối liên quan tổn thương trên thị trường và MRI 46
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tổn thương thị trường và tuổi trung bình 46
Trang 9Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác và hình thành phản xạ đồng tử 8Hình 1.4 Viêm thị thần cấp 12Hình 1.5 Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết vùng viền thị thần
kinhhình ảnh động mạch co nhỏ 16Hình 1.6 Hình ảnh đầu thị thần kinh trong bệnh lý thiếu máu thị thần kinh
trước không do viêm động mạch 17Y
Trang 10Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm thị thần kinh 35 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh 38 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thị thần kinh do Ethambutol 41
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý thị thần kinh là nguyên nhân gây giảm hoặc mất thị lực thườnggặp trong thực hành lâm sàng nhãn khoa Chẩn đoán bệnh thường chủ yếudựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng [1] Bệnh sử của bệnh nhân cóthể đóng vai trò quan trọng trong việc hướng đến nguyên nhân của bệnh thịthần kinh Đây cũng là một trong những yếu tố quyết định để phân loại cácthể bệnh lý thị thần kinhkhác nhau mà từ đó các biểu hiện lâm sàng cũng nhưcận lâm sàng cũng theo đó mà có những khác biệt Điển hình như khởi phátbệnh nhanh thường gặp trong bệnh lý thị thần kinhdo mất myelin, do viêm,thiếu máu và chấn thương [2] Ngược lại bệnh cảnh khởi phát từ từ, diễn biếnhàng tháng được chỉ ra do các nguyên nhân như chèn ép, ngộ độc, chế độ dinhdưỡng, thậm chí kéo dài hàng năm gặp trong các bệnh lý thị thần kinh ditruyền Các bệnh thị thần kinh thường liên quan đến các bệnh toàn thân Dotính chất đa dạng của bệnh nguyên cũng như các biểu hiện lâm sàng ít mangtính chất đặc hiệu, việc thăm khám kỹ kết hợp với các khám nghiệm cận lâmsàng như thị trường, sắc giác, điện chẩm kích thích [2], cộng hưởng từ, OCT
sẽ giúp chẩn đoán xác định được hình thái bệnh thị thần kinh
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu, báo cáo ca lâm sàng vềbệnh lý thị thần kinhcác thể: do viêm mất myelin cấp [3], do thiếu máu, dongộ độc Ở Việt Nam, có một vài nghiên cứu về bệnh thị thần kinh [4],[5].Tuy nhiên, các nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào viêm thị thần kinh tựphát Chưa có nghiên cứu nào về các bệnh lý thị thần kinh khác như thiếumáu thị thần kinh hay gặp ở đối tượng là người cao tuổi, và các bệnh thị thầnkinh liên quan đến tác dụng phụ của thuốc điều trị các bệnh toàn thân, đặcbiệt là thuốc chống lao Ethambutol Do các bệnh lý này thường gặp ở ngườicao tuổi, và thường kèm theo các bệnh lý toàn thân khác như tim mạch, tăng
Trang 12huyết áp, đái tháo đường, lao, bệnh hô hấp, bệnh thận, việc điều trị các bệnh
lý thị thần kinh này cần phối hợp chặt chẽ với các chuyên ngành liên quan đểđạt được kết quả tốt nhất
Với mong muốn làm sáng tỏ hơn các vấn đề về bệnh lý thị thần kinhcùng các yếu tố liên quan xâu chuỗi thành hệ thống giúp cho các sơ sở chuyênkhoa mắt có thể tham khảo áp dụng nâng cao năng lực khám chữa bệnh phục
vụ nhân dân Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh
thị thần kinh và các yếu tố liên quan tại bệnh viện lão khoa trung ương”,
đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của bệnhthị thần kinh điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến bệnh thị thần kinh.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Giảiphẫu dây thần kinh thị giác
Dây thần kinh thị giác là tập hợp của gần 1.2 triệu sợi trục tế bào hạchvõng mạc bắt đầu từ đĩa thị cho đến giao thoa thị giác, với màng não bao bọcbên ngoài, dây thần kinh thị giác có đường kính từ 3 – 4mm và tổng chiều dàikhoảng 50mm Dây thần kinh thị giác được chia làm 4 đoạn
Đoạn 1: Đoạn nằm trong nhãn cầu, dài khoảng 1mm Từ đĩa thị các dâythần kinh thị giác chui qua lá sàng củng mạc đi vào hốc mắt, đoạn này thầnkinh thị giác không được bao bọc mởi myelin
Đoạn 2: Đoạn nằm trong hốc mắt, dài 20 – 30mm, có tính chất di động,hơi cong hình chữ S cho phép nhãn cầu vận động linh hoạt hơn đồng thờigiảm bớt ảnh hưởng của chấn thương vùng hốc mắt lên TTK Trong đoạn này,TTK được bao bọc bởi cả màng cứng, màng nhện và màng mềm.Động tĩnhmạch trung tâm võng mạc khi cách nhãn cầu khoảng 10mm sẽ đi xuyên quaTTK ở phía dưới ngoài, tiếp tục đi vào trung tâm TTK để tiến vào nhãn cầu.Tại vị trí gần lỗ ống thị giác, TTK được bao quanh bởi vòng Zinn và nguyên
ủy của bốn cơ trực.Một số sợi cơ trực trên và trực dưới gắn kết chặt chẽ vớimàng bao dây thần kinh gây ra đau khi chuyển động nhãn cầu gặp trong viêmTTK hậu nhãn cầu
Đoạn 3: Đoạn nằm trong ống thị giác, dài khoảng 5 – 11mm, tại đâyTTK vẫn được bao bọc bởi cả màng cứng, màng mềm và màng nhện, tuynhiên cả ba màng bọc này đều gắn chặt với màng xương ống thị giác, kết quả
là TTK và màng bọc của nó bị gắn chặt vào trong không gian hạn hẹp này Sự
Trang 14tiếp nối giữa đoạn hai di động và đoạn ba cố định là mốc giải phẫu rất quantrọng trong cơ chế chấn thương gián tiếp TTK Thị thần kinh trong đoạn nàycòn liên quan chặt chẽ với động mạch mắt Động mạch mắt bắt chéo ngangqua phía dưới TTK theo hướng từ trong ra ngoài Ngoài ra, thành trong củaống thị giác giúp ngăn cách TTK với xoang bướm, bởi vậy các phẫu thuật canthiệp xoang ở vùng này cũng có thể gây tổn thương TTK.
Đoạn 4: Đoạn nằm trong não, dài khoảng 3 – 16 mm, tại đây TTK nằmngay phía trên xoang hang và bắt chéo với TTK bên đối diện để hình thànhnên giao thoa thị giác Trong đoạn này TTK chỉ được bao phủ bởi màng mềm.Động mạch cảnh trong đầu tiên chạy phía dưới, sau đó chạy bên cạnh TTK
Vùng trước lá sàng được cấp máu bởi các nhánh động mạch bắt nguồn từmàng bồ đào quanh gai thị
Vùng lá sàng được cấp máu bởi trực tiếp từ động mạch mi ngắn sau hoặc
từ vòng mạch Zinn hoặc Haller tạo ra bởi các động mạch mi ngắn sau
Trang 15Hình 1.1 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh
(A: Màng nhện, C: hắc mạc, CRA: Động mạch trung tâm võng mạc, Col.Br Các nhánh tuần hoàn bàng
hệ, CRV: Tĩnh mạch trung tâm võng mạc, D: màng cứng, LC: lá sàng, ON: thị thần kinh, PCA: động mạch mi sau, PR: Vùng trước lá sàng, R: võng mạc, S: Củng mạc, SAS: Khoang dưới nhện)
Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh
(R: võng mạc, C: màng bồ đào, S: Củng mạc, NFL: lớp sợi thần kinh RA: tiểu động mạch võng mạc, PLR: vùng trước lá sàng, LC: lá sàng, PCA: động mạch mi sau, ON: thị thần kinh, CRA;
động mạc trung tâm võng mạc) (theo Hayreh )
Trang 161.2 Chức năng của thần kinh thị giác
Thần kinh thị giác giúp truyền tải mọi thông tin về hình ảnh bao gồmnhận thức ánh sáng, nhận thức màu sắc và độ tương phản từ võng mạc đến vỏnão Đây được gọi chung là chức năng thị giác của đường dẫn truyền thị giác.Ngoài ra, TTK còn tạo nên các xung động thần kinh tham gia vào việc hìnhthành phản xạ đồng tử
1.2.1 Tham gia đường dẫn truyền thị giác
Sau khi thoát ra khỏi ống thị giác và đi một đoạn trong não, TTK của haimắt sẽ đi về phía sau và bắt chéo nhau tạo nên giao thoa thị giác.Các sợi phíamũi bắt chéo nhau trong khi các sợi thái dương đi thẳng Các sợi hoàng điểmphía thái dương đi thẳng theo bó sợi thái dương, các sợi hoàng điểm phía mũibắt chéo theo các sợi phía mũi Từ sau giao thoa thị giác, TTK tạo thành cácdải thị giác kéo dài đến thể gối bên Dải thị giác chia làm hai bó: bó ngoài tậncùng ở thể gối ngoài, bó trong tận cùng ở thể gối trong Từ thể gối, các sợithần kinh tỏa ra thành hình quạt tạo nên tia thị giác Tia thị giác chia làm haibó.Bó trên tỏa ra trên sừng thái dương của não thất bên và từ đó đến thànhngoài của sừng chẩm não thất, tận hết ở mép trước khe cựa Bó dưới đi vàomặt ngoài của não thất bên cùng với các tia thính giác, bó Turch, bó tháidương cầu, và tận cùng ở mép sau của khe cựa Vỏ não thị giác nằm ở mặttrong của thùy chẩm, hai bên khe cựa.Các sợi thị giác cuối cùng đến cơ sở thịgiác ở vùng Brodmann, ở đó hình thành những điểm thích ứng với võng mạccủa mắt
Chức năng thị giác của TTK giúp cung cấp mọi thông tin về hình ảnhcủa một vật, nhưng trên thực tế lâm sàng, 3 yếu tố chính được các bác sĩ nhãnkhoa sử dụng để đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân bao gồm: thị lực
Trang 17trung tâm, thị trường và sắc giác Bởi vậy, các nghiên cứu về bệnh lý thị thầnkinh cũng tập trung phân tích 3 yếu tố trên để đánh giá mức độ tổn thươngTTK trên nhóm đối tượng nghiên cứu.
1.2.2 Tham gia đường dẫn truyền hình thành phản xạ đồng tử
Các phản xạ đồng tử bình thường bao gồm: phản xạ đồng tử hướng tâm,phản xạ đồng tử liên ứng và phản xạ đồng tử quy tụ Trong chấn thương TTK,phản xạ hướng tâm và phản xạ liên ứng là 2 phản xạ quan trọng nhất
Để hình thành phản xạ đồng tử hướng tâm, các xung động thần kinh đicùng con đường với đường dẫn truyền thị giác cho tới dải thị giác.Tuy nhiên,
từ dải thị giác một phần nhỏ các sợi thần kinh không dừng lại ở thể gối bên,
mà tiếp tục di chuyển qua thể gối bên đến nhân trước mái của não giữa.Nhântrước mái cho tiếp một dây thần kinh đến nhân Edinger-Wesphal (một nhânthuộc phức hợp nhân vận nhãn dây thần kinh III), đây là chặng cuối cùng củasợi hướng tâm Từ nhân Edinger-Wesphal, tín hiệu thần kinh đi theo sợi lytâm, mượn đường đi của dây thần kinh số III đi tới hạch mi, rồi theo thần kinh
mi ngắn sau vào nhãn cầu, đến cơ thắt đồng tử gây co đồng tử
Tại giao thoa thị giác, một phần TTK bắt chéo sang bên đối diện, và tiếptục di chuyển tương tự đến nhân trước mái vùng não giữa Nếu ta chiếu ánhsáng vào một mắt thì vùng nhân trước mái mắt bên đối diện cũng nhận đượcmột xung động tương ứng Xung động này được truyền về nhân Edinger-Wesphal bên đối diện, từ đó cũng gây nên phản xạ co đồng tử mắt đối diện –đây chính là cơ chế của phản xạ đồng tử liên ứng.Điều này cũng giải thích tạisao trong chấn thương TTK, mắt tổn thương giảm hoặc mất phản xạ hướngtâm nhưng vẫn còn phản xạ đồng tử liên ứng
Trang 18Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác và hình thành phản xạ đồng tử
Nguồn: https://www.pinterest.com/pin/164803667586198936
1.3 Sinh lý thần kinh thị giác
Các kích thích từ võng mạc sẽ được dẫn truyền qua đường thần kinh thịđến những trung tâm dưới của thị giác (thể gối bên) và phân bố theo kiểu đơnkhớp lên các nơron thần kinh sau đó: các sợi từ bốn lớp trên của thể gối bênhợp thành tia thị giác, dẫn đến vỏ não thị giác vùng xám ở hai bên khe cựa;các sợi từ hai lớp dưới sẽ dẫn đến củ trên, ở đây phần võng mạc phía tháidương sẽ chiếu lên củ trên cùng phía, còn phần võng mạc phía mũi sẽ chiếulên củ trên ở phía bên kia
1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh
Các tế bào hạch ở võng mạc nhận các tín hiệu từ các tế bào hai cực và tếbào amacrin Các tín hiệu từ các tế bào hai cực có được do sự chênh lệch vềđiện thế, chỉ có các tế bào hạch võng mạc sử dụng các điện thế hoạt động
Trang 19Các synap của các tế bào 2 cực và tế bào amacrine sử dụng chất trung giandẫn truyền chính là glutamate Ở võng mạc lượng glutamate được kiểm soátbởi các tế bào Müller Các tế bào này có các chất vận chuyển glutamate và có
cả men glutamine synthetase, men này chuyển hoá glutamate thành aminoacid glutamine Các tế bào hạch võng mạch đặc biệt nhạy cảm với nồng độglutamate cao ở gian bào Nồng độ cao glutamate sẽ gây chết tế bào do bịkích hoạt quá mức
Dẫn truyền sợi trục
Chức năng chính của thị thần kinh là dẫn truyền thông tin từ võng mạc
về các điểm đích ở não Các sợi trục riêng biệt của tế bào hạch võng mạc dẫntruyền thông tin theo cơ chế điện thế động (action potentials), đó là các đỉnhcủa hoạt động điện, theo quy luật toàn bộ hoặc không có gì (all or nothing).Trong khí đó hoạt động dẫn truyền thông tin giữa các tế bào trong võng mạc theo
cơ chế điện thế chênh (graded potentials) Các tế bào hạch và sợi trục của nó làcác nơron đầu tiên truyền thông tin về thị giác từ mắt theo cơ chế điện thế động.Với cơ chế điện thế động, lượng thay đổi về điện thế là giống nhau, số lượngxung mỗi giây và sự phận bố của xung trong các sơi trục khác nhau là cơ chế màcác thông tin về thị giác được truyền theo thị thần kinh Sự dẫn truyền theo từngsợi trục riêng biệt theo cơ chế tương tự ở các sợi trục có myelin
Vai trò của Myelin
Myelin tham gia vào quá trình dẫn truyền của sợi trục Myelin có 2 đặctính sinh lý Nó làm tăng trở kháng và giảm điện dung của sợi trục Giảm điệndung có nghĩa là cần ít ion natri vào sợi trục hơn để tham gia vào quá trìnhkhử cực ở màng tế bào để đạt được một điện thế nhất định Tăng trở kháng cólàm cho quá trình dò điện tích qua màng tế bào ít hơn Các đặc tính này làm
Trang 20giảm lượng luồng ion cần thiết để đạt được sự thay đổi về điện thế qua màng
tế bào
Trong trường hợp bị mất myelin (ví dụ trong viêm thị thần kinh), sự dẫntruyền bị ảnh hưởng do thay đổi tính chất trở kháng và điện dung của màng tếbào Sự dẫn truyền sợi trục bị chậm lại hoặc bị chặn hoàn toàn trong một sốtrường hợp, dẫn đến giảm thị lực Một hiện tượng gặp trong viêm thị thầnkinh là thị lực giảm khi tăng thân nhiệt hoặc vận động thể lực, gọi là hiệntượng Uhthoff Tăng thân nhiệt và vận động được cho là làm giảm thời gian
mở của các kênh natri trong quá trình khử cực (depolarization), dẫn đến giảmđiện thế vào các sợi trục, làm giảm khả năng khử cực ở các sợi trục bị mấtmyelin dẫn đến sự mở các kênh natri nhạy cảm với điện thế của chính nó.Điều này dẫn đến hiện tượng gián đoạn dẫn truyền nhạy cảm với nhiệt độ
Tế bào thần kinh thứ hai (trung gian) nối nhân tiền lưới với nhânEdinger-Wesphal
Nếu nguồn sáng yếu, xung động thần kinh theo đường hướng tâm chấmdứt ở nhân tiền lưới cùng bên và đối bên, rồi tế bào thần kinh thứ hai (trunggian) từ nhân tiền lưới hai bên giao chéo nhau phía trước cống Sylvius và đi
Trang 21xuống thân não, tủy sống tới trung khu tủy Budge, từ đây nó theo đường lytâm là các sợi giao cảm đến mắt gây giãn đồng tử.
Đường ly tâm: Tế bào thần kinh thứ ba (thân nằm ở nhân Wesphal) mượn đường thần kinh III để tới cơ vòng gây co đồng tử
Edinger-1.3.3 Phản xạ đồng cảm
Cung phản xạ giống như cung phản xạ trực tiếp, nhưng xảy ra đối bênnhờ sợi thần kinh trung gian nối nhân tiền lưới bên này với nhân tiền lưới bênđối diện Vì vậy tùy nguồn ánh sáng kích thích mạnh hay yếu ở mắt bên này
mà mắt bên kia cũng sẽ co hay giãn đồng tử.g gián đoạn dẫn truyền nhạy cảmvới nhiệt độ
1.4 Bệnh viêm thị thần kinh
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học
Bệnh lý thị thần kinh do viêm ở người lớn:
Viêm thị thần kinh là bệnh lý viêm mất myelin của thị thần kinh thườngxảy ra kết hợp với bệnh lý xơ cứng đa ổ và viêm tuỷ thị thần kinh Tuy nhiên
nó cũng viêm thị thần kinh cũng có thể xảy ra đơn độc Hồi phục thị lực từ từtheo thời gian là một đặc điểm của viêm thị thần kinh [6] Mặc dù sự tổn hạivĩnh viễn sắc giác, cảm giác sáng và độ tương phản rất thường gặp
Trang 22Hình 1.4 Viêm thị thần cấp A hình ảnh thị thần kinh trái tăng kích thước và tăng cản quang (mũi tên) B hình ảnh thị thần kinh trái tăng kích thước và
cản quang (cắt dọc trên cùng một bệnh nhân với hình A).
Viêm thị thần kinh cấp xảy ra lần đầu điển hình thường là người lớn, trẻtuổi khoẻ mạnh Bệnh thường biểu hiện giảm thị lực nhanh ở một mắt, bệnhkhởi phát ở cả hai mắt ít gặp hơn [7] Rối loạn sắc giác ở mắt bị bệnh thường
là triệu chứng nổi bật hơn là giảm thị lực [8] Trong hầu hết các trường hợp,những thay đổi về thị lực thường phối hợp với đau cạnh hốc mắt hoặc đaumắt, thường tăng lên khi mắt di động Triệu chứng đau có thể xuất hiện trướcmất thị lực Hiện tượng Uhthoff trong đó mất thị lực thường tăng nặng lên bởinhiệt và luyện tập [1]
Những bệnh nhân bị xơ cứng đa ổ kết hợp với viêm thị thần kinh thìviêm thị thần kinh thường là biểu hiện đầu tiên của quá trình mất myelin mạntính tái phát do đó khi khai thác tiền sử của bệnh nhân có thể phát hiện đợt bịgiảm thị lực ở cùng mắt hoặc mắt đối bên trước đây
Trang 23Viêm tuỷ thị thần kinh thường được đặc trưng bởi viêm tuỷ và thị thầnkinh hai bên nặng Tuy nhiên, viêm thị thần kinh có thể biểu hiện trước bệnh
lý về tuỷ
Viêm thị thần kinh đôi khi có thể là hậu quả từ một quá trình viêm nhiễmtrùng có liên quan tới ổ mắt hoặc cạnh xoang hoặc viêm toàn thân do virus[9], [10], [11]
Ở bệnh nhân viêm thị thần kinh lần đầu điển hình khám nghiệm tổng thể
có thể hoàn toàn bình thường Phản xạ đồng tử có thể giảm ở mắt bị bệnh vàthường có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm ở bên mắt bị bệnh (RAPD+) Trong trường hợp bị ở hai mắt, phản xạ RAPD có thể không rõ ràng Thịlực có thể giảm ở nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ cho đến mất hoàn toàn thịlực Tuy nhiên, thị lực cũng có thể bình thường với tổn hại thị trường nhẹ.Gần như tất cả các bệnh nhân có giảm thị lực cũng có cảm giác tương phản,sắc giác không bình thường, được phát hiện qua bảng Pelli-Robson và bảngmàu Ishihara [5]
Tổn hại nửa thị trường điểm hình là ám điểm trung tâm Tuy nhiên, ámđiểm hình cung và bước nhảy phía mũi thường gặp hơn ám điểm trung tâm vàcạnh tâm Tổn hại lan ra chu biên theo bất kì hướng nào và thậm chí là giảmcảm thụ của toàn bộ thị trường cũng có thể gặp
Trong viêm thị thần kinh cấp, đáy mắt có thể bình thường bởi 2/3 trườnghợp viêm thị thần kinh là ở hậu nhãn cầu [4] Cùng với thời gian gai thị có thểbạc màu
Khoảng 1/3 số bệnh nhân viêm thị thần kinh có phù gai thị Phù gai thịthường là phù toả lan Các tổn thương khác như biến đổi gai thị một phần,phù một nửa gai thị, bạc màu, thu nhỏ động mạch và xuất huyết cạnh gai
Trang 24thường gặp trong bệnh cảnh bệnh lý khác như bệnh lý thị thần kinh do thiếumáu [12],[13].
1.4.2 Cơ chế bệnh sinh
Hầu hết các trường hợp viêm thị thần kinh thường phối hợp với xơ cứng
đa ổ, mặc dù viêm thị thần kinh có thể xảy ra đơn độc Trong trường hợp bệnh
lý kết hợp với xơ cứng đa ổ, đơn độc hoặc chỉ có biểu hiện viêm thị thần kinh,nguyên nhân được cho là phản ứng tự miễn gây hậu quả viêm mất myelin củathị thần kinh Các nghiên cứu bệnh học ở những bệnh nhân viêm thị thần kinhkết hợp với xơ cứng đa ổ đã chỉ ra rằng những đám tổn thương mất myelin ởthị thần kinh giống với tổn thương dạng mảng trong xơ cứng đa ổ ở não vớiphản ứng viêm được đánh dấu bởi viêm quanh thành mạch, tế bào T, tế bàohuyết thanh [14] Tuy nhiên với viêm thị thần kinh đơn độc thì cơ chế cònchưa được biết rõ
1.4.3 Dịch tễ học
Viêm thị thần kinh thường gặp ở người da trắng hơn so với các chủng tộckhác và tỷ lệ phụ nữ mắc cao gấp hai lần so với nam giới [15] Bệnh nhân bịviêm thị thần kinh cấp lần đầu điển hình thường là người trẻ từ 20-45 Nhữngtrường hợp không điển hình có thể xảy ra ở người già Người sống trong khuvực khí hậu ôn đới có nguy cơ mắc viêm thị thần kinh cao hơn so với các khuvực khác [16]
1.5 Bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước không do viêm động mạch
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng và bệnh học
Knapp lần đầu mô tả tổn hại thị trường điển hình của bệnh lý thị thầnkinh do thiếu máu năm 1875 Miller và Smith là những người đầu tiên đưa rathuật ngữ bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu vào năm 1966 và Hayreh thêm
Trang 25tiền tố “ anterior- thị thần kinh trước” Năm 1924 Uhthoff lần đầu mô tảtrường hợp mất thị lực trầm trọng đi kèm với tổn hại thị trường và phù gai thị.Bệnh lý thiếu máu thị thần kinh trước (NAION) là nguyên nhân thườnggặp của bệnh thị thần kinh cấp tính ở người già có thể do nguyên nhân độngmạch hoặc không.
NAION được đặc trưng bởi mất thị lực kết hợp với phù gai trong 68.7%,đôi khi có xuất huyết hình ngọn lửa trên gai thị phù hoặc gần lớp viền thị thầnkinh Thiếu máu trên nhiều vùng mạch như tắc động mạch trung tâm võngmạc, nhồi máu hắc mạc, thiếu máu bán phần trước, thiếu máu nuôi cơ vậnnhãn gây song thị, xuất tiết mềm dạng bông gần gai thị phù [17],[18], hiếmkhi đĩathị có biểu hiện bình thường [19] Mất thị lực trong NAION ở hầu hếtcác trường hợp thường đột ngột hoặc tiến triển nhanh trong vài ngày vàthường biểu hiện ở một mắt, mặc dù mắt thứ hai có thể biểu hiện muộn hơnsau đó Mất thị lực này thường là cố định với sự phục hồi ít xảy ra trong vàituần hoặc vài tháng đầu [1] Teo gai ở nhiều mức độ khác nhau xảy ra trongvài tuần sau đó là kết quả của thiếu máu và thường là teo toàn bộ, tuy nhiêncũng có thể teo một phần trong bệnh nhân thiếu máu thị thần kinh trướckhông do nguyên nhân động mạch (NAION)
NAION, trong khi đó, thường dễ bị nhầm lẫn với viêm thị thần kinh mấtmyelin cấp Một vài đặc điểm có thể giúp phân biệt hai bệnh cảnh này, NAIONthường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi và có yếu tố nguy cơ về bệnh lý mạch hệthống như đái đường, tăng huyết áp và hút thuốc [20] NAION cũng có thể xảy
ra ở người trẻ dưới 45 và không có các yếu tố nguy cơ về mạch, nhưng thường
có các bệnh lý kèm theo như tăng cholesterol máu, tăng homocystein máu [21].Thị lực có thể bình thường hoặc bị ảnh hưởng nặng Tổn thương thị trường
Trang 26thường là ám điểm hình cung ở mũi dưới Đầu thị thần kinh ở bên mắt đối diệnthường có tỉ số lõm/ đĩa nhỏ (0.1 hoặc nhỏ hơn) [22],[23] Dường như yếu tố vềhình dạng thị thần kinh nhỏ này đóng vai trò còn quan trọng hơn là các yếu tốnguy cơ toàn thân [24] Thị lực thường duy trì hằng định hoặc cải thiện ít ở hầuhết các bệnh nhân NAION [25] Một con số nhỏ các bệnh nhân có thể có thị lựckém đi sau một vài tuần đầu (NAION tiến triển) [26] Giai đoạn tiến triển nàylàm cho việc chẩn đoán bệnh trở lên khó khăn tuy nhiên giai đoạn này ít khi kéodài lâu hơn 3-4 tuần, sau giai đoạn này chức năng thị giác sẽ đi vào giai đoạn ổnđịnh NAION rất ít khi xảy ra đồng thời ở cả hai mắt tuy nhiên có thể xảy ra khi
hạ huyết áp do mất máu hoặc dùng quá liều thuốc hạ huyết áp [27] Tái phát trêncùng một mắt thường ít xảy ra với tỉ lệ khoảng 5% [28] Nguy cơ xảy ra trên mắtcòn lại trong vòng năm năm là 15% [29]
Hình 1.5 Phù gai thị, bờ gai xoá mờ cùng với xuất huyết
vùng viền thị thần kinhhình ảnh động mạch co nhỏ.
Trang 27Hình 1.6 Hình ảnh đầu thị thần kinh trong bệnh lý thiếu máu thị thần kinh
trước không do viêm động mạch
Những thay đổi trong giai đoạn cấp tính bao gồm: phù gai, xung huyếtgai thị, xuất huyết Tiếp theo giai đoạn mạn tính, hình ảnh bạc màu một phầngai thị phía trên sau khi gai thị hết phù (mũi tên)
1.5.2 Cơ chế bệnh sinh
Khi tiến hành nghiên cứu quan sát hình chụp đĩa thị, người ta thấy rằngnhững bệnh nhân có gai thị nhỏ bẩm sinh sẽ có lõm gai nhỏ hoặc không cólõm gai, đây là một yếu tố nguy cơ về mặt cấu trúc giải phẫu cho bệnh thiếumáu thị thần kinh trước không do nguyên nhân động mạch Khi thiếu máutiến triển, phù sẽ làm suy yếu hệ thống tuần hoàn trong đĩa thị vốn được cho
là nhỏ bẩm sinh về mặt giải phẫu, chính điều này tạo ra vòng xoắn bệnh lýcủa thiểu máu và gây ra hậu quả là tổn hại nhiều hơn của thần kinh thị
1.5.3 Dịch tễ học bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước
Chủng tộc
+ NAION: tỷ lệ mắc cao hơn ở người da trắng (95%) và ít gặp hơn ở cácchủng người khác như người da đen (2%), Châu Á (3%) [29]
Trang 28Các yếu tố liên quan
Đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loan mỡ máu là các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh mạch máu nhỏ, xơ vữa động mạch cũng được cho là yếu tố đónggóp vào cơ chế bệnh sinh đối với bệnh thiếu máu đ
lý thị thần kinh do ngộ độc Hầu hết thị lực của bệnh nhân ở mức 20/200 hoặctốt hơn Đánh giá về phản xạ đồng tử thường ít có giá trị trong thăm khám vìbệnh lý thị thần kinh do ngộ độc thường xảy ra tương đồng ở cả hai mắt Ởhầu hết các bệnh nhân phản xạ đồng tử thường chậm ở cả hai bên Sắc giácnên được thăm khám ở những bệnh nhân có bệnh lý này do rối loạn sắc giác
là một đặc điểm luôn hằng định Trong giai đoạn sớm của bệnh lý thị thần
Trang 29kinh do ngộ độc, hầu hết có gai thị biểu hiện bình thường, tuy nhiên phù vàxung huyết gai thị có thể gặp trong vài trường hợp ngộ độc, đặc biệt là ngộđộc cấp Mất bó gai thị hoàng điểm và teo gai thị có thể xảy ra sau nhữngkhoảng thời gian khác nhau tuỳ thuộc vào loại chất gây độc
1.6.2 Cơ chế bệnh sinh
Ethambutol là một kháng sinh kìm khuẩn chống lao Thuốc có thể gâytác dụng phụ nghiêm trọng là ngộ độc thị thần kinh hay còn gọi là bệnh thịthần kinh do Ethambutol Cơ chế chính xác của Ethambutol gây ngộ độc thịthần kinh chưa được rõ Có giả thuyết cho rằng Ethambutol làm gián đoạnquá trình phosphoryl oxy hóa khử thứ phát do giảm lượng đồng trong ty lạpthể, hoặc do ức chế quá trình hoạt hóa tiêu thể (lysosome) do thuốc tạo càng(tạo phức hợp) với kẽm[31]
1.6.3 Các yếu tố liên quan
Bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol thường phụ thuộc vào liều và thờigian sử dụng Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, liều Ethambutolkhởi đầu để điều trị lao từ 15- 20 mg/ kg/ ngày [32] Với liều liều này, tỷ lệgây bệnh thị thần kinh là 1-2%[33], với liều Ethambutol <15mg/kg/ngày, tỷ lệbệnh thị thần kinh do thuốc được giảm <1% Tỷ lệ bệnh gặp cao hơn ở người
có kèm các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tăng huyết áp, và bệnh thận Thờigian xuất hiện bệnh phụ thuộc vào liều và thời gian dùng thuốc, tuy nhiênbệnh có thể gặp sớm từ 1 đến 36 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc, hâu hếtcác trường hợp gặp trong 9 tháng đầu kể từ khi bắt đầu dùng thuốc[34] Ngoài
ra tổn thương thị thần kinh có thể gây ra bởi nhiều loại thuốc, chất độc nhưamiodarone, methanol, ethanol và thuốc lá [35]
Trang 30Ethambutol gây ra bệnh lý thị thần kinh ở 1% các bệnh nhân sử dụngthuốc chống lao Đây là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của thuốc Bệnh lýthị thần kinh thường phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng Mặc dù liều25mg/kg/ ngày trong vòng 2 tháng và tiếp đó hạ liều duy trì xuống15mg/kg/ngày được xem là an toàn đối với bệnh nhân Tuy nhiên ngộ độc thịthần kinh đã từng được báo cáo xuất hiện với liều thấp hơn đã nêu trên [36].Mất thị lực thường không xảy ra sớm hơn 2 tháng sau khi dùng thuốc, tuynhiên ở một số rất ít ca mất thị lực có thể xảy ra sớm, hai bên và rất nghiêmtrọng dù với liều được khuyến cáo sử dụng Triệu chứng thường được pháthiện ở khoảng 4 tháng đến 1 năm Khởi phát có thể sớm hơn nếu có bệnhnhân bị bệnh thận do giảm đào thải thuốc và hậu quả là tăng nồng độ củathuốc trong huyết thanh Cơ chế gây độc thị thần kinh của thuốc được chorằng liên quan với cấu trúc dạng càng của ethambutol làm cho calci tràn vàotrong ty thể Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc thị thần kinh do ethambutol cũnggiống như các bệnh lý thị thần kinh do ngộ độc khác, bao gồm rối loạn sắcgiác Một vài tác giả đã ghi nhận bệnh nhân có rối loạn sắc giác, đặc biệt màuđỏ- xanh lá Tuy nhiên một số các tác giả khác lại ghi nhận sự rối loạn nổi trội
ở màu xanh da trời - vàng [37] Do vậy thực hiện sàng lọc sắc giác với nhữngbệnh nhân dùng ethambutol là rất quan trọng
Isoniazid là một thuốc chống lao khác và cũng có thể gây ra bệnh lý thịthần kinh Những bệnh nhân đồng thời bệnh lý gan hoặc thận là những người
có nguy cơ cao khi dùng thuốc này Cũng như bệnh lý thị thần kinh do ngộđộc khác, bệnh nhân biểu hiện trên lâm sàng là mất thị lực, ám điểm trungtâm hay cạnh tâm và rối loạn sắc giác Tuy nhiên tổn thương sắc giác không
rõ rệt như ngộ độc ethambutol [38]
Trang 31Amiodarone là một thuốc rất có tác dụng trong điều trị bệnh lý rối loạnnhịp tim đe doạ đến tính mạng, đã được chỉ ra có liên quan đến bệnh lý thịthần kinh Mặc dù chưa có những bằng chứng vững chắc khẳng định điều này[39] Cơ chế gây ngộ độc thị thần kinh gây ra bởi amiodarone vẫn chưa đượclàm rõ Một số giả thuyết cho rằng liên quan tới việc rối loạn chuyển hoá lipidgây ra bởi thuốc này Điều này được ủng hộ bởi các bằng chứng về các nghiêncứu mô bệnh học của thị thần kinh ở những bệnh nhân dùng bị bệnh lý thịthần kinh có dùng amiodarone Bệnh lý thị thần kinh gây ra bởi amiodarone
có thể bị nhầm lẫn với bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu không do nguyênnhân động mạch (NAION) do xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý về mạch máu.Tuy nhiên ở bệnh nhân viêm thị thần kinh liên quan đến amiodarone thường
có khởi phát của mất thị lực kín đáo và mức độ mất thị lực cũng nhẹ hơn sovới bệnh nhân NAION Diễn biến xảy ra ở hai mắt trong một khoảng thời gianngắn cũng thường gặp bệnh lý thị thần kinh do amiodarone, trong khi NAION ítkhi xảy ra đồng thời ở cả hai mắt Do thời gian bán thải dài nên bệnh nhân doamiodarone có thị thần kinh phù tồn tại hàng tháng, trong khi phù gai ở bệnh nhânNAION thường hết trong vòng vài tuần
Tamoxifen (Nolvadex) được sử dụng cho hai mục đích phòng ngừa vàđiều trị ung thư vú đã được chỉ ra có liên quan trong bệnh nguyên của bệnh lýthị thần kinh do ngộ độc cho dù với liều thấp
Isotretinoin (Accutane), được sử dụng trong điều trị những trường hợp vảynến thể mụn mủ nặng được nhận định là hiếm khi gây ra bệnh lý thị thần kinh dongộ độc, thường chỉ có biểu hiện giảm thị lực buổi tối và mất thị lực màu
Trang 321.7 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh
và bệnh lý thị thần kinh do Ethambutol của các tác giả khác ở Việt Nam
và trên thế giới
1.7.1 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh
Viêm thị thần kinh là một bệnh lý rất phức tạp, nhiều tác giảtrên thế giới
đã nghiên cứu về các bệnh lý này.Theo nghiên cứu của Erhan (2000) thì độtuổi mắc bệnh thường gặp là từ 18-50, trong đó tỷ lệ bệnh nhân < 18 tuổi là14.8%, tỷ lệ bệnh nhân > 60 tuổi là 9.6% ) [40]
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, theo một nghiên cứu trên năm 2006
tỷ lệ mắc bệnh của nam so với nữ là 1/1.8[30]
Qua nghiên cứu của Sasani 1997[41] thấy rằng tỷ lỷ có phù gai thịchiếm khoảng 20-40% trong các trường hợp viêm dây thần kinh thị giác.Cũng nghiên cứu về bệnh này tác giảWray[42] nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân
có triệu chứng đau đầu, đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu là 33.04%
Nghiên cứu về viêm dây thần kinh thị giác thì có nghiên cứu củaNguyễn Thị Bích thủy về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm dây thầnkinh thị giác tỷ lệ nam/nữ là 43.1% và56.9% độ tuổi từ 20-60 chiếm72.3%[4] thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng nhìn mờ đến khi bệnh nhânvào viện khám và điều trị thường muộn trước 1 tuần chỉ có 18.5% từ 1-4tuần chiếm 46.2% Thị lực khi vào viện thường rất thấp Thị lực < 20/200chiếm 83.3%[4]
Sreng (2013) đã nghiên cứu 33 bệnh nhân viêm thị thần kinh thấy hầuhết các mắt có thị lực thấp khi nhập viện, hình thái lâm sàng gặp chủ yếu làviêm đĩa thị [5]
Trang 331.7.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh trước
Bệnh thường gặp ở tuổi 50, tỷ lệ gặp ở Mỹ khoảng 2-10/100000 dân, Tỷ
lệ nữ giới mắc bệnh lý thiếu máu thị thần kinh trước do hay không do nguyênnhân động mạch đều cao hơn ở nam giới[30]
Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào về bệnh thiếu máu đầu thị thần kinh
1.7.3 Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, liều Ethambutol khởi đầu để điều trị lao từ 15- 20 mg/ kg/ ngày [43] Với liều liều này, tỷ lệ gây bệnh thị thần kinh là 1-2% [31], với liều Ethambutol <15mg/kg/ngày, tỷ lệ bệnh thị thần kinh do thuốc được giảm <1% Tỷ lệ bệnh gặp cao hơn ở người có kèm các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tăng huyết áp, và bệnh thận Thời gian xuất hiện bệnh phụ thuộc vào liều và thời gian dùng thuốc, tuy nhiên bệnh có thể gặp sớm từ 1 đến 36 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc, hầu hết các trường hợp gặp trong 9 tháng đầu kể từ khi bắt đầu dùng thuốc [44].
Tại Việt Nam đã có báo cáo vài trường hợp bệnh thị thần kinh do Ethambutol Tác giả Hoàng Thị Phúc (1981) và Nguyễn Hữu Quốc Nguyên(2013) đã báo cáo một vài trường hợp về ngộ độc thuốc chống lao Ethambutolgây giảm thị lực trầm trọng [45],[46]
Trang 34CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện lão khoa Trung Ương
từ tháng 7/2017 đến tháng 8/2018
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh viêm thị thầnkinh, thiếu máu đầu thị thần kinh và bệnh thị thần kinh do thuốc chống laoEthambutol, đến khám vàđiều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đápứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh bệnh lý thị thần kinh do viêm, do thiếu máu và do ngộ độc thuốcchốnglao Ethambutol (tiêu chuẩn chẩn đoán xác định từng bệnh được trình bày tritiết trong phần sau)
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do các nguyên nhân khác ví dụchấn thương, do tăng huyết áp, tăng áp lực nội sọ )
- Bệnh nhân bị đục các môi trường trong suốt không thăm khám đượcđáy mắt
- Bệnh nhân không phối hợp hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
Trang 352.2 Thiết kế nghiên cứu
2.2.1.Chọn cỡ mẫu
Nghiên cứu chọn cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân phù hợpvới tiêu chuẩn lựa chọn đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trungương từ tháng từ tháng 7/2017 đến tháng 8/2018
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuật tiện
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.4 Các phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snelen
- Cân sức khỏe
- Kính sinh hiển vi và kính Volk
- Máy đo thị trường tự độngHumphrey Field Analyser
- Bộ nhãn áp kế Maclakov
- Máy chụp cộng hưởng từ MRI
- Máy chụp ảnh đáy mắt và mạch huỳnh quang: KOWA VXi
- Thuốc nhỏ giãn đồng tử Mydrin-P
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
2.3 Nội dung nghiên cứu
Hỏi bệnh
- Hành chính: tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ
- Lý do đến khám
- Bệnh sử và tiền sử
Trang 36+ Các triệu chứng chủ quan: nhìn mờ, đau nhức mắt, đau khi vận động
nhãn cầu, đau đầu, chóng mặt,ù tai, buồn nôn và nôn
+ Thời gian phát hiện bệnh được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng
nhìn mờ đến khi bệnh nhân đến khám và được tính theo tuần
+ Các bệnh lý toàn thân và các thuốc điều trị
+ Đối với các trường hợp bị lao, cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc
Ethambutol và các thuốc chống lao khác, xác định liều dùng Ethambutol qua đơn thuốc cũ hoặc tham vấn với bác sỹ chuyên khoa lao điều trị trực tiếp cho bệnh nhân.
Khám thực thể:
- Đánh giá thị lực: đo thị lực nhìn xa bằng bảng Snellen
- Đo sắc giác bằng bảng Ishihara
- Đo nhãn áp:
- Khám bán phần trước nhãn cầu, kiểm tra phản xạ đồng tử
- Soi đáy mắt có tra thuốc giãn đồng tử
- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt với fluorescein trong các trường hợpkhông rõ ràng cần phân biệt với các nguyên nhân khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
2.3.1 Tiêu chuẩn chấn đoán viêm thị thần kinh
Viêm thị thần kinh được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau [47],[48]:Bệnh nhân có giảm thị lực nhanh và đột ngột trong đó không phát hiện các
Trang 37nguyên nhân do nhiễm độc, mạch máuvà các nguyên nhân do chèn ép, đồngthời loại trừ các nguyên nhân giảm thị lực do võng mạc.
Các triệu chứng khác có thể kèm theo hoặc không:
- Đau nhức hốc mắt, đau tăng khi vận động nhãn cầu
- Có thể có tổn thương đường đổng tử hướng tâm (RAPD +)
- Có thể có phù gai hoặc gai thị bình thường
- Tổn thương thị trường dạng ám điểm trung tâm, cạnh trung tâm hay lan tỏa
- Có thể có rối loạn sắc giác
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): hình ảnh tăng tín hiệu ở thần kinh thị giác,không có u, có thể có tổn thương nhu mô não chất trắng quanh não thất III
2.3.2 Tiêu chuẩn chấn đoán thiếu máu đầu thị thần kinh trước không do
do viêm động mạch
Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau:
- Giảm thị lực cấp tính trong vòng vài giờ hoặc vài ngày
Kèm theo các triệu chứng sau:
- Rối loạn sắc giác
- Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm trong trường hợp bị bệnh mộtbên mắt
- Tổn thương thị trường, đặc biệt là tổn thương thị trường dạng ám điểmhình cung hoặc tổn thương 1/2 thị trường theo chiều ngang
- Phù đĩa thị, bạc màu đĩa thị, có thể kèm xuất huyết cạnh đĩa thị
- Kết quả chụp MRI thị thần kinh bình thường
2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thị thần kinh do Ethambutol
Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc Ethambutol trước khi mờ mắt
kèm theo các tiêu chuẩn sau[44],[49]:
Trang 38- Giảm thị lực
- Có rối loạn sắc giác không do các nguyên nhân khác
- Có tổn thương thị trường khi đo thị trường tự động
- Đĩa thị bạc màu: đã loại trừ các nguyên nhân khác: như viêm thị thầnkinh, glôcôm
2.4 Các chỉ số và biến số của nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân theo giới: nam, nữ
- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi: Tuổi trung bình theo nhóm bệnh, phần
bố bệnh nhân theo nhóm tổi
- Tiền sử dùng thuốc: thời gian sử dụng, liều dùng
- Tiền sử được chẩn đoán bệnh lý thị thần kinh trước đó
- Các triệu chứng chủ quan: nhìn mờ, đau nhức mắt, đau khi vận động nhãn cầu,đau đầu, chóng mặt
- Tình trạng thị lực, được phân nhóm theo phân loại của Tổ chức Y tếThế giới, đã được quy đổi từ bảng Snellen sang logMAR[50]