Tài liệu Đề cương Tốt Nghiệp B9 năm 2009 pdf

Chấn động nóo là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ nóo, khụng cú tổn thương thực thể của chất nóo mà chỉ cú rối loạn hoạt động chức năng của nóo.. Câu 2: Vỡ nền sọ giữa do chấn thương, tri

Đề cương Tốt Nghiệp B9 năm 2009

Đề cương Tốt Nghiệp B9 năm 2009

Cõu 1: Chấn động nóo do chấn thương, lõm sàng, cận lõm sàng, nguyờn tắc chung về điều trị bảo tồn?

Chấn động nóo là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ nóo, khụng cú tổn thương thực thể của chất nóo

mà chỉ cú rối loạn hoạt động chức năng của nóo Do chấn thương làm rung động mạnh dẫn tới dịch nóo tủy bị súng va đập vào thành nóo thất gõy rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới- vỏ nóo- dưới vỏ

I Triệu chứng lõm sàng :

- Rối loạn tri giỏc ngay sau chấn thương:

+ Bn thấy choỏng vỏng, mất ý thức ngắn trong vμi chục giây đến vμi phút(< 30 phỳt) sau đú ý

thức dần hồi phục

+Tuy nhiờn cú thể thấy đau đầu chúng mặt, quờn ngược chiều( quên các sự việc xảy ra trước

trong vμ sau khi bị tai nạn) Cỏc triệu chứng này cú thể kộo dài từ 1-3 tuần

- Rối loạn thần kinh thực vật : cú thể kộo dài vμi tuần:

+ Đau đầu ,chúng mặt ,buồn nụn, nụn nhiều khi thay đổi tư thế

+ Hồi hộp đỏnh trống ngực,mạch nhanh,sắc mặt nhợt nhạt,vã mồ hôi

+ Hụ hấp, tuần hoàn khụng bị ảnh hưởng

- Dấu hiệu thần kinh khu trỳ : ko có

- Hội chứng màng nóo : ko cú

II Cận lõm sàng:

- Sau 12-24h chọc ống sống thắt lưng thấy dịch nóo tủy mầu sắc bỡnh thường, ỏp lực dịch nóo tủy cú thể tăng nhẹ

- Chụp sọ qui ước thẳng nghiờng: Khụng thấy tổn thương xương

- CT scanner: khụng thấy tổn thương nóo và sọ

III Nguyờn tắc điều trị bảo tồn:

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn

+ Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nh−ợc thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Thở oxy 2 – 4 l /phút

3 An thần:

- CĐ: khi Bn giãy dụa ,la hét, kích thích tâm thần

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

5 B¶o vÖ TK vμ bæ n·o:

- Cerebrolysin 5 ml x 2« /ngμy

- Nootropyl 0,8 x 2- 4 v/ngμy

- Nivalin 5mg x 1 «/ngμy

6 Các biện pháp khác: hạ sốt, KS ,tăng cường nuôi dưỡng

Câu 2: Vỡ nền sọ giữa do chấn thương, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng và nguyên tắc chung về điều trị

- Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp, nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và thần kinh đi qua

Do đó khi chấn thương thì nền sọ thường yếu hơn so với vòm sọ Khi vỡ nền sọ thì thường kèm theo dập não

I.Triệu chứng lâm sàng : gồm triệu chứng lâm sàng của vỡ xương nền sọ và giập não

1 Vỡ xương nền sọ giữa:

- Chảy máu và dịch não tủy ra tai

- Bầm tím phía sau và trên vành tai

- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi

2 Giập não:

2.1 Rối loạn tri giác:

- Mức độ nhẹ và vừa: bất tỉnh từ 5-10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn

- Mức độ nặng: bn mê ngay sau chấn thương, kéo dài từ 10-20 phút, sau đó tỉnh lại, kích thích dãy dụa , sau vài giờ tri giác có xu hướng xấu đi, nặng hơn có thể hôn mê sau chấn thương và kéo dài tới khi tử vong

2.2.Rối loạn thần kinh thực vật:

HAdm tăng cao

Thở chậm, ngừng thở

Sốt cao 39-400 C, vó mồ hụi

Rung cơ, cú cơn duỗi cứng mất nóo

Sau đú mất bù : M nhanh nhỏ, HAdm tụt

2.3 Dấu hiệu TKKT :

- Gión đồng tử cựng bờn ổ giập nóo

- Liệt 1/2 người đối bờn ổ giập nóo: thường lμ liệt trung ương

+ Biểu hiện:

Tăng trương lực cơ, ko có teo cơ

Tăng phản xạ gân xg

Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski ( + ),Rossolimo (+),phản xạ tự động tuỷ,rung giật bμn chân (+)

RL cơ vòng

+ Mức độ liệt : có 5 độ :

Độ 1: giảm sức cơ nhưng còn vận động chủ động được chân tay > còn đi lại được

Độ 2: ko đi lại đựoc nhưng còn nâng được chi lên khỏi mặt giường

Độ 3: Ko nâng được chi lên khỏi mặt giường nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi

được chi thể

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

+ Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh, DH Charles - Bell : ( - )

+ Dây III : lác ngoμi

+ Dây IV : lác trong

- Cơn co giật động kinh cục bộ: Cơn bắt nguồn từ ngọn chi hoặc mặt,khởi đầu có thể biểu hiện bằng

hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời ,thời gian khoảng 10 - 30 phút,tiếp đó lμ hiện tượng co giật tăng dần

về tần số vμ cường độ.Hiện tượng co giật lan ra 1/2 thân.Trong lúc co giật cục bộ thì BN ko mất ý thức vμ khi co giật lan ra ẵ thân bên đối diện thì BN mất ý thức vμ có cơn ĐK toμn thể Hoặc chỉ biểu hiện co giật

ở 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt1 bên

- 1số DH TKKT khác : chỉ phát hiện được khi Bn đã hồi phục sức khoẻ : RL ngôn ngữ, RL thị lực, thính lực ,RL ngửi

2.4Tăng ỏp lực nội sọ:

+ Đau đầu, buồn nụn và nụn

+ Ứ phự đĩa thị, cổ cứng

+ Kớch thớch tõm thần vận động: kích thích ,vật vã,giãy giụa do đau đớn,sau đó nằm im đờ đẫn,mất

định hướng,tri giác xấu dần hôm mê

+ M chậm,HA tăng cao

II Cận lõm sàng:

1.Chụp phim sọ quy ước : 2 phim thẳng nghiờng để tỡm đường vỡ xương

2.Chụp CLVT: Cho biết đầy đủ tổn thương ở xương và nóo

- Khi chụp CLVT sọ nóo cú mở cửa sổ xương thấy cỏc đường rạn vỡ xương

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn

+ Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nh−ợc thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

Haloperidol 1,5 mg x 2 v

Nimotop 10 mg x 1 lä,TM b»ng b¬m kim tiªm ®iÖn : giê thø1 :1 mg,giê thø 2 :2 mg, NÕu ko h¹

HA th× tiÕp tôc truyÒn hÕt

Nimotop 30 mg x 6v /ngμy 4h uèng 2v

- T¸c dông : gi·n m¹ch m¸u n·o ,t¨ng lưu lưîng m¸u ®Ðn n·o ,t¨ng tưíi m¸u cho tæ chøc n·o tæn thư¬ng

BN x¬ gan hoÆc suy gan nÆng

9 §iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng:

- LuyÖn tËp sím ngay tõ ngμy ®Çu: chèng teo c¬ cøng khíp ,phßng huyÕt t¾c ,loÐt ®iÓm tú b»ng trë

m×nh ,xoa bãp ch©n tay 2h/lÇn

- Cã thÓ kÕt hîp xoa bãp víi ch©m cøu ,bÊm huyÖt,lý liÖu phôc håi chøc n¨ng

Câu 3: Vỡ tầng sọ trước do chấn thương? Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, nêu nguyên tắc chung về điều trị

- Do đặc điểm cấu trúc nền sọ không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp và nền sọ có nhiều

lỗ cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn vòm sọ và vỡ nền sọ thường kèm theo dập não

- Vỡ tầng sọ trước do chấn thương là vỡ tầng sọ ở phía trước, cao nhất, giới hạn đến rãnh thị giác và

bờ sau cánh bướm nhỏ( tầng sọ trước gồm 2 rãnh thị và 2 lỗ thị giác, mào gà, gai trán, rãnh khứu và các lỗ

khứu, ụ ổ mắt với các ấn điểm chỉ và lồi núm vú) mà nguyên nhân là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt

I Triệu chứng lâm sàng :

1 Vỡ xương nền sä tr−íc:

- Chảy máu lẫn dịch não tủy ra mũi

- Dấu hiệu “kính râm”: hai hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu Cá biệt

có trường hợp lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, giảm thị lực do máu tụ sau nhãn cầu

- Có thể tổn thương dây thần kinh thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên: thị lực giảm dần có thể dẫn tới mất hoàn toàn thị lực

- Khi có dập não thì có thêm các triệu chứng của dập não

2 DËp n·o:

2.1 Rối loạn tri giác:

- Mức độ nhẹ và vừa: bất tỉnh từ 5-10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm Kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn

- Mức độ nặng: bn mê ngay sau chấn thương, kéo dài từ 10-20 phút, sau đó tỉnh lại, kích thích dãy dụa , sau vài giờ tri giác có xu hướng xấu đi, nặng hơn có thể hôn mê sau chấn thương và kéo dài tới khi tử vong

2.2.Rối loạn thần kinh thực vật:

- Nhẹ: RLTKTV không nặng lắm:

Mạch nhanh 90-100l/p

HAdm tăng nhẹ

Tù thë ( f 25 - 30 lÇn /phót),ch−a cã ïn t¾c h« hÊp

Rung cơ, cú cơn duỗi cứng mất nóo

Sau đú mất bù : M nhanh nhỏ, HAdm tụt

2.3 Dấu hiệu TKKT :

- Gión đồng tử cựng bờn ổ giập nóo

- Liệt 1/2 người đối bờn ổ giập nóo: thường lμ liệt trung ương

+ Biểu hiện:

Tăng trương lực cơ, ko có teo cơ

Tăng phản xạ gân xg

Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski ( + ),Rossolimo (+),phản xạ tự động tuỷ,rung giật bμn chân (+)

RL cơ vòng

+ Mức độ liệt : có 5 độ :

Độ 1: giảm sức cơ nhưng còn vận động chủ động được chân tay > còn đi lại được

Độ 2: ko đi lại đựoc nhưng còn nâng được chi lên khỏi mặt giường

Độ 3: Ko nâng được chi lên khỏi mặt giường nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi

được chi thể

Độ 4 : Ko co duỗi được chi thể nhưng còn biểu hiện co cơ khi gắng sức

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

+ Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh ,DH Charles - Bell : (-)

+ Dây III : lác ngoμi

+ Dây IV : lác trong

- Cơn co giật động kinh cục bộ: Cơn bắt nguồn từ ngọn chi hoặc mặt,khởi đầu có thể biểu hiện bằng

hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời ,thời gian khoảng 10 - 30 phút,tiếp đó lμ hiện tượng co giật tăng dần

về tần số vμ cường độ.Hiện tượng co giật lan ra 1/2 thân.Trong lúc co giật cục bộ thì BN ko mất ý thức vμ khi co giật lan ra ẵ thân bên đối diện thì BN mất ý thức vμ có cơn ĐK toμn thể Hoặc chỉ biểu hiện co giật

ở 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt1 bên

- 1số DH TKKT khác : chỉ phát hiện được khi Bn đã hồi phục sức khoẻ : RL ngôn ngữ, RL thị lực, thính lực ,RL ngửi

2.4Tăng ỏp lực nội sọ:

+ Đau đầu, buồn nụn và nụn

+ Ứ phự đĩa thị, cổ cứng

+ Kớch thớch tõm thần vận động: kích thích ,vật vã,giãy giụa do đau đớn,sau đó nằm im đờ đẫn,mất

định hướng,tri giác xấu dần hôm mê

+ M chậm,HA tăng cao

II Cận lõm sàng:

1.Chụp phim sọ quy −ớc : 2 phim thẳng nghiờng để tỡm đường vỡ xương

2.Chụp CLVT: Cho biết đầy đủ tổn thương ở xương và nóo

- Khi chụp CLVT sọ nóo cú mở cửa sổ xương thấy cỏc đường rạn vỡ xương Hỡnh ảnh : rạn, vỡ, nứt tầng sọ trước(từ rónh thị giỏc và bờ sau cỏnh bướm nhỏ ra trước)

- Bất động bn tại giường ,nằm đầu cao( 15o – 30o)

- Trong 5-7 ngày(cú thể lõu hơn) đến khi bn hết chúng mặt, hết buồn nụn, đỡ đau đầu thỡ cú thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại

- Tác dụng của bất động:

+ Nhanh chóng hồi phục lại chức phận của TK thực vật : hết chóng mặt ,buồn nôn,nôn

+ Hồi phục lại trí nhớ

+ Đề phòng các biến chứng : phù não tiến triển ,chảy máu não > tụ máu ,tụt kẹt não do tăng áp lực sọ não

+ Đề phòng các di chứng : suy nh−ợc thần kinh,động kinh,RL TKTV

2 Giải quyết rối loạn hụ hấp:

- Hút đờm dãi nếu có biểu hiện ùn ứ ,thở khò khè

- Sử dụng khi có điều kiện:

+ Chụp CLVT ko có máu tụ nội sọ ,ko có gãy xg sọ đè ép não

+ Tự thở thoả đáng

+ Cho BN thở oxy liên tục

- Nếu BN tỉnh táo nhưng vẫn còn biểu hiện RL tâm thần sau chấn thương:

Nimotop 10 mg x 1 lọ,TM bằng bơm kim tiêm điện : giờ thứ1 :1 mg,giờ thứ 2 :2 mg, Nếu ko hạ

HA thì tiếp tục truyền hết

Nimotop 30 mg x 6v /ngμy 4h uống 2v

- Tác dụng : giãn mạch máu não ,tăng lưu lượng máu đén não ,tăng tưới máu cho tổ chức não tổn thương

Chống co thắt mạch não

- LuyÖn tËp sím ngay tõ ngμy ®Çu: chèng teo c¬ cøng khíp ,phßng huyÕt t¾c ,loÐt ®iÓm tú b»ng trë

m×nh ,xoa bãp ch©n tay 2h/lÇn

- Cã thÓ kÕt hîp xoa bãp víi ch©m cøu ,bÊm huyÖt,lý liÖu phôc håi chøc n¨ng

10.Một số trường hợp can thiệp ngoại khoa:

+ Chèn ép dây thần kinh thị giác trong ống thị do vỡ xương: phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác, giải phóng chèn ép

+ Máu tụ sau nhãn cầu mức độ nhiều gây lồi mắt, đau nhức=> phẫu thuật để giải phóng chèn ép

Câu 4: lâm sàng, hình ảnh CLVT, điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng cấp tính do chấn thương

Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính do chấn thương : là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng, hình thành một cách cấp tính trong thời gian ngắn(vài giờ) do chấn thương mạnh vào vùng đầu

Nguồn chảy máu thường là từ: §ộng mạch màng não giữa

Tĩnh mạch màng não cứng

Xoang tĩnh mạch dọc trên

I.Triệu chứng lâm sàng thÓ ®iÓn h×nh :

1 Rối loạn tri giác:

- §iển hình là “khoảng tỉnh” biểu hiện:

Bn mê ngay sau chấn thương vùng đầu, sau vài phút tỉnh hoàn toàn ( đi lại sinh hoạt bình

thường), sau vài giờ ®au ®Çu t¨ng,kÝch thÝch vËt v·,b¹i yÕu,tri giác xấu dần và mê lại > thời gian tỉnh giữa

2 lần hôn mê được gọi là khoảng tỉnh

- Khoảng tỉnh này dài hay ngắn phụ thuộc vào nguồn chảy máu:

Đứt rách động mạch màng não giữa: khoảng tỉnh ngắn, chỉ vài giờ

Chảy máu từ xương sọ: khoảng tỉnh dài hơn, có thể vài ngày

- Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng

2.Dấu hiệu thần kinh khu trú:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ: đặc điểm là giãn từ từ

- Liệt 1/2 người đối bờn với ổ giập nóo: thường lμ liệt trung ương

+ Đặc điểm mức độ ngày càng tăng dần

+ Liệt 1/2 người còn phụ thuộc vμo kích thước vμ vị trí khối máu tụ:

Kích thước < 30 ml > có thể ko có biểu hiện liệt

Vị trí : cực trán ,chẩm - đỉnh,chẩm > có thể ko có biểu hiện liệt

+ Biểu hiện:

Tăng trương lực cơ, ko có teo cơ

Tăng phản xạ gân xg

Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski ( + ),Rossolimo (+),phản xạ tự động tuỷ,rung giật bμn chân (+)

RL cơ vòng

+ Mức độ liệt : có 5 độ :

Độ 1: giảm sức cơ nhưng còn vận động chủ động được chân tay > còn đi lại được

Độ 2: ko đi lại đựoc nhưng còn nâng được chi lên khỏi mặt giường

Độ 3: Ko nâng được chi lên khỏi mặt giường nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi

được chi thể

Độ 4 : Ko co duỗi được chi thể nhưng còn biểu hiện co cơ khi gắng sức

Độ 5: liệt hoμn toμn

- Tổn thương dõy TK sọ não:

Dây VII: liệt VII kiểu trung ương: liệt 1/4 dưới mặt bên đối diện ổ tổn thương

miệng BN bị kéo lệch về bên lμnh, DH Charles - Bell : (-)

- 1 số triệu chứng TKKT khác: RL ngôn ngữ vận động ,cơn động kinh cục bộ ( Bravais – Jackson) biểu hiện co giật tay hoặc cơ mặt phía đối diện ổ tổn thương

3 Thay đổi mạch và HA:

- M chậm dần 80-90l/p =>60l/p

- HA động mạch tăng cao dần

- Nếu khối mỏu tụ ngày một tăng mà khụng được lấy bỏ thỡ ỏp lực nội sọ tăng cao sẽ gõy tụt kẹt nóo,khi

não mất bù thì M sẽ nhanh nhỏ,yếu;HA ĐM tụt dần > tiên lượng cực kỳ nặng

Đẩy đường giữa sang bờn và đố ộp làm thay đổi hỡnh dỏng nóo thất

Tính thể tích : V = A x B x C A : Chiều dμi khối máu tụ

2 B : Chiều dμy khối máu tụ

C : Số lớp cắt ( chiều dμy 1 lớp cắt)

III Điều trị phẫu thuật mỏu tụ ngoài màng cứng do chấn thương:

1.Chỉ định mổ cấp cứu: