Đề cương ngoại y3 2017 (phao)

Nguyễn Văn Chữ_K37C ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3 Câu 1: Trình bày cách hỏi bệnh khám bụng ngoại khoa nói chung Chào hỏi: Trước hỏi bệnh, bắt buộc phải có lời chào hỏi xã giao nhằm mục đích: - Làm quen tạo tin tưởng người bệnh với bác sĩ - Tìm hiểu trình độ dân trí người bệnh để đặt câu hỏi cho phù hợp - Tìm hiểu thêm hồn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân Lý vào viện: - Hỏi lý khiến cho người bệnh tiếp xúc với sở y tế khơng phải lý hành chuyển viện hay hẹn mổ - Là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trình hỏi bệnh - Trong lý triệu chứng đau bụng dấu hiệu phổ biến quan trọng bệnh đường tiêu hoá Bệnh sử: a) Dấu hiệu đau: Cần khai thác kĩ đặc điểm sau: - Cơ hội xuất (tự nhiên, sau ăn, sau lao động nặng, thay đổi thời tiết…) - Thời gian xuất đau, thời gian kéo dài đau - Vị trí xuất - Cường độ đau (dữ dội hay vừa phải) - Tính chất đau (đau âm ỉ liên tục hay thành cơn) - Hướng lan b) Liên quan đau với: - Bữa ăn - Nhịp thở - Các rối loạn khác kèm theo tiết niệu - Tư vận động BN - Ảnh hưởng thời tiết, khí hậu đau - Đau nhiều vào lúc (đêm, ngày) c) Các triệu chứng kèm theo: - Chán ăn: loại hay tất loại thức ăn - Nôn: Buồn nôn hay nôn thật sự, từ thời kỳ q trình bệnh, tính chất dịch nơn, nơn xong có đỡ đau khơng - Nuốt khó: Xảy với loại thức ăn hay tất (đặc, lỏng) - Rối loạn lưu thơng ruột: ỉa chảy, táo bón xen kẽ Tiền sử: - Bản thân: khai thác bệnh lý trước liên quan đến bệnh lần - Gia đình: bệnh có tính chất di truyền Chú ý: Khi hỏi bệnh cần kiên nhẫn, không gợi ý cho BN kể theo lời thầy thuốc, nên đặt câu hỏi mang tính lựa chọn Câu 2: Trình bày cách phân chia ổ bụng Kể tên điểm đau đối chiếu thành bụng Cách phân chia ổ bụng: Để cho việc mô tả thăm khám lâm sàng dễ dàng, người ta quy ước chia bụng làm nhiều vùng Việc phân chia dựa đường thẳng: - đường thẳng ngang: +) Đường qua đầu trước xương sườn thứ 10 +) Đường nối gai chậu trước - đường thẳng đứng qua điểm xương đòn, xuống cắt vng góc với đường ngang nói  Từ đó, phân chia ổ bụng thành vùng: 1) Thượng vị 2) Hạ sườn phải 3) Hạ sườn trái 4) Mạng sườn phải 5) Mạng sườn trái 6) Hố chậu phải 7) Hố chậu trái 8) Hạ vị 9) Quanh rốn Mỗi vùng tương ứng với số quan ổ bụng, quan bị bệnh dấu hiệu thường thẻ vùng tương ứng Kể tên điểm đau đối chiếu thành bụng: 1) Điểm rốn: Điểm 1/3 2/3 đường thẳng nối mũi ức với rốn 2) Điểm túi mật: Nằm xương sườn 10, sát bờ thẳng to bên (P) 3) Điểm môn vị: Nằm đường ngang nối xg sườn cụt, sát phía điểm túi mật 4) Điểm bóng Valter: Điểm đường thẳng nối từ túi mật tới rốn 5) Điểm niệu quản trên: Điểm gặp đường ngang qua rốn đường thẳng nối điểm túi mật với điểm Mac – Burney 6) Điểm niệu quản giữa: Nằm đường nối gai chậu trước trên, điểm 1/3 2/3 7) Điểm Mac – Burney: Điểm đường nối gai chậu trước (P) với rốn 8) Điểm Morris: Nằm đg thẳng nối gai chậu trước (P) với rốn, cách rốn 3cm 9) Điểm Lanz: Nằm đường thẳng nối gai chậu trước trên, cách đường bụng ngón tay trỏ phía bên (P) 10) Điểm buồng trứng: Điểm đường thẳng nối từ rốn tới điểm cung đùi Câu 3: Thế tượng cảm da, phản ứng thành bụng, bụng cứng gỗ, cảm ứng phúc mạc khám bụng ngoại khoa Mỗi tượng cho VD bệnh lý tương ứng Quá cảm da: - Là tượng tăng cảm giác da, giảm ngưỡng kích thích, dễ có phản ứng bị kích thích tác nhân bên - BN thấy đau ta chạm vào da vùng bụng, cho dù động tác thăm khám nhẹ nhàng Đau mức bình thường - VD: Hiện tượng cảm da vùng HCP viêm ruột thừa cấp Phản ứng thành bụng: - Nhìn thấy thành bụng lên xuống theo nhịp thở, khơng có tượng co cứng liên tục thành bụng - Đặt nhẹ nhàng bàn tay lên thành bụng thấy mềm ấn sâu xuống cảm giác có sức chống đỡ lại việc thăm khám người thầy thuốc, BN nhăn mặt kêu đau - Ý nghĩa: Biểu tình trạng viêm màng bụng phủ tạng tương ứng - VD: VRT cấp phản ứng thành bụng vùng HCP Co cứng thành bụng (Bụng cứng gỗ): - Biểu hiện: Bụng co cứng, hằn rõ lên gân bụng thở hoàn toàn ngực, bụng không cử động - Đặc điểm: Co cứng thường xuyên, ấn lõm thành bụng xuống, dùng sức mạnh tượng co cứng mạnh - Ý nghĩa: dấu hiệu chủ yếu VPM cấp tính tồn thể - VD: thủng dày, tá tràng đầu Cảm ứng phúc mạc: - Ấn nhẹ từ từ thành bụng đau nên BN nhăn mặt, gạt tay giữ lấy tay thầy thuốc - Điển hình dấu hiệu CƯPM dấy hiệu Blumberg: Khi ấn tay xuống BN không đau thả tay đột ngột mức độ đau tăng nhiều - Xảy muộn so với co cứng thành bụng VD: Trong VPM cấp toàn thể Câu 4: Nêu nguyên tắc khám chỗ ổ bụng, mơ tả cách khám cho ngun tắc nguyên tắc khám chỗ ổ bụng: - Nhìn bụng - Nghe bụng - Sờ nắn bụng - Thăm sờ trực tràng - Gõ bụng Nhìn bụng: - Tình trạng da lớp mỡ da bụng - Xem có sẹo mổ cũ hay khơng - Quan sát tính chất di động thở ra, hít vào tùy theo tuổi giới tính: +) Ở trẻ em: Khi hít vào, bụng giãn mạnh lúc với phần lồng ngực +) Ở phụ nữ: Khi hít vào có phần lồng ngực giãn +) Ở đàn ông: Phần lồng ngực di động nhiều nhất, hít vào thật sâu bụng lẫn ngực giãn lúc - Những hình dạng bụng khơng bình thường: +) Bụng lõm lòng thuyền: hẹp mơn vị lâu ngày bị suy mòn +) Bụng vồng lên: nhiều nguyên nhân khác như: béo phệ, có nước ổ bụng, khối u, ruột bị ứ (bụng chướng) +) Xuất hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Do tăng áp lực TM cửa + Có thể có lỗ rò: Dạ dày, tá tràng, đại tràng, đường mật, bàng quang +) Ngồi thấy trường hợp bệnh lý quan trọng: Dấu hiệu rắn bò (tắc ruột học), nhịp nảy khối u (phồng ĐM), h/tượng sa lồi thành bụng sau mổ Sờ nắn bụng: - Chỉ sờ nắn hỏi bệnh xong có khái niệm định bệnh, đặc biệt tơn trọng triệu chứng khách quan - Nguyên tắc sờ nắn bụng: Khám lòng bàn tay, nhẹ nhàng tránh làm đột ngột, mùa rét phải xoa bàn tay cho ấm trước khám, từ từ ấn nhẹ bàn tay từ nông xuống sâu, trở trở lại, từ vùng không đau đến vùng đau, không nên nắn lâu điểm hay vùng cố định - Tư thế: +) BN nằm ngửa, đầu cao, chân chống để thành bụng khơng bị căng, quay mặt phía đối diện với thầy thuốc +) Thầy thuốc: ngồi ghế cạnh giường BN, quay mặt phía BN để quan sát khám, phải dịu dàng, ôn tồn để BN không sợ hãi, trẻ em Gõ bụng: - BN nằm ngửa bụng mềm hoàn tồn, cần nghiêng phải trái - Cách gõ: Áp nhẹ lòng bàn tay (T) lên bụng BN, ngón tay dỗi xa Ngón bên (P) cong lại hình móc, gõ đầu ngón tay lên lưng ngón bên (T), cử động cổ tay cách mềm mại, không dùng cẳng tay Nghe bụng: - Hẹp môn vị có dấu hiệu lắc óc ách đói - Nghe khối u có tiếng thổi tâm thu hay khơng - Nghe bụng có dấu hiệu im lặng viêm phúc mạc muộn, thấy tiếng nhu động ruột tăng tắc ruột học đến sớm Thăm trực tràng: - Phải coi động tác thủ tục khám bệnh toàn diện cho trường hợp nghi ngờ có bệnh ngoại khoa bụng - Tư BN kiểu sau: +) Nằm phủ phục: mặt úp xuống chổng mông lên, đầu nghiêng sang bên +) Nằm ngửa: chân co, gập mạnh đùi vào bụng, tay ôm chặt bên đầu gối (tư sản khoa) 10  Kết tổn thương rối loạn chức hô hấp phổi, giảm khả thơng khí trao đổi khí phổi, giảm oxy máu tăng carbonic máu b) Những rối loạn chức tuần hoàn: - Tim: Thường bị chèn ép tràn máu màng tim, tràn dịch, tràn khí màng phổi, lắc lư trung thất…Các thớ tim bị dập, rách, đứt…Cơ tim bị thiếu máu thiếu oxy tình trạng thiếu máu thiếu oxy chung thể - Hệ thống mạch máu: Các mạch máu lớn trung thất bị chèn ép, bị xoắn vặn tràn máu, trán khí lớn khoang màng phổi tình trạng lắc lư trung thất Hệ thống mạch máu toàn thân bị co thắt lại shock chấn thương - Khối lượng máu lưu hành: Thường bị suy giảm shock, máu, suy giảm hoạt động co bóp tim  Kết tổn thương làm rối loạn nhanh chóng chức hệ tuần hồn Như CTNK chức hơ hấp, tuần hồn bị rối loạn nhanh chóng, nặng nề, dẫn đến shock chấn thương nặng đòi hỏi phải phát xử trí nhanh chóng 73 Câu 36: Các bước thăm khám chung hô hấp lồng ngực Mô tả cách khám thực thể lồng ngực, rung thanh, nghe phổi, gõ ngực Các bước thăm khám chung hô hấp lồng ngực: - Khám nhanh phát tình trạng shock, suy hơ hấp tổn thương quan trọng lồng ngực bệnh nhân - Khám tồn thân nhanh chóng để xác định khơng bỏ sót thương tổn phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống) - Khi điều kiện cho phép tiến hành làm xét nghiệm: X quang ngực, cơng thức máu, nhóm máu… Cách khám thực thể lồng ngực: - Khám phát sốc: +) Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, tri giác, giãy giụa +) Da niêm mạc: nhợt nhạt, tốt mồ lạnh, tím đầu chi +) Mạch: nhanh, nhỏ, khơng đều, HA hạ +) Thân nhiệt: thường giảm sốc nặng +) Nhịp thở: nhanh, nông, ko +) Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm - Khám suy hô hấp: +) Nhịp thở nhanh, 25 lần/phút Co rút hô hấp phụ, biểu hiện: cánh mũi phập phồng, rút lõm đòn, mũi ức, tiếng thở thơ, rít hay khò khè ứ đọng đờm rãi +) Vã mồ lạnh, tím mơi, tím đầu chi +) Nghe phổi: có thở rít ral ứ đọng +) BN kích thích vật vã, suy hơ hấp nặng lơ mơ, tri giác 74 - Khám tổn thương quan trọng lồng ngực: +) Gãy xương sườn +) Mảng sườn di động +) Tràn khí da +) Tràn máu, khí khoang màng phổi +) Vết thương thấu ngực - hô hấp đảo ngược lắc lư trung thất - Khám tồn thân: để khơng bỏ sót tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu ) Cách khám rung thanh, nghe phổi, gõ ngực: - Khám rung thanh: khám lưng, áp sát bàn tay vào vùng khác phổi, yêu cầu BN đếm 1, 2, to kéo dài  cảm giác đc âm truyền qua lớp đến tay người khám +) Rung tăng có hội chứng đơng đặc phổi (hội chứng đơng đặc: rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) +) Rung giảm hay chứng tỏ có dịch hay khí màng phổi - Nghe phổi: +) Yêu cầu BN thở sâu, đều, dùng ống nghe nghe phổi mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, ln ln so sánh bên Nếu cần u cầu BN thở sâu, thở mạnh +) Các tiếng thở bình thường: có loại: Tiếng thở khí phế quản: luồng ko khí xốy vào trog khí quản & fế quản lớn (độ lớn hõm ức) Tiếng RRFN : ko khí từ phế quản vào phế nang Bình thường RRFN nghe rõ hít vào thở ra, nghe rõ cuối hít vào +) Các tiếng bất thường: 75 RRFN tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhu mơ phổi bị đông đặc ( viêm phổi thuỳ ) bị xẹp phổi thơng khí RRFN giảm khi: người béo, thành ngực dày, bị giãn phế nang +) Tiếng khí phế quản bất thường, tiếng thổi +) Tiếng phụ: ran ( rít, ngáy, nổ, ẩm ), tiếng cọ màng phổi - Gõ ngực: +) Gõ trực tiếp: ngón tay phải uốn cong gõ trực tiếp vào thành ngực +) Gõ gián tiếp: ngón tay phải gõ vào ngón tay trái Lưu ý: ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực, song song khoang liên sườn +) Bình thường gõ ca bên phổi +) Gõ đục: độ trog giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ +) Gõ vang: VD: trống tượng gõ gặp tràn khí màng phổi, giãn phế nang 76 Câu 37: Triệu chứng LS tổn thương thành ngực Tràn khí khoang màng phổi Tràn máu khoang màng phổi Triệu chứng lâm sàng tổn thương thành ngực: a) Thủng thành ngực: Gây vết thương ngực hở Ngồi tổn thương phần mềm xương sườn bị đứt gãy, thường làm đứt bó mạch liên sườn, gây chảy nhiều máu vào khoang màng phổi Đặc trưng hội chứng: - Hô hấp đảo ngược: tượng đảo ngược hô hấp sinh lý bên phổi tổn thương, dẫn đến thiếu oxi nghiêm trọng - Trung thất lắc lư: vết thương ngực làm áp lực âm tính bên khoang màng phổi, làm trung thất bị hút sang bên lành Hiện tượng làm cản trở máu tim, máu lên phổi giảm dẫn đến thiếu oxi nặng b) Gãy xương sườn: - Điểm đau khu trú: đau tự nhiên bệnh nhân thở khám tìm điểm đau chói (dùng ngón trỏ ấn dọc theo xg sườn từ trước sau dung bàn tay ấn nhẹ lên xg ức để tìm điểm đau chói xương sườn gãy) - Điểm biến dạng xương sườn: xác định cách sờ dọc theo xương sườn từ trước sau thấy đoạn xương bị gồ lên điểm gãy hay liên tục xương sườn điểm này, đặt ngón tay vào, bảo BN hít thở xác định triệu chứng bất thường tiếng lạo xạo đầu xương gẫy c) Mảng sườn di động - Là thể gãy xương xương sườn liền bị gãy nơi điểm gãy xương nằm đường thẳng 77 - MSDD di động ngược chiều với cử động hơ hấp chung lồng ngực: hít vào lồng ngực nở ra, MSDD thụt vào, thở lồng ngực xẹp lại MSDD lại lồi - BN thường biểu suy tuần hồn suy hơ hấp nặng d) Gãy xương ức: gây suy hô hấp nặng thương tổn tạng lồng ngực, đặc biệt tim e) Vỡ (thủng) hoành: - Nếu vỡ bên trái: tạng bụng dịch tiêu hoá thường chui qua chỗ vỡ lên khoang màng phổi gây vị hồnh nhiễm trùng khoang mang phổi - Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu tràn lên gây tràn máu dũ dội khoang màng phổi Tràn khí khoang màng phổi: - Khí vào KMP thường từ nhu mô phổi phế quản tổn thương - Có tam chứng Galliard, lồng ngực căng, KLS giãn rộng - Thường có tràn khí vùng da ngực bị tổn thương - Chọc hút thăm dò KMP KLS II đường đòn Tràn máu khoang màng phổi: - Máu vào KMP từ mạch máu thành ngực, trung thất nhu mô phổi tổn thương - Có hội chứng giảm Lồng ngực căng, KLS giãn rộng - Chọc hút thăm dò KMP KLS VII đường nách VIII đường nách sau Câu 38: Hình ảnh thăm khám X quang tổn thương chấn thương ngực kín Nguyên tắc sơ cứu chấn thương ngực 78 Thăm khám XQ: Cần đánh giá tỉ mỉ trình tự tổn thương phim chụp XQ lồng ngực quy ước (chụp thẳng nghiêng): a) Thành ngực vòm hồnh: - Hình tràn khí da thành ngực: tạo thành vệt sáng nằm xương sườn da - Hình gãy xương sườn: xác định vị trí, hình thái, di lệch - Góc sườn hồnh: mờ góc nhọn tràn máu màng phổi - Vòm hồnh: có rách hồnh, vòm hồnh độ cong sinh lý có hình tạng ổ bụng vị qua vết rách hồnh lên lồng ngực Ví dụ: bóng dày bóng có mức nước nhỏ quai ruột nằm lồng ngực b) Khoang màng phổi: - Tràn khí khoang màng phổi: Có hình vệt sáng khí nằm thành ngực, nhu mô phổi bị ép thu phía rốn phổi Chia mức độ tràn khí: +) Nhẹ: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường +) Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi 1/3 phế trường +) Nặng: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường - Tràn dịch máu khoang màng phổi: Có hình mờ góc sườn hồnh phần phổi, giới hạn vùng mờ làm thành đường cong lõm lên vào phía rốn phổi (đường cong Damoiseau) Chia mức độ tràn dịch màng phổi: 79 + Nhẹ: mờ tù góc sườn hồnh + Vừa: mờ hết vòm hồnh nhg đường cong Damoiseau chưa vượt góc xương bả vai + Nặng: giới hạn hình mờ tràn dịch vượt góc xương bả vai - Kết hợp tràn dịch tràn khí khoang màng phổi: Có hình tràn khí phía tràn dịch phía phế trường Ranh giới vùng tràn khí tràn dịch mức nằm ngang c) Nhu mơ phổi: - Hình rốn phổi đậm đốm mờ không nhu mô phổi tăng tiết, ứ trệ đường thở xung huyết nhu mơ phổi - Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh rốn phổi đáy ngồi vi trường phổi Gặp xẹp phổi đường thở bị tắc ứ trệ chất xuất tiết máu - Hình phổi bị ép phía rốn phổi tràn khí màng phổi d) Trung thất: - Hình trung thất bị đẩy chèn sang bên lành tràn dịch hay tràn khí màng phổi - Hình tràn khí trung thất: có hình dải sáng nằm dọc bên trung thất phim ngực thẳng Trên phim nghiêng: thấy cột khí chạy dọc quan trung thất e) Tim: Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) tràn máu, khí khoang màng phổi Hình bóng tim to ra, cung tim thơng thường tràn máu màng ngồi tim Nguyên tắc sơ cứu: 80 - Chống suy hô hấp: +) Lau đờm rãi, máu, lấy giả (nếu có) +) Thở oxy (nếu cần) +) Chọc hút khí khoang màng phổi: chọc hút qua khoang liên sườn VIII đg nách +) Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi để hút khí máu: dẫn lưu khoang liên sườn V đường nách +) Cố định mảng sườn di động: độn miếng gạc vào vùng có mảng sườn di động, dùng băng cuộn băng vòng tròn quanh ngực - Chống suy tuần hoàn: truyền dịch chất thay máu - Chống đau: + Dùng thuốc giảm đau toàn thân + Giảm đau chỗ: Phong bế Novocain vào TK liên sườn Băng cố định xương sườn gãy 81 Câu 39: Các tư người bệnh thăm khám hậu môn trực tràng Cách thăm khám lâm sàng hậu môn trực tràng Tư người bệnh: - Bộc lộ rõ vùng khám (Vùng tầng sinh môn hậu môn) để tư thích hợp, thoải mái tư khám - Tư quỳ chổng mông: Tư khơng đòi hỏi phải có bàn khám chun dụng đặc biệt - Tư nằm nghiêng trái, cẳng chân trái duỗi, cẳng chân phải gấp - Tư phụ khoa: Nằm ngửa áp lưng xuống mặt bàn khám, đùi gấp, chân dạng Cách thăm khám LS hậu mơn trực tràng: a) Nhìn: - Bình thường, lỗ hậu mơn đóng kín, có nếp nhăn da hậu mơn Khi quan sát hậu môn, phải căng da để làm nếp nhăn Dưới nếp da ẩn giấu lỗ rò nhỏ kẽ nứt Nếu thấy u xơ bì quanh rìa hậu mơn, dùng đầu ngón tay hay que thăm có đầu mềm gạt qua gạt lại để phát lỗ rò, nang lơng - Kéo vào mép lỗ hậu mơn để banh rộng lỗ hậu mơn, quan sát phần thấp ống hậu môn Tại có hốc hậu mơn nhú hậu môn, thành phần cần khám xét kỹ để đánh giá tổn thương Vừa kéo vào mép hậu môn, vừa yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ, làm cho búi trĩ hay polyp sâu lộ tụt Nếu bệnh nhân thật thư giãn động tác kéo vào bên mép hậu mơn làm giãn rộng lỗ hậu mơn tới cm đường kính - Một số tổn thương gặp quan sát: 82 +) Lỗ hậu mơn khơng đóng kín có áp xe túi Douglas +) Có lỗ rò cạnh hậu môn +) Búi trĩ ngoại +) Niêm mạc lỗ hậu môn nứt, phù nề, chảy máu +) Sa niêm mạc trực tràng +) Loét sùi b) Sờ nắn hay thăm trực tràng ngón tay: - Thăm trực tràng ngón tay: Tay đeo găng, ngón trỏ bơi trơn, nhẹ nhàng từ từ, tránh động tác thô bạo đột ngột Yêu cầu BN rặn nhẹ lúc đồng đưa ngón tay qua lỗ hậu mơn Khi ngón trỏ nằm lòng ống hậu mơn, phối hợp ngón tì vào tầng sinh mơn bên ngồi, sờ nắn tồn chu vi lỗ hậu mơn để đánh giá trương lực thắt hậu môn, phát chỗ cứng, chỗ lùng nhùng, tìm điểm đau khổi u, loét thành hậu môn trực tràng Về chiều sâu, ngón tay thăm khám tổn thương phạm vi 10cm cách rìa hậu mơn Ngón tay lòng hậu mơn trực tràng thăm khám qua thành trực tráng đôi với tạng lân cận tử cung phần phụ, tuyến tiền liệt, túi Douglas…Sau thăm xong, lúc rút ngón tay cần ý có máu bám dính theo găng khơng - Bình thường: +) Cơ thắt hậu mơn bó chặt lấy ngón tay +) Đầu ngón tay chạm vào niêm mạc hậu mơn trực tràng nhẵn, mềm mại, chạm phân, khơng có máu theo găng +) Đầu ngón tay đụng vào túi Douglas không đau 83 c) Khám nội soi hậu môn trực tràng: Chỉ soi hậu môn trực tràng quan sát thăm ngón tay trước soi * Soi hậu môn: - Đưa ống soi vào hậu mơn: ống soi có lắp nòng, bôi trơn Đưa nhẹ nhàng lỗ hậu môn cho ngập hết tới cán, rút nòng Quan sát thành ống hậu môn rút từ từ ống soi Trong lúc nên yêu cầu BN rặn, thấy rõ tổn thương có - Trong soi, thấy tổn thương nghi ngờ tiến hành sinh thiết * Soi trực tràng: - Chỉ định nghi ngờ tổn thương cao phạm vi – 10cm - Chuẩn bị cho việc soi trực tràng phải thụt tháo phân - Đưa ống soi trực tràng vào hậu mơn: Ống soi có lắp nòng, đưa qua lơ hậu mơn teo chiều thẳng góc với mặt phẳng hậu môn Khi qua khỏi hậu môn, hướng đầu ống soi chếch phía xương Lúc rút nòng ra, tiếp tục đẩy ống soi sâu quan sát trực tiếp mắt, lựa tránh van Houston tiến sâu vào tới tận chỗ tiếp giáp đại tràng Sigma trực tràng Việc quan sát tìm tổn thương thực trình rút ống soi Làm sinh thiết cần thiết 84 Câu 40: Các bệnh lý thường gặp triệu chứng LS gợi ý bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng Các bệnh lí thường gặp vùng hậu mơn – trực tràng: - Trĩ - Nứt kẽ hậu môn - Ung thư trực tràng, ống hậu môn - Polyp trực tràng - Viêm loét hậu môn, trực tràng - Áp xe cạnh hậu mơn - Rò hậu mơn Triệu chứng LS gợi ý bệnh lý vùng hậu môn – trực tràng: a) Hiện tượng chảy máu, mủ, rỉ ướt từ HM: * Chảy máu hậu môn – trực tràng: Máu đỏ tươi, chảy máu thành tia hay nhỏ giọt Đây triệu chứng nhiều bệnh, phổ biến bệnh sau đây: - Trĩ nội: Sau phân qua hậu môn, máu chảy thành tia kiểu cắt tiết gà hay nhỏ giọt thấm vào giấy chùi Không kèm theo đau, máu chảy tự cầm sau đồng xong - Nứt kẽ hậu môn: Máu chảy sau đồng, mức độ không nhiều trĩ nội, thấm vào giấy chùi hay bám dính vào phân Nhưng đặc biệt kèm theo đau dội Đau kéo dài nhiều sau, lần đồng lại đau trở lại - Ung thư trực tràng, ống hậu môn: Chảy máu tươi mức độ vừa phải, bám dính xung quanh phân Ung thư trực tràng trĩ tồn người bệnh Vì thấy ỉa máu tươi đừng vội kết luận trĩ mà không kiểm tra 85 - Polyp trực tràng: Máu bám dính quanh phân, chảy rỉ kéo dài, có chảy thành tia trĩ nội, polyp bị sang chấn phân cứng cọ sát vào - Viêm loét trực tràng chảy máu: Máu chảy không kèm phân, nghĩa kể lúc khơng có phân ra, máu chảy, phải soi trực tràng phát tổn thương cụ thể * Hiện tượng chảy mủ: - Áp xe cạnh hậu mơn: Mủ ngà ngà xanh, ngón tay ấn vào thành trực tràng hay cạnh hậu môn (chỗ căng đau) dòng mủ chảy mạnh Mủ chảy từ lòng hậu mơn hay từ lỗ rò cạnh hậu mơn - Rò hậu mơn: Mủ thực nước dịch đục thấm vào quần lót, gây ngứa ẩm ướt khí chịu b) Đau: - Đau rát khó chịu tổn thương xun vùng hậu mơn: Hiện tượng gặp rò hậu mơn, rỉ ướt thường xuyên quanh hậu môn gây dị ứng mẩn da quanh hậu môn - Đau sau đồng, kéo dài nhiều lại xuất lần đồng tiếp theo: Đó dấu hiệu đặc hiệu bệnh nứt kẽ hậu môn Khi hỏi bệnh thấy triệu chứng muốn thăm khám tiếp bên lòng ống hậu mơn trực tràng, bắt buộc phải gây tê gây mê dược thăm khám Nếu khơng bệnh nhân đau q ngất xỉu - Đau cạnh hậu môn liên tục, cảm giác đau dần dật làm ngủ kêu la: Đó dấu hiệu áp xe cạnh hậu môn, thường kèm theo sốt cao c) Xuất khối u vùng hậu mơn: - Xuất rìa hậu mơn đột ngột kèm theo đau: Đó trĩ tắc mạch xung huyết trĩ ngoại 86 - Khối u xuất từ từ, vài ba ngày kèm theo sốt, đau: Đó áp xe cạnh hậu mơn - Khối u xuất to dần lên cách chậm chạp Nên nghĩ đến U ung thư ống hậu mơn U sừng da rìa hậu môn Khi thấy khối U hậu môn – trực tràng, phải thăm trực tràng ngón tay soi trực tràng, mức độ cứng khối U giúp ta định hướng chẩn đoán Nếu sờ thấy mềm thạch mềm nhung thì điển hình U tuyến nhung mao U tuyến đơn sờ thấy tay có tính đàn hồi Các u ung thư có mật độ rắn cứng, u có ranh giới khơng rõ ràng lùng bùng giúp ta nghĩ tới áp xe niêm mạc 87 ... nguyên tắc khám chỗ ổ bụng: - Nhìn bụng - Nghe bụng - Sờ nắn bụng - Thăm sờ trực tràng - Gõ bụng Nhìn bụng: - Tình trạng da lớp mỡ da bụng - Xem có sẹo mổ cũ hay khơng - Quan sát tính chất di động... tiết…) - Thời gian xuất đau, thời gian kéo dài đau - Vị trí xuất - Cường độ đau (dữ dội hay vừa phải) - Tính chất đau (đau âm ỉ liên tục hay thành cơn) - Hướng lan b) Liên quan đau với: - Bữa ăn -. .. phản ứng thành bụng - Gõ: Vang vùng chướng, đục vùng thấp - Nghe: Có tiếng lọc xọc dịch ruột, tiếng 21 - Khơng có nước điện giải - Khơng sốt - Nhìn: Bụng chướng đều, căng - Sờ: Bụng mềm, đau