Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc không hoàn toàn 1.2 Đái ra máu toàn bãi: + Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi.. - Chụp bể thận niệu quản ng
Trang 1Đề cương Tốt Nghiệp B7 năm 2009 Câu 1: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi thận?
I Triệu chứng lâm sàng:
1 Cơ năng:
1.1 Đau: Chia làm 2 hình thức:
- Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động;
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau + Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau
- Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc không hoàn toàn
1.2 Đái ra máu toàn bãi:
+ Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi
+ Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt
+ Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu
1.3 Đái ra mủ: Thường xuất hiện ở những BN thận ứ niệu kèm theo theo viêm nhiễn:
+ Sốt cao, rét run
+ Đau dữ dội vùng thận
+ BN đái đục toàn bãi
Æ triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ và mang tính chất: Khi bệnh nhân đau nhiều sốt cao ,rét run thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm gọi là đái đục kiểu phong cầm
1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có
sỏi tiết niệu
1.5 Một số triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run
+ Nhức đầu, nôn và buồn nôn
+ Huyết áp tăng cao
2 Thực thể:
- Dấu hiệu rung thận (+)
Trang 2( Người thầy thuốc ngồi phía sau BN,BN ngồi phí trước quay lưng về phía thầy
thuốc.Bμn tay trái của thầy thuốc đặt lên hố thắt lưng BN,tay phải đấm nhẹ lên mu bμn tay trái)
- Dấu hiệu chạm thận (+)
( Chạm thận phải: bμn tay phải đặt vμo hố thắt lưng,tay trái đặt vμo vùng mạng sườn
trái.tay phỉa ở hố thắt lưng giũ yên,tay trái ở phía trên vμ dùng lực các ngón tay trái ấn mạnh vμ dứt khoát ở thời kỳ thở vμo Nếu thận to sẽ chạm vμo tay phải ở phía dưới)
- Bập bềnh thận (+) khi thận gión to
( Như thao tác khám chạm thận,bμn tay đặt ở hạ sườn phải giữ nguyên,tay đặt ở hố thắt
lưng sẽ dùng lực đầu ngón tay hất mạnh vμo hố thắt lưng.Nếu thận to thận sẽ chạm vμo lòng bμn tay đặt ở vùng hạ sườn)
- Ấn cỏc điểm niệu quản trờn và giữa tương ứng trờn thành bụng đau
( Điểm niệu quản trên: kẻ đường ngang rốn vuông góc với đường trắng giữa.Điểm giao nhau giữa bờ ngoμi cơ thẳng to vμ đường ngang rốn
Điểm niệu quản giữa: kẻ đườngnối 2 gai chậu truớc trên,điểm tiếp nối giữa 1/3 ngoμi vμ
II Triệu chứng cận lõm sàng:
1 Xột nghiệm mỏu và nước tiểu:
- Xột nghiệm cụng thức mỏu: HC,HST giảm khi cú đỏi mỏu kộo dài hoặc do suy thận Vận tốc mỏu tăng cao gặp trong viờm bể thận cấp
- Xột nghiệm sinh húa: urờ, Creatinin tăng trong suy thận
- Xột nghiệm nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi cú nhiễm khuẩn tiết niệu
Sỏi san hụ
Sỏi bỏn san hụ
Trang 3Sỏi nhiều viên
- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi
có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ có sỏi
3 Siêu âm:
- Tăng kích thước thận
- Giãn đài bể thận
- Nhu mô thận mỏng
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm
- Hình tăng âm có bong cản ở đài bể thận
ÆTuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác
vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi
Câu 2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản?
I Lâm sàng:
1 Cơ năng:
1.1 Đau: điển hình là cơn đau quặn thận
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động;
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau
+ Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau
1.2 Đái ra máu toàn bãi:
+ Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi
+ Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt
+ Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu
1.3 Đái ra mủ:
Trang 4+ Sốt cao, rét run
+ BN đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh nhân thận ứ mủ (có thể đái đục kiểu phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao đau dữ dội thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm)
1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có
sỏi tiết niệu
1.5 Một số triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run
+ Nhức đầu, nôn và buồn nôn
+ Huyết áp tăng cao
2 Thực thể:
- Trong cơn đau sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa tương ứng trên thành bụng đau
- Khi sỏi gây tắc niệu quản gây ứ nước, ứ mủ thận: chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
- D/H: rung thận (+)
II Cận lâm sang :
1 Xq thận thường: hình ảnh cản quang:
+ Số lượng 1 đến nhiều viên
+ Vị trí : nằm dọc 2 bên cột sống ,cách 1,5 – 2 cm,bắt đầu từ L3 đến tiểu khung
+ Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm
+ Hình thuôn dài có trục dọc song song với cột sống hay gặp là hình bầu dục
+ Hướng đi tùy thuộc vào hướng niệu quản chứa nó
+ Với sỏi không cản quang: nó tạo hình khuyết ngay trong lòng niệu quản do nó không ngấm thuốc
Để chẩn đoán sỏi không cản quang phải dựa vào lâm sàng, hình ảnh ứ trệ trên UIV
1.3 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR): Để khẳng định chẩn đoán
1.4 Siêu âm: - Tăng kích thước thận
- Giãn đài bể thận
- Nhu mô thận mỏng
Trang 5- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm
- Siêu âm thận phát hiện được các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi không phát hiện đựơc trên X quang
ÆTuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi
1.5 XN nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu (+) nếu có biến chứng nhiễm khuẩn
Trang 6Câu 3 Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt sỏi thận?
I Chẩn đoán:
1 Chẩn đoán sỏi:
- Đau : vùng thắt lưng có thể:
+ Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau
+ Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc gi·n cơ trơn, xuất hiện lại khi có tác nhân tương
tự
+ Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc không hoàn toàn
- Đái ra máu toàn bãi, nếu có đái ra sỏi thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán
- XQ:
- Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được:
+ Bóng thận 2 bên
+ Thấy hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 Æ L3,cách đốt sống
từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng đi
Sỏi san hô
Sỏi bán san hô
Sỏi nhiều viên
Trang 7- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi
có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ có sỏi
-Siêu âm:
- Tăng kích thước thận
- Giãn đài bể thận
- Nhu mô thận mỏng
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm
- Hình tăng âm có bóng cản ở đài bể thận
2 Chẩn đoán đặc điểm của sỏi: vị trí, kích thước:
- Vị trí: sỏi thận 1 bên hay 2 bên, sỏi bể thận đơn thuần, hoặc đài bể thận, hoặc sỏi san hô
- Kích thước dựa vào XQ hoặc SÂ
3 Chẩn đoán các biến chứng do sỏi:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, thận ứ niệu ứ mủ, apxe quanh thận, viêm thận bể thận
- Giảm mất chức năng thận: Suy thận cấp, suy thận mãn
- Teo xơ hóa
- Tăng huyết áp
II Chẩn đoán phân biệt:
1 Khi BN đến có cơn đau quặn thận: cần phân biệt với:
1.1 Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ
- Đau HSP lan lên vai
- Vàng da niêm mạc nước tiểu vàng
- Khám túi mật to
- XN: BilirubinTP tăng,men gan tăng
-XQ:hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống( sỏi thận nằm sau cột s ống)
- SA: hình sỏi OMC
2.2 Viêm tụy cấp:
- Đau vùng thận thường sau bữa ăn thịnh soạn
- Điểm Mayo-Robson đau
-Amylase máu và nước tiểu tăng cao
- SA: xác định NN viêm tuỵ cấp :do sỏi OMC ,sỏi ống tuỵ…
2.3 Thủng dạ dày:
- Có tiền sử bệnh dạ dày tá tràng
Trang 8- Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm
- Điểm Mac-Burney ấn đau
- SA:hình ảnh VRTC:hình bia bắn ,ngón tay đeo găng
2.6 Chửa ngoài tử cung dọa vỡ:
- Có triệu chứng của thai nghén
- Nếu vỡ: HC chảy máu trong
Ra huyết âm đạo
- Thăm âm đạo :có máu đen theo găng,thăm cùng đồ Dougla căng đau
2.7 U nang buồng trứng xoắn:
-Da niêm mạc nhớt ,vã mồ hôi
- Đau bụng dữ dội,buồn nôn,nôn,bí trung đại tiện
- Ấn vào bên phần phụ có u thì rất đau
- SA: UNBT
2.8 Viªm c¬ th¾t l−ng chËu:
- Đau vùng thắt lưng,chân luôn co
- Ko có biểu hiện RL thành phần nước tiểu
- XQ:ko thấy sỏi đường tiết niệu
2.9 HC th¾t l−ng h«ng:
- Đau âm ỉ cột sống thắt lưng lan theo đường đi của dây TK hông to
- Ấn điểm chính sống ,điểm cạnh sống,hệ thống điểm walleix : đau
Trang 9- Hạn chế động tác cúi ,nhiêng ,ưỡn
2.11 Nhåi m¸u m¹c treo:
- Đau bụng dữ dội ,nôn ,trướng bụng
- Đi ngoài phân đen
-Thăm trực tràng :có máu đen theo găng
- Chụp ĐM mạc treo tràng trên
2 Khi BN đến có khối căng gồ vùng thắt lưng, cần phân biệt thận to với:
- U trong phúc mạc: Gan to, lách to, u đại tràng ,u manh trµng,u nang tụy, u mạc treo
- U sau phúc mạc: u thận, u thượng thận,u quái, hạch lympho, các nang nước của thận
3 XQ nếu thấy hình ảnh cản quang tương ứng vùng thận: cần phân biệt với các vôi hóa của hạch,
u nang, sỏi túi mật cản quang,vôi hóa mạc treo ,vôi hóa buồng trừng
Câu 4: Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản?
Các căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị:
- Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi
- Tình trạng chức năng thận, hình dáng đài bể thận niệu quản trên UIV
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân
- Trang thiết bị và phương pháp điều trị nơi bệnh nhân đến
I Điều trị nội khoa:
Trang 101 Tống sỏi tích cực:
- CĐ:
+ Sỏi kích thước <0, 7cm thon nhỏ
+ Khi chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt
+ Toàn trạng bệnh nhân không quá yếu, không có các bệnh mạn tính
- Phương pháp điều trị:
+ Thuốc giãn cơ trơn : atropine, papaverin,nospa 0,04 x 4v/ngµy x 5 ngµy
+ Kháng sinh chống viêm:Cephalexin 500mg x 4v/ngayf
+ Uống nhiều nước, lợi tiểu(rễ cỏ chanh, dâu ngô, bông mã đề)
+Vận động (chạy bộ, nhảy dây)
2 Điều trị triệu chứng:
- CĐ:
+ Đối với những trường hợp sỏi to
+ Sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng điều kiện trang thiết bị-phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật hoặc tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc những bệnh mạn tính như: lao phổi, suy tim, ung thư giai đoạn cuối
- Phương pháp điều trị:
+Kháng sinh
+ Giãn cơ trơn
có Morphin : Efferalgan Codein…
G©y nghiÖn : Morphin,…
III Điều trị ngoại khoa:
1.Chỉ định:
+ Sỏi kích thước > 0,7 cm
+ Sỏi niệu quản đã gâybiến chứng : giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu
+ Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản)
+ Sỏi nhỏ đã điều trị tích cực tống sỏi sau 3 tháng không có kết quả
+ Sỏi ko có CĐ bằng phương pháp điều trị ít sang chấn hoặc điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại
+ Toàn trạng bệnh nhân tốt,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV có thể PTÆKhi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc dễ trước, khó sau, tốt trước, xấu sau (ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau)
Trang 112.Phương phỏp phẫu thuật:
+ Phục hồi lưu thụng niệu quản trong trường hợp hẹp do sỏi hoặc cỏc bệnh lý khỏc thỡ tựy theo vị trớ
và tổn thương để lựa chọn phương phỏp phẫu thuật:
Đặt ống thụng bể thận niệu quản hay niệu quản - bàng quang
Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận tận (dưới 3 cm)
Cắt đoạn, cắm lại niệu quản vào bang quang khi hẹp đoạn 1/3 dưới sỏt thành bàng quang Tạo hỡnh niệu quản bằng ruột trong trường hợp hẹp dài trờn 3cm
III Cỏc phương phỏp điều trị ớt sang chấn:
1 Tỏn sỏi ngoài cơ thể :
- PP : Các máy tán sỏi ngoμi cơ thể có bộ phận phát sóng( bằng thuỷ lực,điện từ trường )Sóng đi
qua qua vμo cơ thể hội tụ tại điểm sỏi được định vị bằng XQ hoặc siêu âm,sóng tạo nên sức căng
bề mặt lμm vỡ vụn viên sỏi,
- CĐ: Sỏi niệu quản 1/3 T cú kớch thước < 2cm, chức năng thận cũn tốt , thận chưa gión to,ko cú NK
niệu và lưu thụng niệu quản dưới sỏi tốt
ặ Ko nờn làm quỏ 4 lần vỡ:
+ Dập nỏt nhiều đường niệu gõy chảy mỏu
+ Nhiễm khuẩn
+ Tỏn nhiều lần tạo ra cỏc viờn sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trớ khỏc nhau gõy bớt tắc đường niệu
2 Tỏn sỏi qua ống soi niệu quản:
Trang 12- PP: Đưa máy soi niệu quản vào bàng quang lên đến vị trí có sỏi, lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc tán
sỏi tại chỗ bằng hơi, sóng thủy điện lực, hoặc siêu âm tán sỏi vỡ thành mảnh nhỏ và được lấy ra ngoài bằng dụng cụ
- CĐ:
+ Sỏi niệu quản dưới ,sỏi kích thước < 1 cm
+ Ko có nhiễm khuẩn niệu,thận ko giãn to ứ niệu ứ mủ,niệu quản dưới ko bị chit hẹp,dị dạng
3 Lấy sỏi qua da:
- PP: dïng kim chäc qua thμnh bông,qua nhu m« thËn vμo thËn d−íi h−íng dÉn cña XQ trªn mμn h×nh t¨ng s¸ng.Nong réng ®−a m¸y soi tiÕp cËn sái ,dïng nguån sãng ®iÖn thuû lùc hoÆc nguån
- CĐ: sỏi NQ 1/3 T
4 Mæ néi soi trong hoÆc sau phóc m¹c lÊy sái
Trang 13Câu 5 Triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chấn thương thận?
I Lâm sµng :
1 Toàn thân:
1.1 Sốc : gặp 25-30% trường hợp chấn thương thận xảy ra khi có các tổn thương nặng như: giập
nát thận, đứt cuống thận, hoặc đa chấn thương
- Biểu hiện: da xanh niêm mạc nhợt, than nhiệt hạ ,chân tay lạnh ,vã mồ hôi
M nhanh, HA tụt, thở nhanh nông
Thiểu niệu hoặc vô niệu
1.2 Hội chứng nhiễm khuẩn: có khi bệnh nhân đến muộn mà không được xử trí chống nhiễm khuẩn:
Sốt cao,lien tục,có thể mất ngủ,chán nản ,li bì mê man hoặc hoảng hốt
+ Đại thể toàn bãiđại thể, mức độ thường tỷ lệ thuận với tổn thương ở thận
+ Một số ít đái máu vi thể khi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh mới phát hiện chấn thương thận
+ Tuy nhiên đôi khi tổn thương cuống thận hay các trường hợp máu cục bít tắc niệu quản
có thể không đái máu
- Bụng chướng, buồn nôn, bí trung đại tiện: do khối máu tụ kích thích phúc mạc (chứng tỏ giập thận gây tụ máu và nước tiểu sau phúc mạc)
2.2 Thực thể:
- Khám phát hiện khối máu tụ vùng thắt lưng:
+ Nhìn: vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, nề, bầm tím, có thể có tụ máu dưới da
+ Sờ nắn: căng nề ấn rất đau, vùng thắt lưng co cứng
- Ngoài ra khám thấy bụng chướng, co cứng 1/2 bụng bên tổn thương
- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp
II Cận lâm sàng:
Trang 141 Xét nghiệm máu:
SLBC tăng ,CTBC chuyển trái
2 Xét nghiệm nước tiểu:
Protein niệu :(+)
3 Siêu âm:
- Cho thấy những hình ảnh tổn thương: hình dáng thận không bình thường giập nhu mô thận, tụ máu trong và quanh thận, mất đường viền liên tục bao thận, đường vỡ thận, một phần một cực thận bil tách rời, tụ máu-nước tiểu sau phúc mạc Tuy nhiên các tổn thương mạch máu khó xác định
4.XQ thận thường: -Mờ bóng cơ đáy chậu do có khối máu tụ
- Bóng của khối máu tụ nếu lớn
- Gãy xg sườn 11,12 ,gãy mỏm ngang cột sống,vỡ khung chậu
- TT kết hợp
5 UIV: cho biết thận chấn thương và thận đối diện
- Ít làm,trong giai đoạn cấp tính ít chụp
- Cho hình ảnh rách nhu mô thận,khối máu tụ
-Thận đối diện chụp UIV cho biết: hình dạng- chức năng-bệnh lý nếu có
7 Chụp động mạch thận: là xét nghiệm cho biết chính xác tổn thương mạch máu thận
Chỉ định trong các trường hợp thận không ngấm thuốc trên phim UIV và CT nghi ngờ tổn thương mạch thận
8 MRI: phương pháp này hầu như không áp dụng cho chấn thương thận vì thời gian kéo dài khó
theo dõi bệnh nhân và đắt tiền