Trên thế giới đã có nghiên cứu về giá trị của CHT thường quy và cácchuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong việc chẩn đoán phân bậcUTKĐ nói chung và u sao bào nói riêng [4], [10], [1
Trang 1TRẦN THỊ PHƯƠNG
Gi¸ trÞ cña céng hëng tõ thêng quy vµ c¸c chuçi xung khuÕch t¸n, phæ vµ tíi m¸u trong chÈn ®o¸n ph©n bËc u sao
bµo
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS Nguyễn Duy Huề
Trang 2Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhậnđược sự hướng dẫn, giúp đỡ vô cùng quý báu của các thầy cô, gia đình, cácanh chị và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lờicảm ơn chân thành tới:
PGS TS Nguyễn Duy Huề, người thầy luôn luôn theo sát, hỗ trợ, tận
tình hướng dẫn và truyền dạy những kiến thức khoa học, phương pháp luậntrong nghiên cứu cho tôi
GS TS Phạm Minh Thông, chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình Trường Đại học Y Hà Nội và các thầy trong bộ môn đã, đang và sẽ tiếp tục
ảnh-nhiệt tình giảng dạy các kiến thức chuyên môn cho tôi
BSCKII Vũ Hải Thanh, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh-Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức, cùng các anh chị bác sĩ và kĩ thuật viên của khoa đã tạo
mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài này
Xin cảm ơn gia đình tôi, anh em và bạn bè tôi, những người luôn ủng
hộ và giúp đỡ tôi hết lòng
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Trần Thị Phương
Trang 3Tôi là Trần Thị Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXXI Trường đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Duy Huề
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Trần Thị Phương
Trang 4CHT khuếch tán : Diffusion Weighted Imaging
Chuỗi xung phổ đa thể tích : MR spectroscopy imaging
Cộng hưởng từ thường quy : Conventional MR imaging
Động lực học sau tiêm thuốc : Dynamic contrast enhanced
Hệ số khuếch tán biểu kiến : Apparent diffusion coefficient (ADC)
Kỹ thuật lần đi qua đầu tiên : First pass techinique
U nguyên bào thần kinh đệm,
IDH – đột biến
: Glioblastoma, IDH - mutant
U nguyên bào thần kinh đệm,
IDH – hoang dại
: Glioblastoma, IDH-wildtype
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất : Subependymoma giant cell astrocytoma
U sao bào lan toả : Diffuse astrocytoma
U sao bào mất biệt hóa, IDH – đột biến : Anaplastic astrocytoma, IDH – mutant
U sao bào thể lông : Pilocytic astrocytoma
U sao bào vàng đa hình : Pleomorphic xanthoastrocytoma
U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa : Anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma
U sao bào : Astrocytic tumors
U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa : Diffuse midline glioma
Vùng khảo sát : Regions of interest (ROI)
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đại cương u sao bào 3
1.1.1 Dịch tễ học 3
1.1.2 Giải phẫu bệnh và độ mô học 3
1.1.3 Điều trị 5
1.2 Chẩn đoán u sao bào 5
1.2.1 Lâm sàng 5
1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 6
1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu 22
2.2.3 Cỡ mẫu 22
2.2.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 22
2.2.6 Quy trình chụp cộng hưởng từ 23
2.2.7 Các biến số nghiên cứu 28
2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu 30
2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 32
Trang 73.1.2 Đặc điểm theo mô bệnh học 35
3.2 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy 35
3.2.1 Vị trí 35
3.2.2 Số lượng 36
3.2.3 Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy .37 3.2.4 Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 39
3.3 Đặc điểm của u sao bào trên CHT khuếch tán 39
3.3.1 Tín hiệu u sao bào trên hình ảnh khuếch tán b=1000 39
3.3.2 Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành 40
3.3.3 Giá trị ADC tại vùng u 40
3.3.4 Giá trị ADC tại vùng quanh u 41
3.3.5 Giá trị của CHT khuếch tán trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 41 3.4 Đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ phổ 42
3.4.1 So sánh đặc điểm chuyển hoá giữa vùng u, vùng quanh u và vùng lành .42 3.4.2 Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u 43
3.4.3 Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u 45
3.4.4 Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u 47
3.4.5 Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 49
3.5 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ tưới máu 50
3.5.1 Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não 51
3.5.2 Giá trị trung bình rCBV 52
3.5.3 Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 53
Trang 84.1.2 Phân bố theo mô bệnh học 56
4.2 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy 56
4.2.1 Vị trí 56
4.2.2 Số lượng 56
4.2.3 Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy .57 4.2.4 Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 59
4.3 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ khuếch tán 60
4.3.1 Tín hiệu của u sao bào trên hình ảnh khuếch tán 60
4.3.2 Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành 60
4.3.3 Giá trị ADC tại vùng u 61
4.3.4 Giá trị ADC tại vùng quanh u 62
4.3.5 Giá trị ADC trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 62
4.4 Đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ phổ 64
4.4.1 Đặc điểm của các chất chuyển hoá tại vùng u 64
4.4.2 Đặc điểm của tỷ lệ các chất chuyển hoá tại vùng u 67
4.4.3 Đặc điểm của cộng hưởng từ phổ tại vùng quanh u 69
4.4.4 Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 71
4.5 Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ tưới máu 72
4.5.1 Đặc điểm tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích tưới máu não 72
4.5.2 Giá trị trung bình rCBV 73
4.5.3 Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ 74
KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 2.1 Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm của chẩn đoán 30Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33Bảng 3.2 Phân bố tuổi theo độ mô học của u sao bào trên mô bệnh học 34Bảng 3.3 Phân bố u sao bào theo mô bệnh học 35Bảng 3.4 Phân bố vị trí u theo bậc u 36Bảng 3.5 Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy
theo bậc u 37Bảng 3.6 Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán phân bậc
u sao bào 39Bảng 3.7 Tín hiệu u sao bào trên hình ảnh khuếch tán b=1000 theo bậc u39Bảng 3.8 Giá trị ADC tại vùng u, vùng quanh u và vùng lành 40Bảng 3.9 Giá trị ADC vùng u theo mô bệnh học 40Bảng 3.10 Giá trị ADC vùng quanh u theo mô bệnh học 41Bảng 3.11 Nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng u, vùng quanh u và vùng
lành 42Bảng 3.12 Tỷ lệ nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng u, vùng quanh u và
vùng lành 43Bảng 3.13 Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng u theo độ mô
học của u 43Bảng 3.14 Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng u theo bậc
mô học của u 44Bảng 3.15 Tỷ lệ xuất hiện của Lactat tại vùng u theo độ mô học 44
Trang 10bậc u 46Bảng 3.18 Nồng độ trung bình các chất chuyển hoá tại vùng quanh u theo
độ mô học 47Bảng 3.19 Nồng độ trung bình của các chất chuyển hoá tại vùng quanh u
theo bậc u 47Bảng 3.20 Tỷ lệ trung bình của nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng quanh
u theo độ mô học 48Bảng 3.21 Tỷ lệ trung bình của nồng độ các chất chuyển hoá tại vùng quanh
u theo bậc u 48Bảng 3.22 Tỷ lệ thâm nhiễm quanh u theo bậc u 49Bảng 3.23 Giá trị của cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào tại điểm cắt Cho/NAA vùng u là 2,22 50Bảng 3.24 Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích
tưới máu não và bậc u theo mô bệnh học 51Bảng 3.25 Mức độ tương xứng giữa vùng tăng sinh mạch của u trên bản đồ
rCBV với vùng ngấm thuốc sau tiêm trên T1W và phân bậc theo
mô bệnh học 52Bảng 3.26 Giá trị trung bình của rCBV theo mô bệnh học 52Bảng 3.27 Giá trị của CHT tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao bào
tại điểm cắt rCBV là 2,55 54
Trang 11Biểu đồ 3.2 Phân bố u theo thùy não 35Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tín hiệu ngấm thuốc sau tiêm trên T1W theo bậc u 38Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC dùng giá trị ADC vùng u trong chẩn đoán
phân bậc u sao bào 41Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ xuất hiện của Lac tại vùng u theo bậc u 45Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC dùng tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr tại vùng u
trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 49Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC dùng rCBV trong chẩn đoán phân bậc u sao bào 53
Trang 12Hình 1.1 Hình ảnh vi thể của u sao bào 5
Hình 1.2 U nguyên bào thần kinh đệm thuỳ trán phải 7
Hình 1.3 Bệnh nhân nữ 16 tuổi, u sao bào độ II thùy trán phải 10
Hình 1.4 Bệnh nhân nam 39 tuổi, u sao bào độ IV thùy đỉnh chẩm trái 14
Hình 1.5 Glioblastoma độ IV trên CHT 1.5T 17
Hình 2.1 Vị trí đặt ROI trên bản đồ ADC 24
Hình 2.2 Vị trí đặt ROI vùng u, quanh u và vùng lành trên CHT phổ 26
Hình 2.3 Vị trí đặt ROI trên bản đồ thể tích máu não 28
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là một loại u não thường gặp, xuất phát từ các tế bào thầnkinh đệm hình sao và chiếm khoảng 60% các u thần kinh đệm [1] U sao bàođược chia làm 4 độ mô học theo WHO [2] và 2 nhóm mô học là nhóm u bậcthấp và nhóm u bậc cao Do có sự khác biệt trong điều trị và tiên lượng củanhóm u bậc thấp và u bậc cao nên chẩn đoán phân bậc u sao bào trở nên rấtquan trọng Tiêu chuẩn vàng để phân bậc u sao bào là kết quả giải phẫu bệnhcủa các mẫu bệnh phẩm được lấy bằng các phương pháp xâm nhập như sinhthiết hoặc phẫu thuật Nhưng bên cạnh đó, hiện nay cũng có các phương phápchẩn đoán hình ảnh không xâm nhập góp phần vào chẩn đoán phân bậc u saobào như cộng hưởng từ (CHT) thường quy và các chuỗi xung CHT khuếch tán,phổ và tưới máu
CHT thường quy có tiêm thuốc đối quang từ cho phép nhận định chínhxác vị trí giải phẫu và đặc điểm hình ảnh của u não để định hướng chẩn đoánloại u và độ ác tính của u não Tuy nhiên sự ngấm thuốc của u trên chuỗi xungT1 sau tiêm không hoàn toàn phản ánh sự tăng sinh mạch, một biểu hiện áctính của u, mà còn có thể do sự phá vỡ hàng rào máu não Vì vậy, khả năngchẩn đoán chính xác và chẩn đoán phân bậc UTKĐ nói chung và u sao bàonói riêng của CHT thường quy không thực sự nổi bật [3], [4], [5], [6]
CHT khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá sự khuyếch tán của cácphân tử nước trong khoang gian bào, hiện đang được sử dụng phổ biến trongchẩn đoán u não Chuỗi xung này cho phép chẩn đoán phân biệt giữa mộtkhối u nguyên bào thần kinh đệm (UNBTKĐ) hoại tử với một khối u di căndạng nang hay một ổ áp xe não, các tổn thương đều ngấm thuốc dạng viền sautiêm trên CHT thường quy Ngoài ra, giá trị của hệ số khuếch tán biểu kiến(ADC) cũng giúp ích cho chẩn đoán mức độ ác tính của u sao bào [7]
Trang 14CHT phổ thể hiện nồng độ các chất chuyển hóa và sự thay đổi chuyểnhóa trong mô sinh học Trong u sao bào đáng chú ý là phổ Choline (Cho), phổN-Acetylasparte (NAA) và tỉ lệ Cho/NAA Sự tăng Cho, giảm NAA ở vùng u
và vùng quanh u so với vùng lành trên CHT phổ cũng góp phần chẩn đoánphân bậc u sao bào [4], [7], [8]
CHT tưới máu là phương pháp không xâm nhập đánh giá động học củathuốc đối quang từ đi qua mạch máu Qua đó phản ánh xác thực mức độ tăngsinh mạch của khối u, một điều khó xác định chính xác trên CHT thường quy.Trong các tham số mà CHT tưới máu cung cấp, chỉ số thể tích máu não tươngđối (rCBV) được nghiên cứu nhiều nhất Chỉ số này cũng được cho là có giátrị trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ cũng như u sao bào [4], [9]
Trên thế giới đã có nghiên cứu về giá trị của CHT thường quy và cácchuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong việc chẩn đoán phân bậcUTKĐ nói chung và u sao bào nói riêng [4], [10], [11] Tuy nhiên ở Việt Namhiện có ít nghiên cứu về vấn đề này [7], [8], [9] Trong khi gần đây, tỷ lệ usao bào có xu hướng gia tăng và việc phát hiện, điều trị kịp thời sẽ kéo dàithời gian sống cũng như chất lượng sống của bệnh nhân Chính vì thế chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của cộng hưởng từ thường quy và
các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu trong chẩn đoán phân bậc u sao bào” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy và các chuỗi xung khuếch tán, phổ và tưới máu.
2 Đánh giá giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ chẩn đoán phân bậc u sao bào.
Trang 15CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương u sao bào
1.1.1 Dịch tễ học
U sao bào là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người trưởng thành,chiếm khoảng 30% các trường hợp u thần kinh trung ương và khoảng 80%các trường hợp u não ác tính với tỉ lệ mắc của nam cao hơn nữ [12]
U sao bào lông là u lành tính, chiếm 5-10% các u sao bào U tiến triểnchậm, rất ít khi chuyển dạng ác tính Đây là u sao bào phổ biến nhất ở trẻ em,khoảng 75% u này xuất hiện xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% các u saobào ở tiểu não U sao bào lan tỏa là loại u hay gặp của nhóm u sao bào (chiếm10-15% u sao bào), thường gặp ở 20-45 tuổi U có xu hướng tiến triển thành usao bào mất biệt hóa Thời gian sống của bệnh nhân trung bình từ 6-10 năm
U sao bào vàng đa hình ít gặp với tỉ lệ dưới 1% tổng số các u sao bào U tiếntriển chậm, chuyển thành ác tính trong 10-25% trường hợp Thời gian sốngtrung bình 10 năm chiếm 70% UNBTKĐ là u phổ biến nhất trong các u saobào nhưng lại là loại có độ ác tính cao nhất và tiên lượng xấu nhất trong các usao bào [13]
1.1.2 Giải phẫu bệnh và độ mô học
Hiện nay, bảng phân loại u sao bào của bệnh viện Sainte – Anne/ MayoClinic được sử dụng tương đối phổ biến Bảng phân loại này sử dụng 4 tiêuchí không đặc hiệu gồm nhân chia, nhân bất thường, tăng sinh mạch máu vàhoại tử Các u sao bào độ I, II, III, IV lần lượt có 0; 1; 2; ≥3 tiêu chí trên [14].Song song tồn tại và được áp dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng vàcác nghiên cứu là phân loại u của hệ thần kinh trung ương do Tổ chức Y tếthế giới (WHO) sửa đổi năm 2007 và 2016 [2],[15] Bảng phân loại của WHO
Trang 16sửa đổi năm 2016 lần đầu tiên đưa thêm thông số phân tử như gen IDH –hoang dại, IDH - đột biến (không nằm trong mô bệnh học) để phân loại u saobào [2] Theo WHO, các u có tế bào không điển hình được xếp vào độ II,trong khi các u có tế bào mất biệt hóa và hoạt tính nhân chia tăng được xếpvào độ III và những u có thêm dấu hiệu tăng sinh vi mạch và/hoặc hoại tử sẽđược xếp vào độ IV-UNBTKĐ [15] Ngoài ra u còn được xếp theo nhóm: bậcthấp gồm độ I và độ II, bậc cao gồm độ III và độ IV.
Bảng 1.1 Phân loại u sao bào theo WHO 2016 [2]
III
Độ IV
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất ×
U sao bào mất biệt hóa, IDH – đột biến ×
U nguyên bào thần kinh đệm, IDH – hoang
Trang 17(a) (b) (c) (d)
Hình 1.1 Hình ảnh vi thể của u sao bào
U sao bào lông độ I, (b) u sao bào lan tỏa độ II, (c) u sao bào mất biệt hóa độ III, (d) u nguyên bào thần kinh đệm độ IV: có sự tăng số lượng tế bào u, tăng
sinh mạch và hoại tử theo độ mô học của u [16]
1.1.3 Điều trị
Hiện nay xu hướng điều trị UTKĐ nói chung và u sao bào nói riêng
là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản Tuynhiên, có những u không phẫu thuật được do ở vị trí trọng yếu hay tổnthương tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật Trong các trường hợp như vậy,việc phối hợp xạ trị, hoá trị với phẫu thuật là rất cần thiết [17], [18] Hiệnnay, điều trị u sao bào đã có nhiều bước tiến mới như vi phẫu lấy u, mổNavigation, hoá trị bằng Temozolomide và xạ trị sử dụng Gamma Knife Tuynhiên, tiên lượng với các u bậc cao thường không tốt [19]
1.2 Chẩn đoán u sao bào
1.2.1 Lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ phát triển của u sao bào mà
có các triệu chứng khác nhau ở từng bệnh nhân Thường gặp là các triệuchứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo đó là các triệu chứng địnhkhu của u Đau đầu, nôn, buồn nôn và phù gai thị là những triệu chứng củahội chứng tăng áp lực nội sọ thường khiến bệnh nhân phải đi khám Ngoài ra
có thể gặp giảm tri giác và nặng hơn là hôn mê (khoảng 3-8% các trường hợp)
Trang 18và thường do nguyên nhân chảy máu trong khối u, vì vậy đây là một dấu hiệugợi ý ác tính của u [20] Các khối u ở các vị trí khác nhau biểu hiện dấu hiệuthần kinh khu trú khác nhau Triệu chứng khu trú thường thấy với u thùy trán– đỉnh là liệt nửa người hay tê bì, giảm cảm giác nửa người (chiếm 14 – 42%các trường hợp) Khối u thùy thái dương – trán thường gặp thay đổi tính cáchhoặc suy giảm trí nhớ Bệnh nhân có u ở thùy thái dương của bán cầu ưu thế
có thể bị rối loạn ngôn ngữ khó nói [21] Trong khi các bệnh nhân có u ở tiểunão lại biểu hiện các triệu chứng của hội chứng tiểu não (dấu hiệu Romberg,
mất phối hợp động tác, thất điều, )
1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụng phổ biến trongchẩn đoán u não là cộng hưởng từ
1.2.2.1 Cộng hưởng từ thường quy
Cộng hưởng từ thường quy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh nền tảngkhông thể thiếu trong chẩn đoán u sao bào Theo tác giả Law, độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của cộng hưởng từthường quy trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm lần lượt là 72,5% và65,0%, 86,1%, 44,1% [4] Kết quả nghiên cứu của Zou, CHT thường quy có
độ nhạy và độ đặc hiệu thấp lần lượt là 72,2% và 66,7%, giá trị tiên đoándương 76,5%, giá trị tiên đoán âm 61,5% [5] CHT thường quy trong u saobào thường được thực hiện với nhiều chuỗi xung như T1W, T2/FLAIR,T2*/SWI (đánh giá chảy máu và vôi hoá) và T1 3D sau tiêm thuốc
Các u sao bào bậc thấp biểu hiện hình ảnh tổn thương xâm lấn các cuộnnão với đặc điểm tín hiệu giảm trên T1W, tăng trên T2/FLAIR và không hoặcngấm thuốc ít sau tiêm Một số u còn có phần dạng nang tăng tín hiệu trên T2W,giảm tín hiệu trên FLAIR và T1W Hoại tử, vôi hóa hay chảy máu trong u ít gặp.Ngoài ra, tổn thương có phù não xung quanh và gây hiệu ứng khối mức độ ít
Trang 19Các u sao bào vàng đa hình thường gặp ở vỏ não thuỳ thái dương U tăngtín hiệu trên T2W/FLAIR, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc mạnhsau tiêm, gây phù não và hiệu ứng khối mức độ vừa 70% các trường hợp cóphần nang có nốt ngấm thuốc ở thành, 30% các trường hợp chỉ có tổ chức U cóthể có vôi hóa và chảy máu bên trong, một số u còn có thể xâm lấn màng cứng
và xương lân cận [22]
Hình 1.2 U nguyên bào thần kinh đệm thuỳ trán phải (a)T1W sau tiêm: khối ngấm thuốc dạng viền, bờ không đều (b)FLAIR: khối tăng tín hiệu, có viền tăng tín hiệu trên FLAIR quanh u và hiệu ứng khối rõ (c) T2W: khối có tín hiệu hỗn hợp gồm phần tín hiệu tổ chức và phần tín hiệu
dịch dạng hoại tử bên trong [23].
Tín hiệu hỗn hợp thường gặp ở các u sao bào bậc cao do u có phầndạng nang, các ổ hoại tử hoặc vôi hóa, chảy máu trong u Khối giảm tín hiệutrên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, ngấm thuốc mạnh và khôngđều hay ngấm dạng viền sau tiêm Tính chất ngấm thuốc dạng viền sau tiêm
là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UNBTKĐ [24] Chảy máu tăng tín hiệu trênT1W, giảm tín hiệu trên T2W và T2* Đặc điểm này có thể nhầm lẫn với vôihóa non, cần kết hợp thêm chuỗi xung SWI để phân biệt Ngoài ra, các u bậccao có viền tăng tín hiệu trên FLAIR rộng xung quanh và gây hiệu ứng khối
rõ Một số u có thể phát triển xâm lấn bên đối diện và các cấu trúc xungquanh UNBTKĐ có thể xâm lấn màng cứng, trong trường hợp này cần chẩnđoán phân biệt với u màng não [25]
Trang 201.2.2.2 Cộng hưởng từ khuếch tán
CHT khuếch tán hiện nay được ứng dụng rộng rãi trong bệnh lý thầnkinh và trở nên không thể thiếu trong chẩn đoán u não Điều này được giảithích do CHT khuếch tán là chuỗi xung tạo ảnh có cường độ tín hiệu thu đượcphụ thuộc vào hiệu ứng khuếch tán của các phân tử nước trong mô sinh học.Trong khi đó, hiệu ứng khuếch tán xảy ra ở cấp độ phân tử nên sự thay đổi vềhiệu ứng này giúp đánh giá quá trình bệnh lý của mô sinh học (đặc biệt là môthần kinh) ở giai đoạn rất sớm Ngoài ra, nhằm đánh giá chính xác hiệu ứngkhuếch tán, người ta đưa ra một hệ số gọi là hệ số khuếch tán biểu kiến(ADC) Hệ số này có thể được định tính và định lượng để phân tích độc lậpmức độ khuếch tán của các phân tử nước trên mỗi pixel theo thang xám thiếtlập trên bản đồ khuếch tán (ADC-map) Tổn thương hạn chế khuếch tán sẽtăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán (DWI) với tín hiệu và giá trị ADC giảmtrên bản đồ ADC
Ứng dụng của CHT khuếch tán
CHT khuếch tán giúp chẩn đoán phân biệt giữa u hoại tử và áp xe, đều
là các tổn thương ngấm thuốc dạng viền trên T1 sau tiêm Phần dịch đặc trong
ổ áp xe tăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán với ADC giảm trong khi đó đặcđiểm tín hiệu của u hoại tử thì ngược lại [26] Tương tự, cùng là các tổnthương thường không ngấm thuốc trên T1 sau tiêm, CHT khuếch tán với giátrị ADC rất hữu ích trong phân biệt giữa u sao bào bậc thấp và bệnh ý nhồimáu não cấp tính
CHT khuếch tán giúp hướng dẫn sinh thiết ở một u không đồng nhất.Kết quả của mẫu sinh thiết phụ thuộc vào vị trí sinh thiết, nếu vị trí sinh thiếtvào vùng ác tính nhất của u thì đưa ra kết quả độ mô học chính xác và có kếthoạch điều trị hợp lý Tuy nhiên vùng ác tính của u thường không đồng nhất
do đó sinh thiết các vùng độ ác tính thấp có thể dẫn đến chẩn đoán thấp hơn
Trang 21độ mô học thực sự của u Nghiên cứu của Yang, vùng u có ADC thấp thường
có độ mô học cao, nên việc sử dụng CHT khuếch tán hướng dẫn sinh thiết cóthể cải thiện độ chính xác của kỹ thuật [27]
CHT khuếch tán có giá trị trong chẩn đoán độ lan rộng và loại phù liênquan với u Nghiên cứu của Pronin cho thấy phù mô kẽ, phù thiếu máu, phù
do nguyên nhân thành mạch có khác biệt có ý nghĩa thống kê với ADC lầnlượt là 1,30x10-3mm2/s, 1,04x10-3mm2/s, 1,91x10-3mm2/s [28] Nhiều nghiêncứu đã đưa ra kết luận rằng giá trị ADC thấp nhất tại vùng quanh u của nhóm
u di căn não thì cao hơn đáng kể so với nhóm UNBTKĐ với sự khác biệt có ýnghĩa thống kê [29], [30] Do vùng quanh u của UNBTKĐ gồm cả sự phù vậnmạch và sự thâm nhiễm của tế bào u cùng với các yếu tố khác như hiệu ứngkhối chèn ép gây thiếu máu nhu mô não, làm hẹp khoang gian bào, gây giảmkhuếch tán [31] Trong khi đó vùng quanh u của u di căn não chỉ là sự phùvận mạch đơn thuần, có mật tế bào và mạch máu thưa hơn so với nhu mô nãolành, các phân tử nước dễ dàng khuếch tán trong mô kẽ [32]
ADC còn cho các thông tin về mức độ ác tính của u, các u giàu tế bàothường tăng tín hiệu trên hình ảnh khuếch tán với ADC giảm [33] Nghiêncứu của Yang cho thấy bản đồ ADC cho phép dự báo mật độ tế bào u, loại u,
độ mô học của u, vì vậy CHT khuếch tán giúp đánh giá u não tốt hơn so vớihình ảnh CHT thường quy [27] CHT khuếch tán rất hữu ích trong phân biệt ulympho với u thần kinh đệm bậc cao [34], [35] Theo tác giả Guo, giá trị ADCcủa u lympho thấp hơn so với UNBTKĐ nhưng nhân tế bào hay mật độ tế bàocủa u lympho cao hơn hẳn so với UNBTKĐ [35] Thêm vào đó, CHT khuếchtán đem lại thông tin hữu ích giúp phân biệt các khối u não bậc thấp và cáckhối u bậc cao Trên CHT 3 Tesla, CHT khuếch tán với giá trị b = 3000 luôn
có hình ảnh tăng tín hiệu ở trung tâm các UTKĐ bậc cao và ngược lại khôngtăng tín hiệu ở các UTKĐ bậc thấp Giá trị ngưỡng của ADC trong chẩn đoán
Trang 22phân bậc u sao bào cũng được đề cập trong một số nghiên cứu Tác giả Servernghiên cứu trên 52 u sao bào lấy điểm cắt ADC là 1,07x10-3mm2/s, CHTkhuếch tán có độ nhạy 79,7%, độ đặc hiệu 60%, giá trị tiên đoán dương88,7%, giá trị tiên đoán âm 42,9% [36] Theo Lê Văn Phước, tại điểm cắtADC là 0,978x10-3mm2/s, kỹ thuật CHT khuếch tán có độ nhạy 67,3%, độ đặchiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 84,6%, giá trị tiên đoán âm 77,1%, diện tíchdưới đường cong 79,7% [7]
Hình 1.3 Bệnh nhân nữ 16 tuổi, u sao bào độ II thùy trán phải.
(A) T2W và (B)T1W+Gd (C)bản đồ ADC, u có hạn chế khuếch tán, giá trị
ADC 1,444x10 -3 mm 2 /s [7].
Hạn chế của CHT khuếch tán
Hình ảnh trên CHT khuếch tán bị nhiễu bởi xương, khí vậy nên hạn chếnhững tổn thương ở vùng sát xương và gần xoang trên CHT khuếch tán.Ngoài ra đây cũng là một chuỗi xung gây ra tiếng ồn lớn gây khó chịu chobệnh nhân trong quá trình chụp và có thể kích thích các bệnh nhân u não
Theo tác giả Riyalh cho rằng ở các u sao bào độ ác cao có giá trị ADCthấp hơn các u độ ác thấp, tuy nhiên có sự chồng chéo nhau giá trị các nhóm
và ADC đơn thuần là không đủ để dự báo loại và độ mô học của u sao bào[37] Các tác giả giải thích rằng giữa các vùng nhu mô não khác nhau cũng có
sự khác biệt khá lớn về giá trị ADC Giá trị ADC vùng nhu mô não bình
Trang 23thường có thể từ 0,74x10 mm /s ở nhân bèo có lắng đọng sắt đến 1,25x10
3mm2/s ở vùng quanh ngã ba não thất bên Điều này làm chồng chéo giá trịADC giữa các vùng Nếu bờ của u não có thể xác định bởi các kỹ thuật hìnhảnh khác, thông tin từ CHT khuếch tán sẽ có giá trị trong đánh giá liên quan u
và mô thần kinh xung quanh Ngoài ra Castillo còn cho rằng ADC phụ thuộcvào nhiều yếu tố khác như áp lực thủy tĩnh, thẩm thấu, dòng chảy, điện tích
bề mặt lòng mạch, hiệu ứng khối, tính không đồng nhất về mặt mô học của usao bào Vậy nên cần phải cẩn thận khi sử dụng giá trị ADC trong chẩn đoán
Trang 24 Chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm nói chung và u sao bào nói riêng
Dựa vào mức độ của sự thay đổi của nồng độ, tỉ lệ các chất chuyển hóa
và sự thâm nhiễm của u sao bào trên CHT phổ cũng góp phần chẩn đoán phânbậc u sao bào
Theo Hwang, trên CHT phổ tại vị trí nốt tổ chức đặc ngấm thuốc ởthành của u sao bào lông (độ I) cũng có sự tăng nồng độ Cho, giảm nồng độNAA, tăng tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr [44] Ngoài ra vùng quanh u thườnghiếm gặp thâm nhiễm
Vùng u của các u sao bào độ II cũng theo xu hướng thay đổi chuyểnhóa chung của u sao bào là tăng nồng độ Cho, giảm nồng độ NAA, tăng tỉ lệCho/NAA so với nhu mô não lành Ngoài ra đối với các u này còn phải lưu ý
Trang 25đến nồng độ Cr như một yếu tốt tiên lượng của u sao bào Theo một nghiên cứucủa Hattingen, các u có nồng độ Cr giảm thường không tăng sinh trong thời giandài và chuyển dạng ác tính muộn hơn so với các u có nồng độ Cr tăng [45].Vùng quanh u cũng có khi cho kết quả CHT phổ tương tự như vùng u nhưng vớinồng độ và tỉ lệ các chất chuyển hóa thấp hơn, khi đó là có thâm nhiễm quanh u.
Đối với các u sao bào độ III, vùng u có nồng độ Cho tăng và nồng độNAA giảm rõ rệt so với u độ II Nồng độ NAA là chất chỉ điểm sự sống còn của
tế bào thần kinh, vậy nên trong u độ III, nồng độ NAA thường giảm dần từ ngoại
vi vào trung tâm khối do mật độ tế bào u có xu hướng phân bố ngược lại [46].Ngoài ra, nồng độ Cr và sự xuất hiện của phổ Lip, Lac cũng là yếu tố gópphần xác định mức độ ác tính của u độ III [47] Vùng quanh u của các u nàycũng thường có biểu hiện thâm nhiễm hơn so với u độ II
UNBTKĐ độ IV là u có tín hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung vàthường có hoại tử do u phát triển nhanh gây thiếu nuôi dưỡng cho vùng trungtâm u Điều này thể hiện trên CHT phổ bằng sự xuất hiện của đỉnh Lip và Lac
Vì vậy, các u có nồng độ Lip và Lac cao thường có độ ác tính cao và tiên lượngxấu [48] Cũng chính vì hoại tử rộng nên chuyển hóa vùng u giảm với nồng độNAA giảm rất thấp và nồng độ Cho đôi khi thấp hơn so với u sao bào độ III
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu nước ngoài và một số nghiên cứu trongnước về giá trị của CHT phổ trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ và u sao bào.Các nghiên cứu đều chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ các chấtchuyển hoá như Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr giữa nhóm u bậc cao và nhóm
u bậc thấp [4], [5], [10] Nghiên cứu của Law, tỉ lệ Cho/NAA có độ nhạy caotrong chẩn đoán phân bậc u sao bào [4] Theo tác giả Nguyễn Duy Hùng, với
tỉ lệ Cho/NAA = 2,37, CHT phổ có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89,66%
và 88% [8] Tỉ lệ Cho/Cr có độ nhạy cao 97,5% nhưng độ đặc hiệu lại thấp12,5% trong nghiên cứu của Law [4] Tác giả Zonari cho rằng không nên sử
Trang 26dụng tỷ lệ Cho/Cr để đánh giá bậc của u một cách đơn độc [10] Ngoài ra theotác giả Zou và Bulakbasi, tỉ lệ NAA/Cho có giá trị cao trong chẩn đoán phânbậc UTKĐ [5],[49] Sự xuất hiện của Lac cũng là một yếu tố chẩn đoán u bậccao [4],[10].
Điểm cắt của tỉ lệ các chất chuyển hóa trong phổ cũng được đưa ra đểchẩn đoán phân bậc u sao bào Nghiên cứu của Law đưa ra điểm cắt của tỉ lệCho/NAA là 0,75 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiênđoán âm lần lượt là 96,7%, 10%, 76,3%, 50%; còn tại điểm cắt tỉ lệ Cho/Cr là1,08 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lầnlượt là 97,5%; 12,5%, 77% và 62,5% [4] Theo tác giả Zou, chỉ số ngưỡngcủa NAA/Cr là 0,66 thì CHT phổ có độ nhạy 88,8%, độ đặc hiệu 91,7% [5]
Hình 1.4 Bệnh nhân nam 39 tuổi, u sao bào độ IV thùy đỉnh chẩm trái T2W (A) và T1W+Gd (B), CHT phổ cho thấy tăng Cho, giảm NAA, tỉ
Cho/NAA là 2,75 (D) [7].
Hạn chế của CHT phổ
CHT phổ là phương pháp chẩn đoán tốt và không xâm lấn trong chẩnđoán u não nhưng chuỗi xung này vẫn có một số hạn chế cần phải khắc phục.Hạn chế lớn nhất khiến nó ít được áp dụng trên lâm sàng là thời gian thực hiệnrất dài do cần nhiều thời gian chuẩn bị (thông thường cần khoảng 10-15 phút choviệc hoàn tất một chuỗi xung phổ) Hơn thế nữa, hiện nay, còn chưa có sự thốngnhất về kỹ thuật và protocol chụp giữa các nghiên cứu Nồng độ và tỷ lệ các chất
Trang 27chuyển hoá tại một vị trí trên CHT phổ bị ảnh hưởng bởi tính không đồng nhất
về tín hiệu của u, đặc biệt với các u ác tính cao Hình ảnh thu được dễ bị nhiễubởi dòng chảy (u nằm cạnh não thất), khi có chảy máu, vôi hóa trong u hoặc unằm sát xương Mặc dù chuỗi xung này rất nhạy với các thay đổi chuyển hoánhưng độ đặc hiệu trong chẩn đoán lại không cao và không đánh giá được sựtăng sinh mạch thực sự trong u Theo Law, CHT phổ với tỷ lệ Cho/Cr có độnhạy cao 97,5% nhưng độ đặc hiệu lại thấp 12,5% Cũng tương tự với tỉ lệCho/NAA cho độ này là 96,7% nhưng độ đặc hiệu chỉ ở mức 10% [4]
1.2.2.5 Cộng hưởng từ tưới máu
CHT tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên nghiên cứu sự tưới máu nhu môkhi thuốc thuốc đối quang từ đang nằm trong mạch máu, thể hiện trên hình ảnh
là sự sụt giảm tín hiệu và được đo bằng nhiều chỉ số khác nhau Trong đó quantrọng nhất là chỉ số thể tích tưới máu tương đối rCBV Khi khối u có tăng sinhmạch mạnh, mật độ và đường kính mạch máu trong u tăng thì sự giảm tínhiệu càng rõ và u có giá trị rCBV càng cao Trên CHT phổ, biểu hiện tăngsinh mạch khác biệt hoàn toàn với sự phá vỡ hàng rào máu não Nhưng haihiện tượng này đều biểu hiện ngấm thuốc trên T1 sau tiêm và rất khó phânbiệt trên CHT thường quy Trong khi đó, tăng sinh mạch của u là một tiêu chígợi ý mức độ ác tính của u sao bào còn sự phá vỡ hàng rào máu não thìkhông Vì vậy, chuỗi xung CHT này là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khôngxâm nhập giúp đánh giá chính xác sự tăng sinh mạch của u và có giá trị trongchẩn đoán mức độ ác tính của u sao bào [7], [9]
Ứng dụng của CHT tưới máu
Chẩn đoán xác định u não
Nhiều bệnh lý não có hình ảnh tổn thương xâm lấn tính chất tương
tự khối u não ác tính nguyên phát như tổn thương viêm, do nhiễm khuẩnhay tổn thương mạch máu, các bệnh lý hệ thống và hoại tử sau xạ trị CHT
Trang 28tưới máu cho nhiều thông tin hữu ích giúp chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương
u và các loại tổn thương khác Các tổn thương viêm thường ngấm thuốc ở thànhtuy nhiên rCBV bình thường hoặc giảm do không tăng sinh mạch, ngược lại, cáckhối u não hoại tử có chỉ số thể tích máu não tăng Sự bắt thuốc quan sát đượctrên T1 liên quan đến phản ứng viêm và vỡ hàng rào máu não, không phải tăngsinh mạch do u Tương tự, tổn thương giả u trong xơ cứng mảng có ngấm thuốcnhưng không tăng rCBV trên CHT tưới máu
Chẩn đoán phân biệt các u não
Phân biệt lymphoma và u sao bào bậc cao
Các trường hợp lymphoma ngấm thuốc mạnh sau tiêm trên T1 như usao bào bậc cao thì CHT tưới máu trở nên hữu ích trong chẩn đoán phânbiệt Lymphoma có rCBV tối đa thấp (khoảng 0,7 ± 0,2) trong khí đó u saobào bậc cao có rCBV tối đa cao (khoảng 2 đến 5) Ngoài ra, hình ảnh đặctrưng của đường cong tín hiệu do vỡ hàng rào máu não kèm giảm khuếchtán trên Diffusion là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tổn thương lymphoma
Phân biệt u sao bào bậc cao và di căn não
Tổn thương thứ phát nội sọ chiếm khoảng 50% các tổn thương u trênlều [50] Trong đa số các trường hợp, các tổn thương di căn có thể dễ dàngchẩn đoán phân biệt với các u sao bào bậc cao Một số trường hợp gặp khókhăn trong chẩn đoán phân biệt giữa u sao bào bậc cao và di căn não, khi cáctổn thương di căn đơn độc, kích thước > 2cm, có hoại tử trung tâm do thiểudưỡng, hay ngược lại các u sao bào có thể có các nốt vệ tinh giống tổn thương đa
ổ Việc đánh giá nhu mô não quanh khối có thể giúp chẩn đoán phân biệt trongtrường hợp này: rCBV ở xung quanh vùng ngấm thuốc ở các tổn thương di cănkhông tăng trong khi đó lại tăng đối với u sao bào bậc cao [51]
Phân biệt u sao bào thể lông nốt và u nguyên bào mạch máu ở tiểu não
U nguyên bào mạch máu có rCBV tăng cao (khoảng từ 8 đến 10),
ngược lại u sao bào lông có rCBV không tăng
Trang 29 Chẩn đoán phân bậc u sao bào
Ở mức độ tế bào, chỉ có giải phẫu bệnh mới có thể đánh giá độ ác tínhcủa u sao bào dựa vào các đặc điểm: nhân quái, sự gián phân, tăng sinh nội mô
và hoại tử Trong đó, sự tăng sinh nội mô thể hiện bằng sự tăng sinh mạch củakhối u Đối với chuỗi xung T1 sau tiêm Gadolinium, vùng ngấm thuốc có thểliên quan đến sự tăng sinh mạch của khối, có thể do vỡ hàng rào máu não Nhưvậy, sự ngấm thuốc trên chuỗi xung T1 sau tiêm có độ tin cậy thấp để chẩn đoánbậc của u CHT tưới máu kèm theo các chuỗi xung thường quy có thể khắc phụcđược nhược điểm này
Hình 1.5 Glioblastoma độ IV trên CHT 1.5T Trên T1 sau tiêm u ngấm thuốc dạng viền, tương xứng với mức độ tăng sinh mạch trên bản đồ rCBV Đường cong giai đoạn đi qua đầu tiên sự sụt giảm
tín hiệu xảy ra ở giây thứ 13 với rCBV = 8,1 [52].
Nghiên cứu của Metellus cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa chỉ số rCBV của UTKĐ bậc cao và UTKĐ bậc thấp [53] Theo tác giảNguyễn Duy Hùng, chỉ số rCBV rất có giá trị trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ[9] Tuy nhiên có sự khác nhau về giá trị ngưỡng rCBV trong chẩn đoán phânbậc u sao bào Giá trị này dao động từ khoảng 1,5 đến 3,34 qua các nghiêncứu, trong đó độ nhạy của CHT tưới máu cũng dao động từ 79 – 100% và độđặc hiệu từ 57,5 đến 100% [50],[54],[55],[56],[57] Trong nghiên cứu 56trường hợp UTKĐ trên CHT 3.0 Tesla, tác giả Roy B đưa ra điểm cắt rCBV
là 3,34 để phân biệt UTKĐ bậc thấp và bậc cao với độ nhạy là 100% và độđặc hiệu 88% [56] Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Hùng, rCBV = 2,956
Trang 30có khả năng chẩn đoán phân biệt hai nhóm u thần kinh đệm bậc thấp và bậccao với độ nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6%
và giá trị dự báo âm tính 87,5% [9]
Hạn chế của CHT tưới máu
Mặc dù CHT tưới máu cung cấp nhiều thông tin hữu ích bổ sung choCHT thường quy nhưng phương pháp này cũng có một vài hạn chế cần kểđến Thang màu trong bản đồ rCBV phụ thuộc vào cách thức tiêm thuốc (đãđược khắc phục bằng bơm tiêm điện) và huyết động học của bệnh nhân (đặcbiệt là lưu lượng tim) Vì vậy mỗi bệnh nhân và mỗi lần chụp có thang màukhác nhau nên khó khăn cho việc so sánh
Ngoài ra, các khối u nằm gần các mạch máu lớn có thể gây nhầm lẫnvới tổn thương tăng sinh mạch do độ phân giải kém của chuỗi xung T2* Việcxác định giá trị rCBV tối đa có thể gặp khó khăn do bị ảnh hưởng bởi cácmạch máu cạnh khối hay đám rối mạch mạc, những cấu trúc có mức độ tướimáu rất cao Để hạn chế các nhược điểm này, cần phải so sánh hình ảnh u trênchuỗi xung tưới máu và các chuỗi xung hình thái T1W, T2W Thêm vào đó,phương pháp này còn có thể bị nhiễu ảnh ở các vị trí giữa khí và xương (xươngthái dương, nền sọ, xoang tĩnh mạch)
1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình ảnh của UTKĐ nóichung và u sao bào nói riêng đã cho thấy CHT thường quy và các chuỗi xungkhuếch tán, phổ, tưới máu có giá trị trong chẩn đoán phân bậc u sao bào trướcphẫu thuật Một số nghiên cứu đánh giá riêng rẽ vai trò của CHT khuếch tán,phổ, tưới máu, tuy nhiên cũng có nhiều tác giả sử dụng phối hợp các chuỗixung CHT khác nhau như chuỗi xung T1 sau tiêm và CHT phổ [58], CHTkhuếch tán và CHT phổ [5], CHT phổ và tưới máu [4] hoặc phối hợp cả 3chuỗi xung phổ khuếch tán và tưới máu [10] Nghiên cứu của Law về dự báo
Trang 31độ mô học u sao bào trên 160 bệnh nhân, cho thấy cộng hưởng từ thường quy
có độ nhạy 72,5%, độ đặc hiệu 65%, giá trị chẩn đoán dương tính 86,1%, giátrị chẩn đoán âm tính 44,1% [4] Một nghiên cứu khác của tác giả này cũngcho thấy CHT khuếch tán có giá trị cao hơn so với cộng hưởng từ thường quytrong chẩn đoán độ mô học của u sao bào trước phẫu thuật [4] Theo Bulakbasi
N, 2004, nghiên cứu 33 trường hợp cho thấy với giá trị ngưỡng ADC là 0,99 x
10-3 mm2/s có thể phân biệt nhóm độ mô học thấp và cao với độ nhạy 72,2% và
độ đặc hiệu 81,1% [49] Đối với CHT tưới máu, hầu hết các tác giả đều sửdụng kỹ thuật gradien echo trong các nghiên cứu của mình [4], [57] Tiêmthuốc tốc độ nhanh 5–6 ml/giây, lượng thuốc đối quang từ 0,2ml/kg cân nặng
đi kèm với 20ml nước muối sinh lý với tốc độ tương tự thường được áp dụng[4] Chỉ số thể tích máu não (CBV) thể hiện mức độ tăng sinh mạch của khối
u qua đó thể hiện mức độ ác tính của khối được sử dụng rộng rãi trong cácnghiên cứu để phân bậc UTKĐ [4], [50] Đối với CHT phổ, chuỗi xung TE dài[4], [10] và đa thể tích thường được sử dụng do các phổ chuyển hoá không bịchồng chéo, dễ đọc, dễ định lượng và khảo sát được toàn diện khối u cũng nhưnhu mô não lân cận Cũng như CHT tưới máu, các nghiên cứu về giá trị củaCHT phổ trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ cho thấy phương pháp này giúp tăng
độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán [4], [6], [11]
Các nghiên cứu trong nước về CHT khuếch tán, phổ và tưới máu chưanhiều Về CHT khuếch tán trong chẩn đoán phân bậc u sao bào hiện mới cónghiên cứu của Lê Văn Phước cho thấy chuỗi xung này có giá trị trong dự báo
độ mô học của u sao bào trước phẫu thuật với giá trị ngưỡng ADC là 0,916 x
10-3 mm2/s, độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 89,7%, giá trị tiên đoán dương84,6%, giá trị tiên đoán âm 77,1%, diện tích dưới đường cong 79,7% [7] Đốivới CHT phổ, nghiên cứu của Cao Thiên Tượng và Nguyễn Thị Ánh Hồngchỉ dừng lại ở mức nhận xét đặc điểm chuyển hoá trong u não nói chung [59],
Trang 32[60] Trong khi đó, một số tác giả lại có các nghiên cứu chuyên sâu về chuỗixung này Theo tác giả Nguyễn Duy Hùng tại điểm cắt Cho/NAA là 2,37CHT phổ có giá trị chẩn đoán phân bậc UTKĐ trước phẫu thuật với độ nhạy
và độ đặc hiệu lần lượt là 89,66% và 88% [8]. Nghiên cứu của Lê Văn Phước
về giá trị của CHT phổ trong phân độ mô học u sao bào trước phẫu thuật chothấy tỷ lệ Cho/NAA là thông số có giá trị dự báo độ mô học u sao bào vàCHT phổ có độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 71,4% [7] Còn về CHT tưới máu,hiện nay trong nước chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Duy Hùng Theo tác giảnày CHT tưới máu có giá trị trong chẩn đoán phân bậc UTKĐ trước phẫuthuật với độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6%
và giá trị dự báo âm tính 87,5% tại điểm cắt rCBV = 2,596 [9]
Tóm lại, chúng tôi thấy rằng trên thế giới mặc dù đã có nhiều nghiêncứu về giá trị của CHT khuếch tán, phổ và tưới máu trong chẩn đoán phân bậcUTKĐ nhưng ít nghiên cứu về đối tượng riêng là u sao bào và các kết quảkhông đồng nhất Các nghiên cứu trong nước chưa nhiều và còn ít nghiên cứuchuyên sâu về vấn đề này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu vớimẫu thuần nhất gồm các bệnh nhân u sao bào chưa được phẫu thuật hay sinhthiết nhằm đánh giá cụ thể hơn vai trò của CHT khuếch tán, phổ và tưới máutrong phân bậc u sao bào
Trang 33CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân phải thỏa mãn đủ cả 3 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân được chụp CHT thường quy và các chuỗi xung khuếchtán, phổ và/hoặc tưới máu 1.5 Tesla đạt tiêu chuẩn tại bệnh viện Việt Đức
- Bệnh nhân được chẩn đoán là u sao bào trên CHT thường quy và cácchuỗi xung khuếch tán, phổ và/hoặc tưới máu
- Bệnh nhân được phẫu thuật hoặc sinh thiết tại bệnh viện Việt Đức và
có kết quả giải phẫu bệnh là u sao bào
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân không được chụp đầy đủ CHT thường quy và các chuỗixung khuếch tán, phổ và/hoặc tưới máu 1.5 Tesla tại BV Việt Đức hoặc bệnhnhân được chụp các xung này nhưng bị hỏng, không phân tích được
- Bệnh nhân không được phẫu thuật hoặc sinh thiết hoặc có kết quảgiải phẫu bệnh không phải là u sao bào
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu
Trang 342.2.2 Sơ đồ nghiên cứu
2.2.3 Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện
2.2.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: khoa chẩn đoán hình ảnh - bệnh viện Việt Đức
- Thời gian: từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 7 năm 2018
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu
- Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Ingenia của hãng Phillips
- Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Avanto của hãng Siemens
- Bơm tiêm máy Spectris Solaris EP của hãng Medrad
Nghi ngờ u não trên lâm sàng
Chụp CHT thường quy hướng đến u sao bào
Thực hiện các chuỗi xung khuếch tán, phổ và/hoặctưới máu khẳng định u sao bào trên CHT
U sao bào
Đưa vào nhóm nghiên cứu
thực hiện các mục tiêu 1 và 2
Không phải u sao bào
Loại khỏi nhóm nghiên cứuPhân bậc u sao bào trên CHT
Phẫu thuật hoặc sinh thiết
Trang 352.2.6 Quy trình chụp cộng hưởng từ
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chụp cộng hưởng từ thường quy
và các chuỗi xung khuếch tán phổ và/hoặc tưới máu với quy trình giống nhau
Chuẩn bị và tư thế bệnh nhân
- Cân nhắc các chống chỉ định của chụp cộng hưởng từ, loại bỏ các vậtdụng như đồ kim loại, điện thoại di động, thẻ từ
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hướng đầu – chân
- Bệnh nhân được đặt đường truyền kim 18 – 20G
- Cuộn khảo sát: cuộn đầu
Cộng hưởng từ thường quy
Các chuỗi xung được sử dụng bao gồm: T1 SE trước tiêm, FLAIR/T2W,T2*, T1 GE 3D sau tiêm Các chuỗi xung được chụp theo hướng axial
Chuỗi xung T1 SE trước tiêm nhằm xác định số lượng, vị trí giải phẫu
và đặc điểm tín hiệu của khối Ngoài ra chuỗi xung này còn dùng để đối chiếuvới chuỗi xung T1 sau tiêm để xác định tính chất ngấm thuốc của u sau tiêm
Chuỗi xung FLAIR giúp đánh giá hoại tử và tạo nang trong u, hiệu ứngkhối của u, mức độ phù và thâm nhiễm quanh u
Chuỗi xung T2* : giúp xác định vôi hoá và chảy máu trong u
Chuỗi xung T1 GE 3D sau tiêm: (được chụp sau khi chụp cộng hưởng
từ tưới máu) Chuỗi xung được tái tạo trên 3 mặt phẳng nhằm đánh giá vị trígiải phẫu, số lượng u, tính chất ngấm thuốc và tính chất xâm lấn của u
Thông số
Xung
Thời gian lặp lại xung
TR (ms)
Thời gian phản hồi
TE (ms)
Độ dày lát cắt (mm)
Bước nhảy (mm)
Trường quan sát (FOV)
Ma trận ảnh T1 SE trước
tiêm 550 10 5 1 240 184x256FLAIR 8000 92 5 1,5 240 145x256 T2 * 820 25 4 1,2 240 166x256 T1 GE 3D sau 600 8 1x1x1 0 240 209x256
Trang 36 Cộng hưởng từ khuếch tán
CHT khuếch tán chụp theo hướng axial với các hệ số b0, b1000 với cácthông số: TR 4500ms, TE 102ms, độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy 1,5mm,trường quan sát FOV 240mm, ma trận ảnh 192x192
Đánh giá khối u trên hình ảnh khuếch tán và trên bản đồ ADC Trênhình ảnh khuếch tán đánh giá tín hiệu của vùng u tăng, đồng hay giảm tín hiệu
so với nhu mô não xám Trên bản đồ ADC, đặt 3 vùng cần khảo sát (ROI) vàovùng u và lấy giá trị ADC thấp nhất, 1 ROI vào vùng quanh u và 1 ROI vàovùng lành (lưu ý tránh các vùng xuất huyết, vôi hóa, mạch máu) Vùng u làvùng có tín hiệu thấp nhất trên bản đồi ADC nằm trong vùng tăng tín hiệutrên FLAIR, giảm tín hiệu trên T1SE và không hoặc ngấm thuốc ít sautiêm (đối với u sao bào bậc thấp); có ngấm thuốc sau tiêm (đối với các usao bào bậc cao) Vùng quanh u của u sao bào bậc thấp là vùng nhu mô nãoxung quanh cách u ≤1cm còn của u sao bào bậc cao là vùng tăng tín hiệu trênhình ảnh FLAIR nhưng không ngấm thuốc sau tiêm [61] Vùng lành là vùngnhu mô não không thay đổi tín hiệu ở cùng bên hoặc đối bên với u trên hìnhảnh cộng hưởng từ, được đo giá trị ADC để so sánh với vùng u cũng nhưvùng quanh u
Hình 2.1 Vị trí đặt ROI trên bản đồ ADC
U sao bào bậc IV: (a) T1 sau tiêm: khối ngấm thuốc dạng viền, trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử, (b) T2W: khối giảm tín hiệu, phần tăng tín hiệu ở quanh u rộng, (c) hình ảnh khuếch tán: trung tâm giảm tín hiêu, viền
Trang 37tăng tín hiệu, vùng quanh u đồng tín hiệu, (d) Bản đồ ADC: đặt roi tại vị trí u
có tín hiệu giảm nhất (t), vùng hoại tử (n), vùng quanh u (e1, e2, e3) [62].
Cộng hưởng từ phổ
Cộng hưởng từ phổ đa thể tích, xoá nước được định vị bằng chuỗi xungFLAIR hoặc T1 GE 3D, với thời gian TE khác nhau đem lại thông tin khácnhau cơ bản như sau:
- Chuỗi xung TE dài (với TE từ 120 - 288 ms): chuỗi xung này đánhgiá được các phân tử có T2 dài như: N-acetylaspartate (NAA), creatine (Cr),choline (Cho) và lactate (Lac) trong các trường hợp bệnh lý Chuỗi xung nàycho hình ảnh phổ đơn giản, thông tin hạn chế nhưng dễ đọc và định lượng
- Chuỗi xung TE ngắn (18 – 45 ms): ngoài các phân tử thu được trênchuỗi xung TE dài còn thu được tín hiệu của các phân tử myo – inositol (mI),glutamine – glutamate – GABA (Glx) và mỡ tự do (Lip) trong trường hợpbệnh lý Phổ thu được trong trường hợp này có nhiều thông tin hơn nhưngkhó đọc và khó định lượng do có sự chồng chéo giữa phổ của các phân tử
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chuỗi xung TE dài với cácthông số: thời gian lặp lại xung TR 2000ms, thời gian phản hồi TE 144ms,trường quan sát 230mm, độ dày lát cắt 5mm, kích thước điểm ảnh15x15x15mm Vùng thu nhận thông tin bao gồm cả vùng u, vùng quanh u vàvùng lành
Xử lí các dữ liệu thu được bằng phần mềm trên Workstation của hãngPhilips Hình ảnh CHT phổ đạt tiêu chuẩn: đỉnh phổ Cho và phổ Cr cách nhau
ít nhất ½ chiều cao của chúng, chiều cao của các đỉnh chính cao gấp 10 lầncác nhiễu ảnh ở phía dưới
Tại các vùng u, vùng quanh u và vùng lành, đặt các điểm ảnh khácnhau để thu nhận về nồng độ và tỉ lệ các chất chuyển hóa Nồng độ tươngđối của các chất này là diện tích dưới đường cong tương ứng vị trí chúng trênCHT phổ Cho, Cr, NAA và Lac được ghi nhận lần lượt tại các tần số là 3.2
Trang 38ppm, 3.0 ppm, 2.0 ppm và 1.3 ppm Vùng u là vùng tăng tín hiệu trênFLAIR, giảm tín hiệu trên T1 SE và không hoặc ngấm thuốc ít sau tiêm (usao bào bậc thấp); có ngấm thuốc sau tiêm (u sao bào bậc cao) Vị trí đặtđiểm ảnh là vùng u có tín hiệu rõ ràng nhất, lưu ý tránh các vị trí vôi hóa,chảy máu và nên cách xương ≥1cm Đặt điểm ảnh tại phần tổ chức ngấmthuốc sau tiêm của u hoặc vùng có tín hiệu hỗn hợp nhất đối với u khôngngấm thuốc Còn với các khối u có hoại tử hoặc u dạng nang, đặt điểm ảnh ởphần thành của ổ hoại tử hoặc của nang Vùng quanh u của u sao bào bậc thấp
là vùng nhu mô não xung quanh cách u ≤1cm còn của u sao bào bậc cao làvùng tăng tín hiệu trên hình ảnh FLAIR nhưng không ngấm thuốc sau tiêm[61] Vùng quanh u có thể là vùng phù hay thâm nhiễm Nếu là vùng phù thìnồng độ NAA không giảm và nồng độ Cho không tăng so với vùng lành.Trong khi đó, vùng quanh u là vùng thâm nhiễm nếu nồng độ và tỉ lệ các chấtchuyển hóa có xu hướng tương tự vùng u (Cho tăng và NAA giảm so vớivùng lành) Vùng lành là vùng nhu mô não không thay đổi tín hiệu nằm ởcùng bên hoặc đối bên với u trên hình ảnh cộng hưởng từ, được đo nồng độ và
tỉ lệ các chất chuyển hóa để so sánh với vùng u cũng như vùng quanh u
Hình 2.2 Vị trí đặt ROI vùng u, quanh u và vùng lành trên CHT phổ.
Trang 39U sao bào bậc II: a T2W b T1W sau tiêm d Hình ảnh phổ tại các vị trí đo c.Các vị trí đặt ROI (từ 1 đến 6): vùng u (1,2), vùng rìa (3), vùng thâm nhiễm
quanh u (4), vùng lành cạnh u (5), vùng lành đối bên (6) [63]
Cộng hưởng từ tưới máu
CHT tưới máu có hai kỹ thuật: đi qua lần đầu tiên và đánh dấu spin.Trong đó, CHT tưới máu đi qua lần đầu tiên với thời gian thực hiện ngắn hơn,
độ phân giải tốt hơn và cho phép định lượng thể tích tưới máu nhu mô Vì vậytrong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng kỹ thuật đi qua lần đầu tiên trên chuỗixung T2* EPI xoá mỡ và được thực hiện ngay sau khi tiêm thuốc tương phản,với các thông số: TR 500ms, TE 40ms, FOV 230mm, ma trận ảnh 144x 256,
độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy 1mm Một sê ri gồm 10 chuỗi xung T2* EPIđược chụp với khoảng trễ 1s, trong đó 3 sê ri đầu được chụp trước khi tiêmthuốc tương phản để tạo đường nền trước tiêm Ở sê ri thứ 4, thuốc tươngphản được tiêm với liều lượng 0,1 mmol/kg, tốc độ 5ml/s bằng máy tiêmthuốc tự động Cuối cùng, ngay sau khi tiêm thuốc đối quanh từ, bơm tiếp20ml nước muối sinh lý cũng với tốc độ 5ml/s
Xử lý các dữ liệu thu được bằng phần mềm trên Workstation của hãngPhilips Đầu tiên, trên bản đồ chỉ số thể tích máu não tương đối (rCBV map)đánh giá định tính sự tăng sinh mạch của khối u Nếu phổ màu tại vị trí u caohơn hoặc bằng phổ màu của nhu mô não xám thì u có tăng sinh mạch vàngược lại Cũng trên bản đồ này, đặt 2-3 ROI vào vị trí tăng sinh mạch nhiềucủa u (vị trí có phổ màu tăng cao nhất), lưu ý tránh các đám rối mạch mạc vàcác mạch máu lớn Qua đó, đánh giá sự tương xứng giữa vùng ngấm thuốccủa u trên T1 GE 3D sau tiêm và vùng tăng tưới máu của u trên CHT tướimáu Bước tiếp theo, tính chỉ số thể tích máu não tương đối (rCBV) bằngcách chia chỉ số thể tích máu não cao nhất tại vùng u cho chỉ số thể tích máunão tại vùng bình thường đối bên [53]
Trang 40Hình 2.3 Vị trí đặt ROI trên bản đồ thể tích máu não
UTKĐ bậc III: (A) T1 sau tiêm, bán cầu trái có khối đặc, ngấm thuốc không đều sau tiêm (B) Bản đồ chỉ số thể tích máu não, vùng tăng sinh mạch của u tương ứng với vùng ngấm thuốc trên T1 sau tiêm với 02 ROI đặt tại vùng u tăng sinh mạch và 01 ROI tại vùng không tăng sinh mạch ở trung tâm [64].
2.2.7 Các biến số nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
o Liên quan giữa tuổi, giới và mô bệnh học
Phân độ mô học và phân bậc u sao bào trên giải phẫu bệnh
Dựa vào bảng phân loại u của hệ thần kinh trung ương do WHO sửa đổinăm 2016 đã được đề cập trong trang 3 và 4 của chương tổng quan [2]: