Cắt mạch máu và đường mật ở trong nhu mô gan - Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước Đây là phương pháp được Tôn Thất Tùng thực hiện và thông báo lần đầutiên vào n
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
UT biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) là loại UTgan nguyên phát hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% trong tổng số UT gan nóichung Đứng thứ 5 trong các loại UT phổ biến và đứng thứ 3 về nguyên nhângây tử vong do UT trên thế giới Thống kê năm 2012 trên toàn thế giới có
782451 trường hợp mới mắc HCC, trong đó gặp nhiều nhất ở các nước Đông
Á và Đông Nam Á, đặc biệt là các nước Đông Á với tỷ lệ nam 31.9/100000dân, nữ 29.9/100000 dân [1, 2] Tại Việt Nam HCC đứng thứ 3 trong cácbệnh UT phổ biến, năm 2010 số ca mắc bệnh HCC 9372, với tỷ lệ23,6/100000 dân
Điều trị HCC có nhiều phương pháp gồm ghép gan, phẫu thuật cắt gan,đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong, miễn dịch trong đó 3 phương phápđầu được xem là điều trị triệt căn và phẫu thuật cắt gan vẫn là phương phápđược áp dụng rộng rãi nhất Cắt gan đã được thực hiện thành công bởi FabricusHildanus từ đầu thế kỷ 17[3] Sau đấy đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển cùngvới những hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu gan Những năm 50 và 60 của thế
kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với nhữngthành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy,Couinaud, Tôn Thất Tùng Có nhiều phương pháp cắt gan đã ra đời mang têncác tác giả như Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Henry Bismuth, Makuuchi,Takasaki Cho đến nay, cắt gan theo giải phẫu là phương pháp điều trị triệt đểnhất, cho kết quả tốt và hạn chế tái phát [4-6] trong đó có phương pháp phẫu tíchcuống Glisson tại rốn gan theo Takasaki [7] Phương pháp này lần đầu tiên đượcTakasaki giới thiệu năm 1986 [8] và đến nay đã và đang được áp dụng rộng rãitại Nhật, Hàn Quốc và các nước trên thế giới [9-14]
Trang 2Tại Việt Nam năm 2013 Trần Công Duy Long và cộng sự thông báo 99trường hợp áp dụng kỹ thuật này cho thấy thành công 100% về kỹ thuật, chỉ
có 0,03% tổn thương TM cửa và 0,02% tổn thương đường mật [15] Năm
2015, Đoàn Văn Trân và cộng sự áp dụng kỹ thuật Takasaki trong điều trị cắtgan do sỏi mật cũng cho kết quả khả quan [16] Sau đấy có nhiều trung tâmtrong cả nước thông báo áp dụng kỹ thuật này vào điều trị HCC [17]
Tại bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở lớn trong cả nước,hàng năm điều trị rất nhiều BN HCC với nhiều phương pháp đốt sóng cao tần,nút mạch hóa chất, xạ trị trong, miễn dịch và phẫu thuật Tuy nhiên chưa cónghiên cứu nào đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glissontheo phương pháp Takasaki trong phẫu thuật cắt gan vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Kết quả cắt gan theo phương pháp Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2019 đến 31/12/2019” với 2 mục tiêu
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định cắt gan theo phương pháp Takasaki của bệnh nhân ung thư tế bào gan tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019
2 Đánh giá kết quả gần phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai 01/01/2019 – 31/12/2019
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU GAN LIÊN QUAN
1.1.1 Các mảng vùng rốn gan
Sự hợp thành của bao Glisson với bao mô liên kết quanh đường mật vàcác thành phần mạch máu phía dưới gan tạo thành các mảng vùng rốn gan.Tại các mảng rốn gan chứa thành phần bạch huyết, thần kinh và mạng lướimạch máu nhỏ Trong đó có hệ thống mạch nhỏ nối vùng gan bên phải và bêntrái do vậy nhiều trường hợp thắt mạch máu một bên nhưng vẫn thấy ganđược cấp máu [18] Hầu hết các tác giả thấy tại rốn gan, cả 3 thành phần đềunằm trong hệ thống mảng này Hệ thống mảng vùng rốn gan gồm các vùng:
Trang 41.1.2 Giải phẫu bao Laennec
Theo giải phẫu kinh điển, bề mặt của gan được phủ bởi duy nhất bởiphúc mạc tạng (bao Glisson) và vùng trần của gan chỗ các dây chằng bám vàothành bụng không có gì phủ Cuống Glisson tiếp xúc trực tiếp với nhu mô gan
ở trong gan cho nên khi phẫu tích cuống sẽ gây tổn thương nhu mô Năm
1802, Laennec lần đầu mô tả một màng riêng biệt khác với cấu trúc thanhmạc [21] Sau đó Couinaud đã thiết lập khái niệm mảng rốn gan chính là phầndày lên của cuống Glisson và chứng minh bao Laennec không có liên quanđến bao Glisson [22] Tuy nhiên ông đã không nói lên được tầm quan trọngcủa bao này cho nên khái niệm bao Laennec đã bị lãng quên trong hơn 200năm Gần đây Hayashi và cộng sự nghiên cứu trên xác chết thấy bao phủquanh TM và bạch huyết trước đây được gọi là bao Glisson thực chất khôngxuất phát từ bao Glisson mà từ bao Laennec ở quanh cuống và bao này cũngtheo các cuống Glisson vào trong nhu mô gan [23] Đến năm 2017 AtsushiSugioka cũng đưa ra bằng chứng giải phẫu bệnh và ứng dụng lâm sàng trongcắt gan của bao Laennec [24]
Hình 1.2: Giải phẫu bao Laennec
Để thuận lợi việc bộc lộ từng cuống Glisson ngoài gan, Sugioka và cộng
sự đưa ra 4 vùng giải phẫu và 6 cổng vào cần nhận biết tại vùng rốn gan 4
Trang 5vùng giải phẫu gồm: mảng Arantius, mảng dây chằng tròn và cuống vùng PTđuôi (S1C và S1L) Các cổng là điểm được chỉ ra bởi những vùng giải phẫunày, đây là chỗ có khoảng trống giữa bao Laennec với bao Glisson (hệ thốngmảng ở gan) Chỉ có tại 6 cổng này mới có thể vào để bộc lộ từng cuốngGlisson
Cổng 1: Ngay đoạn cuối của mảng Arantius
Cổng 2: Chỗ nối giữa dây chằng tròn và mảng rốn dây chằng tròn
Cổng 3: Ngay sát gốc bên phải của mảng dây chằng tròn
Cổng 4: Phía sau bên trái của mảng túi mật hay cuống Glisson PT trước.Cổng 5: Ngay ngã 3 của cuống Glisson chính bên phải
Cổng 6: Khoang giữa cuống Glisson phía sau và S1C
Hình 1.3: Hệ thống 4 vùng giải phẫu và 6 cổng theo Sugioka [24] 1.1.3 Quan điểm giải phẫu phân chia phân thùy gan của Takasaki [7]
Takasaki phân chia PT gan theo cây cuống Glisson Theo tác giả cuốngGlisson phân nhánh thứ nhất thành P, T Sau đó nhánh P phân thành 2 phânnhánh thứ 2, nhánh T đi lên thành 1 phân nhánh thứ 2 và mỗi phân nhánh thứ
2 cung cấp máu cho một thùy Do đó gan được chia thành 3 thùy: phải, giữa
và trái Còn 1 vùng gan nằm ngoài 3 thùy trên được gọi là vùng đuôi nhận
Trang 6máu trực tiếp từ nhánh đầu tiên của cuống Glisson Cả 3 thùy này tươngđương về kích thước, ước tính khoảng 30% thể tích toàn bộ của gan, 10% cònlại của thùy đuôi (hình 1.4) Trong mỗi thùy không phân nhánh rõ theo các tácgiả Couinaud, Tôn Thất Tùng mà phân thành các đơn vị gan thay đổi tùy từng
cá thể
Hình 1.4: Phân chia PT Takasaki [7]
Phân nhánh thứ 2 đi vào nhu mô cho phân nhánh thứ 3 dọc theo đường
đi của nó Hình thái cơ bản của phân nhánh thứ 3 khác nhau tùy từng cá thể,không có tính quy luật Nhìn chung, mạch máu phát triển chia nhánh thành từngcặp đôi, nhưng hình thái phát triển của nhánh thứ 3 lại khác bởi vì thực tế thấy từ2-8 nhánh [7] Nhánh thứ 2 không nhất thiết phải phân chia thành 2 nhánh thứ 3,
mà có thể thành 2 hoặc hơn thế Hầu hết các nhánh này đều nằm trong nhu môgan, do đo bị che khuất khi nhìn từ phía ngoài, đặc biệt thùy phải và thùy giữa.Bên trái khoảng một nửa nhánh có thể nhìn thấy từ phía ngoài Vùng chi phốibởi một cuống Glisson thứ 3 này được gọi là 1 đơn vị nón Đáy của hình nónnằm ở bề mặt gan, đỉnh chính là vị trí nhánh thứ 3 được tách ra từ nhánh thứ
2 Đây là đơn vị nhỏ nhất có thể tách cuống chọn lọc trong lâm sàng
Trang 71.2 LÂM SÀNG, CẬN LÀM SÀNG HCC
1.2.1 Lâm sàng
Chẩn đoán HCC thường ở giai đoạn muộn bởi vì bệnh nhân không cótriệu chứng và tính chất bù trừ chức năng của gan rất tốt Hậu quả dẫn đến rấtnhiều bệnh nhân HCC không thể cắt bỏ tại thời điểm chẩn đoán Hình tháilâm sàng khác nhau tùy từng vùng dịch tễ trên thế giới Nhiều bệnh nhânHCC có liên quan tới nhiễm vi rút viêm gan B, C ở vùng có tỷ lệ cao nhưChâu Phi, Châu Á, triệu chứng lúc đến viện có thể mất bù chức năng gannặng Tuy nhiên triệu chứng này thường thấp ở các vùng như Mỹ hoặc cácnước Châu Âu do được kiểm tra định kỳ trước khi có triệu chứng, khoảng40% bệnh nhân lúc chẩn đoán không có triệu chứng Mặc dù không phổ biếntrong thực hành lâm sàng, nhưng với 3 triệu chứng đau hạ sườn phải, sụt cân,gan to thì tổn thương khối u thường >6cm Triệu chứng đau thường liên tục,
âm ỉ là hậu quả của việc khối u phá vỡ cấu trúc vỏ Glisson Đau có thể lan lênvai Khối hạ sườn phải, gan to là một hình thái đặc trưng cho khối u gan cáctính Một số bệnh nhân đến viện vì tình trạng gan mất bù đột ngột ở bệnhnhân có xơ gan Bụng có dịch cổ chướng, chảy máu thực quản tái diễn hoặchội chứng não gan tiến triển Khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng xuấthuyết tiêu hóa Trong 40% bệnh nhân này, chảy máu là hậu quả của vỡ tìnhmạch thực quản do tăng áp tĩnh mạch cửa Loét lành tính và nguyên nhânkhác chiếm 60%, hiếm khi do khối u xâm lấn vào đường tiêu hóa Hầu hếtbệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đến khám không có triệu chứng lâm sàng, tỷ
lệ này ngày càng tăng lên bởi vì chương trình sàng lọc đối với đối tượng nguy
cơ được áp dụng rộng rãi, khối u được nhận định sớm khi chưa gây triệuchứng lâm sàng Tỷ lệ chẩn đoán sớm không triệu chứng phụ thuộc hoàn toànvào chương trình sàng lọc Nói chung triệu chứng lâm sàng trong HCC không
Trang 8điển hình, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thường không
Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
Theo các hướng dẫn chẩn đoán u gan bây giờ, các thăm dò khảo sát độnghọc đóng vai trò quyết định chẩn đoán HCC Do vậy CT và MRI là 2 thăm dòchính được thực hiện trong quy trình chẩn đoán HCC Nếu tăng ngấm thuốcthì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch được mô tả bởi một trongcác phương thức khảo sát động học (dấu hiệu rửa thuốc), HCC được chẩnđoán mà không cần phương pháp xâm lấn Khi dấu hiệu rửa thuốc không điểnhình có thể sử dụng MRI có chất tăng độ tương phản để chẩn đoán
Chất chỉ điểm khối u (AFP, PIVKA-II): không có ý nghĩa trong chẩn đoán
nhưng có ý nghĩa nhiều trong tiên lượng và theo dõi bệnh nhân HCC
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN
1.3.1 Cắt gan không theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiệntheo những rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổnthương ở gan Phương pháp này được thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấnthương gan hoặc một số trường hợp UT gan nguyên phát hoặc thứ phát màviệc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ khối UT gan
Trang 91.3.2 Cắt gan theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan đượcthực hiện dựa vào những hiểu biết về giải phẫu phân chia gan Phần gan đượccắt bỏ (hạ PT, PT ) bao gồm nhu mô gan và cuống Glisson tương ứng với nóđược cắt bỏ Có các phương pháp chính sau:
1.3.2.1 Cắt mạch máu và đường mật ở ngoài nhu mô gan
Đây là phương pháp được Lortat-Jacob mô tả và thông báo về mộttrường hợp cắt gan P vào năm 1952 [25] Bước đầu tiên là phẫu tích, buộc vàcắt TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P tại rốn gan, phẫu tích và buộc TM gan Pngoài nhu mô gan sau đó mới cắt vào nhu mô gan
Phương pháp này có ưu điểm làm giảm lượng máu mất trong mổ từnhánh ĐM và TM cửa ở phần gan cắt bỏ, giúp nhận biết rõ đường cắt ganthông qua đường ranh giới giữa vùng thiếu máu và vùng được cấp máu –đường Cantlie
1.3.2.2 Cắt mạch máu và đường mật ở trong nhu mô gan
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước
Đây là phương pháp được Tôn Thất Tùng thực hiện và thông báo lần đầutiên vào năm 1962 [26] Xuất phát từ những nghiên cứu về phân chia PT gan
và giải phẫu đường mật cùng với những lo ngại tổn thương đường mật phầngan để lại, cũng như những nguy cơ gây tổn thương mạch máu (ĐM gan, TMcửa, TM gan) khi cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng đã
đề xuất phương pháp cắt gan mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn ThấtTùng Trong kỹ thuật này, cắt gan được thực hiện theo những nguyên tắcchính sau:
+ Dưạ vào các mốc, rãnh được mô tả trong phân chia gan để xác địnhđường cắt gan
+ Việc cắt gan bắt đầu bằng cắt nhu mô gan trước, dựa theo mặt phẳnggiải phẫu đi qua các rãnh của gan (chính là mốc phân chia gan)
Trang 10+ Các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm, cặp cắt vàkhâu buộc trong nhu mô gan nhờ đó mà tránh gây tổn thương đường mật phầngan còn lại trong trường hợp có biến đổi giải phẫu như dạng biến đổi đườngmật PT sau hoặc trước đổ vào đường mật gan T Ngày nay, cắt gan theophương pháp Tôn Thất Tùng thường được các tác giả nước ngoài gọi với tên– anterior approach (Phẫu tích, kiếm soát cuống Glisson từ phía trước).
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
Hình 1.5 Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
*Nguồn: Theo Takasaki K (2007) [27]
Đây là phương pháp được Takasaki năm 1986 và Launois năm 1993 mô
tả [28], [27]
Ngoài ra, cũng có một số kỹ thuật cắt gan khác đã được mô tả, nhưngthực chất đó là sự áp dụng nguyên tắc cắt gan của một trong ba phương pháptrên với các biện pháp kiểm soát mạch máu khi cắt gan
1.3.3 Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki
1.3.3.1 Nguyên lý cắt gan theo phương pháp Takasaki
Bước đầu tiên là mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía trên và dướicuống Glisson của gan P hoặc gan T để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộccuống (với cắt gan P hoặc T) hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát và cắtcuống Glisson gan P, T, PT hoặc các phân nhánh thứ 3 theo từ cuống PT Cuống
Trang 11Glisson sau khi được buộc và cắt sẽ tạo ra vùng thiếu máu tương ứng do đó dễdàng nhận định được phạm vi nhu mô gan định cắt một cách chính xác Trongnhu mô gan chỉ thắt và cắt các nhánh TM gan để tránh tổn thương thân chínhcủa TM gan Sau khi cắt phúc mạc phủ cuống gan (bao Glisson) tại phânnhánh thứ nhất cuống Glisson, nhánh này sẽ được tách dễ dàng ra khỏi nhu
mô gan Tại đây nhu mô gan được phủ bởi bao Laenec, cho nên nếu thấy nhu
mô gan bị phá hủy chứng tỏ kỹ thuật thực hiện đang đi sai lớp giải phẫu Kỹthuật tiếp tục được thực hiện để phẫu tích riêng từng phân nhánh thứ 3 vàotừng PT gan
Hình 1.6: Hướng của phân nhánh thứ nhất đi vào gan và
phẫu tích riêng từng phân nhánh thứ 2
1.3.3.2 Một số loại hình cắt gan theo Takasaki
Cắt PT giữa
PT giữa được cấp máu bởi phân nhánh duy nhất thứ 2 giữa, máu từ gantrở về TM chủ qua các nhánh nhỏ đổ về TM gan phải và TM gan giữa Cácbước cắt gan PT giữa được thể hiện qua hình dưới
Trang 12Phẫu tích 3 phân nhánh thứ 2 Cách thức cắt các nhánh tính mạch
đổ về TM gan chính
Phần gan sau khi đã được cắt bỏ
Hình 1.7: Cắt gan PT giữa theo Takasaki Cắt PT phải
PT phải được cấp máu bởi nhánh thư 2 bên phải, máu từ gan trở về TMchủ qua TM gan phải Các bước cắt gan PT phải được mô tả theo hình dướiđây
Phẫu tích 2 phân nhánh thứ 2 bên
phải và giữa
Cách thức cắt các nhánh tính mạch đổ về TM gan phải
Phần gan sau khi đã được cắt bỏ
Hình 1.8: Cắt PT phải theo Takasaki Cắt PT trái
Phương pháp này thông thường được gọi là cắt gan trái Đây là thùy gannằm cạnh PT giữa và thùy đuôi Có một cuống Glisson phân nhánh thứ 2 cấpcho thùy này, máu từ gan trở về TM chủ qua TM gan trái và gan giữa cổ điểnhay TM gan giữa theo Takasaki
Trang 13Phẫu tích phân nhánh thứ 2 bên trái Cách thức cắt các nhánh tính mạch
đổ về TM gan giữa
Phần gan sau khi đã được cắt bỏ
Hình 1.9: Cắt PT trái theo Takasaki
Ngoài ra còn có nhiều hình thái khác như: cắt 2 PT phải và giữa (cắt ganphải), cắt gan phải mở rộng (cắt PT phải, PT giữa và một phần PT bên trái),cắt gan vùng đuôi (vùng thùy spiegel và vùng đuôi), cắt gan theo đơn vị hìnhnón (cắt gan giải phẫu dưới PT)
1.4 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.4.1 Tai biến trong khi cắt gan
1.4.1.1 Tổn thương TM gan
Tổn thương TM gan chia làm 2 loại Loại A: tổn thương ở trong nhu mô.Trong dạng này, máu mất trực tiếp qua nhu mô gan bị phá hủy thường nhiều.Tổn thương TM có thể kết hợp với tổn thương các thành phần trong cuốngGlisson Loại B: tổn thương TM ngoài gan, máu chảy ra chủ yếu nằm quanhgan, khoang màng phổi, ít khi qua nhu mô [29] Michal Grat và cộng sự hồicứu 1005 trường hợp cắt gan giữa 2004-2009 thấy có 7 BN biến chứng tổnthương TM gan, trong đó có một BN tử vong trong mổ do mất máu quánhiều, một BN tử vong sau 2 ngày do suy đa tạng, 1 BN ngừng tim, 1 BN tắcmạch khí, 3 BN mất máu nặng Nếu tổn thương TM gan của phần gan để lạithì ngoài việc khâu cầm máu còn bắt buộc đảm bảo khẩu kính TM gan đủrộng để dẫn lưu máu từ gan vào TM chủ dưới, tránh ứ máu ở gan
1.4.1.2 Tổn thương TM chủ dưới
Trang 14TM chủ dưới có liên quan mật thiết với gan đoạn đi sau gan Phía trên làchỗ đổ vào của TM gan phải, thân TM gan giữa và gan trái Tiếp theo là các
TM ngắn đổ trực tiếp từ PT đuôi vào TM chủ Với những khối u gan nằm sát
TM chủ có thể thâm nhiễm, đè đẩy cho nên phẫu thuật cắt gan ở nhữngtrường hợp này vẫn là một thách thức và mạo hiểm bởi nguy cơ mất máunhiều do tổn thương TM chủ Li và cộng sự [30] tổng kết từ năm 1996-1998tại bệnh viện trường đại học quân sự 2, Thượng Hải, có 16 BN tổn thương
TM chủ do cắt gan Trong đó 12 BN được xử trí chỉ bằng cách kẹp cuống gantoàn bộ, 3 BN kẹp cuống gan toàn bộ kết hợp kẹp TM chủ dưới dưới gan, 1
BN phải phối hợp kẹp cuống gan, kẹp TM chủ trên và dưới gan
1.4.1.3 Tổn thương các thành phần mạch máu cuống Glisson
Biến đổi giải phẫu các thành phần cuống gan chủ yếu nằm ở vùng rốngan Do vậy các biến chứng chủ yếu xẩy ra ở vùng này, đặc biệt những xử tríbiến chứng cũng rất phức tạp, nguy cơ tai biến và tử vong sau mổ cao nếu xửtrí thất bại Khi tổn thương các thành phần cuống Glisson ở phần gan còn lại,ngoài nguy cơ mất máu còn có nguy cơ suy gan sau mổ Gan vẫn hoạt độngđược nếu tổn thương gây tắc chỉ một trong hai thành phần là ĐM gan và TMcửa Tuy nhiên, nếu tổn thương cả hai mạch này hoặc tổn thương ĐM ganhoặc TM cửa nhưng được phát hiện trong mổ thì tái tạo lại lưu thông mạchcần phải thực hiện, có thể khâu nối tận tận hai đầu mạch hoặc ghép đoạnmạch nhân tạo, tự thân khi mất đoạn dài [31]
1.4.1.4 Tổn thương đường mật
Tại rốn gan, đường mật gan phải và trái được mảng rốn gan bao quanhnên phẫu tích tách riêng khá khó và dễ gây tổn thương Đồng thời, do nhữngbiến đổi giải phẫu đường mật làm cho phẫu thuật cắt gan dễ gây tổn thươngnhất là cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob Do đó, nhiều tác giả khuyênrằng để hạn chế tai biến này nên thực hiện cắt gan với việc kiểm soát cuống
Trang 15Glisson trong nhu mô (Tôn Thất Tùng hoặc Takasaki, Launois) [26], [28]hoặc cắt gan theo Lortat-Jacob nhưng đường mật sẽ được cắt sau, khi việc cắtnhu mô gan đủ để phẫu tích rõ phần đường mật muốn cắt [32] Việc nhận biếttổn thương trong mổ không phải lúc nào cũng dễ, đặc biệt là các đường mậtnhỏ ngoại vi Đã có nhiều tác giả đưa ra các phương pháp khác nhau để hạnchế tối đa bỏ sót tổn thương này Đến nay vẫn chưa có biện pháp nào có hiệuquả tuyệt đối trong việc ngăn chặn bỏ sót tổn thương đường mật trong mổ kểcác sử dụng các hóa chất để phun lên bề mặt gan
1.4.1.5 Tổn thương khác
Nghiên cứu của Michal Grat có 16 trường hợp tổn thương cơ hoành khigiải phóng gan phải, tất cả các trường hợp đều được xử trí khâu và hút khímàng phổi ngay trong mổ Sau mổ không có biến chứng nào liên quan đếnvấn đề này [33] Tổn thương cơ hoành do khối u xâm lấn vào, do vậy trongtrường hợp khối u lớn, xâm lấn cơ hoành, kỹ thuật treo gan Belgiti nên được
sử dụng giúp cho kiểm soát tổn thương này được dễ dàng hơn Ngoài ra cóthể tổn thương vỡ lách, tổn thương ống tiêu hóa, đặc biệt ở những BN phẫuthuật lần 2 có ổ phúc mạc rất dính [33]
1.4.2 Biến chứng sau mổ
1.4.2.1 Chảy máu sau mổ
Những năm 70 của thế kỷ trước tỷ lệ tử vong của cắt gan lớn khoảng20% trong đó nguyên nhân chảy máu sau mổ chiếm 20% [34] Tuy nhiênngày nay với sự tiến bộ của kỹ thuật, phương tiện dụng cụ cũng đã giảm hơn.Nguyên nhân chính của chảy máu chủ yếu từ: bề mặt của phần gan để lại, dotình trạng rối loạn đông máu và thất bại trong việc khâu cầm máu các mạch
lớn [35] Năm 2011, nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan (ISGLS)[36]
sau khi đã tham khảo rất nhiều định nghĩa về chảy máu sau mổ để đưa ra địnhnghĩa và phân loại chảy máu sau mổ cắt gan của tổ chức này Theo đó chảy
Trang 16máu sau mổ cắt gan được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin giảm > 3g/dlsau khi phẫu thuật so với mức độ ngay sau khi mổ (nồng độ hemoglobin ngaytại thời điển sau khi mổ) có/không truyền hồng cầu sau mổ do giảm nồng độhemoglobin có/không can thiệp xâm lấn sau khi mổ (tắc mạch hay mổ lại) đểcầm máu Với chẩn đoán chảy máu sau mổ cắt gan, bằng chứng chảy máutrong ổ bụng nên được ghi nhận như lượng máu thực tế chảy qua dẫn lưu ổbụng nếu có thể (nồng độ hemoglobin trong dịch dẫn lưu >3g/dl) hoặc nhậnbiết bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Với BN được truyền ngay sau
mổ do mất máu trong mổ tối đa 2 đơn vị hồng cầu khối không được xem là
chảy máu sau mổ cắt gan.
Chảy máu sau mổ được phân thành 3 mức độ
Độ A: nếu chảy máu được kiểm soát khi truyền lượng máu nhỏ (tối đa 2đơn vị)
Độ B: Khi lượng máu truyền cho BN lớn hơn 2 đơn vị Thêm nữa phải
sử dụng nhiều chế phẩm và thuốc làm tăng đông máu BN không phải canthiệp xâm lấn để cầm máu
Độ C: BN ở độ C cần thiết phải có biện pháp can thiệp xâm lấn như nútmạch hoặc mổ lại để kiểm soát chảy máu
C Reissfelder và cộng sự nghiên cứu biến chứng sau mổ cắt gan cũng sửdụng định nghĩa của ISGLS [37] Đến năm 2018, E Birgin đánh giá các địnhnghĩa của ISGLS về biến chứng sau mổ cắt gan thấy 7% BN có chảy máu sau
mổ trong đó độ A chiếm 86,2%, độ B chiếm 10,3%, độ 1 chỉ chiếm 3,5%[38]
1.4.2.2 Rò mật ra ngoài
Từ trước đến này có nhiều định nghĩa về rò mật, cho đến năm 2011ISGLS [39] đã đưa ra định nghĩa thống nhất về rò mật như sau: khi dịch dẫnlưu ổ bụng tăng hàm lượng bilirubin sau mổ ngày thứ 3 hoặc phải can thiệpchẩn đoán hình ảnh (dẫn lưu qua siêu âm ) và mổ lại vì ổ dịch mật tồn dư
Trang 17hay viêm phúc mạc mật Bilirubin trong dịch dẫn lưu được coi là tăng khinồng độ đo được cao gấp 3 lần nồng độ huyết thanh đo cùng thời điểm Ròmật có thể xuất phát từ diện cắt gan còn lại, tổn thương đường mật hay từmiệng nối mật ruột Tùy vào mức độ ảnh hưởng của biến chứng này, rò mậtđược phân loại thành 3 mức độ
Độ A: mức độ ít, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị BN Tổnthương được kiểm soát hoàn toàn bằng dẫn lưu ổ bụng Dịch mật rò giảmhàng ngày
Độ B: Rò mật làm thay đổi kiểm soát lâm sàng của BN (phương thứcchẩn đoán và can thiệp) tuy nhiên không phải phẫu thuật lại hoặc rò mật độ Akéo dài hơn 1 tuần
Độ C: Rò mật yêu cầu phải phẫu thuật lại
1.4.2.3 Suy gan sau mổ
Suy gan sau mổ (Posthepatectomy liver failure: PLF) vẫn là một biếnchứng nặng có thể xẩy ra đặc biệt ở những trường hợp cắt gan lớn Việc đánhgiá kỹ chức năng gan trước mổ, lên kế hoạch để tránh tối đa nguy cơ PLF,tiên lượng sớm PLF xẩy ra và điều trị sau mổ có ảnh hưởng nhiều đến kết quảphẫu thuật
Định nghĩa suy gan sau mổ
Định nghĩa PLF cũng có nhiều quan điểm khác nhau, tùy thuộc vào từngtrung tâm phẫu thuật gan mật ở trong mỗi quốc gia hay các quốc gia khácnhau Tất cả các định nghĩa đều được đưa ra từ những nghiên cứu trên một sốlượng lớn BN trong đó có định nghĩa “ tiêu chuẩn 50 – 50” dựa trên 775 BNcủa Balzal và cộng sự được áp dụng nhiều vì tính đơn giản và hiệu quả [40].Theo đó có 2 yếu tố được đánh giá sau mổ cắt gan gồm pt (prothrombin time)
và SB (serum bilirubin) được đánh giá trước mổ, ngày thứ 1, 3, 5, 7 sau mổ.Nghiên cứu cho thấy nếu sau mổ ngày thứ 5 mà pt < 50% và SB > 50
Trang 18micromol/ L thì có tới hơn 59% BN sẽ tử vong, sau ngày thứ 7 sẽ tăng lên63% Do vậy các tiêu chí này nên được đánh giá sớm để có hướng điều trị khichưa có các triệu rõ ràng, hạn chế các biến chứng nặng.
Hình 1.10: Thay đổi pt, SB sau mổ, bình thường sau ngày thứ 5 các chỉ số
sẽ quay về như trước mổ.[40]
Cho đến năm 2011, sau khi đánh giá hơn 50 định nghĩa, nhóm nghiêncứu quốc tế về phẫu thuật gan đã đưa ra định nghĩa suy gan sau mổ như sau:
“khả năng của gan để duy trì chức năng tổng hợp, chế tiết và thải độc bị suygiảm, được đặc trưng bởi tăng chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và kết hợp tăngbilirubin máu trong hoặc sau mổ ngày thứ 5” [41] Đây là một định nghĩa đơngiản, dễ áp dụng Nghiên cứu này cũng đưa ra được phân độ suy gan [41]
1.4.2.4 Các biến chứng khác
Dịch màng phổi
Là biến chứng thường gặp trong mổ cắt gan do một số nguyên nhânnhư : chấn thương cơ hoành, tắc các TM ở trong lồng ngực hoặc hệ thốngbạch huyết, động tác phẫu thuật lúc giải phóng dây chằng hoành Do vậythường tràn dịch phía bên phải Siêu âm, chụp XQ giúp chẩn đoán xác định.Nếu tràn dịch ít thì không cần xử trí gì, nếu không có triệu chứng thì không
Trang 19cần các phương pháp điều trị đặc hiệu Các trường hợp nặng hơn cần cân nhắcchọc hút hay dẫn lưu màng phổi [35].
Nhiễm trùng vết mổ
Thường xẩy ra 1 tuần sau khi phẫu thuật, tại vết mổ xuất hiện sưng nề vàchảy dịch Trong một số trường hợp dịch ổ bụng nhiều cũng có thể chảy quavết mổ làm cho vết mổ không thể liền được, sau đó xuất hiện nhiễm trùng thứphát Khi có nhiễm trùng vết mổ, tổ chức hoại tử nhiễm trùng, dịch mủ vàmột số mũi chỉ cần được cắt bỏ và làm sạch Vết mổ phải để hở tránh tụ dịchphía dưới tạo điều kiện phát triển ổ nhiễm trùng Khi tổ chức hạt ở vết mổmọc tốt có thể khâu ép lại giúp quá trình liền vết thương được nhanh hơn
Dịch cổ chướng
Dịch cổ chướng là một biến chứng thường gặp sau cắt gan do chức nănggan giảm và xơ gan Dịch cổ chướng có thể chảy qua vết mổ và dẫn lưu ổ bụng.Khi dịch ổ chướng nhiều dẫn đến làm mất cân bằng nước điện giải Dẫn lưu dịch
cổ chướng không được khuyến cáo, thay vào đó BN được dùng lợi tiểu vàalbumin Tuy nhiên, khi nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng dịch cổ chướng thì dẫnlưu dịch qua siêu âm cần được thực hiện
Nhiễm trùng và áp xe dưới hoành
Đây là một biến chứng nặng sau cắt gan, thường từ hậu quả của việc dẫnlưu không hết các ổ dịch dưới hoành hoặc rò mật Ổ áp xe dưới hoành có thểgây viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu, dịch màng phổi và xẹp phổi BN cầnđược dẫn lưu ổ áp xe, liệu pháp điều trị chống viêm Chỉ định phẫu thuật khitình trạng nặng và can thiệp thất bại
Chảy máu tiêu hóa
Nguyên nhân chính của xuất huyết tiêu hóa sau cắt gan thường là : (1)loét do stress sau mổ ; (2) tăng áp TM cửa vì xơ gan ; (3) Xung huyết cơ quantiêu hóa thứ phát khi tăng áp TM cửa do phần gan để lại ít Xuất huyết tiêu
Trang 20hóa thường xẩy ra 2 tuần đầu sau phẫu thuật
Chảy máu đường mật
Chấn thương đường mật trong mổ là nguyên nhân chính gây nên chảymáu đường mật sau mổ Ngoài ra có các nguyên nhân khác như loét ăn mònđường mật, rối loạn đông máu do nhiễm trùng hay phản ứng viêm đường mật
1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU TÍCH CUỐNG VÀ CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Trên thế giới
Năm 1998, Ken Takasaki đưa ra phân loại giải phẫu gan theo quan điểmcủa ông dựa theo cây cuống Glisson 3 thành phần TM cửa, ĐM gan, đườngmật trước khi vào gan được bọc bởi dây chằng gan tá tràng đi vào trong gan,còn được gọi là cuống Glisson Trước khi vào rốn gan, cuống Glisson chiathành 2 phân nhánh thứ nhất, sau đó nhánh phải phân thành 2 phân nhánh thứhai, nhánh trái đi đến gốc dây chằng tròn được chuyển thành phân nhánh thứ
2 sau khi tách các cuống nhỏ vào PT 1 Toàn bộ nhu mô gan ngoài vùng thùyđuôi được nuôi bởi 3 phân nhánh thứ 2, nên gan coi như được chia thành 3PT: PT giữa, PT phải, PT trái Trong mỗi PT cuống Glisson chia thành cácphân nhánh thứ 3 (từ 6-8) nhánh, mỗi nhánh cung cấp cho một đơn vị ganđược gọi là đơn vị hình nón [42]
Năm 2001, Yamamoto và cộng sự hồi cứu đánh giá hiệu quả cắt gan hệthống có kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan trên 204 BN có một u đơn độc
bé hơn 5cm trong giai đoạn 1990-1994, có 90 BN cắt gan hệ thống theo giảiphẫu trong đó: 65 BN được cắt gan hệ thống bằng cách kiểm soát cuống chọnlọc tại rốn gan theo Takasaki (12 trường hợp PT bên trái, 26 trường hợp PTgiữa, 27 trường hợp PT bên phải) 25 trường hợp cắt nhiều hơn một PT (21trường hợp cắt PT bên phải và giữa, 4 trường hợp cắt gan trung tâm: PT giữa+ PT 4 theo Couinaud) 114 BN còn lại được cắt một phần gan tùy theo tổn
Trang 21thương và chức năng gan (cắt gan có kiểm soát cuống từng phần gan nhỏ hìnhnón) Kết hợp với yêu tố xâm lấn khối u ra ngoài vỏ hay chưa ra ngoài vỏthấy: 1, tỷ lệ sống sau 5 năm của BN cắt gan hệ thống có u xâm lấn ra ngoài
vỏ lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm cắt một phần gan có u xâm lấn ra ngoài vỏ(67% so với 21%, p=0.0002) Phân tích đa biến cho thấy loại phẫu thuật làmột yếu tố tiên lượng độc lập trong những BN có u đơn độc đã xâm lấn qua
vỏ bao Tác giả cũng kết luận, cắt gan có hệ thống bằng kiểm soát cuốngGlisson tại rốn gan nên được thực hiện ở những BN có khối u đơn độc đã xâmlấn ra khỏi vỏ u [43]
Năm 2010, Marco Giordano và cộng sự nghiên cứu trong khoảng thờigian 2005-2008, tại khoa Gan Mật Tụy, bệnh viên Josep Trueta, Girona, TâyBan Nha có 69% BN cắt gan lớn, 26% BN cắt gan nhỏ có kiểm soát cuốngngoài bao Glisson thấy đây là phương pháp hữu hiệu trong phẫu thuật cắt gan.Kẹp cuống chọn lọc ngoài cuống giúp tránh thiếu máu phần gan còn lại, tránh
Năm 2013, Akihiro Cho và cộng sự có bài viết trên báo HepatobiliairyPancreatic Sciences nói về khả năng cắt gan lớn có kiểm soát cuống Glissonngoài gan theo Takasaki Trong bài báo các tác giả đã mô tả quy trình mổ nộisoi cắt gan lớn mà kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngoài gan được coi nhưmột kỹ thuật khả thi và an toàn khi thực hiện qua nội soi [45]