Đề cương tốt nghiệp nội y6 2019

Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic obstructive pulmonary disease - COPD là một bệnh phổ biến có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính

Mục lục

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 3

TĂNG HUYẾT ÁP 9

NHỒI MÁU CƠ TIM 15

XƠ GAN 19

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 23

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 26

SUY THẬN MẠN 31

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH 37

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng của COPD?

1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive

pulmonary disease - COPD) là một bệnh phổ biến có

thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc

nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến ừiển nặng

dần, liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở

đường hô hấp và nhu mô phổi với các chất khí độc

hại Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ

nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân

2 Triệu chứng lâm sàng

2.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết các bệnh nhân vào viện đều là bệnh nhân

nam trên ̀̀̀̀̀̀̀

50 tuổi, lý do chủ yếu là khó thở và ho khạc

đờm Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố

nguy cơ

- Khó thở: Tiến triển xấu theo thời gian, thường

nặng lên khi gắng sức, tồn tại hàng ngày và triệu

chứng này được mô tả bởi bệnh nhân như: khó thở

khi gắng sức, nặng ngực, thiếu không khí

- Ho mạn tính: Có thể ho ngắt quãng, ho khan

- Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ đặc điểm nào của khạc

đờm mạn tính đều gợi ý COPD (giống kiểu tính chất

của khạc đờm trong viêm phế quản mạn tính)

2.2 Triệu chứng thực thể

+ Toàn thân

- Khó thở: đa số bệnh nhân thở kiểu mím môi, khó

thở mạn tính, phải sử dụng các cơ hô hấp phụ (cơ liên

sườn, co kéo hõm trên ức, hố thượng đòn), có sử

dụng nhóm cơ bụng khi thở ra (thở nghịch thường)

- Tím: xuất hiện ở các bệnh nhân có suy hô hấp mạn

tính hoặc từng đợt bùng phát phải nhập viện có suy

- Tim: nhịp tim nhanh

- Khám thực thể: khó thở, hội chứng nhiễm trùng, rối loạn tri giác, trầm cảm, giảm khả năng lao động Cóthể có suy hô hấp cấp Nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít ran ngáy ran ẩm ran nổ Khám tim có thể có các dấu hiệu của hội chứng suy tim phải

Câu 2: Triệu chứng CLS của COPD?

Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive

pulmonary disease - COPD) là một bệnh phổ biến có

thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc

nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến ừiển nặng

dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở

đường hô hấp và nhu mô phổi với các chất khí độc

hại Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân

Cận lâm sàng:

2.1 X-quang phổi thường

- Hình ảnh của viêm phế quản mạn “phổi bẩn”+ Tăng đậm các nhánh phế quản: dày thành phế quản

từ 3-7mm

+ Viêm xung quanh phế quản: xuất hiện các nốt, bờ

phế quản mạch máu lờ mờ

+ Các mạch máu ở vùng cạnh tim tăng đậm

- Hình ảnh giãn phế nang:

+ Lồng ngực giãn: trường phổi, 2 bên tăng sáng, vòm

hoành bị hạ thấp và chúc xuống, xương sườn nằm

ngang, tim hình giọt nước

+ Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

- Hình ảnh tăng áp lực động mạch phổi: cung động

mạch phổi nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt Tim

không to hoặc hơi to, giai đoạn cuối tim to toàn bộ

2.2 Chụp cắt lớp vi tính phổi

- Hình ảnh giãn phế nang: vùng sáng, không có mạch

máu, bóng khí

- Hình ảnh dầy thành phế quản: thường nhìn thấy ở

phế quản phân thuỳ với hình ảnh đường ray hoặc hình

tròn của diện cắt ngang

2.3 Điện tâm đồ

Có thể bình thường ngay cả ở một số bệnh nhân nặng,

một sổ trường họp có thể thấy dấu hiệu của dày thất

phải, nhĩ phải

2.4. Thăm dò chức năng hô hấp: Đo thông khí phổi

là xét nghiệm cơ bản trong COPD

- Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản

trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ ( đối

với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA

- Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí

tắc nghẽn không hồi phục: Test phục hồi phế quản âm

tính (test giãn phế quản)

- Cách làm test như sau: Đo FEV1 lần 1 rồi xịt hoặc

khí dung 200µg Salbutamol cho bệnh nhân, sau 10-15 phút đo lại FEV1

Kết quả: FEV1 lần 2 tăng hơn so với lần 1: <15- 20% (200ml) thì kết luận test phục hồi phế quản âm tính, loại trừ được chẩn đoán hen phế quản (nếu FEV1/FVC sau test >70% thì chẩn đoán là hen phế quản)

- FEV1 giảm: < 80% so với tần số lý thuyết

- Chỉ số Gaensleur (FEV1/FVC) > 70% so với tần số lý thuyết

- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% so với tần số lý thuyết

- Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân,pha loãng khí Helium: giảm

2.5 Thăm dò khí máu

- Theo AST (Hội lồng ngực Mỹ) khuyến cáo đo khí động mạch khi COPD ở giai đoạn II, III khi FEV1 < 50%: Pa02 giảm, PaC02 tăng

- Suy hô hấp cấp: Pa02 < 60mmHg, PaC02 >

- Khi Sa02 < 85% thường có tím tái

- Cần thở oxy tại nhà khi cỏ thiếu oxy trường diễn, Pa02 < 55%

2.6 Siêu âm Doppler tim

Nhằm đánh giá tính trạng tăng áp lực động mạch phổi,giãn thất phải và suy tim trái phối hợp

Câu 3: Tiêu chuẩn CĐXĐ, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán phân biệt của COPD?

1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD

• Tiền sử, yếu tố nguy cơ:

- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu

tố nguy cơ

- Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp

trong 2 năm trở lên

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó

• Đo chức năng hô hấp:

+ Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD

+ Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test phục hồi phế quản

+ Chỉ số FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 70%

2. Chẩn đoán giai đoạn ( chẩn đoán mức độ nặng của bệnh)

2.1 Chẩn đoán mức độ nặng bệnh theo mức độ tắc nghẽn (dựa vào kết quả thông khí phổi)

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ số

Mức độ nhẹ ( độ I) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

FEV1≥ 80% so với tần số lý thuyết

Mức độ trung bình ( độ II) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

50%≤ FEV1< 80% so với tần số lý thuyết

Mức độ nặng ( độ III) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

30%≤ FEV1< 50% so với tần số lý thuyết

Mức độ rất nặng ( độ IV) FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết

FEV1< 30% so với tần số lý thuyết

2.2 Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng

Thang điểm khó thở mMRC (British Medical Research council)

mMRC 0 : Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1 : Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2 : Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi mMRC 3 : Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m

mMRC 4 : Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ

Kết quả mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

Bảng điểm CAT ( COPD Assessment Test)

Kết quả:

CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C

CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D

3.3 Đánh giá độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng

Kết quả:

- Bệnh nhân thuộc nhóm (A) Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có

0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT <10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (B) Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình

và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (C) Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2

đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (D) Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc

có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10

3.Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm

hoặc có thể ho máu, sốt kéo dài, gầy sút cân X-quang

phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang,

thường ở đỉnh phổi Xét nghiệm đờm, dịch phế quản:

thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc

MTB-PCR dương tính

- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có

ran nổ, ran ẩm Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng

1mm, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản

-Suy tim sung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; Xquang phổi: bóng tim to có thể có dấu hiệu phù phổi

Đo chức năng thông khí: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn

- Viêm toàn tiểu phế quản ( hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính Xquang phổi và chụp CLVT lớp mỏng độ phân giải cao thấy những nốt sáng nhỏ trung tâm tiểu thùy lan tỏa và ứ khí

- Hen phế quản: bảng phân biệt COPD với hen phế

quản:

Câu 4: Điều trị đợt cấp COPD?

1 Điều trị nội khoa

- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho Sp02> 90% và thủ lại

khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện

- Điều trị thuốc giãn phế quản phun hít nhóm tác

dụng nhanh

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng

salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều

0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh

nhân Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt

- Prednisolon l mg/kg/ngày đường tĩnh mạch

- Kháng sinh chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng:

betalactam/kháng betalactamase (amoxillin/acid

clavunalic; ampicillin/sulbactam): 3 g/ngày hoặc

Cefuroxim: 2g/ngày hoặc moxifloxacin: 400mg/ngày

hoặc levofloxacin: 750mg/ngày Hoặc cefotaxim lg X 3

lần/ngày hoặc ceftriaxon lg X 3 lần/ngày hoặc

ceftazidim lg X 3 lần/ngày; phối họp với nhóm

aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin lg/ngày, levofloxacin 750mg/ngày )

2 Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN)

(BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hôhấp nghịch thường

+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO2 45 - 65mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

3 Thở máy xâm nhập: Phương thức nên chỉ định

thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích

- Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khôngthở theo máy, có thể chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực) Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể làm khó cai thở máy

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù đã được điều trị ổn định

Câu 5: Điều trị COPD giai đoạn ổn định ?

1 Điều trị chung

- Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: ngừng tiếp

xúc với khói thuốc lả, khói thuốc lào, khí độc, khói bếp

than củi Vệ sinh nhà cửa, loại bỏ vật dụng ẩm mốc,

không nuôi chó mèo

- Cai thuốc lào thuốc lá: ngừng hút thuốc lào và

thuốc lá đóng vai trò then chốt trong quá trình hồi phục chức năng hô hấp của bệnh nhân, tránh tiếp xúc thụ động với thuốc lá tại nơi công cộng, động viên người thân trong gia đình bệnh nhân cũng bỏ thuốc lá

- Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: vaccin phòng cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại mỗi năm Tiêm vaccin phòng phế cầu 5 năm 1 lần ở

các đối tượng mắc COPD > 65 tuổi, có FEV1< 40%, có

các bệnh đồng mắc khác như: bệnh gan mạn tính, đái

tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Các điều trị khác: vệ sinh mũi họng hàng ngày, giữ

ấm cổ ngực vào mùa lạnh, phát hiện sớm để điều trị

kịp thời các ổ nhiễm trùng răng và tai mũi họng, phát

- Thuốc Corticoid được chỉ định dùng khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn III hoặc giai đoạn IV (FEV1< 50%), có đợt cẩp lặp lại 3 đợt trong 3 năm gần đây

- Các nhóm thuốc chính điều trị COPD (Theo sách mới nhất)

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA Salbutamol, Terbutalin

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài LABA Indacaterol, Bambuterol

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn + kháng

cholinergic tác dụng ngắn

SABA+SAMA Ipratropium/Salbutamol

Ipratropium/ FenoterolCường beta 2 adrenergic tác dụng dài + kháng

cholinergic tác dụng dài

LABA/LAMA Indacacterol/

GlycopyroniumOlodaterol/TiotropiumVilanterol/UmeclidiniumCorticosteroid dạng phun hít + cường beta 2

adrenergic tác dụng dài

ICS + LABA Budesonid/Formoterol

Fluticason/VilanterolFluticason/Salbutamol

Kháng PDE4

ErythromycinRofumilastNhóm xanthine tác dụng ngắn/dài Xanthine Theophyllin/Theostat

- Corticoid đường toàn thân

Prednison Viên 5 mg Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng

Methy 1 pred nisolon Lọ 40 mg, tiêm tĩnh mach Ngày tiêm 1-2 lọ

3 Thở oxy dài hạn tại nhà

- Chỉ định: suy hô hấp mạn (BPTNMT giai đoạn 4):

+ Thiếu oxy (khí máu động mạch có: Pa02 <55 mmHg)

thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái

nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy,

đã sử dụng các biện pháp điều tộ tối ưu Pa02 từ

56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải

+Và/hoặc đa hồng cầu

+Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định

(siêu âm tim Doppler )

- Lưu lượng, thời gian thở oxy: 1-3 1/phút và sẽ điềuchỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy < hoặc

= 2 lít/phút) Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt Pa02 từ

65 -70mmHg, tương ứng với Sa02 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ

- Các nguồn oxy+ Các bĩnh khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên

+ Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh

nhân ít hoạt động

+ Ngoài ra, còn có các bình oxy lỏng

4 Phẫu thuật

- Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích

phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường họp nhất định

- Hiện đang triển khai kỹ thuật mới đặt van 1 chiều

để hạn chế các bẫy khí ở bệnh nhân COPD

TĂNG HUYẾT ÁP

I Đại cương

1 Định nghĩa

Cho đến nay, Tổ chứ Y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥

140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- THA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ

- THA tâm thu và THA tâm trương đơn độc: chỉ xuất hiện huyết áp tăng ở một trong hai trị số

- THA áo choàng trắng: Huyết áp tăng khi đo tại phòng khám, nhưng lại bình thường khi đo ở nhà

2 Giai đoạn THA

Bảng 1: Phân độ THA theo Hội Tim Mạch Việt Nam

Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại

3 Nguyên nhân THA

+ Có thể chỉ một bên: với thận to hoặc thận nhỏ Có thể do thận ứ nước, lao thận, u thận tăng renin

+ Có thể cả hai bên: cấp hoặc bán câos trong tình trạng sốc, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu Trong viêm cầu thận mạn, viêm thận kẽ mạn tính, bệnh thận do ĐTĐ, suy thận trong thận đa nang

3.2.2 Bệnh ở động mạch lớn

- Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh: gây THA chi trên

- CƯờng tuyến cận giáp với tăng canxi máu.

3.2.4 Bệnh ở nội sọ: khối u nội sọ, khối choáng chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính

3.2.5 THA thai kỳ

- THA xuất hiến sau tuần thứ 20 của thai kỳ Nguy cơ tiền sản giật, sản giật

- THA đã có từ trước nay nặng lên do mang thai

3.2.6 THA do thuốc và độc chất

- Thuốc ngừa thai có chưuas estrogne- progesteron

- Các corticosteroid, ACTH

- Các thuốc giảm đua chống viêm không chứa steroid: Indomethacin

- Thuốc gây chán ăn, Ephedrin, một số thuốc ma túy, cocain

II Những tổn thương cơ quan đích trong THA

1 Tim

- Dày thất trái phát hiện trên điện tâm đồ, X-quang hoặc siêu âm tim

- Biểu hiện của bệnh mạch vành trên lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim

- Suy tim trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối cùng là suy tim toàn bộ

2 Não

- Thay đổi trạng thái tâm thần

- Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua, hoặc nhồi máu não

- Xuất huyết não

- Mạch máu ngoại biên: cơn đau cách hồi, mất mạch chi, phình mạch

3 Thận

Tổn thương sớm chỉ phát hiện thấy Albumin niệu vi thể, muộn hơn là Protein niệu Lâu dần THA dẫn đến suy thận mạn với các biểu hiện trên lâm sàng và tăng creatinin tùy theo mức độ suy thận mạn

4 Bệnh lý võng mạc

- Giai đoạn 1: tiểu động mạch thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng

- Giai đoạn 2: như gđ 1 và còn thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo tĩnh mạch (Gunn – Salus)

- Giai đoạn 3: như gđ2 và còn thêm xuất huyết, xuất tiết ở đáy mắt

- Giai đoạn 4: như gđ 3 và còn thêm phù gai thị

- Khám bệnh:

+ Đo huyết áp đúng kỹ thuật Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 15-20 phút Cần đo nhiều lần, nhiều thời điểm khác nhau, đo ở cả 2 tay và chân bằng thiết bị phù hợp Khi cần thiết có thể ghi Holter huyết áp 24 giờ

+ ĐO chiều cao, cân nặng, vòng bụng để phát hiện béo phig và béo bụng

+ Các biểu hiện của biến chứng cơ quan đích: tim, mạch máu, nãi, mắt,

+ Các dấu hiệu gợi ý THA thứ phát: dấu hiệu hội chứng Cushing, thận to, tiếng thổi động mạch thận, tiếng thổi ở ổ van động mạch chủ, chênh lệch huyết áp và mạch 2 tay, giữa tay và chân

- Acid uric, creatinin máu.

- Điện giải đồ, chú ý natri và kali máu

- Hemoglobin và hematocrit

- Điện tâm đồ

- Tổng phân tích nước tiểu, chú ý đến protein niệu

- Siêu âm tim

2.2 Các XN bổ sung và mở rộng

Là các XN được tiến hành trong các trường hợp cụ thể và tùy điều kiện trang thiết bị ở từng cơ sở y tế:

- HbA1c (bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường)

- Siêu âm mạch máu ( động mạch cảnh, động mạch chủ bụng)

- Holter điện tim 24 giờ và Holter huyết áp 24 giờ

- Đo vận tốc sóng mạch và chỉ số cổ chân/cánh tay

- Soi đáy mắt ( nếu có THA nặng hoặc có các biểu hiện bất thường về thị lực)

- Chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng

4 Phân tầng nguy cơ bệnh THA

Việc phân tầng nguy cơ cho BN THA rất quan trọng, dựa trên các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

4.1 Các yếu tố nguy cơ bênh tim mạch ở BN THA

- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

 Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65

 Giới tính (nam hoặc nữ đã mãn kinh)

 Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA

 Chủng tộc (da đen nguy cơ cao hơn da trắng)

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

 Chế độ ăn nhiều muối (>14g/ ngày)

 Hút thuốc lá

 Rối loạn lipid máu

 Đái tháo đường

 Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2)

 Ít vận động thể chất

4.2 Phân tầng nguy cơ để tiên lượng BN THA

Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh HA bình thường

cao

bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích, bệnh thận

mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

đến rất caoBệnh tim mạch có triệu chứng , bệnh

thận mạn giai đoạn 4 kèm theo hoặc

ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích /

nhiều yếu tố nguy cơ

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất

cao

- Nhóm nguy cơ thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%

- Nhóm nguy cơ trung bình: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: 15-20%

- Nhóm nguy cơ cao: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: 20-30%

- Nhóm nguy cơ rất cao: tỷ lệ biến cố tim mạch trong 10 năm tới: trên 30%

IV Điều trị THA

- Duy trì HA ở mức giới hạn bình thường (theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam 2015):

+ Với hầu hết các bệnh nhân: <140/90 mmHg

+ Người ≥ 90 tuổi, THA chưa có biến chứng, không bị đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: < 150/90 mmHg

Huyết áp tâm thu cũng quan trọng như huyết áp tâm trương Đích hạ áp có thể khác nhau tùy khuyến cáo

Bảo vệ cơ quan đích đồng thời kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch

Đích hạ HA được đặt ra dựa trên các bằng chứng lâm sàng cho thấy ở dưới ngưỡng đó là có lợi cho bệnh nhân Vì vậy

có thể thay đổi trên từng thời điểm, nhóm bệnh nhân khác nhau

2 Nguyên tắc điều trị

- Điều chỉnh lối sống là điều trị THA không dùng thuốc

- Không hạ HA xuống quá nhanh tránh dễ gây thiếu máu cục bộ não, cơ tim đột ngột Chỉ giảm huyết áp nhanh khi có THA cấp cứu, đặc biệt khi có tách thành động mạch chủ cần đưa HATT < 120 mmHg trong vòng 20 phút đầu

- Điều trị lâu dài, tìm liều tối thiểu để duy trì được huyết áp mục tiêu

- Lựa chọn và áp dụng điều trị thuốc phải tùy từng bệnh nhân cụ thể

3 Điều trị không dùng thuốc

Ưu điểm của pp này là vừa giảm HA và giảm yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch Do vậy cần áp dụng cho tất cả bệnh nhân THA

 Chế độ ăn uống: giảm 50% natri bình thường, giảm mỡ, tăng dầu thực vật, rau quả, vitamin

 Giảm cân nếu thừa cân

 Chế độ luyện tập thể dục đều đặn 30-45 phút, tuần tối thiểu 3-4 buổi Đi bộ, chạy nhẹ nhàng, bơi lội

 Chế độ lao động, sinh hoạt hợp lý, tránh gắng sức và stress

 Không hút thuốc lá, hạn chế rượu

4 Điều trị THA bằng thuốc

4.1 Thời điểm bắt đầu dùng thuốc

- THA từ độ 2 trở lên ( HATT ≥160 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 100mmHg)

- THA ở độ bất kì có biến chứng cơ quan đích, hoặc có đái tháo đường, hoặc có > 2 yếu tố nguy cơ

- Sau 3-6 tháng điều trị bằng pp không dùng thuốc mà HA >140/90mmHg

4.2 Nguyên tắc điều trị bằng thuốc hạ huyết áp

- Sử dụng liều thấp khi khởi đầu điều trị để giảm tác dụng phụ Nếu có đáp ứng với liều thấp của một loại thuốc đơn độc nhưng vẫn chưa kiểm soát được huyết áp đầy đủ, có thể tăng liều thuốc này Tuy nhiên, thêm một liều nhỏ thuốc thứ 2 thích hợp hơn là tăng thêm liều thuốc ban đầu để tránh được tác dụng phụ do dùng thuốc liều cao

- Chuyển hoàn toàn sang nhóm thuốc khác nếu tác dụng hạ HA rất ít hoặc có tác dụng phụ của thuốc này

- Sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài cho hiệu quả 24h để tránh phải dùng thuốc nhiều lần (đỡ quên thuốc, giảm sự biến động huyết áp).

4.3 Các thuốc điều trị

4.3.1 Thuốc lợi tiểu

- Giảm natri, giảm thể tích huyết tương nên làm giảm cung lượng tim Ngoài ra còn giảm canxi do giảm natri, tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch và làm giảm sức cản ngoại vi

- Có 3 loại lợi tiểu dùng trong THA: Thiazid và giống thiazid, lợi tiểu kháng Aldosterone, lợi tiểu quai

- Chỉ định và liều dùng:

+ Cơn THA hoặc THA có suy thận: furosemid: 20-80mg

+ Điều trị lâu dài: thiazid liều thấp <25mg/ngày hoặc indapamid 1,5mg/ngày Nên ưu tiên thuốc giống thiazid hơn thiazid vì lợi ích tim mạch lâu dài

+THA do cường aldosteron tiên phát: spironolacton liều thấp 25mg/ ngày

- Chống chỉ định:

+ Suy thận: thiazid, kháng aldosterone

+ Đái tháo đường: thiazid

+ Gút

+ Hạ kali máu : furosemid, thiazid

4.3.2 Thuốc ức chế men chuyển.

Tác dụng phụ: Ho khan, tụt huyết áp tư thế đứng, tăng Kali máu, suy thận có hồi phục, phù mạch, quái thai, suy thai, giảm bạch cầu trung tính

- Chỉ định: có THA kèm theo

+Suy tim

+Phì đại thành tim, rối loạn chức năng thất trái

+ Đái tháo đường

+Bệnh thận do đái tháo đường

+Protein niệu

+Hội chứng chuyển hóa

Chống chỉ định: Hẹp đm thận 2 bên hoặc có 1 thận, có thai, mẫn cảm hoặc dị ứng thuốc, Hẹp đm chủ nặng

Một số thuốc:

Captopril (capoten): 25-100mg/ngày (1-2 lần/ngày)

Perindopril (Coversyl): 5-10mg/ngày (1 lần/ngày)

Lisinopril (zestril): 10-40mg/ngày (1laanf/ngày)

4.3.3 Thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II

Cơ chế tác dụng và chống chỉ định giống ƯCMC, tuy nhiên không gây ho vì tác động trực tiếp lên AT1

Một số thuốc và liều dùng:

+ Losartan (Cozaar, Angioten): 25-100mg/ngày (1-2 lần/ngày)

+ Irbesartan (Aprovel): 150-300mg/ngày (1 lần/ngày)

+ Telmisartan (Micardis): 20-80mg/ngày (1 lần/ngày)

+ Valsartan (Diovan): 40-160mg/ngày (1 lần/ngày)

4.3.4 Thuốc chẹn kênh canxi

Cơ chế: do thuốc chặn ion canxi vào sợi cơ trơn tiểu động mạch nên giảm trương lực tiểu động mạch và giảm HA

Có 2 nhóm:

+ Nhóm có gốc Dihydropyridin (DHP): nifedipin, amlordipin, felodipin

+ Nhóm không có gốc Dihydropyridin (non DHP): diltiazem, verapamin

Chỉ định: THA ở BN cao tuổi, đau thắt ngực, vữa xơ động mạch

Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy tim (nhóm non DHP)

Một số thuốc và liều dùng:

+ Verapamil : 120-480mg/ ngày (2-3 lần/ngày)

+ Nifedipin: 10-20mg/ngày (1-2 lần/ngày)

+ Amlordipin: 2,5-10mg/ngày (1 lần/ngày)

4.3.5 Thuốc chẹn β giao cảm

Cơ chế: chẹn thụ thể β giao cảm làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tần số tim nên làm giảm cung lượng tim, hạ HA

Ức chế 1 phần renin

Td phụ: gây nhịp chậm, giảm co bóp cơ tim, co thắt phế quản

Chỉ định: THA kèm theo bệnh amchj vành, suy tim, nhịp tim nhanh, Glocom

Chống chỉ định: Nhịp chậm, Bloc nhĩ thất độ II, III chưa có máy tạo nhịp, HPQ, COPD, rối loạn vận mạch đầu chi, loét

dạ dày tá tràng tiến triển, suy tim EF <35%

Cẩn trọng: Đái tháo đường do làm lu mờ triệu chứng đái tháo đường (đặc biệt là propronolol), suy tim có biểu hiện sung huyết

Thuốc:

+Bisoprolol (concor): 2,5-10mg/ngày

+Metoprolol (betaloc zok): 50-100mg/ngày

+ Atenolol (Tenormin): 25-100mg/ngày

+ Propranolol ( Inderal): 40-160mg/ngày

 Yếu tố kinh tế xã hội

 Nguy cơ tim mạch của từng bệnh nhân

 Sự hiện diện tổn thương cơ quan đích

 Sự hiện diện các bệnh khác có đồng thời

 Sự đáp ứng của thuốc với từng cá thể

 Khả năng tương tác với các thuốc đang dùng

 Độ tin cậy của các chứng cứ về hiệu lực của thuốc

5 Điều trị THA bằng biện pháp can thiệp

Các trường hợp THA kháng trị có thể điều trị triệt đốt hạch giao cảm quanh động mạch thận bằng năng lượng sóng

có tần số radio tuy nhiên lợi ích và nguy cơ còn gây tranh cãi

V Theo dõi điều trị

- THA là bệnh mạn tính, điều trị ửo cộng đồng là chủ yếu Nhập viện khi không kiểm soát hoặc có biến chứng

- Cung cấp thông tin về bệnh THA, nguy cơ, tiên lượng và lợi ích của điều trị

- Lập sổ theo dõi và điều trị

- Tìm nguyên nhân của sự đáp ứng không phù hợp với điều trị: Không tuân thủ phác đồ, ăn mặn

VI Phòng bệnh tăng huyết áp

Tuyên truyền giáo dục sức khỏe

Áp dụng biện pháp điều chỉnh lối sống cộng đồng: ăn giảm muối, bỏ thuốc lá, tập thể dục, hạn chế stress

NHỒI MÁU CƠ TIM

Câu 1: Trình bày chẩn đoán xác định và phân biệt nhồi máu cơ tim cấp?

A Đại cương:

✓ Nhồi máu cơ tim là hoại tử một vùng cơ tim (ít nhất trên 2cm2), nguyên nhân

chủ yếu là do mảng vữa xơ động mạch bị nứt vỡ gây tắc nghẽn kéo dài dòng máu động mạch vành nuôi dưỡng vùng

cơ tim đó

✓ Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới > 60 tuổi Có xu hướng gia tăng Tiên lượng bệnh liên quan chặt chẽ đến diện hoại tử

và các biện pháp hiện đại để hồi phục sự tưới máu của ĐM vành sớm nhờ phương pháp điều trị thuốc tiêu sợi huyết

và can thiệp ĐM vành qua đa trong vòng 6 - 12h đầu

B Chẩn đoán xác định: Theo tổ chức Y tế thế giới: chẩn đoán xác định

NMCT cấp khi có đủ 2 trong 3 điều kiện sau:

1 Cơn đau ngực điển hình, xuất hiện lúc nghỉ, kéo dài >30p

2 Điện tim: Biến đổi của đoạn ST trên điện tâm đồ (sóng ST chênh vòm Pardée, hoặc ST-T chênh xuống) và hoặc xuất hiện của sóng Q hoại tử, hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện khi có cơn đau ngực

3 Enzym của tim: Tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị bình thường

✓ Creatinine - phospho ~ kinases (CPK): tăng sau 6h và trở lại bình thường sau

3-4 ngày Đỉnh cao nhất khoảng 24h Cần phải định lượng iso-enzym của nó là CKMB vì nó đặc hiệu hơn cho cơ tim Giá trị chẩn đoán khi CPK, CK MB tăng gấp 2 lần trị số bình thường

✓ Aspartate - Amino - Tranferases (ASAT = GOT): tăng sau 8 - 12h khi bị NMCT và trở lại bình thường sau 4-6 ngày

✓ Troponine I hoặc T: nhạy cảm nhất và đặc hiệu nhất Nó tăng sau 2 giờ và tăng cao nhất sau 9h, kéo dài trong 10 ngày sau Sự tăng cao của Troponin I,T có giá trị chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh nhân Gần đây còn sử dụng các Troponin I và T siêu nhạy cho giá trị chẩn đoán cao, nhất là ở giai đoạn sớm

✓ Myoglobine tăng sớm ngay từ khhi cơ tim bị hoại tử

✓ Lactate - dehydrogenases (LDL) nhất là thành phần LDHi

C Chẩn đoán phân biệt:

1 Các bệnh tim mạch:

✓ CĐTN ÔĐ: thời gian đau ngắn hơn, cơn thường xuất hiện liên quan đến gắng sức, đáp ứng với nitroglycerin dạng ngậm hoặc xịt dưới lưỡi, điện tim và men tim bình thường

✓ CĐTN KÔĐ: đau ngực lúc nghỉ, ĐTĐ ST – T chênh xuống, men tim bình thường

✓ CĐTN kiểu Prinzmetal: nguyên nhân do co thắt ĐMV: đau thường xảy ra khi thay đổi thời tiết, khi stress, điện tim

ST – T chênh vòm thoáng qua và mất khi hết đau, men tim bình thường, chụp ĐMV không bị hẹp

✓ Phình tách ĐMC cấp: ĐN thường lan ra sau lưng, điện tim và men tim bình thường, KHÔNG đáp ứng với Trinitrin Cần làm siêu âm thực quản hoặc chụp CLVT để xác định chẩn đoán

✓ Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên “đồng hướng”, có tiếng cọ màng ngoài tim, men tim bình thường, cần làm siêu

âm tim để chẩn đoán xác định

2 Các bệnh hô hấp và lồng ngực:

✓ Tắc ĐM phổi cấp

✓ TKMP tự phát, tràn khí trung thất, TDMP trái, đau dây TK liên sườn, Zona TK liên sườn

3 Các bệnh tiêu hóa: nhất là NMCT thành dưới thể đau bụng, cần chẩn đoán

phân biệt với viêm tụy cấp, viêm túi mật, thoát vị cơ hoành, thủng ổ loét dạ

✓ Là một biến chứng sớm và là một nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, nhất là trong những giờ phút đầu của nhồi máu.

✓ Loạn nhịp hay gặp nhất: nhanh xoang, chậm xoang, ngoại tâm thu thất, nhanh thất hoặc rung thất Rối loạn nhịp thất thường là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân

✓ Bloc nhĩ thất: thường hay xảy ra ở NMCT thành dưới Nếu bloc nhĩ thất độ III xảy ra ở NMCT thành trước thì tiên lượng rất nặng

2 Suy tim: Xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của nhồi máu cơ tim, thường xảy ra do nhồi máu cơ tim rộng, diện hoại tử

rộng, vỡ vách liên thất

✓ Suy tim trái cấp hoặc bán cấp mà đỉnh cao là cơn hen tim, cơn phù phổi cấp

✓ Suy tim toàn bộ: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù, ran ẩm nhiều hai đáy phối

5 Sốc tim: Xuất hiện khi khoảng 40% cơ tim bị hoại tử Tỷ lệ tử vong rất cao (80%).

6 Vỡ tim: Ít gặp và thường xuất hiện từ 7 - 10 ngày Thường là thủng vách liên thất Khi là thủng thành tự do của tâm

thất gây tràn máu màng ngoài tim và hội chứng ép tim cấp

7 Hở van 2 lá cấp: Do RL chức năng cơ hoặc do vỡ cơ trụ Suy tim trái xuất hiện nhanh, tiên lượng nặng.

8 Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu và hội chứng Dressler: Thường xuất hiện trong ngày đầu của NMCT mặt trước

xuyên thành, tiếng cọ màng tim nhanh mất Viêm màng ngoài tim xuất hiện nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau NMCT, điều trị đáp ứng nhanh aspirin, corticoid, nằm trong hội chứng Dressler

9 Huyết khối trong thất T và biến chứng tắc mạch: Huyết khối hình thành trên nội tâm mạc của vùng cơ tim bị hoại

tử, hay gặp ở BN có biến chứng phình vách thất, gây tắc mạch đại tuần hoàn

10.Đau do loạn dưỡng các chi trên: Biểu hiện bằng đau quanh khớp vai, xảy ra sau vài ngày đến vài tuần khi bị

NMCT Có thể tránh được nếu biết vận động sớm

11.Loạn thần kinh kiểu lo âu: BN lo âu do sợ bệnh tái phát, cơn đau ngực quay trở lại nên người bệnh luôn luôn lo

lắng, trầm cảm, cho mình là tàn phế Vì vậy các BN bị NMCT cần được phục hồi chức năng để sớm đưa BN trở về cuộc sống bình thường, đem lại lòng tự tin cho BN

Câu 3: Trình bày xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở và chế độ ăn uống sinh hoạt

của Bn NMCT cấp?

A Đại cương

B Xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở:

✓ BN cần phải bất động tại giường

✓ Đặt 1 đường truyền tĩnh mạch với 1 chai Glucoza 5% để giữ ven và để đưa thuốc vào

✓ An thần: Diazepam 5mg: 1-2 viên uống

✓ Thở oxy: 3l/phút, tác dụng làm giảm đau ngực, giảm khó thở đặc biệt khi SaO2 < 92%

✓ Chống đau: morphin clohydrat 3 - 5mg tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, có thể tiêm nhắc lại sau 5-10 phút

✓ Điều trị các loạn nhịp tim:

o Nhịp chậm xoang < 60 CK/phút: atropin 0.5mg tĩnh mạch chậm (nguy cơ có thể gây nhịp nhanh và tăng hội chứng đau)

o Lidocain 2%: một số tác giả chủ trương cho nhất loạt trước khi chuyển đến bệnh viện Khi có ngoại tâm thu thất haynhịp nhanh thất nên truyền tĩnh mạch liều 1-3 mg/phút để phòng ngừa rung thất

o Nếu có biến chứng ngừng tim: thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn sớm và đúng kỹ thuật…

o Vận chuyển bệnh nhân càng sớm càng tốt bằng xe cấp cứu 115 đến đơn vị mạch vành hoặc khoa HSCC

C Chế độ ăn uống sinh hoạt:

✓ Ngày thứ 2: ngồi 1 - 2 lần trong ghế bành mỗi lần 5-15 phút.

✓ Ngày 3-4: ngồi lâu hơn ở ghế bành, có thể đi vài bước quanh giường

✓ Ngày 5 - 6: đi bộ trong phòng

✓ Ngày 7 - 8: đi bộ ra ngoài hành lang

✓ Trở lại làm việc bình thường sau 2 tháng, cần có một chương trình PHCN, thể dục thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe Chọn nghề thích hợp

❖ Chế độ dinh dưỡng:

✓ Giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn bằng đường miệng mà dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

✓ Khi BN đỡ cần chú ý ché độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800kcal/ngày), ít cholesterol và muối

✓ BN NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các thuốc nhuận tràng

❖ PHCN sau NMCT:

✓ Những BN ổn định, cần sớm PHCN bằng cách cho BN sớm vận động nhẹ

Ngày thứ 3 có thể cho BN đi lại nhẹ nhàng trong phòng

✓ Trước khi ra viện cần giáo dục về chế độ luyện tập, loại bỏ yếu tố nguy cơ, điều chỉnh chê độ ăn và thuốc hàng ngày cho BN

❖ Chế độ sinh hoạt: loại bỏ các yếu tố nguy cơ:

✓ Bỏ tuyệt đối hút thuốc lá thuốc lào

✓ Điều trị tốt bệnh tiểu đường

✓ Điều trị tăng huyết áp động mạch

✓ Điều trị tăng lipid máu: tốt nhất là Statin (Crestor, Lipitor, Elizor, Zocor

✓ Giảm cân nếu béo

✓ Chế độ ăn uống phù hợp, luyện tập thể dục, cải thiện lối sống

Câu 4: TB phương pháp điều trị triệu chứng và biến chứng Bn NMCT cấp

✓ Thuốc chống đau: Morphin clohydrat cho liều thấp 3mg/lần tiêm bắp hoặc tiêm TM, an thần Diazepam

✓ Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel, cho liều nạp trong ngày đầu Aspirin 300mg, và Clopidogrel 300mg,

từ ngày thứ hai trở đi cho Aspirin 100mg phối hợp Clopidogrel 75mg

o Nếu bệnh nhân không can thiệp thì cho phối hợp hai thuốc này từ 1-3 tháng, sau đó duy trì một thuốc chống ngưngtập tiểu cầu kéo dài

o Nếu Bệnh nhân được can thiệp động mạch vành bằng Stent bọc thuốc thì sự phối hợp thuốc này kéo dài từ 15-18 tháng, sau đó dùng 1 thuốc kéo dài

o Có thể thay Clopidogrel bằng Ticagrelor là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới với ưu điểm không bị kháng như Clopidogrel Liều dùng 90- 110 mg x 2 lần/ngày cho cả liều nạp và liều duy trì

✓ Thuốc chống đông: Enoxaparin (Lovenox) hoặc Fraxiparin liều 1mg/kg/12h, tiêm dưới da 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ, tiêm trong 5-7 ngày.

✓ Dẫn xuất Trinitrin (Lenitral) truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân vẫn đau ngực nhiều hoặc có suy tim trái cấp

✓ Thuốc ức chế men chuyển: nên dùng sớm đặc biệt nếu bệnh nhân có suy tim, phình vách thất

✓ Thuốc giảm lipid máu nhóm statin nên cho sớm ngay khi được chẩn đoán, liều cao trong suốt thời gian nằm viện: Atorvastatin (Lipitor) 40mg/ngày, sau khi ra viện cho 10mg/ngày, mục tiêu cần đath LDL - C < 1,8 mmol/l, dùng kéo dài cần theo dõi chức năng gan cho bệnh nhân mỗi 2-3 tháng/lần

2 Điều trị các biến chứng nếu có

✓ Rối loạn nhịp tim:

o Chậm xoang: atropin sunfat

o Nhịp nhanh kịch phát trên thất: Amiodaron truyền tĩnh mạch

✓ Rối loạn dẫn truyền:

o Nếu bloc A-V do NMCT thành trước cần đặt máy tạo nhịp hoặc Block A - V độ 3 có rối loạn huyết động nên đặt máy tạo nhịp cấp cứu

o Ngoại tâm thu thất: Lidocain hoặc Amiodaron truyền tĩnh mạch

o Nhịp nhanh thất: Cordaron truyền tĩnh mạch, hoặc Xylocain truyền TM,hoặc sốc điện nếu các thuốc trên không cắt được cơn

o Rung thất: sốc điện phá rung

o Suy tim: thở oxy, thuốc lợi tiểu, Trinitrin, ức chế men chuyển, Dobutamin- Dopamin

o Biến chứng huyết khối và tắc mạch: heparin

ở tuổi trung niên.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Hội chứng tăng áp lục tĩnh mạch cửa

1.1. Triệu chứng cơ năng

Thường không rõ ràng, khởi đầu có thể có chướng hơi ở bụng, đi ngoài phân lỏng, sệt do phù niêm mạc, kém hấp thuchất dinh dưỡng và khí, có thể có nôn máu, đi ngoài phân đen do vỡ tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.2. Dấu hiệu thưc thể

- Lách to: thường dưới bờ sườn ừái 3 - 4 cm hoặc mấp mé bờ sườn Lách to quá nên nghĩ đến nguyên nhân khác

hoặc xơ gan lách to Nếu có chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa lách thường nhỏ lại và khi cầm chảy máu lách to dần lên

- Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ (THBHCC): thường tỷ lệ với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các vòng nối tắt

trong ổ bụng

- Cổ chướng tự do dịch thấm: ngoài yếu tố chính do tăng áp lực tĩnh mạch cửa còn do ảnh hưởng của suy chức

năng tế bào gan

2 Hội chứng suy tế bào gan

2.1. Triệu chứng cơ năng

- Sức khoẻ suy giảm, khả năng lao động, tình dục giảm

- Rối loạn giấc ngủ

- Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân

+ Phù: thường ở hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm.

Câu 2: Trình bày chẩn đoán bệnh xơ gan?

Đại cương

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác đinh

1.1. Xơ gan giai đoạn sớm (giai đoạn còn bù, giai đoạn tiềm tàng)

Triệu chứng nghèo nàn, chủ yếu là triệu chứng cơ năng toàn thân và rối loạn tiêu hoá, dấu hiệu thực thể thường chưa có gì đặc biệt, rất khó chẩn đoán, nhất là ở tuyến cơ sở Tuy nhiên, ở người có yếu tố nguy cơ gây xơ gan (tiền

sử viêm gan virus, lạm dụng rượu ) có triệu chứng trên và nhất là có sao mạch lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ nên nghĩ đến xơ gan còn bù và tiến hành làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định

1.2. Xơ gan giai đoạn muộn (giai đoạn mất bù)

Thường biểu hiện rõ ràng 2 hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan như đã mô tả ở trên Ngay ở tuyến cơ sở chẩn đoán cũng không mấy khó khăn Tuy nhiên, để chẩn đoán chắc chắn xơ gan cần sinh thiết, làm giải phẫu bệnh (sinh thiết qua siêu âm, soi ổ bụng, sinh thiết mù hoặc qua tĩnh mạch cổ)

2 Chẩn đoán phân biệt

+ Trường hợp chỉ có gan to:

- Gan xung huyết: suy tim, viêm ngoại tâm mạc

- U gan: ung thư hoặc u lành tính

- Viêm gan mạn

+ Có cổ chướng:

- Lao màng bụng: màu vàng chanh, rivalta(+), có nhiều tế bào lympho

- U ác trong ổ bụng: dịch thường có máu, nhiều hồng cầu, có thể tìm thấy tế bào ung thư

- Hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng

Câu 3: Trình bày tiên lượng và biến chứng của bệnh xơ gan?

1 Tiên lượng

Dựa vào tiêu chuẩn Child- Pugh:

Thần kinh( hội chứng não gan) Giai đoạn 0 (không) Giai đoạn 1,2 (nhẹ) Giai đoạn 3,4 (hôn

mê )

Child A: 5- 7 điểm : tốt

Child B: 8- 12 điểm : trung bình

Child C: > 12 điểm : xấu

2 Biến chứng

Thường nhiều và phức tạp nhất là giai đoạn cuối

+ Chảy máu tiêu hóa: thường vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày: đây là tình trạng nặng Nếu chức năng gan còn tốt, điều trị thích hợp, bệnh nhân có thể vượt qua được Nếu chức năng gan kém, bệnh nhân có thể đi vào hôn mê và

tử vong

+ Hôn mê gan: là giai đoạn cuối của xơ gan, thường xảy ra sau những yếu tố thuận lợi: nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chảy, chảy máu tiêu hóa,

+ Nhiễm trùng: dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đường tiêu hóa thường làm xơ gan nặng thêm

+ Ung thư hóa: thường gặp, tỷ lệ từ 70- 90%

+ Hội chứng gan thận: là biến chứng nặng, tử vong cao, cơ chế chủ yếu do co thắt động mạch thận: thiểu niệu hoặc

vô niệu, giảm mức lọc cầu thận (creatinin máu > 130 micromol/l) và không có tình trạng sốc, nhiễm trùng, protein niệu <500 mg/ 24 giờ, hồng cầu niệu < 50 hồng cầu/ 1 vi trường, natri niệu thấp hoặc không có (<10mEq) và không cóbệnh thận tiết niệu, natri máu < 130 mmol/l, suy tế bào gan nặng, dùng thuốc lợi tiểu và truyền albumin 1g/kg cân

nặng sau 2 ngày không hiêu quả Yếu tố thuận lợi là dùng lợi tiểu bừa bãi, thuốc độc cho gan thận, hút dịch cổ chướng nhanh và nhiều, chảy máu tiêu hóa

Câu 4: Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng bệnh xơ gan?

Đại cương

Xét nghiệm

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Đo áp lực tĩnh mạch cửa: tăng khi > 25cmH20, hay > 12mmHg (bình thường 10 - 15cmH20 hay 3 - 7mmHg).

- Siêu âm: đo đường kính tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa (bình thường 8-1 lmm, giãn khi > 12mm).

- Soi dạ dày, thực quản: thấy giãn tĩnh mạch 1/3 dưới thực quản và phình vị lớn, tâm vị.

- Soi ổ bụng: có thể thấy giãn tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch rốn.

- Xét nghiệm dịch cổ chướng: tế bào lát thoái hoá, rivạlta (-), protein < 30 g/1.

Hội chứng suy tế bào gan:

Xét nghiệm

+ Điện di protein máu: albumin giảm, Y-globulin tăng

+ Tỷ lệ prothrombin giảm, nghiệm pháp Kahler (-), bình thường > 70% nếu < 35% tiên lượng nặng

+ Tỷ lệ cholesterol este máu giảm, bình thường cholesterol este hoá/cholesterol toàn phần = 0,5 - 0,6

+ Nghiệm pháp Galactoza niệu (+)

+ Nghiệm pháp BSP (+): hiện nay ít nay làm vì giá trị chẩn đoán thấp

+ Xét nghiệm huyết học: thường có thiếu máu đẳng sắc

+ Nội soi ổ bụng; có giá trị phát hiện hình ảnh đại thể của xơ gan, dịch ổ bụng, lách to, tĩnh mạch mạc treo

+ Siêu âm thông thường: không có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan, có giá trị phát hiện một số triệu chứng của xơ gan: tính chất nhu mô gan, cổ chướng, lách to, tình trạng tĩnh mạch cửa

+ Sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc nội soi ổ bụng Tuy nhiên khi làm xét nghiệm này cần lưu ý vì thường có rối loạn đông máu cầm máu ở bệnh nhân xơ gan

+ Một số kỹ thuật khác: chụp cắt lóp vi tính (CTscanner), cộng hưởng từ (MRI)

cũng không cho phép chẩn đoán xác định xơ gan, giá trị tương tự như siêu âm

+ FibroTest là phương pháp mới dùng để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị xơ gan dựa trên các xét nghiệm máu, không cần nhịn ăn, kết quả có trong vòng 2h theo đúng quy trình Để tính toán Fibrotest, cần phải làm:

- Alpha-2- macroglobulin là một loại protein trong huyết tương được sản xuất bởi gan Alpha 2 macroglobulin hoạt động như một antiprotease và có thể ức chế rất nhiều enzym proteinase

- Haptoglobin là một glycoprotein huyết tương gắn với hemoglobin và được tổng họp tại gan Đây là một protein liên quan chặt chẽ với bệnh lý xơ gan

- Apolipoprotein A1 được tổng họp bởi gan và có chức năng vận chuyển cholesterol Nồng độ của nó giảm trong các giai đoạn của xơ gan