Đề cương ngoại y3 2017 (phao)

Các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh: - X-quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: Thấy ổbụng mờ, thành ruột dày, các quai ruột giãn hơi, có liềmhơi dưới vòm hoành trong thủng đư

Nguyễn Văn Chữ_K37C

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3 Câu 1: Trình bày cách hỏi bệnh khi khám bụng ngoại khoa nói chung.

1 Chào hỏi: Trước khi hỏi bệnh, bắt buộc phải có những

lời chào hỏi xã giao nhằm mục đích:

- Làm quen và tạo sự tin tưởng của người bệnh với bác sĩ

- Tìm hiểu trình độ dân trí của người bệnh để đặt câu hỏicho phù hợp

- Tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân

2 Lý do vào viện:

- Hỏi lý do khiến cho người bệnh tiếp xúc với cơ sở y tếđầu tiên chứ không phải lý do hành chính như chuyểnviện hay hẹn mổ

- Là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏibệnh

- Trong các lý do thì triệu chứng đau bụng là dấu hiệu phổbiến và quan trọng hơn cả trong các bệnh đường tiêu hoá

3 Bệnh sử:

a) Dấu hiệu đau: Cần khai thác kĩ các đặc điểm sau:

- Cơ hội xuất hiện (tự nhiên, sau ăn, sau lao động nặng,thay đổi thời tiết…)

- Thời gian xuất hiện đau, thời gian kéo dài cơn đau

- Vị trí xuất hiện

- Cường độ đau (dữ dội hay vừa phải)

- Tính chất đau (đau âm ỉ liên tục hay thành cơn)

- Ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu đối với các cơn đau.

- Đau nhiều vào lúc nào (đêm, ngày)

c) Các triệu chứng kèm theo:

- Chán ăn: từng loại hay tất cả các loại thức ăn

- Nôn: Buồn nôn hay nôn thật sự, từ thời kỳ nào trong quátrình bệnh, tính chất dịch nôn, nôn xong có đỡ đau không

- Nuốt khó: Xảy ra với 1 loại thức ăn hay tất cả (đặc,lỏng)

- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa chảy, táo bón hoặc xen kẽ

4 Tiền sử:

- Bản thân: khai thác những bệnh lý trước đây liên quanđến bệnh lần này

- Gia đình: bệnh có tính chất di truyền

Chú ý: Khi hỏi bệnh cần kiên nhẫn, không gợi ý cho BN

kể theo lời thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựachọn

Câu 2: Trình bày cách phân chia ổ bụng Kể tên các điểm đau đối chiếu trên thành bụng.

1 Cách phân chia ổ bụng:

Để cho việc mô tả trong thăm khám lâm sàng được dễdàng, người ta quy ước chia bụng ra làm nhiều vùng Việcphân chia này dựa trên 4 đường thẳng:

1) Thượng vị 6) Hố chậu phải

2) Hạ sườn phải 7) Hố chậu trái

2 Kể tên các điểm đau đối chiếu trên thành bụng:

1) Điểm trên rốn: Điểm 1/3 trên và 2/3 dưới của đường

thẳng nối mũi ức với rốn

2) Điểm túi mật: Nằm ở ngay dưới xương sườn 10, sát

bờ ngoài cơ thẳng to bên (P)

3) Điểm môn vị: Nằm trên đường ngang nối 2 xg sườn

cụt, sát phía trong điểm túi mật

4) Điểm bóng Valter: Điểm giữa của đường thẳng nối từ

5) Điểm niệu quản trên: Điểm gặp nhau giữa đường

ngang qua rốn và đường thẳng nối điểm túi mật với điểmMac – Burney

6) Điểm niệu quản giữa: Nằm trên đường nối 2 gai chậu

trước trên, điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong

7) Điểm Mac – Burney: Điểm giữa của đường nối gai

chậu trước trên (P) với rốn

8) Điểm Morris: Nằm trên đg thẳng nối gai chậu trước

trên (P) với rốn, cách rốn 3cm

9) Điểm Lanz: Nằm trên đường thẳng nối 2 gai chậu

trước trên, cách đường giữa bụng 1 ngón tay trỏ về phíabên (P)

10) Điểm buồng trứng: Điểm giữa của đường thẳng nối

từ rốn tới điểm giữa cung đùi

Câu 3: Thế nào là hiện tượng quá cảm da, phản ứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc khi khám bụng ngoại khoa Mỗi hiện tượng đó cho 1 VD bệnh lý tương ứng.

1 Quá cảm da:

- Là hiện tượng tăng cảm giác ở da, giảm ngưỡng kíchthích, do vậy dễ có phản ứng khi bị kích thích bởi các tácnhân bên ngoài

- BN thấy rất đau khi ta chạm vào da vùng bụng, cho dùđộng tác thăm khám rất nhẹ nhàng Đau quá mức bìnhthường

- VD: Hiện tượng quá cảm da ở vùng HCP trong viêm

ruột thừa cấp

2 Phản ứng thành bụng:

- Nhìn vẫn thấy thành bụng lên xuống theo nhịp thở,không có hiện tượng co cứng liên tục của các cơ thànhbụng

- Đặt nhẹ nhàng bàn tay lên thành bụng thấy vẫn mềmnhưng khi ấn sâu xuống thì cảm giác như có sức chống đỡlại việc thăm khám của người thầy thuốc, BN nhăn mặtkêu đau

- Ý nghĩa: Biểu hiện tình trạng của viêm màng bụng và 1phủ tạng tương ứng

- Ý nghĩa: là dấu hiệu chủ yếu trong VPM cấp tính toànthể.

- VD: thủng dạ dày, tá tràng những giờ đầu

- Xảy ra muộn hơn so với co cứng thành bụng

VD: Trong VPM cấp toàn thể

Câu 4: Nêu 5 nguyên tắc khám tại chỗ ổ bụng, mô tả cách khám cho mỗi nguyên tắc đó.

- Xem có sẹo mổ cũ hay không

- Quan sát tính chất di động khi thở ra, hít vào tùy theotuổi và giới tính:

+) Ở trẻ em: Khi hít vào, bụng sẽ giãn mạnh cùng 1 lúcvới phần dưới của lồng ngực

+) Ở phụ nữ: Khi hít vào chỉ có phần trên lồng ngực giãn.+) Ở đàn ông: Phần dưới lồng ngực di động nhiều nhất,nhưng hít vào thật sâu thì cả bụng lẫn ngực cùng giãn ra 1lúc

2 Sờ nắn bụng:

- Chỉ sờ nắn khi đã hỏi bệnh xong và có khái niệm vềđịnh bệnh, đặc biệt tôn trọng triệu chứng khách quan

- Nguyên tắc sờ nắn bụng: Khám cả lòng bàn tay, nhẹnhàng tránh làm đột ngột, mùa rét phải xoa bàn tay cho

ấm trước khi khám, từ từ ấn nhẹ bàn tay từ nông xuốngsâu, trở đi trở lại, từ vùng không đau đến vùng đau, khôngnên nắn lâu ở 1 điểm hay vùng cố định

- Tư thế:

+) BN nằm ngửa, đầu hơi cao, 2 chân chống để cơ thànhbụng không bị căng, quay mặt về phía đối diện với thầythuốc

+) Thầy thuốc: ngồi ở ghế cạnh giường BN, quay mặt vềphía BN để quan sát khi khám, phải dịu dàng, ôn tồn để

BN không sợ hãi, nhất là đối với trẻ em

3 Gõ bụng:

- BN nằm ngửa cơ bụng mềm hoàn toàn, nếu cần có thểnghiêng phải hoặc trái

- Cách gõ: Áp nhẹ cả lòng bàn tay (T) lên bụng BN, cácngón tay hơi doãi xa nhau Ngón giữa bên (P) cong lạinhư hình cái móc, gõ đầu ngón tay lên lưng ngón giữa bên(T), chỉ cử động cổ tay 1 cách mềm mại, không đượcdùng cẳng tay

4 Nghe bụng:

- Hẹp môn vị có dấu hiệu lắc óc ách khi đói

- Nghe khối u có tiếng thổi tâm thu hay không

- Nghe bụng có dấu hiệu im lặng khi viêm phúc mạcmuộn, thấy tiếng nhu động ruột tăng trong tắc ruột cơ họcđến sớm

5 Thăm trực tràng:

- Phải coi động tác này như 1 thủ tục khám bệnh toàn diệncho mọi trường hợp nghi ngờ có bệnh ngoại khoa ở bụng.

- Tư thế BN một trong các kiểu sau:

+) Nằm phủ phục: mặt úp xuống và chổng mông lên, đầunghiêng sang bên

+) Nằm ngửa: 2 chân co, gập mạnh 2 đùi vào bụng, 2 tay

ôm chặt bên đầu gối (tư thế sản khoa)

Câu 5: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý và các nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

1 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý:

- Phúc mạc là 1 màng thanh mạc mỏng, diện rộng, trơnláng, gồm: lá thành và lá tạng

+) Lá thành: Phủ lót mặt trong thành bụng trước, 2 bên,sau, mặt dưới cơ hoành và mặt trong vùng chậu, che phủ

1 phần hệ tiêu hóa và các tạng niệu – sinh dục

+) Lá tạng: Bao bọc tất cả ống tiêu hóa dưới cơ hoành vàcác tạng phụ thuộc tiêu hóa: Gan, túi mật, lách và 1 phầntạng – niệu sinh dục

- Các nếp phúc mạc: Đi từ phúc mạc thành đến ống tiêuhóa gọi là Mạc treo, nối từ tạng nọ đến tạng kia gọi làMạc nối

- Khoang phúc mạc: Bình thường là 1 khoang ảo, chỉchứa 75 – 100ml dịch trong để ruột trơn trượt được

 Khi viêm phúc mạc: Lá tạng dày, phù nề, có giả mạcbám Các quai ruột chướng căng hơi Mạc treo và mạc nốiviền dày Lá thành tổn thương chậm hơn Ổ phúc mạc códịch tiêu hóa hay mủ tùy theo nguyên nhân gây ra Viêmphúc mạc

2 Nguyên nhân gây ra Viêm phúc mạc:

xơ gan

b) VPM thứ phát: Có các nguyên nhân sau:

- Từ bệnh lý đường tiêu hóa:

+) Hay gặp nhất là biến chứng của viêm ruột thừa cấp, cóthể gặp VPM thì 1, thì 2 hoặc thì 3

+) Thủng đường tiêu hóa: Thủng dạ dày – tá tràng (doloét, do ung thư), thủng hồi tràng (do thương hàn), thủngđại tràng (do xoắn, do ung thư)

+) Hoại tử ruột: Viêm ruột hoại tử, xoắn ruột

+) Viêm túi thừa Meckel thủng

- Bệnh lý gan mật: Áp xe gan vỡ, VPM mật, viêm hoại tửtúi mật

- Bệnh lý sản phụ khoa

- Chấn thương vết thương bụng gây thủng tạng rỗng

- Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng: Nhiễm khuẩn khi mổ,

áp xe tồn dư, xì bục miếng nối…

- VPM do hóa chất: Do dịch vị, dịch tụ, phân xu…

Câu 6: Trình bày triệu chứng lâm sàng của Hội chứng Viêm phúc mạc.

1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng:

+) Tính chất, cường độ,vị trí đau tùy thuộc nguyên nhân.VD: Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị trong thủngloét ở dạ dày tá tràng

Đau âm ỉ ở HCP – bớt đau – sau lại đau trội lên trongviêm ruột thừa vỡ

+) Lúc đầu đau thường khu trú, sau lan dần khắp bụng

- Nôn: Không thường xuyên, tùy nguyên nhân mà có thểlúc đầu nôn ra thức ăn, muộn nôn ra dịch như phân

- Bí trung đại tiện: Do liệt ruột cơ năng Là dấu hiệnmuộn

2 Triệu chứng toàn thân:

mạch nhanh 100 – 120 lần/phút, thở nhanh và nông, hơithở hôi, môi khô, lưỡi trắng bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng

- Tình trạng nhiễm độc (nếu bệnh nhân đến muộn): Lơ

mơ, mê sảng, mặt hốc hác, thân nhiệt giảm, mạch nhanhnhỏ, HA tụt kẹt, thiểu niệu, vô niệu

3 Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng, rõ nhất là khi đến muộn

- Co cứng thành bụng: Sờ bụng như sờ 1 tấm gỗ, nhìn

bụng không di động theo nhịp thở, các cơ thẳng bụng nổi

rõ, co cứng thường xuyên liên tục (điển hình trong thủng

ổ loét dạ dày – tá tràng)

- Cảm ứng phúc mạc: Kích thích gây đau khắp bụng,

dấu hiệu Blumberg (+)

 Co cứng thành bụng và Cảm ứng phúc mạc là nhữngdấu hiệu quan trọng nhất, quyết định cho chẩn đoán VPMcấp.

Câu 7: Trình bày các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh của VPM Xử trí ban đầu của Hội chứng VPM.

1 Các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh:

- X-quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: Thấy ổbụng mờ, thành ruột dày, các quai ruột giãn hơi, có liềmhơi dưới vòm hoành trong thủng đường tiêu hóa, có mứcnước – hơi trong tắc ruột…

- Siêu âm: Phát hiện được dịch trong ổ bụng, quai ruộtgiãn…

2 Xử trí ban đầu của Hội chứng VPM:

- VPM nguyên phát: nếu được chẩn đoán nguyên nhânchính xác, chỉ cần đ/trị nội khoa

- VPM cấp tính thứ phát: có chỉ định mổ tuyệt đối, càngsớm càng tốt

- Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật nhằm giải quyết nguyênnhân gây VPM và làm sạch ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng khicần thiết Kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực trước,trong và sau mổ, bù nước điện giải, điều chỉnh thăng bằngkiềm toan, dùng kháng sinh đường ruột và toàn thân

Câu 8: Hãy trình bày sinh lý bệnh học của tắc ruột Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông

của hơi và dịch tiêu hóa trong lòng ruột gây ra Tắc ruột

do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn làtắc ruột cơ học Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắcruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt ruột

1 Rối loạn tại chỗ:

- Tăng nhu động ruột: trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ

giới, hậu quả làm tăng áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc

- Giãn ruột: do ứ đọng hơi, dịch trong lòng ruột.

+) Hơi: do nuốt vào (70%), do VK phân huỷ thứcăn(20%), do thoát ra từ mạch máu vào lòng ruột (10%).+) Dịch: Bình thường, dịch do các tuyến tiêu hóa tiết ra.Trong tắc ruột, áp lực trong lòng ruột tăng, gây ứ trệ TM,giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạcruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dầnhoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hóa  ứ đọngdịch trong lòng ruột

2 Rối loạn toàn thân:

- Rối loạn mất nước:

+) Nôn nhiều: do mất nước và điện giải

+) Giãn ruột: gây kéo nước vào lòng ruột

+) Dịch trên chỗ tắc không được hấp thu lại

- Rối loạn điện giải:

+) Nôn: giảm số lượng các ion Cl-, Na+, K+

+) Rối loạn thăng bằng kiềm – toan:

Tắc ruột cao: Có hiện tượng kiềm chuyển hóa do nôndịch chứa nhiều HCl

Tắc ruột thấp: Ứ dịch do giãn ruột, dịch ruột thoát ra ổ

trong tế bào ra, Cl- trong máu tăng Cơ thể bị nhiễm toanchuyển hóa.

Cơ thể sử dụng Protein và Lipid để chuyển hóa, tạo cácsản phẩm trung gian dạng acid như ceton…

Câu 9: Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột Triệu chứng lâm sàng của tắc ruột cơ học.

Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông

của hơi và dịch tiêu hóa trong lòng ruột gây ra Tắc ruột

do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn làtắc ruột cơ học Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắcruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt ruột

1 Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột:

a) Tắc ruột cơ học (có cản trở thực thể gây tắc):

- Tắc ruột do bít:

+) Bít trong lòng ruột: Búi giun, bã thức ăn

+) Bít do thành ruột: U của ruột, dị dạng bẩm sinh ốngtiêu hóa

+) Bít do đè từ ngoài vào: Các khối u trong ổ bụng, dínhruột

- Tắc ruột do thắt: Xoắn ruột, lồng ruột, các loại thoát vị.

b) Tắc ruột cơ năng:

- Gây liệt ruột:

2 Triệu chứng LS của tắc ruột cơ học:

a) Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng từng cơn Cơn đau có thể khởi phát từ từ

hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn

và nhanh chóng lan tỏa khắp ổ bụng

- Nôn: Xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm

cho cơn đau giảm đi Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn radịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân Tínhchất nôn phụ thuộc chủ yếu vào vị trí tắc:

+) Tắc ruột cao: Nôn nhiều và sớm

+) Tắc ruột thấp: Nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn

- Bí trung, đại tiện: có thể có ngay sau khi bệnh khởi

phát vài giờ Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trongtrường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải cácchất bã và phân dưới chỗ tắc Nhưng dù có đại tiện cũngkhông làm hết đau hay giảm cơn đau bụng

b) Triệu chứng toàn thân:

Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế gây tắc ruột,v/trí tắc và thời gian tắc

- Nếu đến sớm: Dấu hiệu mất nước và RL điện giảithường không rõ

- Nếu đến càng muộn và tắc càng cao: Dấu hiệu mất nướccàng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môikhô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí có dấu hiệu sốc dogiảm khối lượng tuần hoàn

c) Triệu chứng thực thể:

- Nhìn:

+) Bụng chướng: Có thể đều hoặc không đều

+) Có quai ruột nổi

+) Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ

và di chuyển trên thành bụng Đây là dấu hiệu đặc trưngnhất của tắc ruột cơ học

- Sờ: Có thể thấy phản ứng thành bụng (búi giun, khôilồng…)

- Gõ: Vang vùng chướng, đục vùng thấp

- Nghe: Tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòngruột cũng là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn

bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học Ngoài ra khi nghe còn

có thể thấy tiếng thổi của mạch máu (hiếm gặp)

- Thăm khám tỉ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng

có thể thấy 1 số nguyên nhân gây tắc ruột: khối u đạitràng, u ruột non, búi giun…

- Thăm trực tràng: bóng trực tràng có thể rỗng, có máuhoặc có u Túi cùng Douglas đầy và đau khi có dịch trong

ổ bụng

Câu 10: Phân biệt về lâm sàng của tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.

Định nghĩa: Tắc ruột là 1 hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa trong lòng ruột gây ra Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột

cơ học Tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng, hay tắc ruột do liệt ruột.

Tắc ruột cơ học Tắc ruột cơ năng Cơ

năng

- Đau bụng từng cơn

- Nôn: Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch

mật, muộn hơn chất nôn

có thể giống như phân

Sớm hay muộn do tắc

cao hay thấp

- Bí trung, đại tiện

- Đau bụng âm ỉ, không thành cơn

- Nôn: có thể nôn ít hoặc nôn nhiều

- Bí trung, đại tiện

Toàn

thân

- Sớm: Mất nước và điện giải, mạch tăng, HA

đều), có quai ruột nổi,

dấu hiệu rắn bò trong

cơn đau

- Sờ: Có thể thấy phản ứng thành bụng

- Gõ: Vang vùng chướng, đục vùng thấp

- Nghe: Có tiếng lọc xọc của dịch ruột, tiếng

- Nhìn: Bụng chướng đều, căng

- Sờ: Bụng mềm, đau ít, không có phản ứng và cảm ứng thành bụng (trừtắc ruột cơ năng do

VPM toàn thể), không

có quai ruột nổi

- Gõ: vang trống

- Nghe: Không có

thổi của mạch máu

- Thăm:

+) Trực tràng: Trực tràng rỗng

+) Túi cùng Douglas: không đầy, đau (trừ VPM)

Câu 11: Các xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh tắc ruột cơ học Nguyên tắc xử trí hội chứng tắc ruột.

1 Xét nghiệm CLS và xác định bằng hình ảnh:

- Xét nghiệm máu và hóa sinh: Không có giá trị chẩn

đoán, chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột:

+) Số lượng HC tăng, hematocrit tăng do mất nước,máu bị cô đặc

+) Dự trữ kiềm giảm

+) Na+, K+, Cl- giảm

+) Urê máu tăng

- X-quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng:

Thấy có hình ảnh mức nước hơi, giúp ta phỏng đoán vị trítắc Ngoài ra thấy ổ bụng mở, viền quai ruột dày, biểuhiện có dịch trong ổ bụng

- Chụp đại tràng cản quang: Chỉ định trong các

trường hợp LS nghi ngờ tắc ở đại tràng, để xác định chínhxác vị trí tắc, có thể xác định nguyên nhân gây tắc

- Chụp lưu thông ruột non: Có thể thấy được các quai

ruôt non giãn trên chỗ tắc, nhưng không xác định chắcchắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc

- Siêu âm ổ bụng: Thấy hình ảnh ruột giãn hơi, chứa

nhiều dịch Trong giai đoạn đầu, khi ruột chưa giãn, siêu

âm có thể xác định được 1 số nguyên nhân gây tắc doxoắn, nghẹt ruột

- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt

nhân: Thấy hình ảnh ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng

ruột (thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quangbụng không chuẩn bị) Ngoài ra, có thể thấy được vị trítắc, tình trạng tổn thương của thành ruột, 1 số nguyênnhân tắc ruột do bít tắc

2 Nguyên tắc xử trí:

- Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc gây nên:

+) Đặt sonde hút dịch dạ dày, tá tràng liên tục, nhằmmục địch: Làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dạ dày và ruộttrên chỗ tắc, tạo điều kiện phục hồi ruột…

+) Bù nước, điện giải: Truyền dịch dựa vào mạch,huyết áp, lượng nước tiểu, bù điện giải theo điện giải đồ

+) Dùng kháng sinh, trợ tim, trợ lực

+) Nuôi dưỡng bằng đường truyền TM

- Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây tắc (nếu ruộtcòn phục hồi tốt), phục hồi lưu thông ruột Phẫu thuật cắtđoạn ruột nếu ruột đã hoại tử

Câu 12: Hội chứng Chảy máu trong: Khái niệm và kể các nguyên nhân gây ra.

1 Khái niệm:

Hội chứng chảy máu trong: Là hiện tượng chảy máu,

gây lụt máu các khoang tự nhiên lớn trong cơ thể

+) U mạch máu mạc treo ruột: Hoại tử chảy máu,viêm tụy cấp chảy máu

Câu 13: Triệu chứng lâm sàng của Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.

1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau: đột ngột, dữ dội, xuất phát từ vị trí bụng tổnthương rồi lan đi khắp ổ bụng Đau khi thay đổi tư thế.VD: Đau lan lên vai (T) thường do vỡ lách Đau lan lênvan (P) thường do vỡ gan

- Nôn và buồn nôn

- Bí trung, đại tiện (ít thấy)

2 Triệu chứng toàn thân:

- Vết thương, bầm tím, tụ máu, xây xát…

- Dấu hiệu Cuellen (quầng tím ở quanh rốn)

- Có phản ứng thành bụng, ít có co cứng thành bụng

- Bụng: Chướng đều

- Có cảm ứng phúc mạc: Ấn đau khắp bụng, nhiều nhấtvùng tạng bị tổn thương

- Gõ vang vùng cao, gõ đục vùng thấp

- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ đã có giađình thấy: túi cùng Douglas phồng, đau

Câu 14: Xác định bằng chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khi có Hội chứng chảy máu trong ổ bụng Xử trí ban đầu hội chứng chảy máu trong.

1 Xét nghiệm CLS và xác định bằng chẩn đoán hình ảnh:

- Xét nghiệm máu: HC giảm, Ht giảm, Hb giảm.

- X-quang:

+) Điều kiện cho phép: HA > 90mmHg

+) Chụp X quang không chuẩn bị:

Có dịch trong ổ bụng Có liềm hơi dưới cơ

+) Khối máu tụ sau phúc mạc và trong ổ bụng

+) Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ

- Chụp động mạch: ít làm trong cấp cứu vì kỹ thuật

phức tạp, chỉ định hạn chế

- Các thăm dò khác:

+) Chọc dò ổ bụng có máu không đông

+) Chọc rửa ổ bụng: Kết quả dương tính khi có: nướcmáu rõ, > 100.000HC/ml

+) Soi ổ bụng cấp cứu: Áp dụng tốt cho sản khoa,vừa chẩn đoán vừa điều trị

2 Xử trí ban đầu:

- Quan sát tình trạng chung của BN:

+) BN tỉnh hay hôn mê.

+) Nếu có khó thở: Cần cấp cứu khó thở

+) Nếu có sốc: Cần phải chống sốc bằng truyền dịch,huyết tương

- Ủ ấm nạn nhân khi trời lạnh

- Đặt thông dạ dày, thông đái và theo dõi nước tiểuhàng giờ

- Chuyển lên tuyến trên khi BN đã ổn định

Câu 15: Trình bày sinh lý chuyển hóa bilirubin máu.

- Đời sống trung bình của HC vào khoảng 120 ngày.Khi HC già sẽ bị phá hủy trong hệ thống võng nội mô,giải phóng Hb Hb thủy phân tạo thành Hem và Globin

- Hem thoái hóa thành bilirubin tự do Bilirubin tự dođược chuyển vào máu và kết hợp với albumin của huyếttương, dạng bilirubin này được vận chuyển trong máu vềgan

- Đến gan, sau khi phân ly khỏi phức hợp albumin,bilirubin tự do sẽ được tế bào gan thu nhận ở màng xoanghang Nhờ chất vận chuyển, nó được chuyển vào trong tếbào, kết hợp với Glucuronic trở thành bilirubin liên hợp(dưới sự xúc tác của E glucuronyl transferase), tan được

Glucuronic

Chu trình Gan – Ruột

trong nước và phân cực Khi đã kết hợp, bilirubin đượctiết vào cực mật của TB gan, do tính chất phân cực, nókhông được hấp thu ở niêm mạc đường mật và ruột

- Trong ruột, bilirubin liên hợp bị thủy phân giải phóngbilirubin tự do Ở đại tràng, dưới tác dụng của các enzym

vi khuẩn yếm khí, bilirubin bị khử oxy hóa, tạo thànhUrobilinogen và Stercobilinogen

- Thành phần của mật theo các vi quản mật qua đườngtiêu hóa, hoặc tạm thời dự trữ trong túi mật Muối mật cóvai trò tiêu hóa mỡ và chất hòa tan trong mỡ

Câu 16: Trình bày nguyên nhân vàng da, mỗi nguyên nhân cho 1 ví dụ Điều kiện, các yếu tố thuận lợi và vị trí thường khám phát hiện vàng da.

1 Nguyên nhân vàng da:

- Bình thường, bilirubin huyết thanh khoảng dưới1mg/100ml (02 – 0.8mg), chủ yếu là dạng tự do, còn dạngliên hợp chỉ có ở dạng vết Trong các trường hợp bệnh lý,

có thể tăng cao bilirubin huyết thanh

+) Nếu tăng bilirubin liên hợp thì bilirubin liên hợp này

sẽ khuếch tán qua thành mạch ra các tổ chức, đặc biệt là

da va niêm mạc, gây vàng da vì bilirubin liên hợp tantrong nước

+) Nếu tăng bilirubin tự do thì sẽ vượt quá khả năng kếthợp của albumin huyết thanh, phần bilirubin còn lại sẽtách khỏi thành mạch và khuếch tán vào các mô, cũng gây

sự lắng đọng bilirubin ở các mô, chủ yếu là da và niêmmạc, gây vàng da

 Như vậy, vàng da có thể do bilirubin tự do, cũng có thể

do bilirubin liên hợp và được chia làm 3 nhóm:

a) Vàng da do nguyên nhân trước gan:

- Mọi trường hợp làm tan huyết hay HC bị phá hủyhàng loạt đều làm tăng thoái hóa Hb và dẫn đến tăngbilirubin tự do

- Lượng bilirubin tự do tăng cao mà gan liên hợp khônghết, do vậy trong các trường hợp này bilirubin toàn phầntăng chủ yếu là bilirubin tự do

- VD: Trong bệnh sốt rét, KSTSR phá hủy trực tiếpmàng HC, làm biến dạng HC

b) Vàng da do nguyên nhân tại gan:

- Trong trường hợp viêm gan, đặc biệt là viêm gan dovirus, do tổn thương tế bào nhu mô gan làm chức năng

gan bị giảm, trong đó có chức năng liên hợp bilirubin, làmcho bilirubin tự do trong máu tăng.

- Đồng thời khi viêm gan, các nhu mô của gan bị phù

nề, gân chèn ép các vi quản mật, gây tắc mật, làm chobilirubin liên hợp không xuống mật và ruột, trào vào máu,gây tăng cả bilirubin liên hợp

c) Vàng da do nguyên nhân sau gan:

- Trong các trường hợp này, quá trình tan huyết bìnhthường, chức năng gan bình thường nhưng mật không đổxuống ruột được, gây nên vàng da do nguyên nhân saugan Đó là tất cả các nhóm bệnh lý sỏi mật, u đầu tụy, umạc treo…chèn và làm tắc ống mật chủ

- Trong trường hợp này, bilirubin liên hợp bị ứ tronggan mật và tràn vào máu làm tăng bilirubin huyết thanh,chủ yếu là bilirubin liên hợp

2 Điều kiện, các yếu tố thuận lợi để khám vàng da:

- Ánh sáng tự nhiên, không có vật màu vàng gần ởtrong phông

Câu 17: Triệu chứng lâm sàng của Hội chứng vàng da tắc mật do nguyên nhân sau gan.

1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng: Do sự căng giãn của đường mật.

+) Vị trí đau: Thường xuất hiện dưới bờ sườn (P), 1

số ít đau vùng thượng vị, hay sau lưng bên (P)

+) Mức độ: Có thể dữ dội (tắc mật cấp do sỏi mật dichuyển, kẹt phần thấp OMC, giun chui đường mật), có thểđau ít, âm ỉ hay mơ hồ tại vùng gan, hoặc chỉ đau tronggiai đoạn cuối của bệnh (ung thư đường mật, u bóngValter)

+) Đau tăng lên sau khi ăn, đặc biệt là các loại thức

ăn nhiều mỡ, đạm, do đường mật tăng cường nhu động,

co bóp tống mật qua chỗ tắc Hoặc người bệnh đầy bụng,

ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng

- Vàng da: Trình tự xuất hiện của vàng da, dấu hiệu

đau bụng, sốt  có thể cho biết nguyên nhân gây tắc mật

VD: Trong tắc mật do sỏi OMC, có biểu hiện: Khởi đầubằng đau bụng vùng hạ sườn (P), sau đó xuất hiện sốt, rồi

vàng da  Các biểu hiện này được gọi là Tam chứng

Charcot, xuất hiện từng đợt, theo 1 trình tự nhất định, mỗi

đợt 4 – 7 ngày Khi được điều trị chống viêm, tình trạnglại đỡ dần

- Nước tiểu sẫm màu

- Phân không bạc màu hoặc bạc màu không rõ vì tắckhông hoàn toàn.

- Ngứa: do acid mật ngấm vào máu, kích thích các đầutận cùng của các dây TK dưới da

2 Triệu chứng toàn thân:

- Da và củng mạc mắt vàng

lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Gầy sút do ăn uống kém và đau

- Các đám chảy máu dưới da, củng mạc mắt do c/nănggan bị giảm, gây rối loạn đông máu và chảy máu Chảymáu cũng có thể tăng mức độ do ngứa, người bệnh gãigây nên

3 Triệu chứng thực thể:

- Gan to chắc, bờ tù hoặc sắc, dấu hiệu rung gan (+)

- Túi mật căng to và đau Khi túi mật to, có thể thấy 1khối lồi dưới bờ sườn (P), di động theo nhịp thở BN, ấnvào có cảm giác đàn hồi hay cứng, người bệnh ưỡn người

vì đau Cũng có trường hợp viêm túi mật mãn xơ teo, túimật teo nhỏ lại  tiến hành nghiệm pháp Murphy: Bàntay phải người thầy thuốc đặt vào vùng túi mật, BN thở

ra Trong khi BN vào tối đa, bàn tay của thầy thuốc giữnguyên tại chỗ Nếu BN đau sẽ nín thở

- Bụng chướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõđục vùng thấp Do chức năng gan giảm, k/năng TH protidmáu thấp, tình trạng tăng áp lực TM cửa và tăng tính thấmmàng bụng  dịch tràn vào ổ bụng

- Lách to: Tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan, tăng áp lực

TM cửa, máu đến lách nhiều và ứ trệ hệ thống cửa, lách

sẽ to tùy mức độ

Câu 18: Kể tên các phương pháp bằng hình ảnh và xét nghiệm để xác định tắc mật sau gan.

+) GOT, GPT do tế bào gan bị hủy hoại

+) Protid máu thấp, Urê máu cao do suy chức nănggan

- Tình trạng nhiễm khuẩn: Số lượng BC tăng, tỷ lệ

BCĐN trung tính tăng > 75%

2 Chẩn đoán hình ảnh:

- X quang bụng không chuẩn bị: Tìm các vết cản

quang của sỏi mật hoặc sự vôi hóa ở vùng tụy, thường ítgiá trị

- Siêu âm: Xét nghiệm không gây sang chấn, đơn giản,

độ tin cậy > 95% Nếu đường mật trong gan và đườngmật chính có giãn thì chắc chắn có tắc mật ngoài gan,nguyên nhân gây tắc có thể là: U đầu tụy, K đường mật,sỏi đường mật

- Nếu siêu âm không rõ, có thể chụp cản quang đường

mật ERCP hay PTC.

- Soi ổ bụng:

+) Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được Vàng da ứ mật do viêm gan hay do tắc mật:

Trong viêm gan, gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau

nhợt dần và bao phủ bởi 1 lớp fibrin trắng, mỏng

Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có

nhiều lốm đốm xanh mật trên gan

+) Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình trạng túi mật: phát hiện túi mật to màlâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát hiện túi mật to ở 1 gan

ứ mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc:

Túi mật to: tắc ở ống mật chủ.

Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan.

Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt,

đề giúp ta phân biệt chắc chắn Vàng da ứ mật do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm bằng phương phápgiải phẫu bệnh học

Câu 19: Trình bày những vấn đề hỏi khai thác triệu chứng cơ năng khi khám hệ tiết niệu – sinh dục nam.

1 Cơn đau thận:

- Là triệu chứng cơ năng thường gặp khi có thương tổn tại thận, niệu quản

- Xuất phát từ vị trí vùng thắt lưng, vùng sườn lưng

- Cơn đau điển hình: xuất hiện sau khi rung chuyển

mạnh (lao động nặng, chạy nhảy…) Mức độ: đau dữ dội,

vã mồ hôi, lăn lộn, co chân gập người lại, bóp 2 tay vàothắt lưng hay ưỡn người tỳ lên thành giường, lên gối.Hướng lan: thường đau lan xuống hố chậu, ra bộ phậnsinh dục ngoài, không bao giờ lan lên vai, ngực Cơn đau

có thể kéo dài hàng giờ, dịu đi khi người bệnh nằm nghỉngơi hoặc được dùng thuốc giảm đau, hay sau khi đái rasỏi, đái ra ít máu

- Cơn đau không điển hình: BN chỉ đau âm ỉ, hay

nặng tức vùng thắt lưng hàng ngày, hàng tuần, dễ bỏ quakhông đi khám bệnh, tái diễn nhiều lần

- Những triệu chứng kèm theo khi có cơn đau thận:

buồn nôn, nôn, bụng chướng, bí trung tiện, đái buốt, đáidắt, đái máu

2 Cơn đau vùng hố chậu, tiểu khung:

- Xuất phát từ vùng hố chậu, vùng bàng quang, vùngtiểu khung

- Có thể có cơn đau điển hình hay chỉ đau âm ỉ, nặngtức

- Cơn đau vùng hố chậu thường do sỏi niệu quản

- Cơn đau tức hạ vị - bàng quang đòi hỏi tiểu tiện khẩncấp ở BN có u tuyến tiền liệt, sỏi kẹt niệu đạo

- Cơn đau sâu trong tiểu khung, đau tiền liệt tuyến gâyđau vùng đáy chậu, hậu môn trực tràng, đau tăng lên khingồi và khi đi ngoài.

- Triệu chứng kèm theo: đái buốt, đái dắt, đái mái, đáiđục hoặc bí đái

3 Cơn đau vùng bìu – dương vật:

- Đau vùng bìu: có thể tự nhiên dữ dội khi xoắn thừngtinh, đau âm ỉ tăng dần khi viêm tinh hoàn, viêm màotinh, u tinh hoàn Đau lan lên bẹn, hố chậu thắt lưng

- Đau dương vật, dọc đường đi cả niệu đạo khi đái trongviêm niệu đạo, viêm bàng quang, sỏi bàng quang, kèmtheo đái đục, đái máu

4 Rối loạn tiểu tiện:

Là b/hiện thường do tổn thương đường niệu thấp, hộichứng này rất đa dạng và phức tạp

a) Hội chứng kích thích:

- Đái dắt: Tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần nước tiểu

ít, hay đi tiểu về đêm Nguyên nhân: Bàng quang bị kíchthích do viêm bàng quang, sỏi, dị vật bàng quang, u bàngquang, u tuyến tiền liệt, u trong tiểu khung…

- Đái buốt: Là cảm giác đau rát khi đi tiểu, đau rát

vùng bàng quang hay niệu đạo, làm người bệnh khôngdám rặn đái, khong dám dái hết bãi nước tiểu nên luôn đikèm với đái dắt Đái buốt đầu bãi và khi dòng nước tiểu điqua niệu đạo trong viêm niệu đạo Đái buốt cuối bãi tăngdần kèm theo đau buốt hạ vị trong viêm bàng quang, sỏibàng quang, u bàng quang

b) Hội chứng tắc nghẽn:

- Đái khó: BN không đái được ngay, cố rặn khi đái, tia

nước tiểu yếu, có khi không thành tia nhỏ giọt xuống

chân Thời gian đi tiểu lâu Sau khi tiểu xong không cócảm giác thoải mái.

- Bí đái: Là hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng

quang, ứ đọng cấp tính thì gọi là bí đái cấp tính Biểuhiện: tự nhiên đau tức và nổi u vùng hạ vị, mót đái màkhông đái được, triệu chứng mót đái và mót rặn ngàycàng tăng lên dữ dội Bí đái không hoàn toàn (mãn tính):sau khi đi tiểu, lượng nước tiểu dư trong bàng quang >300ml, đái xong vẫn khó chịu, bàng quang căng, luôn sờthấy cầu bàng quang

- Đái tắc: Đang đái tự nhiên tắc lại, tia tiểu biến đổi

hình dạng, đau buốt tại vị trí tắc nghẽn trên đường đi củaniệu đạo, vẫn buồn đái khi tắc hoàn toàn, dần dần xuấthiện cầu bàng quang Nguyên nhân thường do sỏi kẹt niệuđạo

- Phân biệt nước tiểu đỏ nhưng không phải đái máu, mà

là do màu của thức ăn, đồ uống, do thuốc (rifampicin,pyridium, phenothiarim)

e) Đái đục:

- Đái ra mủ: Nước tiểu đục trắng, có vẩn cặn mủ Cóthể đục đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi, kèm theo đái buốt,dắt Biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu khi số lượng VK >

- Nước tiểu đục nhưng không phải đái mủ: đái raalbumin, urat, phosphat