Đề cương ngoại y6 bản chuẩn ôn thi YHN (chuẩn 2019)

* AXRT trong tiểu khung: Nếu dẫn lưu mủ được qua đường túi cùng Douglas thì hẹn bn sau 6tháng vào mổ cắt RT - Là t/hợp duy nhất ko có chỉđịnh mổ mà phải nhập việnđiều trị KS phổ rộng kho

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y6 - 2019

Câu 1 Phân biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đám quánh ruột thừa (ĐQRT)

với áp xe ruột thừa (AXRT)? 3

Câu 2 Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng? Cách điều trị của mỗi loại? 5

Câu 3 Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT) cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp thời? 7

Câu 4 Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng: Lâm sàng và Điều trị? 9

Câu 5 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hoá cao: LS? CLS? 14

Câu 6 Chảy máu đường mật: Lâm sàng? Cận lâm sàng? 17

Câu 7 Trình bày điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa? 18

Câu 8 Kể 3 nguyên nhân chủ yếu hay gặp của CMTHC? Phân biệt về LS các nguyên nhân đó? 21

Câu 9 Trình bày t/thương giải phẫu bệnh lý của K dạ dày? 22

Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của K dạ dày? 24

Câu 11: K dạ dày: Tiến triển, biến chứng, điều trị? 26

Câu 12: Tr/chứng LS? CLS vỡ gan trong c/thương bụng kín? 28

Câu 13: Vỡ lách một thì trong c/thương bụng: LS? CLS? Xử trí? 31

Câu 14: Viêm tụy cấp: Tr/chứng lâm sàng? Cận lâm sàng? 34

Câu 15: Trình bày phân loại tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng theo Ranson và Glasgow? 37

Câu 16: Trình bày dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý của K đại tràng? 37

Câu 17: Tr/chứng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng của K đại tràng? 40

Câu 18: Trình bày điều trị K đại tràng? 42

Câu 19: Các thăm dò cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ? 44

Câu 20: Các biến chứng của sỏi ống mật chủ? (Mỗi biến chứng nêu đặc điểm chính về LS) 45

Câu 22: Tắc ruột sơ sinh: Chẩn đoán? Điều trị? 51

Câu 23: Tr/chứng lâm sàng của lồng ruột cấp ở trẻ còn bú đến sớm? Mô tả cách tháo lồng ruột bằng hơi? 55

Câu 24: Phân loại các kiểu thế theo giải phẫu lâm sàng của di tật hậu môn trực tràng? .57 Câu 25: Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán các loại di tật hậu môn trực tràng? 59

Câu 26: Phân loại ng/nhân, cơ chế bệnh sinh, t/thương GPB của giãn đại tràng bẩm sinh? 60

Câu 27: C/đoán xác định và kể tên các p/pháp điều trị ngoại khoa giãn đại tràng bẩm sinh? 62

Câu 28 Trình bày chẩn đoán, điều trị gãy xương chậu? 63

Câu 29 Vết thương khớp: Lâm sàng? Điều trị? 65

13K

Câu 30 Vết thương bàn tay: Mô tả cách khám lâm sàng phát hiện các tổn thương và sơ

cứu vết thương? 68

Câu 31 Trình bày cách xử trí thương tích cụt ngón tay? Vết thương đứt gân gấp và gần dưới ở bàn- ngón tay? 70

Câu 32 Định nghĩa gãy xương hở? Tiêu chuẩn về lâm sàng của gãy xương hở? Cách sơ cứu gãy xương hở ở cơ sở? 72

Câu 33 Tiêu chuẩu để phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Cách phân độ gãy xương hở theo Gustilo? 73

Câu 34 Trình bày cách sơ cứu và điều trị thực thụ gãy kín thân xương đùi? 73

Câu 36: Trật khớp háng kiểu chậu: lâm sàng và X quang? Mô tả cách kéo nắn trật khớp háng kiểu chậu theo p/pháp Boehler? 79

Câu 37: Chẩn đoán sốc chấn thương? 80

Câu 38: Điều trị sốc chấn thương? 81

Câu 39: Lâm sàng gãy cột sống có liệt tủy và ko liệt tủy? 84

Câu 40: Sơ cấp cứu và điều trị gãy cột sống? 85

Câu 41: Triệu chứng LS và CLS của ứ nước thận do b/chứng của sỏi niệu quản? 86

Câu 42: Triệu chứng LS và CLS của ứ mủ thận do b/chứng của sỏi niệu quản? 88

Câu 43: Triệu chứng LS, CLS của c/thương BQ do vỡ xương chậu? 89

Câu 44: K BQ: Lâm sàng ? Cận LS ? 91

Câu 45: K thận: Lâm sàng, cận lâm sàng ? 93

Câu 46: Triệu chứng LS của u phì đại lành tính tiền liệt tuyến theo mức độ giai đoạn? Mức độ nặng nhẹ theo thang điểm IPSS và chất lượng cuộc sống QoL? Xử trí bí đái cấp ở tuyến cơ sở? 95

Câu 47: LS và điều trị hội chứng chèn ép khoang do gãy kín 2 xương căng chân? 97

Câu 48 Cách khám tri giác trong CTSN kín theo bảng điểm Glasgow? Phân biệt h/ả CT Scanner của MTNMC, MTDMC và MTTNM 99

Câu 49: Vết thương ngực hở: Lâm sàng? Sơ cấp cứu? Điều trị? 101

Câu 50: Phân loại bỏng về độ sâu? Cách tính diện tích bỏng theo trị số 9? Sơ cứu bỏng? 103

Câu 1 Phân biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đám quánh ruột thừa (ĐQRT) với

áp xe ruột thừa (AXRT)?

I Đại cương:

 Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoabụng Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 1% các tr/hợp phẫu thuật là do VRT Ở VN, theoTôn Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980 – 1984, VRT chiếm 53,38% các t/hợp mổ cấp cứu dobệnh lý bụng tại BV Việt Đức Bệnh rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp ở tuổi

vị thành niên & người trưởng thành, sau đó giảm dần theo lứa tuổi nhưng ko loại trừ hoàntoàn VRT ở người già Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỉ lệnày là 1/1 Cần phải nghĩ đến VRT trước bất cứ BN nào đến khám do đau bụng

 Triệu chứng LS của VRT rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bn nên có thể nhầm với nhữngbệnh khác, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc muộn Mondor đã đề nghị gọi là “những bệnh biếmruột thừa” Nếu VRT cấp ko được mổ kịp thời sẽ dẫn đến nhiều b/chứng như: AXRT,ĐQRT

-AXRT trong phúc mạc:

+ Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ được

rễ mạc treo cùng các quai ruột và mạc nối lớn khutrú ổ mủ Ổ mủ này ở giữa bụng, ko dính với

thành bụng trước & thành bụng bên.

+ Áp xe trong tiểu khung: Khi RT vỡ nằm sâudưới tiểu khung

RT viêm gây phản ứng tổ chứcmạc nối lớn cùng các tạng lâncận như ruột, bàng quang, vòitrứng, buồng trứng được huyđộng đến để bao vây lấy RTkhu trú ổ viêm lại tạo nênĐQRT

2.LS - Cơ năng: Đau HCP nhiều hơn

- Toàn thân: HCNT rõ

- Khám;

1 AXRT ngoài phúc mạc: Khám thấy 1 khối

dính sát thành bụng sau bên hoặc trước bên liêntục với mèo chậu, khối tròn, căng ranh giới rõ, ấnđau, đôi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy rõ các dấuhiệu: sưng, nóng, đỏ, đau => Cần c/đoán phân biệt

vs áp xe cơ thành bụng và áp xe cơ đáy chậu

a Áp xe cơ thành bụng: thường do u manh tràngxâm lấn vào thành bụng gây ắp xe

b Áp xe cơ đáy chậu: BN thường co chân, ko đi

- Cơ năng: Đau HCP ít hơn

- Toàn thân: HCNT nhẹ, sốt37,5 – 38 độ C

- Khám thấy HCP có 1 màngcộm, rắn, ko có ranh giới rõràng, ấn đau ít

lại được.

2 AXRT trong phúc mạc

* Khi RT nằm quanh rẽ mạc treo: Khám thấy khối

u cạnh rốn bên phải cách xa thành bụng, ranh giới

rõ, ấn rất đau, ko di động Dấu hiệu tắc ruột hoặcbán tắc ruột

3 AXRT trong tiểu khung:

+ Đau vùng trên xg mu bên phải, đau ít và mơ hồ,phản ứng thành bụng ko rõ

+ Đái buột, đái rất thậm chí bí đái, kèm theo hộichứng rối loạn tiêu hoá giồng như lỵ: đau quặnmót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu

+ Thăm trực tràng & âm đạo: túi cùng Douglas &

cùng đồ bên phải đầy và đau, có thắt hậu mônnhão

3 CLS - Siêu âm: h/ả ổ áp xe

- Chọc dò: ra mủ thối Nếu mủ trắng ko thối vànuôi cấy vô khuẩn => thường là áp xe cơ đáychậu

- XQ: h/ả tắc ruột (AXRT trong mạc)

- Siêu âm ko thấy ổ áp xe hìnhthành

- Chọc dò có máu tươi

4 Điều trị *AXRT ngoài phúc mạc: Chọc dò trên điểm nào

đau nhất, phồng nhất, căng nhất gần thành bụngnhất, tốt nhất là chọc dò dưới hướng dẫn của siêu

âm & theo kim chọc dò để rạch tháo mủ ngoàiphúc mạc, ko nhất thiết phải cắt RT Nếu khi rạch

ko thấy RT thì chỉ cần tháo mủ để da hở hoàn toàn

& hẹn bn sau 6 tháng vào mổ cắt RT

*AXRT trong phúc mạc: mổ vào ổ bụng, hút

sạch mủ ổ áp xe, gỡ dính ruột, lập lại lưu thôngcủa đường tiêu hoá, lau rửa sạch ổ bụng

* AXRT trong tiểu khung: Nếu dẫn lưu mủ được

qua đường túi cùng Douglas thì hẹn bn sau 6tháng vào mổ cắt RT

- Là t/hợp duy nhất ko có chỉđịnh mổ mà phải nhập việnđiều trị KS phổ rộng khoảng 1tuần thấy tr/c LS giảm dần thìcho bn ra viện và hẹn 6 thángsau vào mổ sắt RT

- Nếu khi đang điều trị tạibệnh viện mà sốt cao dao độngtăng lên, tr/c LS ko giảm,măng cộm mềm da ấn vàothấy đau chói, chọc có mùithối, đó là ĐQRT bị áp xe hoá,phải được xử trí như AXRTngoài phúc mạc

- Trong TH cho về để đợi 6tháng sau nhập viện cắt RT,nên dặn bn nếu đau lại bất cứlúc nào phải tới nhập việnngay để mổ cấp cứu

Câu 2 Phân loại các loại áp xe trong ổ bụng? Cách điều trị của mỗi loại?

Các loại áp xe trong ổ bụng gồm:

 Áp xe túi cùng Douglas

 Ổ mủ tồn dư trong khoang phúc mạc

 Áp xe dưới cơ hoành

I Áp xe túi cùng Douglas:

1 K/n: là mủ đọng ở túi cùng Douglas được mạc nối lớn & quai ruột dính khu trú lại.

2 Nguyên nhân: là hậu quả của viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm phúc mạc toàn thể do nhiều

nguyên nhân (thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, áp xe gan vỡ, viêm phúc mạc mật ) mà khi mổ viêmphúc mạc phẫu thuật viên đã ko lau sạch xoang bụng, dẫn lưu ko kết quả

3 Triệu chứng: biểu hiện có ổ mủ ở sâu.

 Toàn thân:

 Sốt cao dao động

 Thể trạng nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô lưỡi bẩn

 Cơ năng:

 Đau âm ỉ vùng dưới rốn

 Dấu hiệu bán tắc ruột

 Dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu: đái khó hay đái buốt rắt có khi bí đái

 Kích thích vùng HM-TT: GĐ đầu khó & đau khi ỉa, GĐ sau mót rặn & đi ngoài liên tục,phân lẫn mũi nhầy như h/c lỵ

 Thực thể: Nắn hạ vị đau, thăm trực tràng thấy cơ thắt HM nhão & túi cùng Douglas phồng đauchói

4 Điều trị: Chích dẫn lưu túi cùng Douglas qua thành trước trực tràng sau khi chọc dò hút ra mủ.

Với phụ nữ đã sinh đẻ, dẫn lưu ổ mủ qua túi cùng âm đạo

II Ổ mủ tồn dư trong khoang phúc mạc:

1 K/n: Là ổ mủ nằm giữa các quai ruột & rãnh ĐT.

2 Nguyên nhân: X/hiện sau một can thiệp phẫu thuật về bụng (sau mổ viêm ruột thừa cấp, phẫu

thuật phụ khoa ở tiểu khung), sau rửa ổ bụng ko triệt để, dẫn lưu ko kết quả Mủ còn trongkhoang phúc mạc có thể đọng ở giữa các quai ruột hoặc hố chậu phải

3 Triệu chứng:

 Ổ mủ đọng ở các quai ruột: biếu hiện có 1 ổ áp xe ở sâu

 Sau mổ có h/c nhiễm trùng: sốt cao dao động kéo dài

 Dấu hiệu bán tắc ruột hoặc tắc ruột

 Bụng chướng xong lại xẹp làm đau dịu đi, có phản ứng thành bụng ở ổ áp xe Có thể sờ thấy

1 khối ranh giới rõ, mềm & đau

 Ổ mủ đọng ở hố chậu phải (thường sau mổ viêm ruột thừa):

 Tại chỗ khám thấy vết mổ sưng tấy, đau tức, mủ dò qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu Nổi uvùng HCP, có dấu hiệu bán tắc ruột

 Toàn thân sốt cao dao động kéo dài

4 Điều trị:

 Mổ lại, hút mủ, lau sạch ổ bụng

 Dẫn lưu, hút liên tục.

 Kháng sinh liều cao, phổ rộng

III Áp xe dưới cơ hoành

1 K/n: Là ổ mủ ở dưới vòm hoành (trên mạc treo ĐT ngang - áp xe tầng trên ổ bụng).

Chia 4 loại:

 Áp xe trên gan

 Áp xe dưới gan

 Áp xe ở bên trái giữa vòm hoành ở trên, giữa lách & dạ dày hoặc qua lách

 Áp xe ở hậu cung mạc nối

2 Triệu chứng:

 Toàn thân: biểu hiện mưng mủ sâu, sốt cao dao động, da sạm, môi khô lưỡi bẩn, gầy sút

 Tại chỗ: có 2 thể theo vị trí

a Áp xe cao giữa gan - cơ hoành: Thường kèm theo TDMP p/ứ

 Cơ năng: có điểm đau ở bên đáy lồng ngực Ho khan, khó thở, nấc (H/C TK cơ hoành)

 Thực thể: gõ đục đáy phổi cùng bên P/ư thành bụng vùng HSP T/thương nặng có thể cocứng thành bụng bên p hoặc T

 X quang thấy vòm hoành bị đẩy lên, có mức nước hơi dưới vòm hoành Siêu âm, chọc dògiúp chẩn đoán & điều trị

b Áp xe dưới cơ hoành thấp dưới gan:

 Cơ năng: đau dưới bờ sườn, buồn nôn, có thể có RLTH

 Sờ nắn thấy 1 đám quánh vùng thượng vị hoặc dưới bờ sườn, bờ ko rõ ràng

 XQ có hình mức nước hơi ở dưới gan, dạ dày đẩy sang trái, ĐT ngang bị đẩy xuổng dưới

Câu 3 Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT) cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp thời?

I Đại cương:

 Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu bụng

ngoại khoa hay gặp nhất trong bệnh lý

ngoại khoa bụng Tại Hoa Kỳ, hàng năm

có khoảng 1% các tr/hợp phẫu thuật là do

VRT Ở VN, theo Tôn Thất Bách và cộng

sự, từ năm 1980 – 1984, VRT chiếm

53,38% các t/hợp mổ cấp cứu do bệnh lý

bụng tại BV Việt Đức Bệnh rất ít gặp ở

trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp ở

tuổi vị thành niên & người trưởng thành,

sau đó giảm dần theo lứa tuổi nhưng ko

loại trừ hoàn toàn VRT ở người già Tỉ lệ

nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm

dần và ở người già tỉ lệ này là 1/1 Cần

phải nghĩ đến VRT trước bất cứ BN nào

đến khám do đau bụng

 Triệu chứng LS của VRT rất đa dạng,

thay đổi tùy theo từng bn nên có thể

nhầm với những bệnh khác, dẫn đến chẩn

đoán sai hoặc muộn Mondor đã đề nghị

gọi là “những bệnh biếm ruột thừa” Nếu

VRT cấp ko được mổ kịp thời sẽ dẫn đến

nhiều b/chứng như: AXRT, ĐQRT

 Nếu VRT ko được mổ kịp thời sẽ rất

hiếm khi tự khỏi mà thường vỡ ra thành

viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc

mạc khu trú

II Diễn biến của viêm ruột thừa (VRT)

cấp ko được điều trị ngoại khoa kịp

thời

1 Viêm phúc mạc toàn thể:

a Viêm phúc mạc tức thì: VRT sau 24h ko

được theo dõi & xử lý kịp thời RT tự do

trong ổ bụng, vỡ mủ gây viêm phúc mạc

toàn thể Bn đau bụng ko khu trú ở HCP

mà lan ra khắp bụng, có cảm giác phúc

mạc & HCNT rõ, BC cao.

b Viêm phúc mạc thì 2: Đau HCP & sốt

sau đó thì dịu đi, t/gian dịu đi gọi là

“t/gian khỏi dối trá” Sau đó lại đau &

đau lan ra khắp bụng, bụng co cứng, cócảm ứng phúc mạc & HCNT rõ

c Viêm phúc mạc thì 3: Là do ổ áp xe RT

vỡ ra gây viêm phúc mạc toàn thể Dù ởthể lâm sàng khác nhau nhưng khi đãviêm phúc mạc toàn thể của VRT đều cócác triệu chứng tg tự như sau:

 Tr/c LS:

 Cơ năng: Đau bụng, lúc đầu khu trú ởHCP nhưng hiện tại đau khắp bụng & đaunhất vẫn là HCP, đau liên tục tăng dần.Kèm theo nôn hoặc buồn nôn, có bí trung,đại tiện, hoặc bí đái, đôi khi có ỉa lỏngthường gặp ở TE

 Toàn thân: Tinh thần tỉnh đôi khi hốthoảng mệt mỏi hoặc mê sảng Sốt cao daođộng hoặc tình trạng nhiễm độc, bn lơ

mơ, môi khô, lưỡi bẩn, bơi thở hôi Mạchnhanh, HA bình thường hoặc hơi lạ.Thiểu niệu hoặc vô niệu

 Thực thể:

 Nhìn: bụng trướng đều, ít di động theonhịp thở vì đau

 Sờ nắn: đau khắp bụng, đau nhất vùngHCP, đôi khi bụng co cứng & có cảm ứngphức mạc

 Gõ: đục ở 2 hố chậu & vùng hạ vị

 Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùngDouglas phồng và cùng đồ phải rất đầy &đau

 Chọc dò thấy mủ trắng đục thối, soi có rấtnhiều BC đa nhân thoái hóa

 Tr/c CLS:

 XN: BC đa nhân trung tính cao, VS tăng

 X quang: Chụp bụng ko chuẩn bị: ko thấyliềm hoi Ruột & dạ dày căng hơi Có dịch

tự do trong ổ bụng (mờ ở vùng bụngdưới, có dịch giữa các quai ruột, mấtbóng của cơ đái chậu)

 Siêu âm thấy có dịch tự do trong ổ bụng:dịch ở Douglas, ở khoang Morisson, dịch

ở vòm gan, dịch ở hố lách, dịch ở HCP,

Gan mật, phần phụ binh thưởng.

2 Áp xe RT hay viêm phúc mạc khu trú:

a Áp xe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát

thành bụng bên hoặc sau bên hoặc sau như:

RT sau manh tràng, khi bị vỡ mủ được các

tạng lân cận cùng mạc nối lớn đến bao bọc

khu trú ổ mủ lại, biệt lập nó với các tạng

còn lại ở trong ổ bụng bởi thành trong, còn

thành ngoài chính là thành bụng

 Triệu chứng: Thăm khám thấy 1 khối dính

sát thành bụng sau bên hoặc trước bên liên

tục với mào chậu, khối tròn, căng ranh giới

rõ, ấn đau, đôi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy

rõ các dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau Siêu

âm & chụp khung đại tràng để chẩn đoán x/

định Chọc dò ra mủ thối

 Chẩn đoán phân biệt: Áp xe cơ thành bụng

& áp xe cơ đáy chậu U manh tràng xâm lấn

vào thành bụng gây áp xe hóa thành bụng

Nếu áp xe cơ đáy chậu thường có co chân,

ko đi lại được, chọc dò ra mủ trắng, ko thối,

nuôi cấy vô khuẩn

 Xử trí: Chọc dò trên điểm nào đau nhất,

phồng nhất, căng nhất, gần thành bụng nhất,

tốt nhất là chọc dò dưới hướng dẫn của siêu

âm & theo kim chọc dò để rạch tháo mủ

ngoài phúc mạc, ko nhất thiết phải cắt RT

Nếu khi rạch ko thấy RT thì chỉ cần tháo

mủ để da hở hoàn toàn & hẹn bn sau 6

tháng vào mổ cắt RT

b Áp xe RT trong phúc mạc

 Khi RT nằm quanh rễ mạc treo , RT vỡ

mủ được rễ mạc treo cùng các quai ruột

và mạc nối lớn khu trú ổ mủ Ổ mủ này ở

giữa bụng, ko dính với thành bụng trước

& thành bụng bên

 Triệu chứng: Bn thường sốt cao dao động, có

dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột Khám

thấy khối u cạnh rốn bên phải cách xa thành

bụng, ranh giới rõ, ấn rất đau, ko di động

Dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột Siêu

âm có h/ả áp xe, X quang có dấu hiệu tắc

 Triệu chứng: Bn đau vùng hạ vị, HCP, đau ít

& mơ hồ Sốt cao dao động Đái buốt, đáirát thậm trí bí đái kèm theo hội chứng rốiloạn tiêu hóa dông nhu ly: đau quặn, mótrặn phân lầy nhầy lẫn máu Phản ứng thànhbụng ko rõ Thăm trực tràng & âm đạo: túicùng Douglas & cùng đồ bên phải đầy vàđau, co thắt hậu môn nhão Siêu âm thấy 1khối áp xe trong tiểu khung

 Xử trí: Nếu dẫn lưu mủ được qua đường túicùng Douglas thì hẹn bn sau 6 tháng vào

mổ cắt RT

c Đám quánh ruột thừa: RT viêm gây phản

ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lâncận như ruột, bàng quang, vòi buồng trứngđược huy động đến để bao vây lấy RT khutrú ổ viêm lại tạo nên ĐQRT

 Triệu chứng: BN đau HCP trước đó vàingày, khám thấy HCP có 1 mảng cộp ko rõranh giới, ấn đau, có phản ứng thành bụng

và HCNT (+) Siêu âm chưa thấy ổ áp xehình thành, chọc dò có máu tươi

 Xử trí: Đây là t/hợp duy nhất ko có chỉ định

mổ mà phải nhập viện điều trị KS phổ rộng;điều trị khoảng 1 tuần nếu thấy tr/c LS giảmdần thì cho bn ra viện và hẹn sáu tháng sau vào mổ cắt RT Nếu đang điều trị tại bệnh viện mà sốt cao dao động tăng lên, tr/c LS

ko giảm, máng cộm mềm da, ấn vào thấy đau chói, chọc có mùi thối, đó là ĐQRT bị

áp xe hóa, phải được xử trí như AXRT ngoài phúc mạc Trong TH cho về để đợi 6 tháng sau nhập viện cắt RT, nên dặn bn: nếu đau lại bất cứ lúc nào phải tới nhập việnngay để mổ cấp cứu

Câu 4 Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng: Lâm sàng và Điều trị?

I Đại cương:

 Chảy máu do loét Dạ dày - Tá tràng

(CMDLDTT) là một cấp cứu thường gặp

trong Nội khoa và Ngoại khoa, chiếm

40-45% tổng số chảy máu đường tiêu hoá trên

Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là

một trong những b/chứng nhiều nhất của

loét dạ dày - tá tràng Có khoảng 20-30%

các ổ loét có b/chứng chảy máu

 Đặc điểm của chảy máu do loét dạ dày - tá

tràng là hay gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi,

có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu

nhiều lần, thường xảy ra sau khi uống các

loại thuốc giảm viêm ko phải steroid như

aspirin, voltaren hay sau khi dùng

cortison

 Chẩn đoán CMDLDTT chủ yếu dựa vào nội

soi Chỉ có 50% các t/hợp là chẩn đoán

bằng lâm sàng Chụp X quang cấp cứu hiện

nay ko còn thực hiện nữa mà chủ yếu là nội

soi cấp cứu Đây là một trong những

phương tiện có hiệu quả cao, ko những chẩn

đoán chính xác t/thương, xác định rõ mức

độ t/thương, đánh giá được tình trạng chảy

máu để có chỉ định điều trị ngoại khoa hay

điều trị nội khoa mà còn có khả năng cầm

máu trực tiếp bằng các phương pháp như

tiêm xơ, đốt điện, lazer

 Nhờ sự tiến bộ trong cấp cứu hồi sức cũng

như có nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị

tốt đối với các ổ loét dạ dày - tá tràng nên

đã làm thay đổi chiến lược điều trị: trước

đây điều trị phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao nay

chủ yếu là điều trị nội khoa Tỉ lệ tử vong

chung của CMDLDDTT khoảng 3 - 10%

II Lâm sàng:

1 Tiền sử:

 Tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm

(15-20 năm): có các đợt đau kéo dài sau

đó x/hiện chảy máu tiêu hóa (78,9%) hoặc

 Ko có tiền sử loét dạ dày-tá tràng (33%)

Đó là những t/hợp loét bờ cong nhỏ, ổ loétmặt sau, ổ loét xơ chai, tiến triển âm thầm

và thường gặp ở người già Hoặc là nhữngt/hợp loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền

sử, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên củathương tổn và hay gặp ở người trẻ

2 Hoàn cảnh x/hiện chảy máu:

 BN có các đợt đau kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, đc điều trị or ko điều trị

thuốc dạ dày X/hiện nôn máu & đi ngoài

phân đen đồng thời Có thể chảy máu dữ dội ngay từ đầu hoặc chảy máu ít & dần dần tăng lên 16% loét hành tá tràng & 33% loét bờ cong nhỏ ko có dấu hiệu báo trước

 Một số t/hợp x/hiện sau khi uống các thuốc NSAIDS như Aspirin, Voltaren hay sau khi dùng Corticoid, sau làm việc căng thẳng, sau những c/thương tinh thần, sau t/gian điều trị phẫu thuật

đỏ sẫm, lẫn máu cục & thức ăn Có t/hợpnôn ra máu tươi dữ dội, nhất là những ổ loétnằm trên cao, ở phần đứng BCNhỏ Ngườigià, trung niên thường gặp các ổ loét to ởBCNhỏ hoặc thân vị Nếu nôn ra máu đensẫm hay nước máu đen loãng thường lànhững ổ loét hành tá tràng Mức độ máumất ước lượng: < 500ml là ít, từ 500 –1000ml là vừa, > 1000ml là nặng

 Đi ngoài phân đen x/hiện sau khi nôn ra

máu hoặc là tr/chứng đầu tiên BN thường

đi ngoài nhiều lần, phân đen nhão như bã cà

phê hoặc như hắc ín mùi thối khắm Cần

khai thác số lần đi ngoài, hỏi tiền sử ăn tiết

canh hoặc uống viên sắt để c/đoán phân biệt

 Tr/chứng chỉ điểm ổ loét: đau bụng vùng

thượng vị, cảm giác đau nóng rát vùng trên

rốn ít khi đau dữ dội mà chủ yếu đau âm ỉ

Đau có thể x/hiện đồng thời cùng nôn máu

hoặc x/hiện trước khi nôn máu vài ngày

b Toàn thân: Tùy theo lượng máu mất mà

có biểu hiện sau:

 Mất máu nhẹ: toàn trạng ít thay đổi, tỉnh táo,

M, HA trong giới hạn b/thường (M<90,

HA>100)

 Mất máu vừa: có dấu hiệu ban đầu của sốc

mất máu: tinh thần hốt hoảng, mạch nhanh

 Có thể ấn đau tức vùng thượng vị Các điểm

đau dạ dày – tá tràng ít khi đặc hiệu

 Thăm trực tràng: phân đen, ko có máu theo

găng tay, ko sờ thấy u, polyp

 Sonde DD: máu đen

 Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có

THBH, ko có cổ trướng, da n/mạc ko vàng

III Điều trị:

1 Nguyên tắc chung: Các bước cấp cứu chảy

máu do loét dạ dày - tá tràng thực hiện như

 Dựa vào mạch, HA, CTM: HC, Hb, Hct

Lấy mạch: tần số mạch thể hiện mức độ chảymáu, là dấu hiệu cho biết tình trạng huyếtđộng Nếu mạch nhanh nhỏ có thể dẫn đếntrụy mạch do mất máu

Đo HA đ/m: HA thấp hoặc tụt xuống nhanh

là thể hiện trụy mạch hoặc shock do mất máu

 Đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu

c Hồi sức tích cực: có thái độ khẩn trương,tích cực hồi sức dựa vào tình trạng toànthân, diễn biến chảy máu, lượng máu mất.Với chảy máu nặng và trung bình cần tiếnhành

 Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyềnmáu, or dịch thay thế Nguyên tắc là mấtbao nhiêu truyền bấy nhiêu Lúc đầu truyềnnhiều nhanh sau đó ít dần Nếu ko có nhiềumáu có thể truyền ngay 2 -3 đơn vị, sau đódùng các chất thay thế máu như truyềnPlasma, Dextran, huyết thanh Nếu ko cómáu cùng nhóm có thể truyền máu nhóm O,nhưng ko nên truyền quá 500ml Phải theodõi HA t/m trung tâm, lượng nước tiểu,dịch dạ dày

 Thở oxy nếu có suy hô hấp

 Thuốc chống trụy mạch khi cần

 Các loại thuốc cầm máu: Transamin,Hemocaprol, Propranolol

 Các loại thuốc giảm tiết dịch vị: Cimetidin, Omeprazol, Azantac

d Sau khi tiến hành cấp cứu, hồi sức ổn định,

BN cần tiếp tục theo dõi và điều trị nội

khoa hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định

3 Phương pháp điều trị:

3.1 Nội soi

 Chỉ định nội soi cấp cứu trong vòng 24 –

72h cho các t/hợp chảy máu đường tiêu hóa

trên để xác định t/trạng chảy máu (theo

phân loại Forrest):

Mứ

c độ H/ả trên nội soi

Ia Máu phun thành tia

IIa Có mạch máu nhưng ko

chảy máuIIb Có cục máu đông

IIc Có cặn đen

III Đáy sạch

Sau khi xác định được vị trí, mức độ loét và

tình trạng chảy máu, có thể tiến hành cầm

máu qua nội soi cho các tr/hợp sau: ổ loét

đang chảy máu (F1), ổ loét cầm máu nhưng

cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp

tục chảy máu, BN già yếu có các bệnh lý

khác kèm theo, BN có thai

 Kỹ thuật:

 Tiêm xơ bằng Polydocanol 1 – 3%,

adrenalin 1/10000, ethanol, alcool

absolut… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch

máu

 Đốt điện, laser…

3.2 Điều trị nội khoa:

 Chỉ định:

 Tất cả các TH chảy máu do loét chưa có BC

 Chảy máu lần đầu, chảy máu nhẹ và trung

bình

 Ổ loét non, chưa gây hẹp và chưa có dấuhiệu thoái hóa ác tính

 Có các bệnh lý khác, BN ko có khả năngchịu được PT, PN có thai

 Thuốc chống co thắt: Atropin, Baralgine

 Chống lên men thối trong ruột: KS đườngruột (Neomycin), thụt tháo phân sớm

 Nuôi dưỡng qua đường TM (đạm, Glucose

ưu trương), qua miệng (cháo, sữa)

 80% BN đáp ứng cầm máu và tiếp tục điềutrị nội Cần theo dõi tiến triển ổ loét bằngnội soi định kỳ hằng năm

3.3 Điều trị ngoại khoa:

a Chỉ định:

 Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảymáu tái phát mà xác định có t/thương đangtiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai

 Chảy máu trên BN có b/chứng như hẹp môn

vị, thủng hay loét xác định có khả năngthoái hóa ác tính

 Tuổi > 50, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm,

đã điều trị nội khoa nhưng ko khỏi

 Điều trị nội khoa ko có kết quả hoặc cób/chứng của ổ loét, ko có khả năng & điềukiện để điều trị nội khoa

b Tiến hành phẫu thuật: Tùy theo vị trí ổ loét

phẫu thuật Đặc điểm cụ thể p/pháp Ưu điểm, chỉ định p/pháp Nhược điểm p/pháp

Dạ Cắt 2/3 dạ - Kiểu Billroth I là nối phần dạ - Lấy bỏ hết t/thương - chỉ thực hiện

+ Kiểu VON HABERER: để nguyên mỏm dạ dày còn lại và nối với mỏm tá tràng

loét ở các vị trí như

bờ cong nhỏ, hang - môn vị

- Hợp với sinh lý, thức ăn vẫn chứa trong dạ dày, đi vào

tá tràng theo đường tiêu hóa bình thường

- Quá trình tiêu hóa t/

ăn & hấp thụ dinh dưỡng gần như cũ

- Hoạt động kích thích các loại men tiêu hóa ko thay đổi nhiều

- B/chứng sau mổ ít hơn

được khi tổ chức

tá tràng còn lại mềm mại, miệng nối ko căng Vì vậy trong những t/hợp loét xơ chaihành-tá tràng thì

ko nối được theo phương pháp này

- Kỹ thuật khó hơn nên ít áp dụng trong mổ cấp cứu

- Kiểu Billroih II: đóng kín mỏm

tá tràng & sau đó nối phần dạ dàycòn lại với quai hỗng tràng đầu tiên Có thế nối qua mạc treo ĐT ngang hoặc trước ĐT ngang Có

2 cách khâu nối sau:

+ POPLYA: để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên

- Kỹ thuật dễ thực hiện hơn

- t/ăn xuống dạ dày nhanh hơn, lưu thông dạ dày

- ruột ko giống như sinh lý bình thường, h/c Dumping nhiều hơn

Cắt ¾ dạ dày - Cần phải cắt lên cao để lẩy

được toàn bộ ổ loét chảy máu Chỉ định cho ổ loét lớn, xơ chai ở phần

dạ dày - Cắt dạ dày toàn bộ rồi nối thực quản với ruột non - Chỉ định khi ổ loét lan rộng, khó xác

định t/thương K hay loét lành tính chảy máu

- Rất hiếm thực hiện

- BN ko ăn được thức ăn rắn, khó tiêu; phải chia thành nhiều bữa nhỏ

- BN có nguy cơ sỏi mật, loãng xương, sụt cân

Khâu cầm

máu ổ loét − Có 2 kiểu khâu: Khâu ổ loét từ trong lòng DD, TT và khâu cầm

máu ổ loét từ ngoài thanh mạc

- Chỉ định t/hợp chảymáu nặng, thể trạng

BN yếu, t/gian PT đòi hỏi ngắn

- Chỉ định cho các ổ loét DI, DII ở sâu ko thể cắt dạ dày được

Sau khi khâu cầm máu xong thì chuyển tuyến trên điều trị

- ko hữu hiệu với

ổ loét to khó khâu cầm máu,

có hẹp môn vị hoặc nghi ngờ áctính

+ Nối vị tràng

Tỉ lệ tử vong và b/chứng ít hơn cắt dạ dày

Tỉ lệ loét miệng nối cao hơn khoảng 10 – 15%

1 trong 3 phương pháp sau:

- Phương pháp Heinecke - Mikulicz

- Phương pháp Finney

- Phương pháp Jaboulay

Chỉ định cho loét hành tá tràng chảy máu ở sâu lấy khó và loét tá tràng chảy máu + bệnh phối hợp(xơ gan, lao, bệnh tim)

Cắt dây TK

X siêu chọn

lọc

cắt dây X siêu chọn lọc làm bình thường hoá sự rút vơi dạ dày (Vidange gastrique), đề phòng sựtrào ngược dịch mật vào dạ dày chống lại sự khuếch tán ngược

H+ gây loét

Giữ được nguyên dạ dày, ko cần dẫn lưu phối hợp, khi kiểm tra môn vị có thể đút lọt ngón tay (hoặc nến Hegar số 20)

Câu 5 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hoá cao: LS? CLS?

nhiều n/nhân: trước gan (huyết khối, teo

tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau

gan (hội chứng Budd Chiari), trong đó

thường gặp là xơ gan Bình thường chênh

áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi

chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg

tạo điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh

mạch thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ

gây nên bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá

cao

 Tăng ALTMC do tắc nghẽn trục lưu thông

dòng máu cửa chủ gây nên tình trạng ứ

đọng máu về hệ thống t/m cửa & xuất hiện

sự phát triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ

 Sự tắc nghẽn gây TALTMC ở phía dưới

dẫn đến những b/chứng nặng, đặc biệt là

chảy máu do giãn vỡ TM thực quản & tỉ lệ

tử vong trong mỗi lần chảy máu lên tới

37% các t/hợp

II Lâm sàng

1 Chảy máu đường tiêu hóa:

a Nôn máu:

 Có thể có dấu hiệu báo trước như hoa

mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn,

nôn; nặng hơn là choáng ngất hoặc ko códấu hiệu báo trước

 Máu nôn có thể là máu đỏ tươi, máu cụchoặc máu đen như tiết luộc Cần chẩnđoán phân biệt nôn máu với ho ra máuhoặc chảy máu ở mũi miệng Nôn máukhác nhau tùy từng t/hợp nhưng thườngnôn nhiều & dữ dội hơn so với các t/hợp

do loét dạ dày hành tá tràng

b Ỉa phân đen: Phân đen như bã cà phê,

nhựa đường, mùi khẳn Nếu chảy ít, phân

có thể thành khuôn Nếu chảy nhiều phânlỏng hoặc sền sệt, phân màu đỏ nâu Ỉaphân đen cần c/đoán phân biệt với phânđen do ăn uống, do thuốc (Bismuth, viênsắt ), táo bón, nhiều mật

2 Khám bệnh:

a Toàn thân: tùy theo mức độ mất máu:

 Mất máu nhiều, đột ngột: da xanh n/mạcnhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạchnhanh nhỏ, khó bắt, HA giảm, kẹt, khóthở, vật vã, co khi co giật do thiếu oxynão, đái ít có khi vô niệu

 Đ/giá mức độ mất máu phải dựa vào dấuhiệu toàn thân: M, HA, da, n/mạc ko nêndựa vào lượng máu nôn & ỉa vì cùng 1lượng máu nằm trong đường tiêu hóa

 Có thể chia làm 3 mức độ mất máu nhưsau:

1

Mạc

h (lần/

phút)

2

H

A (mmHg)

3

HC(T/L)

4

Hct(

%)

5 H

b (g/l)

1 Chảy máu nặng

(shock mất máu)

>

120

<

80

<

2,5

<

30

< 80

hiệu ban đầu của shock mất

máu

120

0100

-2,5

35

0100

-3 Chảy máu nhẹ: ko có dấu

hiệu của shock

90-100

ổnđịnh

Tuy nhiên khi BN tiếp tục chảy máu, mức độ mất máu từ nhẹ chuyển thành nặng Do vậy ko nên cho rằng BN chảy máu nhẹ ko chú ý theo dõi

* Lách to: Ứ trệ tuần hoàn TM cửa dẫn đến

tăng khối lượng lách làm lách to Lách to đều

toàn diện, căng & thuần nhất, kèm theo hiện

tượng cuống lách (dấu hiệu giảm các yếu tố

hữu hình trong máu, đặc biệt là tiểu cầu)

Lách to & giảm tiểu cầu tùy ở mỗi bn có mức

độ khác nhau Khi có b/chứng chảy máu do

vỡ TM thực quản hay TM phình vị dạ dày,

lách nhỏ lại Sau khi điều trị ổn định, lách to

trở lại như trước

* Tuần hoàn bàng hệ: THBH phát triển

chủ yếu ở các vùng có vòng nối tự nhiên giữa

hệ thống cửa (áp lực cao) & hệ thống chủ (áp

lực thấp), thường thấy:

 Vùng rốn: THBH dưới da bụng

 Phần dưới thực quản: giãn TM thực quản

Khi vỡ biểu hiện chảy máu đường tiêu

hóa là 1 b/chứng nặng & tỉ lệ tử vong

cao

 Vùng hậu môn trực tràng: các búi trĩ

 Vỡ búi TM trĩ, búi TM rốn hay các TM

trong ổ bụng, dưới da thường ít xảy ra

* Cổ trướng:

 Xảy ra chủ yếu ở các nhóm tắc sau

xoang (xơ gan bệnh tắc TM & h/c Bud

-Chiari) Những loại tắc trong TALTMC

khác ít thấy hơn, nhưng có thể xuất hiện

khi TALTMC có b/chứng đặc biệt là

b/chứng chảy máu đường tiêu hóa

 Mức độ cổ trướng khác nhau, ở mức độ

nặng: cổ trướng nhiều, bụng căng về

phía trên đẩy cơ hoành lên cao gây ảnh

hưởng đến chức năng hô hấp làm BNkhó thở Trong xơ gan thì cổ trướng tự

do dịch thấm, ngoài yếu tố chính do tăng

áp lực TM cửa cũn do ảnh hưởng củasuy chức năng TB gan

* Gan: thường thấy gan xơ teo Khi khám,

ấn tay vào bờ sườn múc sâu vẫn ko có cảmgiác sờ thấy dưới gan Khi mở bụng thấy ganteo nhỏ, mặt lổn nhổn đầu đanh, chắc 1 số ítcác t/hợp trong TALTMC nguyên nhân ởtrước gan thì gan bình thường, khi mổ thấymặt gan nhẵn, kích thước gan bình thường

II CLS:

1 CTM, HSM, đông máu

a CTM:

 Số lượng HC, Hb, Hct, thể tích trungbình HC, lượng huyết sắc tố trung bình

HC, số lượng tiểu cầu: sơ bộ đánh giátình trạng thiếu máu của BN

 BC & HC thường giảm tương ứng vớikích thước to của lách & mức độ cườnglách

 Tiểu cầu giảm đáng kể

b HSM:

 Ure, Creatinin: đánh giá chức năng thận

ở BN chảy máu tiêu hóa cao

 Chức năng gan thay đổi theo tình trạngtiến triển của xơ gan, biểu hiện 1 số XNchính: bilirubin, transaminase (GOT &GPT), albumin huyết thanh, tỉ lệProthrombin

c Đông máu: bình thường hoặc có rối loạn

giảm đông.

2 Soi thực quản - dạ dày = ống soi mềm:

 Giúp chẩn đoán sớm nguyên nhân gây

chảy máu chính xác & qua nội soi có thể

tiến hành can thiệp cầm máu Ko áp

dụng khi BN đang sốc nặng, hôn mê gan

hoặc có bệnh phối hợp khác

Cho biết rõ các búi TM giãn kích thước bao

nhiêu & vị trí chảy máu nếu có Vị trí

TM giãn & vỡ thủng ở ½ dưới thực quản

gần tâm vị, nhưng có 1 số ít giãn TM &

chảy máu ở phía tâm phình vị dạ dày

 Mức độ giãn TM thực quản chia thành 3

 Độ 3: giãn TM căng phồng ở xung

quanh của n/mạc thực quản Phần

giãn TM ở dưới n/mạc có thể thấy

được

3 Chụp thực quản = Barium Sulfate trong

các tư thế chếch trước phải và trái thấy các

nếp n/mạc bị rối loạn, hình giãn tĩnh mạch có

dạng các quai vòng vèo, các hình khuyết

vòng cung (dấu hiệu chuỗi vòng cổ của

Bradiczka Tochakert, Prevot) Ph/pháp này

khó xác định vị trí chảy máu, có thể gây chảy

máu nặng hơn, thậm chí gây sốc cho BN

4 Siêu âm: Cho thấy:

 Tình trạng, kích thước gan, TM cửa,

TM lách trong đó TM cửa có h/ả giãn

rộng & huyết khối trong lòng mạch là

các dấu hiệu giúp chẩn đoán

 Siêu âm Doppler có thể phát hiện:

 Các h/ả giải phẫu của TM cửa & ĐM

gan, các miệng nối của hệ cửa -chủ

 Dấu hiệu tổn thg của hệ thống TM

trong gan, đặc biệt là H/C Bud

-Chiari

 Duples Doppler: đo đc luồng máu của

TM cửa (Flow), áp lực & sức cản của

TM cửa

 Trong TALTMC do xơ gan: tình trạnghuyết động của tuần hoàn cửa & sức cảnmạch máu tăng cao

5 CT Scan & MRI : ít sử dụng CT và MRIgiúp đánh giá tình trạng, kích thước gan vớicác nhân xơ và tình trạng các mạch máu: TMcửa, TM chủ & các mạch máu trong gan

6 Chụp TM cửa: TM cửa giãn to Dấu hiệutắc nghẽn ở trục TM lách - cửa: huyết khối,teo TM Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển

và giãn to, nhất là TM vành vị Các nhánh

TM cửa trong gan thưa & mảnh gặp trong xơgan Tuy nhiên kỹ thuật này ko đc chỉ địnhrộng rãi trong t/hợp chảy máu do TALTMCnày

b Đo áp lực TM trên gan: bằng cách thông

TM gan từ 1 TM ngoại biên rồi đo áp lực TMtrên gan bít (áp lực xoang) và áp lực trên gan

tự do (áp lực sau xoang) Dựa vào sự chênhlệch áp lực trong lách, áp lực xoang và áp lựcsau xoang từ đó biết đc mức độ TALTMC,tình trạng huyết động và vị trí tắc

- Áp lục TM trên gan bít: cao trong xơ gan

- Áp lực TM trên gan tự do: bình thường

hoặc hơi cao

Câu 6 Chảy máu đường mật: Lâm sàng? Cận lâm sàng?

Máu chảy vào trong đường mật do sựthông thương bất thường giữa các hệ thống

mạch máu trong hay ngoài gan (đ/m gan, t/m

gan hoặc t/m cửa) với đường mật thường là

trong gan Trong quá trình tắc mật có viêm

đường mật đặc biệt là có các ổ áp xe đường

mật, các ổ áp xe này sẽ gây thông thương

một nhánh đ/m nhỏ với đường mật, máu

chảy vào trong đường mật tạo thành cục máu

đông xuống tá tràng ngược lên dạ dày khiến

bn nôn ra máu hay xuống ruột đi ngoài phân

đen

Chảy máu đường mật còn có thể xuấthiện do viêm túi mật hay toàn bộ đường mật

chảy máu hay sau khi đặt ống dẫn lưu Kehr

Chảy máu đường mật do sỏi mật có NK là h/

ả bệnh lý đặc biệt của khu vực Đông Nam Á

còn được gọi là chảy máu đường mật nhiệt

đới

1 Lâm Sàng:

- H/chứng chảy máu đường tiêu hóa trên: nôn

máu & ỉa phân đen

+ Nôn ra máu có tính chất đặc biệt: dạng thỏi

bút chì (dấu hiệu Foldarri), sau nôn ra máu

+ Dấu hiệu tắc mật: vàng da, gan to, túi mật

Dấu hiệu NK: số lượng & công thức BC

Các phg tiện giúp xđịnh ngnhân:

Nội soi tiêu hóa xđịnh máu chảy từ bóng Vater

& loại trừ chảy máu từ thực quản hay dạ

dày-tá tràng

Chụp đ/m gan chọn lọc thấy ổ đọng thuốc &thuốc sang đường mật ở thì muộn

Siêu âm gan mật:

+ Tắc mật: đường mật trong, ngoài gan giãn+ Các ổ áp xe nhỏ (có thể là nơi thôngthương giữa mạch máu & đường mật)

- H/ả sỏi trong OMC (đậm âm kèm theo bóng cản)

Câu 7 Trình bày điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa?

I Đại cương

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng

bệnh lý khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng

>12mm Hg (áp lực tĩnh mạch cửa bình

thường 5-10mmHg) TALTMCdo nhiều

nguyên nhân: trước gan (huyết khối, teo

tĩnh mạch cửa); tại gan (xơ gan) hoặc sau

gan (hội chứng Budd Chiari), trong đó

thường gặp là xơ gan Bình thường chênh

áp tĩnh mạch cửa và chủ là <6mmHg, khi

chênh áp này tăng lên đến 10-12 mm Hg tạo

điều kiện hình thành các búi giãn tĩnh mạch

thực quản, khi áp lực đủ lớn sẽ vỡ gây nên

bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá cao

 Tăng ALTMC do tắc nghẽn trục lưu thông

dòng máu cửa chủ gây nên tình trạng ứ

đọng máu về hệ thống t/m cửa & xuất hiện

sự phát triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ

 Sự tắc nghẽn gây tăng áp lực TM cửa ở

phía dưới dẫn đến những b/chứng nặng, đặc

biệt là chảy máu do dón & vỡ TM thực

quản & tỉ lệ tử vong trong mỗi lần chảy

máu tới 37% các t/hợp

II Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị: Kết hợp hồi sức

tích cực và điều trị nguyên nhân

2 Điều trị cụ thể: Ngay khi bệnh nhân vào

viện cần đánh giá tình trạng huyết động

 Hồi sức tích cực ngay từ đầu

 Xét nghiệm CTM, điện giải, ure,creatinine, đông máu, nhóm máu và điệntâm đồ

 Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràngtrong 24 giờ để chẩn đoán xác định vàđánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trênnội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi

 T/hợp bệnh nhân nặng, sau khi hồi sức

tích cực kết hợp với nội soi cầm máu mà

ko thành công, huyết động vẫn ko ổn địnhthì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để xem xétkhả năng phẫu thuật hoặc chuyển tuyếntrên

2.1 Hồi sức tích cực

 Tư thế bênh nhân đầu thấp

 Đảm bảo đường thở: Duy trì khả năng vận

chuyển oxy máu cho bệnh nhân (BN) (đặcbiệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèmbệnh lý tim mạch): thở oxy qua sonde mũi3-6 L/phút Đặt NKQ nếu có nguy cơ tràongược vào đường hô hấp hoặc có suy hôhấp

 Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù khốilượng tuần hoàn để ổn định huyết động

 Tất cả BN phải được đặt đường truyềntĩnh mạch Ở BN có rối loạn huyết động,đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kíchthước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm nếu ko thể đặt được đườngtruyền tĩnh mạch ngoại biên

 Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm đểđiều trị thích hợp

 Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnhmạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg ở

đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muốiđẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnhđược thể tích dịch bị mất

 Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳngtrương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnhnhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịchkeo (500-1000 ml) để bảo đảm thể tíchtrong lòng mạch

 Ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,chống đông nếu có thể

 Điều chỉnh rối loạn đông máu (PT/INRkéo dài): truyền Plasma tươi đông lạnh và/hoặc tiêm VTM K Truyền tiểu cầu khitiểu cầu < 50.000/mm3

 Chỉ định truyền máu:

 Khi hemoglobin <70-80g/l với BN thôngthường

 Nồng độ hemoglobin <100 g/l ở một bệnh nhân tụt huyết áp tư thế, > 60 tuổi, bệnh lýtim mạch

2.2 Sử dụng các loại thuốc co mạch nội tạng

& giảm áp lực tuần hoàn cửa:

 Vasopressine: làm co các ĐM nội tạng để

làm giảm áp lực TM cửa Liều 20 đơn vị +

l00ml ddDextrose 5%: truyền nhỏ giọt TM

trong 10-20 phút Có thể truyền liên tục

Vasopressine (0,4 đơn vị/phút) trong

t/gian tối đa 2h Tác dụng phụ: Co mạch

vành, mạch mạc treo; giảm Na+ máu; gây

suy tim => ko dùng thuốc liều cao kéo dài

& phải làm ĐTĐồ trước khi dùng

 Glypressin: chất giống Vasopressin nhưng t/

d kéo dài hơn, dung nạp tốt hơn, ít tác

dụng phụ hơn Liều dùng: 2 mg tiêm TM,

có thể nhắc lại sau 6h

 Somatostatin: hiệu quả tác dụng tương tự

Vasopressin nhưng ít tác dụng phụ và ko

gây ảnh hưởng đến tim Liều 4 micro gam/

phút truyền trong dung dịch đẳng trương

 Nitroglycerin (Lenitral): viên 2,5 mg; uống

2-4 viên/ngày Dùng phối hợp với 1 trong

3 thuốc trên có hiệu quả cao hơn

2.3 Cầm máu bằng ống thông:

a Ống thông Sengstaken - Blackmore :

thường dùng nhất

 Mục đích: Ống thông Blakemore là ống

thông có hai bóng được sử dụng để cầm

máu trong điều trị xuất huyết tiêu hoá do

vỡ tĩnh mạch thực quản Bóng tròn (bóng

dạ dày) để bịt và ép vào lỗ tâm vị, bóng

dài (bóng thực quản) được bơm căng để ép

vào các tĩnh mạch giãn Ngoài ra đặt ống

thông Blackmore có tác dụng theo dõi cả

xuất huyết dạ dày và giúp chẩn đoán xác

định

 Nhược điểm và biến chứng

 Chỉ hút và rửa dạ dày mà ko rửa đc

cơ hoại tử vùng tâm phình vị vì thiếu máuđến nuôi vùng này

2.4 Cầm máu bằng nội soi:

 Nội soi thường được làm trong cấp cứu đểc/đoán x/định n/nhân chảy máu và tiến hànhcầm máu

 Tiêm xơ: tiêm các chất gây xơ nhưPolidocanol 1% (dùng rộng rãi nhất),Ethanol, cồn tuyệt đối làm xơ hóa các TMgiãn hoặc tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch

để sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo

xơ Ko tiêm xơ khi có phối hợp giãn TMvùng phình vị hay thân vị, bn trong tìnhtrạng sốc nặng, SHH nặng mà các pp hồisức ko đảm bảo Biến chứng của tiêm xơ làloét hoại tử TQ, thủng TQ gây áp xe trungthất, hẹp TQ, viêm phổi và TDMP thậm chíNKH

 Thắt búi TM: dùng các vòng cao su thắt vào các búi TM gây thiếu máu hoại tử làm

xơ hóa thành TM Chỉ áp dụng thắt cho búi

TM TQ hoặc tâm vị mà ko áp dụng cho TMgiãn ở DD PP này áp dụng đc cả với các giãn TM ở DD

 Gây tắc các TM TQ giãn: Tiêm chất gâytắc vào TM giãn bằng cách thông TMC vào tới TM vành vị qua nhu mô gan P/pháo này

có thể gây chảy máu trong ổ bụng và tắc TMC => ko áp dụng cho bn có cổ trướng,

RL đông máu, gan xơ teo

3 Phẫu thuật cấp cứu

III.1 Chỉ định: Khi các biện pháp cầm

máu trực tiếp thật bại, tình trạng chức năng gan ở loại Child A hoặc B phải tiến hành can thiệp mổ cấp cứu cầm máu

III.2 Các phẫu thuật cấp cứu có thể tiến hành Tùy theo từng chỉ định & kinh nghiệm của PTV.

Mổ khâu cầm máu trực tiếp các búi TM

thực quản: thường dùng đường mở bụng,

mở dạ dày, kiểm tra n/mạc thực quản giãn ở

phần dưới gần tâm vị Sau đó mở thông dạ

III Đề phòng chảy máu tái phát: Tăng áp

lực TM cửa đã có chảy máu lần đầu, tỉ lệ chảy

máu tái phát thường cao

3.4.1 Dùng thuốc:

 Chủ yếu dùng Propranolon làm giảm áp

lực TM cửa Liều dùng; 20 - 60 mg; 6h

uống 1 lần, có thể dùng kéo dài nhiều năm

Cần chỉnh liều sao cho nhịp tim giảm xuống

25%

Isosorbit nitrat (Imdur) 60 mg X 1 - 2

viên/ngày

3.4.2 Tiêm xơ: theo 1 số tác giả thì có thể

dùng ph/pháp tiêm xơ hàng tuần và tiêm

nhiều lần trong tháng

3.4.3 Các phẫu thuật Shunt cửa chủ:

Nối TM cửa – chủ: 2 kiểu: tận – bên và bên

– bên Áp lực TM cửa giảm tốt nhưng

b/chứng não nhiều nên ít áp dụng theop/pháp cổ điển Cải tiến kỹ thuật để điềuchỉnh k/thước miệng nối và áp lực để giảmbớt tỷ lệ b/chứng

Nối TM lách – thận: 2 kiểu: nối TM lách –thận trung tâm và nối TM lách – thận kiểungoại vi (PT Warren) Áp lực TM cửagiảm ít hơn, dễ có nguy cơ tắc nhưngb/chứng não ít hơn

P/thuật nối TM mạc treo tràng và TM chủdưới: thường dùng 1 đoạn mạch máu nhântạo, nối bắc cầu giữa 2 TM kiểu chữ.Giảm áp lực TM cửa tốt nhưng tỉ lệ tắcmiệng nối cao

3.4.4 Ghép gan:

Tăng áp lực TM cửa do xơ gan & chảy máuthực quản nặng tái phát nhiều lần nhanhchóng dẫn đến suy gan & các RL chứcnăng ko hồi phục

Các phương pháp điều trị dự phòng nói trên

ko phải là những phương pháp điều trịtriệt để Khi các phương pháp này thất bại,

PT ghép gan đưa lại những kết qủa đángchú ý

Tỉ lệ ghép gan sống sau 5 năm > 50% mở

ra những triển vọng do tình trạng bệnh

lý này.

Câu 8 Kể 3 nguyên nhân chủ yếu hay gặp của CMTHC? Phân biệt về LS các nguyên nhân đó?

Chảy máu tiêu hoá cao (CMTHC) là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các t/thương từ lỗ thực quản đến Treitz

1 Nguyên nhân:

Chiếm 80% - 90% các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hóa, 3 ng/nhân thường gặp:

- Loét dạ dày - tá tràng

- Viêm dạ dày, viêm tá tràng hoặc viêm dạ dày tá tràng,

- Vỡ búi giãn TM thực quản do tăng áp lực TM Cửa Phân biệt về LS:

L

Vỡ búi giãn TM thực quan do Viêm

dạ dày- tá tràng tăng ALTMC

Viêm dạ dày- tá tràng

mặt sau, ổ loét xơ

chai, tiến triển âm

chảy máu là dấu

hiệu đầu tiên của

thg tổn hay gặp ở

người trẻ

*T/S mắc các bệnh về gan

là chủ yếu, ngoài ra còn có các bệnh khác về TMC,

TM lách Xơ gan là thường thấy nhất

* T/sử chảy máu: BN có thể

có nhiều lần chảy máu xuất hiện cùng với các biểu hiện của xơ gan với 2 hội chứng chính TALTMC và HC suy

TB gan

- Hay gặp ở những BN nghiện rượu nhiều năm

Thường xảy ra trong 2 hoàn cảnh sau:

* uống các thuốc tổn thg DD- TT là ng/nhân thưònggặp Có thể cùng lúc gây chảy máu hoặc thủng ổ loét Các loại thuốc máu gây chảy máu: Salycilat, aspirin, APC, các thuốc kháng viêm nonsteroid như voltarel, analgin,profonid Ngoài ra do uống rượu có thể gây chảymáu do viêm DD cấp tính

*Các yếu tố chấn thg tinh thần (Stress) như: TK sọ não: hôn mê, nhất là trong c/thương sọ não, viêm màng não, u não

- Suy thận cấp hay mạn

- Mổ u xơ TLT kéo dài

- Suy gan cấp trong viêm gan, xơ gan

- Các loại nhiễm trùng nặng, kéo [dài: NT huyết,

ổ abcess, viêm tụy hoại tử,viêm mủ đường tiết niệu

- Bỏng: nhất là bỏng nặng,kéo dài

1 Buồn nôn & nôn máu:

-Nôn ra máu nhiều, ko có

dấu hiệu báo trước

- Máu còn tươi vì máu chảy

ra được nôn ngay, ko lẫn t/ăn

1 Buồn nôn & nôn máu:

- Máu nôn có màu nâu, hồng vì

trước khi nôn đọng lại ít lâu trong

dạ dày, bị hoà loãng với dịch vị

dạ dày và t/ăn

- Có thể xhiện sau khi uốngcác thuốc gây tổn thg dạ dày

2 Ỉa phân đen:

Số lượng nhiều, kéo dài, lỏng

- Cảm giác nóng rát ở vùng trên rốn

- Có khi đau bụngxuất hiện trước vài ngày

Khám: đau tức trên rốn

- Lách ko to

- Ko có THBH

- Gan ko to

- Ko vàng da, vàng mắt

- có THBH

- Gan to trong xơ gan có

bù, sờ bề mặt lổn nhổn đầu đinh và chắc Gan nhỏ, teo lại trong xơ gan mất bù

- Có thể vàng da, vàng mắt

- Có cổ trướng: bụng chứa nhiều dịch

* Toàn thân: ít ảnh hưởng

 Sarcoma: 5-10% (bắt nguồn từ tổ chức trung mô)

 Tuổi: 40-60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 2/1

 Có tính gia đình

 Nhóm máu: nhóm máu A có tỷ lệ K dạ dày cao hơn nhóm máu khác

 Một số yếu tố thuận lợi:

 T/ăn giàu nitrat (cá kho, thịt hun khói), nitrosamine (dưa muối)

 Các thg tổn tiền K: viêm dạ dày teo, dị sản ruột, polyp dạ dày, bệnh Biemier

 Thể u: khôi u sùi từ n/mạc dạ dày, to nhỏ

khác nhau, u sần sùi nhiều khối, có

những ổ loét to, bờ cứng, đáy có nhiều tổ

chức hoại tử

 Thể loét: là những loét trợt nông, bờ gồ

ghề ko đều, đáy nông, sần sùi, n/mạc

xung quanh mất & cứng, tiến triển

nhanh, thường gặp ở người trẻ

 Thể thâm nhiễm cứng: T/thương thâm

nhiễm cứng từng phần Có loại t/thương lan rộng toàn bộ dạ dày Tiến triển nhanh, tiên lượng xấu

 Theo chiều sâu: K phát triển tử n/mạc,

dưới n/mạc, cơ niêm, cơ dạ dày, đến

thanh mạc & xâm lấn vào tổ chức xung

quanh Xâm lấn theo chiều sâu là cơ sở

cho việc phân loại K sớm hay tiến triển

 Theo chiều rộng: K lan rộng trên bề mặt

của dạ đày, bắt đầu từ vị trí đầu tiên lan

ra xung quanh, trên & dưới Nhưng ở lớpdưới n/mạc tổn thg thường lan xa hơn Đây là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày

 Theo hệ thống bạch huyết: Theo phânloại của Hiệp hội K Nhật Bản, từ gần đến

 VỊ trí 14: Mạc treo ruột non

 Vị trí 15: Mạc treo đại tràng ngang

 Xâm lấn các tạng xung quanh: gan, tụy, đại tràng, vòm hoành, mạc treo ruột, buồng trứng (U Krukenberg), túi cùng Douglas (mảng Blumberg).

Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của K dạ dày?

I Đại cương: K dạ dày là 1 bệnh lý

thường gặp trong các loại K đường tiêu

hóa Các t/thương ác tính ở dạ dày gồm 2

loại: Carcinoma chiếm 90 – 95% và

Sarcoma chiếm 3% Bệnh thường gặp ở

tuổi 45 – 50 với tỷ lệ nam/nữ là 2/1

Bệnh có tính gia đình, đặc biệt với nhóm

máu A có tỉ lệ K dạ dày cao hơn các

nhóm máu khác Một số yếu tố làm tăng

nguy cơ mắc K dạ dày: thức ăn giàu

nitrat như cá kho, thịt hun khói,

nitrosamine trong dưa muối; các thương

tổn tiền K như viêm teo dạ dày, dị sản

ruột, polyp dạ dày, bệnh Bermier, vi

khuẩn HP… vì những y/tố này có liên

quan đến thành phần vit C trong thực

phẩm, ảnh hưởng đến cơ chế hình thành

các t/thương ác tính

II Lâm sàng:

Các đấu hiệu LS ở 2 giai đoạn & tiến triển

thể hiện khác nhau Nếu bn đến sớm sẽ chưa

có biểu hiện rõ rệt Nếu bn đến muộn, các

biểu hiện rất điển hình Do vậy, cần chú ý

những dấu hiệu mà bn phải đến khám

1 Giai đoạn đầu: tương ứng vs T1 trong

bảng xếp loại TNM, lâm sàng nghèo nàn

ko đặc hiệu

 Đau tức nhẹ trên rốn, ko có tính chất chu

kỳ, ko liên quan tới bữa ăn, đôi khi chỉ

thấy ậm ạch, đầy tức

 Cảm giác luôn đầy tức sau khi ăn, ậm

ạch ko muốn ăn, ko thèm hoặc ăn ko tiêu

nên ko ăn nhiều như trước, dần dần thấy

chán ăn

 Gầy sút cân

 Cần chú ý những bn có hội chứng loét DD

- TT, nhất là những t/hợp loét dạ dày chưa

được theo dõi & điều trị, gần đây xuất hiện

những dấu hiệu trên Một số ít t/hợp có

chảy máu đường tiêu hóa là dấu hiệu đầutiên của bệnh Ngoài ra còn 1 sổ dấu hiệu

ko đặc trưng khác như: Buồn nôn, ợ, ănvào có cảm giác đau nhiều hơn

2 Giai đoạn tiến triển: tương ứng với

T2-4

a Cơ năng: Đau thượng vị ko theo chu

kì, đau tăng lên sau ăn Nôn và buồnnôn – dấu hiệu hẹp môn vị do khối ugây ra Chán ăn, đầy bụng khó tiêuhoặc ko thèm ăn

b Toàn thân: Gầy sút cân nhanh, thiếu

máu da xanh n/mạc nhợt

c Thực thể: Sờ thấy khối u vùng

thượng vị, tùy theo tính chất khối u

mà có thể sờ thấy ranh giới rõ, diđộng hoặc ko: với khối u vùng hangmôn vị chưa có xâm lấn xung quanhthì sờ nắn sẽ ko thấy ranh giới rõràng

3 Giai đoạn muộn:

a Cơ năng: đau rõ rệt liên tục, đau lan

ra sau lưng khi khối u xâm lấn vàođuôi tụy Hẹp môn vị nếu K hangmôn vị, hẹp tâm vị nếu K vùng tâm vị

dạ dày

b Toàn thân: thể trạng suy kiệt, da

xanh xao do thiếu máu nặng Cổchướng, phù thiểu dưỡng, vàng davàng mắt do tắc mật vì K xâm lấn, dicăn cuống gan

c Thực thể: Khám bụng thấy khối u to

chiếm hết vùng trên rốn, ranh giới ko

rõ ràng, bề mặt gồ ghề ấn chắc, kođau nhiều Di căn hạch lympho xa:hạch hố thượng đòn trái, hạch náchtrái, khối u buồng trứng

III Cận lâm sàng:

1 X quang: chụp X quang có uống baryté

là chính, kết hợp chặt chẽ với lâm sàng

Chẩn đoán dựa vào đặc điểm t/thương

tồn tại thường xuyên trong 1 lần chụp

nhiều phim và trong nhiều lần chụp cách

Các h/ả giai đoạn K g/đoạn tiến triển:

 Thể loét : Ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở

mất hết nếp n/mạc hội tụ Có hình thấu

kính là ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào

trong lòng dạ dày Nếu K thể loét ở mặt dạ

dày phải chụp đối quang kép

 Thể u sùi : Hình khuyết là hình đặc trưng,

thành dạ dày lồi & lòng đậm nét, bờ nham

nhở Nếu ở giữa có loét hoại tử sẽ thấy 1 ổ

đọng thuốc điển hình Hoặc có thể thấy h/ả

cắt cụt gây chít hẹp hoàn toàn

 Thể thâm nhiễm : Hình 1 đoạn bờ cong

cứng thường xuyên dài hoặc ngắn, mất

tính mềm mại, nếu chiếu X quang sẽ thấy

h/ả “tấm ván nổi trên mặt sóng” Ngoài ra

có thể thấy hình 1 đoạn thẳng nổi cao hơn

hoặc 1 đoạn hay toàn bộ dạ dày bị co rút,

teo nhỏ và thuôn dài hình ống cứng Vùng

trước môn vị do thâm nhiễm tạo nên h/ảnh

chóp nón hoặc môn vị cứng mở rộng ra

2 Nội soi dạ dày ống mềm rồi sinh thiết: là

phương pháp chẩn đoán chính xác nhất,

giúp xác định vị trí t/thương, loại t/thương,

mức độ xâm lấn và sinh thiết cho chẩn

đoán xác định Sinh thiết nhiều mảnh,

nhiều vùng bao gồm vùng t/thương, vùng

ranh giới giữa t/thương & vùng bình

thường, sinh thiết nhiều lần nhằm xác định

 Loại 2: dạng bề mặt, t/thương nằm trên bề

mặt n/mạc dạ dày, ranh giới ko rõ, có khi

chỉ là 1 trợt nông trên nếp n/mạc phì đại.T/thương dưới 3 hình thái: 2a, 2b, 2c pháthiện qua sự biến đổi màu sắc của t/thương.Những t/hợp này cần phải sinh thiết thànhnhiều mảnh, x/quanh vị trí t/thương &trong vùng của t/thương

 Loại 3: T/thương là những ổ loét nông, hơilồi cao, n/mạc mất có khi sần sùi

b H/ả giai đoạn tiến triển:

 Thể u sùi: là khối u sùi lồi vào trong lòng

dạ dày Trong nội soi có khi có nhữngkhối u sùi thâm nhiễm hết 1 phần hay toàn

bộ dạ dày nên ko thể quan sát hết khối u

 Thể loét: ổ loét rõ, điển hình thường nằm

ở mặt trước mặt sau bờ cong nhỏ Đáynham nhở, bờ gồ cao lồi lõm ko đều

 Thể thâm nhiễm: T/thương nằm ở vùnghang vị, môn vị hoặc lan khắp toàn bộ dạdày Lòng dạ dày chít hẹp nên đưa ống soiqua khó khăn Khi tiến hành sinh thiếttrong những t/hợp này thông thường rấtkhó lấy được tổ chức

3 Siêu âm:

 SÂ có giá trị trong việc xác định dịch cổtrướng trong ổ bụng, kiểm tra các tạngxung quanh hoặc hệ thống hạch lympho dicăn, khối di căn gan, u di căn buồngtrứng… đóng vai trò quan trọng khi đánhgiá khả năng phẫu thuật

 SÂ nội soi giúp cho chẩn đoán bệnh vàxác định mức độ xâm lấn thành dạ dày củaK

4 Chụp CT: cho thấy khối u choán chỗ

trong lòng dạ dày, độ dày thành dạ dày,các hạch di căn và các khối u thứ phát ởtụy, gan, buồng trứng…

5 Xét nghiệm khác: HC, Hb, Hct giảm khi

chảy máu; rối loạn điện giải khi có hẹpmôn vị và nôn nhiều, nồng độ CEA tăng,phản ứng đông cứng huyết thanh, gen ứcchế K p53 đều tăng cao trong K dạ dàynhưng ko đặc hiệu, chỉ có giá trị theo dõitiến triển và tiên lượng kết quả phẫu thuậtcũng như tái phát K sau phẫu thuật

Câu 11: K dạ dày: Tiến triển, biến chứng, điều trị?

I Đại cương: K dạ dày là 1 bệnh lý

thường gặp trong các loại K đường tiêu

hóa Các t/thương ác tính ở dạ dày gồm 2

loại: Carcinoma chiếm 90 – 95% và

Sarcoma chiếm 3% Bệnh thường gặp ở

tuổi 45 – 50 với tỷ lệ nam/nữ là 2/1

Bệnh có tính gia đình, đặc biệt với nhóm

máu A có tỉ lệ K dạ dày cao hơn các

nhóm máu khác Một số yếu tố làm tăng

nguy cơ mắc K dạ dày: thức ăn giàu

nitrat như cá kho, thịt hun khói,

nitrosamine trong dưa muối; các thương

tổn tiền K như viêm teo dạ dày, dị sản

ruột, polyp dạ dày, bệnh Bermier, vi

khuẩn HP… vì những y/tố này có liên

quan đến thành phần vit C trong thực

phẩm, ảnh hưởng đến cơ chế hình thành

các t/thương ác tính

II Tiến triển:

 K dạ dày nếu ko phát hiện được ở g/đoạn

đầu, ko được điều trị sẽ tiến triển nhanh

chóng dẫn đến tình trạng BN suy kiệt, di

căn xa & tử vong

 Một số t/hợp chẩn đoán là hội chứng loét

DD- TT điều trị các loại thuốc dạ dày, có

thể đỡ đau 1 t/gian, ko theo dõi kỹ để đến

khi các dấu hiệu điển hình x/hiện thì đã

chuyển đổi sang g/đoạn cuối

 Khi x/hiện các tr/chứng ban đầu mà

hướng tới chẩn đoán là K dạ dày và được

nội soi x/định tổn thương là EGC, việc

điều trị phẫu thuật có thể kéo dài đời sống

BN thêm nhiều năm Có 1 số t/hợp K

diễn biến âm thầm, chỉ x/định được khi

có các biến chứng như: thủng, chảy máu,

hẹp môn vị Điều trị lúc này có thể chỉ là

phẫu thuật tạm thời hay phẫu thuật ko

triệt để

 Một K dạ dày nếu ko được điều trị triệt để

sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu, phù & tửvong sau 5-6 tháng

III Biến chứng:

1.Hẹp môn vị:

 Các khối u ở vùng hang môn vị thườngdẫn đến tình trạng hẹp môn vị T/thươngthông thường là những u sùi, tiến triểnchậm hay gặp ở người già

 Tr/chứng ban đầu là ăn ít, đầy bụng, nôn

ra t/ăn ứ đọng

 Các dấu hiệu toàn thân dần thể hiện rõ

 Bụng lõm lòng thuyền, lắc óc ách lúcđói, u trung ương, cứng & còn di động

 Trong những t/hợp đó, chụp X-quanghoàn toàn có thể x/định được và làmthêm siêu âm, CT Scanner để tìm di căn

2 Chảy máu:

 Thông thường chảy máu mức độ vừa vớibiểu hiện thường gặp là đi ngoài phânđen Trong t/hợp cấp tính, có thể nônmáu dữ dội, khi đó t/thương thường lànhững ổ loét ăn thủng vào các mạch máulớn của dạ dày

 Ngoài các dấu hiệu LS điển hình của K

dạ dày, cần tiến hành nội soi cấp cứu đểx/định chắc chắn hơn & có thể đồng thờicầm máu qua nội soi

3 Thủng:

 Thường gặp các t/hợp K thể loét nằm ở

bờ cong nhỏ hoặc mặt trước dạ dày Cáctr/chứng thường âm thầm hoặc đột nhiênđau bụng dữ dội Chẩn đoán LS là thủng

ổ loét DD- TT

 Phẫu thuật cấp cứu x/định là thủng ổ loét

K, nếu có thể cần tiến hành phẫu thuật

nạo vét hạch triệt để hoặc nếu tình trạng

ko cho phép, cần tiến hành những thủthuật có tính chất tạm thời như nối vị

tràng, mở thông dạ dày, thủ thuật

1 Điều trị phẫu thuật:

a Chỉ định : Điều trị phẫu thuật là phg

pháp điều trị chủ yếu cho K dạ dày Chỉ

định phẫu thuật cho K dạ dày được dựa

vào chẩn đoán, thông thường có 4 tình

trạng sau đây:

 K g/đoạn đầu: thực tế hnay chẩn đoán ở

giai đoạn này chưa có nhiều vì BN đến

muộn hoặc do phát hiện còn chậm Nhưng

nếu x/định được EGC qua nội soi & giải

phẫu bệnh thì việc chỉ định phẫu thuật cần

phải đặt ra

 K g/đoạn tiến triển trên BN có đủ khả

năng điều trị phẫu thuật

 K g/đoạn tiến triển điển hình với các dấu

hiệu LS, nội soi còn phẫu thuật được,

hoặc là điều trị tạm thời hoặc là điều trị

triệt để

 K g/đoạn cuối: các tr/chứng đã quá rõ,

nhưng khả năng ko thể tiến hành phẫu

thuật được

 K dạ dày đến trong tình trạng có b/c cấp

tính: thủng, chảy máu, hẹp môn vị Chỉđịnh phẫu thuật được đặt ra, nhưng phẫuthuật triệt để hoặc tạm thời phụ thuộcvào thương tổn

 Một số t/hợp di căn vào gan, buồngtrứng, đại tràng nhưng tình trạng toànthân vẫn còn khá, có thể chỉ định phẫuthuật, tùy theo tùng thương tổn mà phẫuthuật triệt để hoặc tạm thời

b Phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật điều trị triệt để:

 Nguyên tắc:

 Lấy hết tổ chức khối u, vượt quá tổ chứclành ở phía trên t/thương ít nhất là 6cm,còn ở dưới có thể lấy hết môn vị Khi cắt

dạ dày có thể x/định TB K ở diện cắtbằng XN giải phẫu bệnh nhanh: nếu nghingờ còn TB K, có thể cắt lên trên thêm

Có thể cắt rộng rãi khối u sang tổ chứckhác như: đuôi tụy, đại tràng ngang, gan,túi mật

 Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày: đâygọi là nạo vét hạch trong K dạ dày - 1 thủthuật phải thực hiện đầy đủ, nhất là trongnhững t/hợp điều trị triệt để

Tùy theo vị trí khối u, đam bảo nguyên tắc cắt dạ dày trong K (ít nhất trên u 6cm) mà yêu cầu phải cắt toàn bộ dạ dày Chỉ định phần lớn trong điều kiện hiện nay, thường áp dụng cho K thân vị

Cắt toàn

bộ theonguyên tắc

Bất kể vị trí, kích thước khối u đều phải cắt toàn bộ (hiện nay ít chỉ định)Cắt toàn Cắt toàn bộ dạ dày kết hợp cắt bỏ các tạng cơ quan bị xâm lấn, di căn như

bộ mởrộng

gan, lách, tụy, đại tràng, buồng trứng

 Phẫu thuật tạm thời

 Nối vị tràng khi toàn thân và tại chỗ ko

cho phép p/thuật triệt căn, nhất là khi có

hẹp môn vị

 Mở thông dạ dày nuôi dưỡng theo

ph/pháp Fontan, Witzel áp dụng cho hẹp

tâm vị mà ko cắt được toàn bộ dạ dày,

cực trên dạ dày hoặc nối vị tràng

 Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng theo

phương pháp Fontan, Witzel, Rouxen áp

dụng cho hẹp môn vị mà ko cắt được cực

dưới dạ dày, toàn bộ dạ dày hoặc nối vị

tràng

 Những kỹ thuật mới trong điều trị K dạ

dày:

 Nối dạ dày:

 Phá hủy tổ chức K với kích thước

nhỏ ở giai đoạn đầu

 Cắt dưới n/mạc lấy bỏ khối K vs kích

thước khối u < 2cm

 Phẫu thuật nội soi ổ bụng bao gồm:

 Cắt dạ dày qua nội soi

 Cắt n/mạc trong lòng dạ dày qua nộisoi ổ bụng

 Phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày

2 Các p/pháp điều trị hỗ trợ khác:

a Hóa trị liệu : có tác dụng giảm đau tạmthời, làm chậm q/trình tiến triển u Cáchóa chất thường dùng là 5-fluoro-uraxin(5-FU), Adriamycin, mitomycin C,methotrexate…trong đó 5-FU được sửdụng nhiều và phổ biến nhất

b Xạ trị : ít tác dụng, thường dùng 25 grays,hiện nay thường kết hợp vs phẫu thuật vàhóa trị liệu

c Miễn dịch : Thuốc thường dùng là khángnguyên đơn tuy nhiên kết quả chưa rõràng, ngoài ra còn dùng các thuốc cót/dụng tăng miễn dịch như levamison,aslem, interferon…

d Thuốc y học cổ truyền : thường dùng tamthất, lá đu đủ

Câu 12: Tr/chứng LS? CLS vỡ gan trong c/thương bụng kín?

I Đại cương:

 C/thương bụng kín là 1 cấp cứu ngoại

khoa thường gặp, ngày càng tăng do tai

nạn giao thông, lao động & sinh hoạt, xảy

ra sau những va chạm, đụng dập trực tiếp

hoặc gián tiếp vào bụng Có thể có

t/thương nhiều tạng cùng lúc, t/thương

phối hợp ngoài ổ bụng, đ/biệt là c/thương

sọ não, c/thương bụng

 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện

LS & các thăm dò CLS Do đặc điểm LS

rất đa dạng, phức tạp nên phải thăm khám

tỉ mỉ & theo dõi chặt chẽ để có p/pháp xử

trí kịp thời

 Vỡ gan trong c/thương bụng kín là 1

t/thương vỡ tạng đặc hay gặp trong cấp

cứu ngoại khoa, đứng hang thứ 3 sau vỡ

lách, thận Đây là 1 c/thương nặng vì gan

là 1 tạng lớn & có nhiều mạch máu

II Lâm sàng vỡ gan: HC chảy máu trong.

 Nôn hoặc buồn nôn

 Bí trung đại tiện thường xuất hiện muộn

2 Thực thể vỡ gan:

 Thăm khám x/định vị trí c/thương quaphát hiện vết xây xát, bầm tím, vếtthương x/định loại t/thương là c/thươnghoặc vết thương để nhanh chóng x/định

tạng tương ứng bị t/thương.

 Co cứng thành bụng là dấu hiệu rõ nhất

trong chảy máu trong ổ bụng do vỡ tạng

Biểu hiện điển hình khi có chảy máu ồ ạt

vào trong khoang ổ bụng

 P/ứng thành bụng vùng HSP khi có

t/thương đụng dập, rách, vỡ gan chảy

máu ít hoặc tụ máu dưới bao gan

 Bụng trướng dần trong các t/hợp chảy

máu ít, chảy máu kéo dài hoặc tụ máu

lớn sau phúc mạc

 Gõ vùng đục trước gan thay đổi và đục

vùng thấp

 Thăm trực tràng hoặc âm đạo thấy túi

cùng Douglas phồng & đau

3 Toàn thân: Phụ thuộc mức độ chảy

máu, múc độ c/thương nặng hoặc nhẹ,

c/thương bụng đon thuần hoặc đá

c/thương

 Sốc chảy máu: lúc mới bắt đầu có cảm

giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất Khi

máu chảy nhiều dẫn đến rối loạn huyết

động: M nhanh >120 l/p, HA <

90mmHg HA t/m trung ương thấp (bình

thường 8-10cmH2O) Nước tiểu ít BN

vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên, lò đờ

thở nhanh nông Nếu t/hợp sốc mất máu

nặng cần phải nhanh chóng hồi sức ngay

tại phòng khám hoặc đưa thẳng vào

phòng mổ

 Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động

chưa thay đổi chỉ có biểu hiện da xanh,

vã mồ hôi Trong t/hợp này cần theo dõi

sát M, HA Tình trạng sốc có thể x/hiện

vài giờ sau

III Cận lâm sàng vỡ gan:

1 X/nghiệm cơ bản:

 Nhóm máu, HC, Hct, Hb, t/gian máu

chảy máu đông đều thấp biểu hiện tình

trạng mất máu Cần làm lại sau 1-2h để

ko nên chỉ định ngay mà đặt vấn đề hồisức trên hết

 Chụp bụng ko chuẩn bị phim thẳng với

tư thế đúng hoặc nằm tùy theo tình trạng

BN Các dấu hiệu sớm:

 Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng:

ổ bụng mờ, các đường mờ giữa cácquai ruột Dấu hiệu Lawren (+), cácquai ruột giãn hơi

 Vỡ gan: cơ hoành bị đẩy lên cao,bóng gan to

 Có thể có t/thương phối hợp: vỡ cơhoành, thoát vị thành bụng, cáct/thương xương cột sống

 Chụp phổi x/định tình trạng tràn dịch,tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo;nhất là trong những t/hợp c/thương bụngnặng, vết thương bụng- ngực, vết thươngngực- bụng

3 Siêu âm

 Có thể chuyển ngay BN đi làm SÂ bụngnếu thấy cấn thiết hoặc SÂ tại chỗ khitình trạng BN nặng, ko thể di chuyểnđược

 SÂ x/định có máu hoặc dịch trong ổbụng, vị trí & mức độ t/thương, cácđường vỡ tạng đặc Giá trị chẩn đoántrung bình từ 80-95% Tuy nhiên SÂ khóx/định t/thương khi có tràn khí dưới dahoặc trướng bụng Có tỉ lệ chẩn đoándương tính giả, âm tính giả nhất là trongnhững t/hợp BN kích thích, vật vã Dấuhiệu: có dịch trong ổ bụng, dịch dướihoành, ở rãnh đại tràng thành bụng, ở túicùng Douglas, ở trong màng phổi

4 Chụp CT ổ bụng:

 Chỉ định: c/thương bụng nghi ngờ vỡtạng đặc, tình trạng huyết động ổn định

& các thăm đò khác chưa x/định được

 Đ/giá được các thương tổn trong ổ bụng

như t/thương gan lách thận, sau phúc

mạc & các t/thương khác như xương

chậu, cột sống

 X/định chính xác t/thương nhu mô, các

đường vỡ, khối máu tụ, h/ả chèn ép &

các t/thương đường mật, mạch máu làm

cơ sở cho việc điều trị bảo tồn cũng như

đ/giá sự tiến triển của t/thương

5 Chọc dò ổ bụng

 Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng:

HSP và HST, 2 hố chậu hoặc chọc vào

mạng sườn khi BN nằm nghiêng Hút ra

máu đỏ ko đông là chẩn đoán xác định

 Ưu điểm: xác định nhanh chóng máu

trong ổ bụng

 Nhược điểm: độ âm tính giả cao, độ

chính xác giảm khi có > 500ml máu

trong ổ bụng, lúc này ko phát hiện sớm

được các thương tổn trong ổ bụng Khi

chọc dò âm tính cũng ko loại trừ được có

t/thương tạng hay ko & khi đó việc thăm

khám LS rất khó khăn vì ko phân biệt

được phản ứng thành bụng do tổn thương

hay do chọc dò

6 Chọc rửa ổ bụng:

 Ưu điểm: là p/pháp đơn giản mà hiệu

qủa Độ nhạy cao, đặc biệt c/thương

bụng trên BN đa c/thương, c/thương sọ

não, c/thương lồng ngực kèm theo

 Chống chỉ định: BN có sẹo mổ cũ, bụng

quá chướng, có thai, nghi có tổn thương

vỡ cơ hoành

 Cách làm: Chọc Trocard chếch 45° so

với thành bụng, chọc từ trên xuống dưới,

sau khi Trocard đi qua phúc mạc thì rút

Trocard rồi luồn catheter sau xuống phía

túi cùng Douglas Những BN có máu

trong ổ bụng sẽ hút được trực tiếp qua

catheter & x/định ngay là vỡ tạng Nếu

ko hút được máu hay dịch tiêu hóa thì

truyền qua catheter vào trong ổ bụng dd

huyết thanh mặn đắng trương với nhiều

lượng khoảng 1000ml Nắn nhẹ nhàng

trên bụng BN để dịch lưu thông đềutrong ổ bụng, sau đó đặt chai truyềnxuống đất, dịch tự chảy ra & nhận địnhkết quả:

 Nghi ngờ khi dịch rửa có màu hồng,

lượng HC 50000/mm3-100.000/mm3,lượngBC 100/mm3 -500mm3 thì lưu

catheter & tiến hành rửa lại sau 2h

 Chỉ định: SÂ nghi ngờ có t/thương tạng

Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động

ổn định

 Tiến hành như là 1 phẫu thuật, phải gây

mê NKQ Đưa ống soi vào quan sát sẽ cónhiều máu dịch phải hút sạch, nhận địnht/thương rồi q/định ngay bảo tồn hay làphẫu thuật, cầm máu bằng đốt điện haykhâu

8 Chụp động mạch gan:

 Chỉ định: C/thương tạng có t/thương khutrủ, huyết động ổn định Chỉ định rất hạnchế

 Đánh giá mức độ t/thương gan trước mổ,đặc biệt trong t/hợp dò động tĩnh mạchcửa, chảy máu đường mật

 H/ả t/thương mạch máu là hình cắt cụt,

ngấm thuốc xấu, hình khuyết, chèn ép &

đẩy lệch đường đi của mạch máu

9 Mổ thăm dò: áp dụng trong:

 Các t/hợp vết thương & c/thương bụng

vào cấp cứu trong tình trạng sốc nặng,

các vết thương lòi tạng, các t/hợp ko thể

tiến hành các thăm dò chẩn đoán được,cần chuyển ngay vào phòng mổ, vừa hồisức vừa mổ thăm dò để x/định & xử trí t/thương

 Những t/hợp ko x/định được bằng LS,nơi ko có đ/kiện thăm dò chẩn đoán đầyđủ

Câu 13: Vỡ lách một thì trong c/thương bụng: LS? CLS? Xử trí?

I Đại cương:

 C/thương bụng kín là 1 cấp cứu ngoại

khoa thường gặp, ngày càng tăng do tai

nạn giao thông, lao động & sinh hoạt, xảy

ra sau những va chạm, đụng dập trực tiếp

hoặc gián tiếp vào bụng Có thể có

t/thương nhiều tạng cùng lúc, t/thương

phối hợp ngoài ổ bụng, đ/biệt là c/thương

sọ não, c/thương bụng

 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện

LS & các thăm dò CLS Do đặc điểm LS

rất đa dạng, phức tạp nên phải thăm khám

tỉ mỉ & theo dõi chặt chẽ để có p/pháp xử

trí kịp thời

 Vỡ lách trong chẩn thương bụng là 1

t/thương vỡ tạng đặc hay gặp trong cấp

cứu ngoại khoa

 Vỡ lách 1 thì: Chảy máu ngang ổ bụng,

có thể ồ ạt dữ dội hoặc từ từ tùy mức độ

vỡ

 Vỡ lách 2 thì: Nếu dập vỡ nhu mô những

ko gây rách bao sẽ gây tụ máu dưới bao

& khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây

chảy máu thì 2

II Lâm sàng vỡ lách: như vỡ gan câu 12

III Cận lâm sàng vỡ lách:

1 X/nghiệm cơ bản: Nhóm máu, HC, Hct,

Hb, t/gian máu chảy máu đông đều thấp

biểu hiện tình trạng mất máu Cần làm

lại sau 1-2h để đánh giá mức độ mất máu

2 Chụp X-quang:

 Chụp bụng ko chuẩn bị & chụp phổi cần

được tiến hành ngay đối với những BN

huyết động còn ổn định T/hợp sốc nặng,trụy tim mạch hoặc tụt HA tư thế đứng

ko nên chỉ định ngay mà đặt vấn đề hồisức trên hết

 Chụp bụng ko chuẩn bị phim thẳng với

tư thế đúng hoặc nằm tùy theo tình trạng

BN Các dấu hiệu sớm:

 Có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng:

ổ bụng mờ, các đường mờ giữa cácquai ruột Dấu hiệu Lawren (+), cácquai ruột giãn hơi

 Vỡ lách có thể thấy 4 dấu hiệu: vùng

mờ của lách rộng, dạ dày giãn hơi nổi

rõ và bị đẩy sang P, vòm hoành Tnâng cao, góc đại tràng T bị đẩy võngxuống dưới

 Có thể có t/thương phối hợp: vỡ cơhoành, thoát vị thành bụng, cáct/thương xương cột sống

 Chụp phổi x/định tình trạng tràn dịch,tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo;nhất là trong những t/hợp c/thương bụngnặng, vết thương bụng- ngực, vết thươngngực- bụng

3 Siêu âm

 Có thể chuyển ngay BN đi làm SÂ bụngnếu thấy cấn thiết hoặc SÂ tại chỗ khitình trạng BN nặng, ko thể di chuyểnđược

 SÂ x/định có máu hoặc dịch trong ổbụng, vị trí & mức độ t/thương, cácđường vỡ tạng đặc Giá trị chẩn đoántrung bình từ 80-95% Tuy nhiên SÂ khóx/định t/thương khi có tràn khí dưới da

hoặc trướng bụng Có tỉ lệ chẩn đoán

dương tính giả, âm tính giả nhất là trong

những t/hợp BN kích thích, vật vã Dấu

hiệu: có dịch trong ổ bụng, dịch dưới

hoành, ở rãnh đại tràng thành bụng, ở túi

cùng Douglas, ở trong màng phổi

4 Chụp CT ổ bụng:

 Chỉ định: c/thương bụng nghi ngờ vỡ

tạng đặc, tình trạng huyết động ổn định

& các thăm đò khác chưa x/định được

 Đ/giá được các thương tổn trong ổ bụng

như t/thương gan lách thận, sau phúc

mạc & các t/thương khác như xương

chậu, cột sống

 X/định chính xác t/thương nhu mô, các

đường vỡ, khối máu tụ, h/ả chèn ép &

các t/thương đường mật, mạch máu làm

cơ sở cho việc điều trị bảo tồn cũng như

đ/giá sự tiến triển của t/thương

5 Chọc dò ổ bụng

 Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng:

HSP và HST, 2 hố chậu hoặc chọc vào

mạng sườn khi BN nằm nghiêng Hút ra

máu đỏ ko đông là chẩn đoán xác định

 Ưu điểm: xác định nhanh chóng máu

trong ổ bụng

 Nhược điểm: độ âm tính giả cao, độ

chính xác giảm khi có > 500ml máu

trong ổ bụng, lúc này ko phát hiện sớm

được các thương tổn trong ổ bụng Khi

chọc dò âm tính cũng ko loại trừ được có

t/thương tạng hay ko & khi đó việc thăm

khám LS rất khó khăn vì ko phân biệt

được phản ứng thành bụng do tổn thương

hay do chọc dò

6 Chọc rửa ổ bụng:

 Ưu điểm: là p/pháp đơn giản mà hiệu

qủa Độ nhạy cao, đặc biệt c/thương

bụng trên BN đa c/thương, c/thương sọ

não, c/thương lồng ngực kèm theo

 Chống chỉ định: BN có sẹo mổ cũ, bụng

quá chướng, có thai, nghi có tổn thương

vỡ cơ hoành

 Cách làm: Chọc Trocard chếch 45° so

với thành bụng, chọc từ trên xuống dưới,

sau khi Trocard đi qua phúc mạc thì rútTrocard rồi luồn catheter sau xuống phíatúi cùng Douglas Những BN có máutrong ổ bụng sẽ hút được trực tiếp quacatheter & x/định ngay là vỡ tạng Nếu

ko hút được máu hay dịch tiêu hóa thìtruyền qua catheter vào trong ổ bụng ddhuyết thanh mặn đắng trương với nhiềulượng khoảng 1000ml Nắn nhẹ nhàngtrên bụng BN để dịch lưu thông đềutrong ổ bụng, sau đó đặt chai truyềnxuống đất, dịch tự chảy ra & nhận địnhkết quả:

 Nghi ngờ khi dịch rửa có màu hồng,

lượng HC 50000/mm3-100.000/mm3,lượngBC 100/mm3 -500mm3 thì lưu

catheter & tiến hành rửa lại sau 2h

 Chỉ định: SÂ nghi ngờ có t/thương tạng

Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động

ổn định

 Tiến hành như là 1 phẫu thuật, phải gây

mê NKQ Đưa ống soi vào quan sát sẽ cónhiều máu dịch phải hút sạch, nhận địnht/thương rồi q/định ngay bảo tồn hay làphẫu thuật, cầm máu bằng đốt điện hay

ngấm thuốc xấu, hình khuyết, chèn ép &

đẩy lệch đường đi của mạch máu

9 Mổ thăm dò: áp dụng trong:

 Các t/hợp vết thương & c/thương bụng

vào cấp cứu trong tình trạng sốc nặng,

các vết thương lòi tạng, các t/hợp ko thể

tiến hành các thăm dò chẩn đoán được,

cần chuyển ngay vào phòng mổ, vừa hồi

sức vừa mổ thăm dò để x/định & xử trí t/

 Điều trị phẫu thuật luôn phải được

thực hiện 1 cách đầy đủ, khẩn trương

& chính xác

 Khi nghi ngờ có t/thương các tạng, cần

thực hiện 3 ko:

 Ko tiêm thuốc giảm đau

 Ko tiêm vào chỗ đau

 Ko cho ăn, ko thụt tháo

a Hồi sức cấp cứu: phải được tiến hành

ngay khi BN tới viện, trong & sau khi

mổ khi có tốn thương phải can thiệp thì

phải vừa mổ vừa hồi sức

 Đặt 1 hoặc nhiều đường truyền để truyềnmáu & các chất thay thế máu dựa vào

HA đ/m hoặc tốt hơn là dựa vào áp lực t/

m trung tâm

 Thở O2 hoặc đặt NKQ & hô hấp hỗ trợ

 Cầm máu & bất động tạm thời nếu cóchảy máu nhiều

 Đặt sonde dạ dày để hút làm xẹp bụng &tránh trào ngược dịch; sonde tiểu t/dõimàu sắc, số lượng nước tiểu

 Cho KS nếu nghi ngờ có t/thương tạngrỗng phối hợp

b Gây mê: NKQ & dùng thuốc giãn cơ là

p/pháp tốt nhất trong c/thương bụng vìcần phải thăm dò kỹ, toàn diện, phẫuthuật có thể kéo dài

c Đường mổ: đường mổ trên & dưới rốn

cho phép thăm dò được toàn diện ổ bụng,khi cần có thể mở ngang sang bên được

d Thăm dò ổ bụng:

 X/định lượng máu chảy trong ổ bụng &

vị trí chảy máu, có thể lấy máu truyền lạinếu chắc chắn chỉ có t/thương gây chảymáu Cầm máu tạm thời bằng cách cặpcác cuống mạch hoặc chèn gạc

 X/định t/thương tạng chính, các thươngtổn phối hợp Vị trí hướng đi tác nhângây t/thương

2 Cắt lách: Chỉ định cắt lách khi ko có khả

năng bảo tồn như vỡ độ III, IV, V

3 Bảo tồn lách:

 Cắt bán phần hoặc 1 phần tổn thươngcực dưới, cực trên tùy theo mức đột/thương

 Khâu bảo tồn lách bằng kim chỉ koc/thương để điều trị bảo tồn lách thươngtổn độ I, II nên thực hiện tối đa, đ/biệt là

ở TE

 Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (Vicryl ).Trong t/hợp này có thể lấy những mảnhlách nhỏ cấu vào mạc nối lớn Khi mổcần phải dẫn lưu tốt hố lách Sau mổ cầnphải theo dõi lượng tiểu cầu & k/tra bằng

SÂ để phát hiện các b/c Điều trị bảo tồn

lách phải hết sức thận trọng Việc cắt bỏ

lách vỡ vẫn là biện pháp điều trị được

lựa chọn đ/biệt trong đa c/thương,c/thương thận T kèm theo

Câu 14: Viêm tụy cấp: Tr/chứng lâm sàng? Cận lâm sàng?

I Đại cương:

 Viêm tụy cấp là tình trạng men tụy được

hoạt hóa bất thường ngay trong lòng

tuyến tụy làm men tụy bị hoạt hóa dây

truyền dẫn đến h/tượng tự tiêu tuyến tụy

& gây nên t/thương ko chỉ ở tuyến tụy mà

ở hầu hết các c/quan

 Viêm tụy cấp là bệnh lý cấp tính trong ổ

bụng hay gặp, gây nhiều b/chứng nguy

hiểm, tỉ lệ tử vong cao, do đó thầy thuốc

phải luôn thận trọng, theo dõi đánh giá tỉ

mỉ tình trạng bệnh

 Chia làm 2 thể: viêm tụy cấp thể phù

(nhẹ) và viêm tụy cấp thể hoại tử (nặng)

II Lâm sàng

1 Cơ năng:

a Đau bụng:

 Viêm tụy cấp thường đau ở vùng trên

rốn, có khi lan rộng ra 2 bên (dưới sườn

phải, dưới sườn trái), xuyên ra sau lưng

Đau đột ngột, ngày càng tăng dần; đau

nhiều, khó chịu nên BN luôn cử động để

tìm tư thế giảm đau

 Viêm tụy cấp thể phù do giun chui ống

mật: đau cơn dữ dội vùng trên rốn Trong

con đau BN thường có những tư thế

đ/biệt để chống đau: nằm phủ phục

chống mông hoặc nằm gác chân lên

tường, đầu dốc xuống thấp

 Viêm tụy cấp do sỏi mật: Ngoài cơn đau

vùng trên rốn BN còn đau vùng dưới

sườn P, xiên ra sau lưng & lên vai P BN

thường cũng đau cơn nhưng ko có những

tư thế chống đau như trong giun chui ống

mật

 Viêm tụy cấp do rượu: thường khỏi phát

sau khi uống rượu, bia

 Viêm tụy cấp khởi phát sau 1 bữa ănngon, thịnh soạn

b Nôn, bí trung đại tiện

 Buồn nôn, nôn (50 - 80%): lúc đầu nôn

ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khilẫn cả mật vàng, đắng

 BN ko đánh hơi, ko đi ngoài, bụngtrướng & đầy tức khó chịu

 T/hợp VTC thể phù hoặc thể nhẹ, sau 1vài ngày bí trung đại tiện, BN bắt đầu thấysôi bụng, đánh hơi được, bụng bớt trướngdần & bệnh bắt đầu lui

 Hỏi trả lời chậm chạp,

 Thở nhanh nông

 Mạch nhanh, HA ĐM thấp, khoảngcách giữa HA tối đa & tối thiểu hẹplại

 BN hốt hoảng, kích động hoặc ngượclại: nằm lờ đờ mệt mỏi

 Có những mảng bầm tím ở chân tay,thân thể và những biểu hiện của trụy

tim mạch thực sự & tình trạng toàn thân

rất nặng

3 Thực thể:

a Bụng chướng:

 Bụng chướng đều (biểu hiện liệt ruột cơ

năng), có khi chướng ở vùng trên rốn

nhiều hơn, gõ trong

 Ko có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò như

trong tắc ruột cơ học, nghe ko thấy tiếng

nhu động của ruột

 Có thể nắn thấy 1 khối ở vùng trên rốn,

có khi lan sang 2 vùng dưới sườn, đau,

ko di động

c Điểm sườn lưng (Mayo – Robson) đau

bên P hoặc T hoặc cả 2 bên

4 - 7d, về bình thường sau 6 - 10d

 Tăng trong 1 số bệnh lý khác:

 Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

 Chửa ngoài dạ con vỡ

 Nhồi máu mạc treo ruột

 Vỡ phồng ĐM chủ

 Suy thận

 Tắc ruột

 Viêm tuyến mang tai

 Amylase ko tăng cũng ko loại trừ được

VTC Ví dụ viêm tụy đã muộn (quá thời

kỳ tăng amylase) hoặc VTC hoại tử hầu

như toàn bộ tụy

 Amylase niệu tăng sau 24h, tồn tại lâu

hơn

 Amylase trong dịch màng phổi, màng

bụng ko đặc trưng

b Lipase máu:

 Bình thường có rất ít trong máu, nhưng t/

gian tăng kéo dài hơn tăng amylase nên

có g/trị chẩn đoán & theo dõi hơn là tăng

 Có thể tăng GOT, GPT, Bilirubin,phosphatase kiềm, triglycerid & giảmalbumin

2 Huyết học

 SL BC tăng, tăng BC đa nhân trung tính.

 HC, Hb giảm

 Hct tăng do tình trạng máu cô

3 X-quang

a Chụp bụng đứng ko chuẩn bị:

 Dấu hiệu ko đặc hiệu:

 Giãn giới hạn 1 quai ruột (1 đoạn

ĐT ngang hoặc 1 đoạn ruột non) ở vùnglân cận với tụy tạng, thường gọi là quairuột cảnh vệ

 Hình các quai ruột chướng hơi(liệt ruột cơ năng)

 Hình vôi hóa của tụy (viêm tụymạn)

 Dấu hiệu để loại trừ viêm tụy cấp:

 Hình liềm hơi dưới cơ hoành củathủng tạng rỗng (thủng ổ loét dạdày tá trảng)

 Mức nước - hơi ở ruột (tắc ruột cơhọc)

 Hình cản quang của sỏi thận, sỏiniệu quản

b Chụp phổi: Có thể có h/ả TDMP trái Chọc dò

dịch màng phổi thấy có men amylase tăng

cao

4 Siêu âm:

 Kích thước tụy to khu trú ở đầu, thân,

đuôi, hoặc to toàn bộ tụy, giảm âm hoặctăng âm (viêm tụy cấp thể phù), nhu mô

ko đều (viêm tụy cấp thể hoại tử chảymáu) Bờ tụy mờ & có lớp dịch quanhtụy

 SÂ thăm dò đường mật, túi mật để pháthiện sỏi, giun đường mật

 Khoảng 40% ko thấy được tụy vì quá nhiều khí trong ruột do liệt ruột

5 Chụp CT:

 Đánh giá mức độ t/thương, vị trí t/thương, những vùng hoại tử chính xác hơn SÂ; xác định nang giả tụy, những ổ dịch hoặc ổ hoại tử ở tụy, xung quanh tụy hoặc lan ra xa tụy Các mức độ tổn thương theo Balthazar:

 A: tụy bình thường

 B: tụy tăng kích thước, khối lượng

 C: thấy giới hạn lớp mỡ quanh tụy

 D: có khối dịch đọng trong và ngoài nhu mô tụy

 E: có ≥ 2 khối dịch đọng và/hoặc có khí trong 1 khối

 H/ảnh nang giả, ổ hoại tử hoặc áp xe ở tụy do chụp CT kết hợp với chọc hút dưới sự hướng dẫn của SÂ hoặc CT giúpx/định mức độ t/thương để lên kế hoạch điều trị, phẫu thuật

6 MRI: Cho thấy h/ả, kích thước tụy, các

thương tổn ở tụy vá ngoài tụy

7 Chọc dò & chọc rửa ổ bụng: Dịch hồng

loãng hoặc đỏ thẫm, amylase tăng

Câu 15: Trình bày phân loại tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng theo Ranson và Glasgow?

I Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson:

Gồm 11 yếu tố có ý nghĩa thống kê liên quan đến tiến triển & tiên lượng, cho phép đánh giá tiên lượng của bệnh trong vòng 48h đầu:

 5 điểm lúc mới vào viện:

(1) Tuổi > 55(2) BC 16 G/L(3) Glucose huyết >11 mmol/l (ở BN

ko có tiền sử ĐTĐ)(4) LDH > 350 Ul/l (gấp 1,5 lần bình thường)

(5) GOT> 250 UI/l (gấp 6 lần bình thường)

 6 điểm trong vòng 48h đầu sau khi nhậpviện:

(6) Hematocrit giảm > 10%

(7) Ure máu > 1,8 mmol/l

(8) Calci máu < 2 mmol/l

 BN có: 1-2 yếu tố: tỉ lệ tử vong <1%

 3-4 yếu tố: tử vong 16%

 5-6 yếu tố: tử vong 40%

 7-8 yếu tố: tử vong 100%

 Nhược điểm của bảng Ranson:

 Ko chỉ đặc hiệu riêng cho VTC mà

còn gặp trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác

 Phức tạp

 Chỉ liên quan đến tiến triển của bệnh trong 48h đầu, hạn chế trong đánh giá tiên lượng những ngày sau, với sự hìnhthành của khối dịch, ổ hoại tử, áp xe,

II Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie)

 Gồm 8 điểm, dựa trên những đánh giá

từ khi BN vào viện:

(1) Tuổì > 55(2) BC>15 G/l(3) Glucose máu > 10 mmol/1 (> 1,8 g/L)

(4) Ure (5) máu > 16 mmol/l (> 0,45 g/L)(6) Pa02 < 60 mmHg

(7) Calci máu < 2 mmol/l(8) Albumin máu < 32 g/l(9) LDH > 600 u/l (1 số tài liệu thay bằng chỉ số GOT > 100 UI/l)

 Đánh giá cũng giống bảng Ranson: BN

có 3 yếu tố trở lên theo bảng Glassgow

là VTC thể nặng Càng nhiều yếu tố, tình trạng càng nặng & tiên lượng càng xấu

 Nhược điểm cũng giống bảng Ranson

Tuy nhiên 2 bảng này được dùng rộng rãi để đánh giá tiên lượng của VTC

Câu 16: Trình bày dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý của K đại tràng?

I Đại cương:

Ở VN, K ĐT là loại K thường gặp của đường tiêu hóa,

đứng hang thứ 3 sau K dạ dày & K gan

Bệnh thường được chẩn đoán ở g/đoạn muộn

dù đã có những p/tiện chẩn đoán hiện đại, vì

tr/c LS ko đặc trưng & thường x/hiện khi

bệnh đã tiến triển Phát hiện sớm & phòngngừa K ĐT chủ yếu là phát hiện & điều trịcác bệnh lý tiền K ở nhóm người có nguy cơcao P/pháp điều trị K đại tràng chủ yếu làphẫu thuật Do chẩn đoán & điều trị ở g/đoạnmuộn nên t/gian sống sau mổ 5 năm cònthấp, từ 30-60% tùy thống kê

II Dịch tễ học

 Gặp nhiều ở các nước Tây Âu & Bắc

Mỹ, ít gặp ở châu Phi & Châu Á

 Gặp ở cả nam & nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng

1,5

 Thường gặp > 45 tuổi, tăng dần theo tuổi

tác Ít gặp ở tuổi 40, thường l/quan đến

các yếu tố di truyền & các bệnh phối hợp

ở đại tràng (các trạng thái bệnh lý tiền

K)

Các yếu tố nguy cơ:

1 Trạng thái tiền K:

 Polyp đại tràng: Chỉ có các polyp dạng

tuyến mới K hóa Nguy cơ K hóa tăng

lên theo kích thước & thể loại của polyp

Polyp dạng nhung mao có nguy cơ cao

hơn dạng ống tuyến

 Viêm loét đại trực tràng chảy máu: K

thường xuất hiện sau 10 năm tiến triển

của bệnh & tăng cao sau 20 năm Thể

thường gặp là K Đ/Tràng ở nhiều vị trí

 Bệnh Crohn ĐT: nguy cơ thấp hơn viêm

loét đại trực tràng chảy máu Bệnh này ít

gặp ở VN

2 Yếu tố di truyền

 Polyp đại trực tràng di truyền: có khả

năng K hóa 100%

 Polyp đại tràng phối hợp với u xơ ở mạc

treo, ở sau phúc mạc (hội chứng

Gardner) hoặc phối hợp với các khối u ở

hệ TK TƯ (hội chứng Turcot)

 Hội chứng K ĐT gia đình (hội chứng

Lynch): bệnh có tính di truyền, thường

xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi và xuất

hiện trên ĐT lành, chủ yếu ĐT phải với

thể nhiều khối u Tỉ lệ tái phát cao ở

phần ĐT còn lại sau mổ cắt ĐT

3 Yếu tố môi trường:

 Chế độ ăn nhiều mỡ động vật & thịt làm

tăng nguy cơ K ĐT do tạo nhiều acid mật

trong phần & bị phân hủy thành các chất

độc hại cho n/mạc ĐT Ngược lại, chế độ

ăn nhiều rau xanh có t/d bảo vệ n/mạc dolàm tăng nhu động ruột, làm giảm t/giantiếp xúc với n/mạc ĐT với các tác nhânK

 Vai trò của VK đường ruột đặc biệt là

VK kỵ khí

III Giải phẫu bệnh

1 Vị trí, số lượng u

 Vị trí: K ĐT Sigma gặp nhiều nhất,sau đó là ở manh tràng, ĐT lên K ĐTngang & ĐT xuống ít gặp nhất Ở VN,

K ĐT trái & phải có tỉ lệ tương đương

 Số lượng: thể có khối u chiếm khoảng95% Thể có 2 hay nhiều khối u chiếmkhoảng 5%

2 Đại thể:

 Thể u sùi: nhiều múi, chân rộng, sùi vàolòng đại tràng, dễ chảy máu, loét ở trungtâm Thường gặp ở đại tràng P, đ/biệt làmanh tràng

 Thể loét thâm nhiễm: ô loét có nền cứng,

bờ cao & nham nhở Loét tiên triền dânchiêm toàn bộ chu vi ĐT, có dạng nhưhình khuôn đúc Thể này thường gặp &thường gây tắc ruột cấp

 Thể thâm nhiễm hình nhẫn: gây tắc ruộtsớm Hay gặp ở đại tràng góc lách & đạitràng xuống

 K liên bào biệt hóa vừa & ít: ít gặp,

cấu trúc tuyến còn rất ít, các ốngtuyến nhỏ & ko đều, bên cạnh lànhững đám TB đa diện, rất kiềm tínhvới nhiều TB gián phân

 K liên bào chế nhày (10-15%): nhữngđám TB hình nhẫn, biệt lập hoặc xếpthành từng dải, nằm trong đám chất