Đề cương ngoại y3

7K ĐỀ CƯƠNG NGOẠI Y3 Câu 1: Trình bày cách hỏi bệnh khám bụng ngoại khoa nói chung Chào hỏi: Trước hỏi bệnh, bắt buộc phải có lời chào hỏi xã giao nhằm mục đích: - Làm quen tạo tin tưởng người bệnh với bác sĩ - Tìm hiểu trình độ dân trí người bệnh để đặt câu hỏi cho phù hợp - Tìm hiểu thêm hồn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân Lý vào viện: - Hỏi lý khiến cho người bệnh tiế p xúc với sở y tế lý hành chuyển viện hay hẹn mổ - Là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trình hỏi bệnh - Trong lý triệu chứng đau bụng dấu hiệu phổ biến quan trọng bệnh đường tiêu hoá Bệnh sử: a) Dấu hiệu đau: Cần khai thác kĩ đặc điểm sau: - Cơ hội xuất (tự nhiên, sau ăn, sau lao động nặng, thay đổi thời tiết…) - Thời gian xuất đau, thời gian kéo dài đau - Vị trí xuất - Cường độ đau (dữ dội hay vừa phải) - Tính chất đau (đau âm ỉ liên tục hay thành cơn) - Hướng lan b) Liên quan đau với: - Bữa ăn - Nhịp thở - Các rối loạn khác kèm theo tiết niệu - Tư vận động BN - Ảnh hưởng thời tiết, khí hậu đau - Đau nhiều vào lúc (đêm, ngày) c) Các triệu chứng kèm theo: - Chán ăn: loại hay tất loại thức ăn - Nôn: Buồn nôn hay nôn thật sự, từ thời kỳ q trình bệnh, tính chất dịch nơn, nơn xong có đỡ đau khơng - Nuốt khó: Xảy với loại thức ăn hay tất (đặc, lỏng) - Rối loạn lưu thông ruột: ỉa chảy, táo bón xen kẽ Tiền sử: - Bản thân: khai thác bệnh lý trước liên quan đến bệnh lần - Gia đình: bệnh có tính chất di truyền Chú ý: Khi hỏi bệnh cần kiên nhẫn, không gợi ý cho BN kể theo lời thầy thuốc, nên đặt câu hỏi mang tính lựa chọn Câu 2: Trình bày cách phân chia ổ bụng Kể tên điểm đau đối chiếu thành bụng Cách phân chia ổ bụng: Để cho việc mô tả thăm khám lâm sàng dễ dàng, người ta quy ước chia bụng làm nhiều vùng Việc phân chia dựa đường thẳng: - đường thẳng ngang: +) Đường qua đầu trước xương sườn thứ 10 +) Đường nối gai chậu trước - đường thẳng đứng qua điểm xương đòn, xuống cắt vng góc với đường ngang nói  Từ đó, phân chia ổ bụng thành vùng: 1) Thượng vị 6) Hố chậu phải 2) Hạ sườn phải 7) Hố chậu trái 3) Hạ sườn trái 8) Hạ vị 4) Mạng sườn phải 9) Quanh rốn 5) Mạng sườn trái Mỗi vùng tương ứng với số quan ổ bụng, quan bị bệnh dấu hiệu thường thẻ vùng tương ứng Kể tên điểm đau đối chiếu thành bụng: 1) Điểm rốn: Điểm 1/3 2/3 đường thẳng nối mũi ức với rốn 2) Điểm túi mật: Nằm xương sườn 10, sát bờ thẳng to bên (P) 3) Điểm môn vị: Nằm đường ngang nối xg sườn cụt, sát phía điểm túi mật 4) Điểm bóng Valter: Điểm đường thẳng nối từ túi mật tới rốn 5) Điểm niệu quản trên: Điểm gặp đường ngang qua rốn đường thẳng nối điểm túi mật với điểm Mac – Burney 6) Điểm niệu quản giữa: Nằm đường nối gai chậu trước trên, điểm 1/3 2/3 7) Điểm Mac – Burney: Điểm đường nối gai chậu trước (P) với rốn 8) Điểm Morris: Nằm đg thẳng nối gai chậu trước (P) với rốn, cách rốn 3cm 9) Điểm Lanz: Nằm đường thẳng nối gai chậu trước trên, cách đường bụng ngón tay trỏ phía bên (P) 10) Điểm buồng trứng: Điểm đường thẳng nối từ rốn tới điểm cung đùi Câu 3: Thế tượng cảm da, phản ứng thành bụng, bụng cứng gỗ, cảm ứng phúc mạc khám bụng ngoại khoa Mỗi tượng cho VD bệnh lý tương ứng Quá cảm da: - Là tượng tăng cảm giác da, giảm ngưỡng kích thích, dễ có phản ứng bị kích thích tác nhân bên ngồi - BN thấy đau ta chạm vào da vùng bụng, cho dù động tác thăm khám nhẹ nhàng Đau mức bình thường - VD: Hiện tượng cảm da vùng HCP viêm ruột thừa cấp Phản ứng thành bụng: - Nhìn thấy thành bụng lên xuống theo nhịp thở, khơng có tượng co cứng liên tục thành bụng - Đặt nhẹ nhàng bàn tay lên thành bụng thấy mềm ấn sâu xuống cảm giác có sức chống đỡ lại việc thăm khám người thầy thuốc, BN nhăn mặt kêu đau - Ý nghĩa: Biểu tình trạng viêm màng bụng phủ tạng tương ứng - VD: VRT cấp phản ứng thành bụng vùng HCP Co cứng thành bụng (Bụng cứng gỗ): - Biểu hiện: Bụng co cứng, hằn rõ lên gân bụng thở hoàn toàn ngực, bụng không cử động - Đặc điểm: Co cứng thường xuyên, ấn lõm thành bụng xuống, dùng sức mạnh tượng co cứng mạnh - Ý nghĩa: dấu hiệu chủ yếu VPM cấp tính tồn thể - VD: thủng dày, tá tràng đầu Cảm ứng phúc mạc: - Ấn nhẹ từ từ thành bụng đau nên BN nhăn mặt, gạt tay giữ lấy tay thầy thuốc - Điển hình dấu hiệu CƯPM dấy hiệu Blumberg: Khi ấn tay xuống BN không đau thả tay đột ngột mức độ đau tăng nhiều - Xảy muộn so với co cứng thành bụng VD: Trong VPM cấp toàn thể Câu 4: Nêu nguyên tắc khám chỗ ổ bụng, mô tả cách khám cho nguyên tắc nguyên tắc khám chỗ ổ bụng: - Nhìn bụng - Nghe bụng - Sờ nắn bụng - Thăm sờ trực tràng - Gõ bụng Nhìn bụng: - Tình trạng da lớp mỡ da bụng - Xem có sẹo mổ cũ hay khơng - Quan sát tính chất di động thở ra, hít vào tùy theo tuổi giới tính: +) Ở trẻ em: Khi hít vào, bụng giãn mạnh lúc với phần lồng ngực +) Ở phụ nữ: Khi hít vào có phần lồng ngực giãn +) Ở đàn ông: Phần lồng ngực di động nhiều nhất, hít vào thật sâu bụng lẫn ngực giãn lúc - Những hình dạng bụng khơng bình thường: +) Bụng lõm lòng thuyền: hẹp mơn vị lâu ngày bị suy mòn +) Bụng vồng lên: nhiều nguyên nhân khác như: béo phệ, có nước ổ bụng, khối u, ruột bị ứ (bụng chướng) +) Xuất hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Do tăng áp lực TM cửa + Có thể có lỗ rò: Dạ dày, tá tràng, đại tràng, đường mật, bàng quang +) Ngồi thấy trường hợp bệnh lý quan trọng: Dấu hiệu rắn bò (tắc ruột học), nhịp nảy khối u (phồng ĐM), h/tượng sa lồi thành bụng sau mổ Sờ nắn bụng: - Chỉ sờ nắn hỏi bệnh xong có khái niệm định bệnh, đặc biệt tôn trọng triệu chứng khách quan - Nguyên tắc sờ nắn bụng: Khám lòng bàn tay, nhẹ nhàng tránh làm đột ngột, mùa rét phải xoa bàn tay cho ấm trước khám, từ từ ấn nhẹ bàn tay từ nông xuống sâu, trở trở lại, từ vùng không đau đến vùng đau, không nên nắn lâu điểm hay vùng cố định - Tư thế: +) BN nằm ngửa, đầu cao, chân chống để thành bụng khơng bị căng, quay mặt phía đối diện với thầy thuốc +) Thầy thuốc: ngồi ghế cạnh giường BN, quay mặt phía BN để quan sát khám, phải dịu dàng, ôn tồn để BN không sợ hãi, trẻ em Gõ bụng: - BN nằm ngửa bụng mềm hồn tồn, cần nghiêng phải trái - Cách gõ: Áp nhẹ lòng bàn tay (T) lên bụng BN, ngón tay dỗi xa Ngón bên (P) cong lại hình móc, gõ đầu ngón tay lên lưng ngón bên (T), cử động cổ tay cách mềm mại, không dùng cẳng tay Nghe bụng: - Hẹp môn vị có dấu hiệu lắc óc ách đói - Nghe khối u có tiếng thổi tâm thu hay khơng - Nghe bụng có dấu hiệu im lặng viêm phúc mạc muộn, thấy tiếng nhu động ruột tăng tắc ruột học đến sớm Thăm trực tràng: - Phải coi động tác thủ tục khám bệnh toàn diện cho trường hợp nghi ngờ có bệnh ngoại khoa bụng - Tư BN kiểu sau: +) Nằm phủ phục: mặt úp xuống chổng mông lên, đầu nghiêng sang bên +) Nằm ngửa: chân co, gập mạnh đùi vào bụng, tay ôm chặt bên đầu gối (tư sản khoa) Câu 5: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý nguyên nhân gây viêm phúc mạc Đặc điểm giải phẫu bệnh lý: - Phúc mạc màng mạc mỏng, diện rộng, trơn láng, gồm: thành tạng +) Lá thành: Phủ lót mặt thành bụng trước, bên, sau, mặt hoành mặt vùng chậu, che phủ phần hệ tiêu hóa tạng niệu – sinh dục +) Lá tạng: Bao bọc tất ống tiêu hóa hồnh tạng phụ thuộc tiêu hóa: Gan, túi mật, lách phần tạng – niệu sinh dục - Các nếp phúc mạc: Đi từ phúc mạc thành đến ống tiêu hóa gọi Mạc treo, nối từ tạng đến tạng gọi Mạc nối - Khoang phúc mạc: Bình thường khoang ảo, chứa 75 – 100ml dịch để ruột trơn trượt  Khi viêm phúc mạc: Lá tạng dày, phù nề, có giả mạc bám Các quai ruột chướng căng Mạc treo mạc nối viền dày Lá thành tổn thương chậm Ổ phúc mạc có dịch tiêu hóa hay mủ tùy theo nguyên nhân gây Viêm phúc mạc Nguyên nhân gây Viêm phúc mạc: a) VPM nguyên phát: - Là tình trạng nhiễm trùng ổ phúc mạc mà VK xâm nhập phúc mạc đường tự nhiên hay đường máu, bạch mạch - VPM nguyên phát gặp, khoảng 1% Ở trẻ em, VPM nguyên phát thường liên cầu, phế cầu Ở người lớn, thường lao, nhiễm khuẩn cổ chướng bệnh nhân xơ gan b) VPM thứ phát: Có nguyên nhân sau: - Từ bệnh lý đường tiêu hóa: +) Hay gặp biến chứng viêm ruột thừa cấp, gặp VPM 1, thì +) Thủng đường tiêu hóa: Thủng dày – tá tràng (do loét, ung thư), thủng hồi tràng (do thương hàn), thủng đại tràng (do xoắn, ung thư) +) Hoại tử ruột: Viêm ruột hoại tử, xoắn ruột +) Viêm túi thừa Meckel thủng - Bệnh lý gan mật: Áp xe gan vỡ, VPM mật, viêm hoại tử túi mật - Bệnh lý sản phụ khoa - Chấn thương vết thương bụng gây thủng tạng rỗng - Sau mổ quan ổ bụng: Nhiễm khuẩn mổ, áp xe tồn dư, xì bục miếng nối… - VPM hóa chất: Do dịch vị, dịch tụ, phân xu… Câu 6: Trình bày triệu chứng lâm sàng Hội chứng Viêm phúc mạc Triệu chứng năng: - Đau bụng: +) Tính chất, cường độ,vị trí đau tùy thuộc nguyên nhân VD: Đau đột ngột, dội vùng thượng vị thủng loét dày tá tràng Đau âm ỉ HCP – bớt đau – sau lại đau trội lên viêm ruột thừa vỡ +) Lúc đầu đau thường khu trú, sau lan dần khắp bụng - Nôn: Không thường xuyên, tùy nguyên nhân mà lúc đầu nơn thức ăn, muộn nơn dịch phân - Bí trung đại tiện: Do liệt ruột Là dấu muộn Triệu chứng tồn thân: - Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao 39 – 40oC, rét run, mạch nhanh 100 – 120 lần/phút, thở nhanh nông, thở hôi, môi khô, lưỡi trắng bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng - Tình trạng nhiễm độc (nếu bệnh nhân đến muộn): Lơ mơ, mê sảng, mặt hốc hác, thân nhiệt giảm, mạch nhanh nhỏ, HA tụt kẹt, thiểu niệu, vô niệu Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng, rõ đến muộn - Co cứng thành bụng: Sờ bụng sờ gỗ, nhìn bụng khơng di động theo nhịp thở, thẳng bụng rõ, co cứng thường xuyên liên tục (điển hình thủng ổ loét dày – tá tràng) - Cảm ứng phúc mạc: Kích thích gây đau khắp bụng, dấu hiệu Blumberg (+)  Co cứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc dấu hiệu quan trọng nhất, định cho chẩn đoán VPM cấp - Gõ đục vùng thấp: ổ bụng có nhiều dịch - Thăm âm đạo hay trực tràng: Túi Douglas đầy, đau - Nghe tiếng nhu động ruột - Có thể có cảm da hay phản xạ da bụng - Chọc dò ổ bụng có dịch bẩn dịch mủ… Câu 7: Trình bày xét nghiệm CLS xác định hình ảnh VPM Xử trí ban đầu Hội chứng VPM Các xét nghiệm CLS xác định hình ảnh: - X-quang ổ bụng khơng chuẩn bị tư đứng: Thấy ổ bụng mờ, thành ruột dày, quai ruột giãn hơi, có liềm vòm hồnh thủng đường tiêu hóa, có mức nước – tắc ruột… - Siêu âm: Phát dịch ổ bụng, quai ruột giãn… - Xét nghiệm máu: +) BC tăng tới 15.000 – 20.000/1mm3, công thức BC chuyển trái +) Rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hóa, Ure Creatinin máu tăng… - Chọc rửa ổ bụng: mủ, dịch đục, có > 500 BC/1ml dịch rửa bụng Xử trí ban đầu Hội chứng VPM: - VPM nguyên phát: chẩn đốn ngun nhân xác, cần đ/trị nội khoa - VPM cấp tính thứ phát: có định mổ tuyệt đối, sớm tốt - Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật nhằm giải nguyên nhân gây VPM làm ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng cần thiết Kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực trước, sau mổ, bù nước điện giải, điều chỉnh thăng kiềm toan, dùng kháng sinh đường ruột tồn thân Câu 8: Hãy trình bày sinh lý bệnh học tắc ruột Định nghĩa: Tắc ruột hội chứng ngừng lưu thông dịch tiêu hóa lòng ruột gây Tắc ruột cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn tắc ruột học Tắc ruột ngừng nhu động ruột tắc ruột năng, hay tắc ruột liệt ruột Rối loạn chỗ: - Tăng nhu động ruột: chỗ tắc để thắng cản trở giới, hậu làm tăng áp lực lòng ruột chỗ tắc - Giãn ruột: ứ đọng hơi, dịch lòng ruột +) Hơi: nuốt vào (70%), VK phân huỷ thức ăn(20%), thoát từ mạch máu vào lòng ruột (10%) +) Dịch: Bình thường, dịch tuyến tiêu hóa tiết Trong tắc ruột, áp lực lòng ruột tăng, gây ứ trệ TM, giảm tưới máu mao mạch thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần hẳn trình hấp thu dịch tiêu hóa  ứ đọng dịch lòng ruột Rối loạn toàn thân: - Rối loạn nước: +) Nôn nhiều: nước điện giải +) Giãn ruột: gây kéo nước vào lòng ruột +) Dịch chỗ tắc không hấp thu lại - Rối loạn điện giải: +) Nôn: giảm số lượng ion Cl-, Na+, K+ +) Rối loạn thăng kiềm – toan: Tắc ruột cao: Có tượng kiềm chuyển hóa nơn dịch chứa nhiều HCl Tắc ruột thấp: Ứ dịch giãn ruột, dịch ruột thoát ổ bụng Na + máu bị giảm HCO3- huy động từ tế bào ra, Cl - máu tăng Cơ thể bị nhiễm toan chuyển hóa Cơ thể sử dụng Protein Lipid để chuyển hóa, tạo sản phẩm trung gian dạng acid ceton… - Nhiễm trùng, nhiễm độc: +) Nhiễm trùng: Môi trường chỗ tắc thuận lợi cho VK phát triển +) Nhiễm độc: Ruột giãn làm tăng tính thấm, tạo điều kiện cho VK độc tố xâm nhập vào thể, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Câu 9: Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột Triệu chứng lâm sàng tắc ruột học Định nghĩa: Tắc ruột hội chứng ngừng lưu thơng dịch tiêu hóa lòng ruột gây Tắc ruột cản trở học nằm từ góc Treitz đến hậu mơn tắc ruột học Tắc ruột ngừng nhu động ruột tắc ruột năng, hay tắc ruột liệt ruột Phân loại nguyên nhân gây tắc ruột: a) Tắc ruột học (có cản trở thực thể gây tắc): - Tắc ruột bít: +) Bít lòng ruột: Búi giun, bã thức ăn +) Bít thành ruột: U ruột, dị dạng bẩm sinh ống tiêu hóa +) Bít đè từ ngồi vào: Các khối u ổ bụng, dính ruột - Tắc ruột thắt: Xoắn ruột, lồng ruột, loại thoát vị b) Tắc ruột năng: VD: Trong gãy xương, đau tự nhiên có xu hướng giảm dần bất động +) Đau sờ nắn chỗ: Phải khám nhẹ nhàng để tránh BN đau đột ngột +) Đau dồn gõ từ xa: dồn theo hướng trục chi, từ chi gốc chi Một dấu hiệu riêng gãy xương đau kéo dài chi - Vị trí đau: Thơng thường vị trí đau vị trí nguyên nhân gây bệnh, có vị trí đau dấu hiệu lan tỏa số bệnh xa - Tính chất đau: Biểu cho bệnh định - Ngoài cần xác định nguyên nhân làm tăng giảm đau, giấc liên quan đến dấu hiệu đau có giá trị gợi ý chẩn đốn bệnh Mất năng: - Khi toàn chi khơng giơ cao Mất hoàn toàn cố gắng giơ cao chi được, khơng hồn tồn phải cố gắng nhiều thực chút - Mất dấu hiệu không đặc hiệu gãy xương, sai khớp, bong gân,… - Trong gãy xương thường có đau tự nhiên mức độ nhẹ hồn tồn Ngược lại, bong gân đau tự nhiên dội khơng hồn tồn Sưng bầm tím: - Quan sát xác định có sưng hay khơng, cần dùng tay sờ nắn để phân biệt dấu hiệu sưng tụ máu đơn thuần, hay vừa có tụ máu vừa di lệch xương, u xương… - Sưng bầm tím dấu hiệu chung nhiều loại chấn thương Nếu bầm tím xuất sau chấn thương, sau nhạt dần thường tụ máu phần mềm nơng Nếu bầm tím xuất muộn (sau vài giờ, vài ngày) lan rộng, dấu hiệu gãy xương Bầm tím xuất muộn vị trí định có giá trị gợi ý cho chẩn đốn xác xương gãy Biến dạng: - Thể bằng: +) Sưng +) Thay đổi hình dáng bình thường +) Thay đổi trục +) Ngắn dài chi - Biến dạng xuất sau chấn thương dấu hiệu đặc hiệu gãy xương sai khớp Dấu hiệu đàn hồi (Dấu hiệu lò xo): 36 Là dấu hiệu bệnh lý khớp: Khi khớp bị hãm tư biến dạng định, tìm cách làm thay đổi tư đó, bỏ tay lại bật trở lại tư ban đầu Dấu hiệu lò xo biểu co rút gân, dính khớp xơ, xuất sau chấn thương triệu chứng đặc hiệu sai khớp Cử động bất thường: a) Cử động bất thường đoạn chi: - đoạn chi khơng phải khớp, có cử động thụ động gọi cử động bất thường - Cử động bất thường đoạn chi dấu hiệu đoạn xương bị gián đoạn Nói cách khác dấu hiệu chắn gãy xương (nếu sau tai nạn), gãy xương chưa liền (nếu gãy xương thời gian), khớp giả (nếu thời gian liền xương trung bình) b) Cử động bất thường vùng khớp: - Cử động bất thường vùng khớp khớp có động tác thụ động mà bình thường khơng có, hay khớp có động tác bình thường biên độ vận động mức - Cử động bất thường vùng khớp dấu hiệu khớp lỏng lẻo gãy xương gần khớp, bong gân nặng Tiếng lạo xạo: Thường nhận biết cảm giác tay sờ nắn Tiếng lạo xạo gãy xương kèm cử động bất thường, không nên cố tìm hiểu dấu hiệu gây đau cho BN Câu 32: Cách khám nạn nhân CTSN: Cách hỏi bệnh Định nghĩa khoảng tỉnh điển hình Mơ tả đồ thị loại khoảng tỉnh Cách hỏi bệnh khám nạn nhân CTSN: - Bệnh nhân tỉnh: +) Nguyên nhân gây tai nạn +) Cơ chế chấn thương +) Hoàn cảnh xảy chấn thương +) Diễn biến từ chấn thương lúc kiểm tra (có mê? Tỉnh? Được cấp cứu?) - Bệnh nhân mê: Phải ý vấn đề hô hấp (nhịp thở, kiểu thở, tắc nghẽn đường thở) để có thái độ xử trí kịp thời (chống tụt lưỡi, nội khí quản, mở khí quản) 37 Khoảng tỉnh điển hình: - Định nghĩa: Bệnh nhân có không tri giác sau chán thương tỉnh lại hồn tồn thời gian (có thể vài phút đến vài ngày), lại mê Thời gian tỉnh gọi khoảng tỉnh - Đồ thị loại khoảng tỉnh: Câu 33: Trình bày cách đ/giá theo dõi tri giác nạn nhân CTSN kín theo bảng Glassgow Để đánh giá tình trạng tri giác BN tốt hay xấu dần ta dùng bảng điểm Glassgow: - Mở mắt (Eye Opening – E): điểm +) Mắt mở tự nhiên: điểm +) Gọi mở: điểm +) Cấu mở: điểm +) Không mở: điểm - Vận động (Motor Response – M): điểm +) Theo yêu cầu tốt: điểm +) Phản ứng kích thích đau: Chính xác: điểm Khơng xác: điểm +) Gấp cứng chi trên: điểm +) Duỗi cứng tứ chi: điểm +) Không: điểm - Lời nói (Verbal Response – V): điểm +) Trả lời tốt: điểm +) Trả lời lầm lẫn: điểm +) Nói từ vơ nghĩa: điểm +) Nói khơng thành tiếng: điểm +) Không: điểm Thang điểm Glassgow: E + M + V Tối đa là: 15 điểm Tối thiểu là: điểm Ý nghĩa lâm sàng bảng là: Số điểm cao tri giác tốt, có nhiều khả cứu chữa Số điểm thấp tiên lượng xấu, khả cứu chữa Từ “hơn mê” gọi BN có số điểm < 38 Câu 34: Kể tên thăm dò bổ trợ CLS CTSN kín Mơ tả hình ảnh tổn thương qua cửa sổ xương nhu mô não chụp cắt lớp vi tính sọ não CTSN kín Các thăm dò bổ trợ CLS CTSN kín: - X quang không chuẩn bị - Chụp cắt lớp sọ não - Chụp ĐM não qua ĐM cảnh gốc - Siêu âm - Điện não đồ (EEG) - Đo áp lực nội sọ - Dấu hiệu gai thị - Cộng hưởng từ hạt nhân (M.R.T) Hình ảnh tổn thương qua cửa sổ xương nhu mô não chụp cắt lớp vi tính sọ não CTSN kín: - Nứt sọ, vỡ sọ: Thấy đường vỡ xương, so sánh bên để tránh nhầm với khớp - Lún sọ: Kiểu bóng bàn bẹp kiểu mép xương vỡ cài vào nhau, dễ dẫn đến rách màng não tổn thương nhu mô não - Máu tụ NMC: Vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính mặt lồi kèm theo dấu hiệu chèn ép não đẩy lệch đường não thất sang bên đối diện Não thất bên xẹp đối bên giãn - Máu tụ DMC: Vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính mặt lồi, mặt lõm thấy ổ não dập, dấu hiệu choán chỗ, phù não Khi máu tụ mãn tính thường giảm tỉ trọng - Máu tụ não: Là vùng tăng tỉ trọng giảm tỉ trọng hỗn hợp, hình đa giác, nằm tổ chức não, có phù não xung quanh dấu hiệu chèn ép đường não thất - Nhũn não: Thường có hình ảnh đậm độ cao khơng đồng nhất, có vùng đậm độ thấp bao quanh (tương ứng với phù nề hay nhũn não) - Dập não khu trú hay trán thái dương trán Dập não bên hay nhiều ổ - Khí não: Các chỗ đậm độ thấp (tăng sáng) - Xuất huyết khoang nhện 39 Câu 35: Các thành phần tham gia vào sinh lý hô hấp Những rối loạn sinh lý bệnh chấn thương ngực kín Định nghĩa: CTNK chấn thương gây tổn thương thành ngực quan lồng ngực không làm liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực Nguyên nhân: Do thành ngực bị vật tù đập vào lồng ngực bị đè ép vật cứng Các thành phần tham gia vào sinh lý hơ hấp: a) Đường dẫn khí: - Gồm có mũi miệng, sau đến hầu (họng) quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, tiểu phế quản, túi phế nang phế nang +) Mũi, miệng, hầu quản xếp đường hô hấp +) Đường hơ hấp khí quản đến phế quản tiểu phế quản - Chức năng: Dẫn khí, bảo vệ, làm ấm bão hòa nước khơng khí hít vào b) Phổi – phế nang màng hô hấp: - Phổi nằm lồng ngực, gồm có phổi phải phổi trái, đơn vị cấu tạo cuối phổi phế nang (là đơn vị chức thực hien trình trao đổi khí) - Màng hơ hấp: Là đơn vị hô hấp phế nang, nơi tiếp xúc phế nang mao mạch nơi trực tiếp xảy q trình trao đổi khí c) Lồng ngực: - Là buồng hồn tồn kín chứa phổi tim (2 quan bên lồng ngực), xunh quanh khung xương bao bọc, phía có mơ liên kết vùng cổ, phía có hồnh ngăn cách với ổ bụng - Lồng ngực có tính đàn hồi có khả thay đổi kích thước giới hạn định nhờ hoạt động hô hấp d) Màng phổi khoang màng phổi: - Màng phổi có thành tạng Lá thành bao mặt thành ngực hoành, tạng bao bọc mặt phổi, chúng áp sát liên tục với rốn phổi Lá thành tạng liên tiếp tạo thành khoang gọi khoang màng phổi Khoang khoang ảo bình thường thành tạng khơng có khoảng trống mà chúng áp sát vào với lớp dịch mỏng - Tính chất đàn hồi phổi lồng ngực tạo nên áp suất âm khoang màng phổi, có ý nghĩa đặc biệt quan trọng sinh lý hô hấp tuần hoàn 40  Việc đảm bảo áp suất âm khoang màng phổi, toàn vẹn lồng ngực, thơng thống đường hơ hấp đóng vai trò quan trọng sinh lý hô hấp Những rối loạn sinh lý bệnh CTNK: a) Những rối loạn chức hô hấp: - Trung tâm hô hấp bị ức chế - Tổn thương thành ngực (các xương sườn, hô hấp) - Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi - Nhu mơ phổi bị đứt rách, xung huyết Tổ chức kẽ phổi bị phù nề, chèn ép tràn máu, tràn khí màng phổi Có thể xẹp phổi tắc khí phế quản - Đường thở thường bị ùn tắc chất tiết co thắt phản xạ, bệnh nhân không ho khạc  Kết tổn thương rối loạn chức hô hấp phổi, giảm khả thơng khí trao đổi khí phổi, giảm oxy máu tăng carbonic máu b) Những rối loạn chức tuần hoàn: - Tim: Thường bị chèn ép tràn máu màng tim, tràn dịch, tràn khí màng phổi, lắc lư trung thất…Các thớ tim bị dập, rách, đứt…Cơ tim bị thiếu máu thiếu oxy tình trạng thiếu máu thiếu oxy chung thể - Hệ thống mạch máu: Các mạch máu lớn trung thất bị chèn ép, bị xoắn vặn tràn máu, trán khí lớn khoang màng phổi tình trạng lắc lư trung thất Hệ thống mạch máu tồn thân bị co thắt lại shock chấn thương - Khối lượng máu lưu hành: Thường bị suy giảm shock, máu, suy giảm hoạt động co bóp tim  Kết tổn thương làm rối loạn nhanh chóng chức hệ tuần hoàn Như CTNK chức hơ hấp, tuần hồn bị rối loạn nhanh chóng, nặng nề, dẫn đến shock chấn thương nặng đòi hỏi phải phát xử trí nhanh chóng Câu 36: Các bước thăm khám chung hô hấp lồng ngực Mô tả cách khám thực thể lồng ngực, rung thanh, nghe phổi, gõ ngực Các bước thăm khám chung hô hấp lồng ngực: - Khám nhanh phát tình trạng shock, suy hơ hấp tổn thương quan trọng lồng ngực bệnh nhân 41 - Khám tồn thân nhanh chóng để xác định khơng bỏ sót thương tổn phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống) - Khi điều kiện cho phép tiến hành làm xét nghiệm: X quang ngực, cơng thức máu, nhóm máu… Cách khám thực thể lồng ngực: - Khám phát sốc: +) Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, tri giác, giãy giụa +) Da niêm mạc: nhợt nhạt, toát mồ lạnh, tím đầu chi +) Mạch: nhanh, nhỏ, không đều, HA hạ +) Thân nhiệt: thường giảm sốc nặng +) Nhịp thở: nhanh, nông, ko +) Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm - Khám suy hô hấp: +) Nhịp thở nhanh, 25 lần/phút Co rút hô hấp phụ, biểu hiện: cánh mũi phập phồng, rút lõm đòn, mũi ức, tiếng thở thơ, rít hay khò khè ứ đọng đờm rãi +) Vã mồ hôi lạnh, tím mơi, tím đầu chi +) Nghe phổi: có thở rít ral ứ đọng +) BN kích thích vật vã, suy hơ hấp nặng lơ mơ, tri giác - Khám tổn thương quan trọng lồng ngực: +) Gãy xương sườn +) Mảng sườn di động +) Tràn khí da +) Tràn máu, khí khoang màng phổi +) Vết thương thấu ngực - hô hấp đảo ngược lắc lư trung thất - Khám tồn thân: để khơng bỏ sót tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu ) Cách khám rung thanh, nghe phổi, gõ ngực: - Khám rung thanh: khám lưng, áp sát bàn tay vào vùng khác phổi, yêu cầu BN đếm 1, 2, to kéo dài  cảm giác đc âm truyền qua lớp đến tay người khám +) Rung tăng có hội chứng đơng đặc phổi (hội chứng đơng đặc: rung tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) +) Rung giảm hay chứng tỏ có dịch hay khí màng phổi 42 - Nghe phổi: +) Yêu cầu BN thở sâu, đều, dùng ống nghe nghe phổi mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, ln ln so sánh bên Nếu cần yêu cầu BN thở sâu, thở mạnh +) Các tiếng thở bình thường: có loại: Tiếng thở khí phế quản: luồng ko khí xốy vào trog khí quản & fế quản lớn (độ lớn hõm ức) Tiếng RRFN : ko khí từ phế quản vào phế nang Bình thường RRFN nghe rõ hít vào thở ra, nghe rõ cuối hít vào +) Các tiếng bất thường: RRFN tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhu mô phổi bị đông đặc ( viêm phổi thuỳ ) bị xẹp phổi thơng khí RRFN giảm khi: người béo, thành ngực dày, bị giãn phế nang +) Tiếng khí phế quản bất thường, tiếng thổi +) Tiếng phụ: ran ( rít, ngáy, nổ, ẩm ), tiếng cọ màng phổi - Gõ ngực: +) Gõ trực tiếp: ngón tay phải uốn cong gõ trực tiếp vào thành ngực +) Gõ gián tiếp: ngón tay phải gõ vào ngón tay trái Lưu ý: ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực, song song khoang liên sườn +) Bình thường gõ ca bên phổi +) Gõ đục: độ trog giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ +) Gõ vang: VD: trống tượng gõ gặp tràn khí màng phổi, giãn phế nang Câu 37: Triệu chứng LS tổn thương thành ngực Tràn khí khoang màng phổi Tràn máu khoang màng phổi Triệu chứng lâm sàng tổn thương thành ngực: a) Thủng thành ngực: Gây vết thương ngực hở Ngồi tổn thương phần mềm xương sườn bị đứt gãy, thường làm đứt bó mạch liên sườn, gây chảy nhiều máu vào khoang màng phổi Đặc trưng hội chứng: - Hô hấp đảo ngược: tượng đảo ngược hô hấp sinh lý bên phổi tổn thương, dẫn đến thiếu oxi nghiêm trọng 43 - Trung thất lắc lư: vết thương ngực làm áp lực âm tính bên khoang màng phổi, làm trung thất bị hút sang bên lành Hiện tượng làm cản trở máu tim, máu lên phổi giảm dẫn đến thiếu oxi nặng b) Gãy xương sườn: - Điểm đau khu trú: đau tự nhiên bệnh nhân thở khám tìm điểm đau chói (dùng ngón trỏ ấn dọc theo xg sườn từ trước sau dung bàn tay ấn nhẹ lên xg ức để tìm điểm đau chói xương sườn gãy) - Điểm biến dạng xương sườn: xác định cách sờ dọc theo xương sườn từ trước sau thấy đoạn xương bị gồ lên điểm gãy hay liên tục xương sườn điểm này, đặt ngón tay vào, bảo BN hít thở xác định triệu chứng bất thường tiếng lạo xạo đầu xương gẫy c) Mảng sườn di động - Là thể gãy xương xương sườn liền bị gãy nơi điểm gãy xương nằm đường thẳng - MSDD di động ngược chiều với cử động hơ hấp chung lồng ngực: hít vào lồng ngực nở ra, MSDD thụt vào, thở lồng ngực xẹp lại MSDD lại lồi - BN thường biểu suy tuần hồn suy hơ hấp nặng d) Gãy xương ức: gây suy hô hấp nặng thương tổn tạng lồng ngực, đặc biệt tim e) Vỡ (thủng) hoành: - Nếu vỡ bên trái: tạng bụng dịch tiêu hoá thường chui qua chỗ vỡ lên khoang màng phổi gây vị hồnh nhiễm trùng khoang mang phổi - Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu tràn lên gây tràn máu dũ dội khoang màng phổi Tràn khí khoang màng phổi: - Khí vào KMP thường từ nhu mô phổi phế quản tổn thương - Có tam chứng Galliard, lồng ngực căng, KLS giãn rộng - Thường có tràn khí vùng da ngực bị tổn thương - Chọc hút thăm dò KMP KLS II đường đòn Tràn máu khoang màng phổi: - Máu vào KMP từ mạch máu thành ngực, trung thất nhu mô phổi tổn thương - Có hội chứng giảm Lồng ngực căng, KLS giãn rộng 44 - Chọc hút thăm dò KMP KLS VII đường nách VIII đường nách sau Câu 38: Hình ảnh thăm khám X quang tổn thương chấn thương ngực kín Nguyên tắc sơ cứu chấn thương ngực Thăm khám XQ: Cần đánh giá tỉ mỉ trình tự tổn thương phim chụp XQ lồng ngực quy ước (chụp thẳng nghiêng): a) Thành ngực vòm hồnh: - Hình tràn khí da thành ngực: tạo thành vệt sáng nằm xương sườn da - Hình gãy xương sườn: xác định vị trí, hình thái, di lệch - Góc sườn hồnh: mờ góc nhọn tràn máu màng phổi - Vòm hồnh: có rách hồnh, vòm hồnh độ cong sinh lý có hình tạng ổ bụng vị qua vết rách hồnh lên lồng ngực Ví dụ: bóng dày bóng có mức nước nhỏ quai ruột nằm lồng ngực b) Khoang màng phổi: - Tràn khí khoang màng phổi: Có hình vệt sáng khí nằm thành ngực, nhu mô phổi bị ép thu phía rốn phổi Chia mức độ tràn khí: +) Nhẹ: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường +) Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi 1/3 phế trường +) Nặng: phổi bị ép vào phạm vi 1/3 phế trường - Tràn dịch máu khoang màng phổi: Có hình mờ góc sườn hồnh phần phổi, giới hạn vùng mờ làm thành đường cong lõm lên vào phía rốn phổi (đường cong Damoiseau) Chia mức độ tràn dịch màng phổi: + Nhẹ: mờ tù góc sườn hồnh + Vừa: mờ hết vòm hồnh nhg đường cong Damoiseau chưa vượt góc xương bả vai + Nặng: giới hạn hình mờ tràn dịch vượt góc xương bả vai - Kết hợp tràn dịch tràn khí khoang màng phổi: Có hình tràn khí phía tràn dịch phía phế trường Ranh giới vùng tràn khí tràn dịch mức nằm ngang c) Nhu mơ phổi: - Hình rốn phổi đậm đốm mờ không nhu mô phổi tăng tiết, ứ trệ 45 đường thở xung huyết nhu mơ phổi - Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh rốn phổi đáy ngồi vi trường phổi Gặp xẹp phổi đường thở bị tắc ứ trệ chất xuất tiết máu - Hình phổi bị ép phía rốn phổi tràn khí màng phổi d) Trung thất: - Hình trung thất bị đẩy chèn sang bên lành tràn dịch hay tràn khí màng phổi - Hình tràn khí trung thất: có hình dải sáng nằm dọc bên trung thất phim ngực thẳng Trên phim nghiêng: thấy cột khí chạy dọc quan trung thất e) Tim: Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) tràn máu, khí khoang màng phổi Hình bóng tim to ra, cung tim thơng thường tràn máu màng ngồi tim Nguyên tắc sơ cứu: - Chống suy hô hấp: +) Lau đờm rãi, máu, lấy giả (nếu có) +) Thở oxy (nếu cần) +) Chọc hút khí khoang màng phổi: chọc hút qua khoang liên sườn VIII đg nách +) Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi để hút khí máu: dẫn lưu khoang liên sườn V đường nách +) Cố định mảng sườn di động: độn miếng gạc vào vùng có mảng sườn di động, dùng băng cuộn băng vòng tròn quanh ngực - Chống suy tuần hoàn: truyền dịch chất thay máu - Chống đau: + Dùng thuốc giảm đau toàn thân + Giảm đau chỗ: Phong bế Novocain vào TK liên sườn Băng cố định xương sườn gãy Câu 39: Các tư người bệnh thăm khám hậu môn trực tràng Cách thăm khám lâm sàng hậu môn trực tràng Tư người bệnh: 46 - Bộc lộ rõ vùng khám (Vùng tầng sinh môn hậu môn) để tư thích hợp, thoải mái tư khám - Tư quỳ chổng mông: Tư không đòi hỏi phải có bàn khám chun dụng đặc biệt - Tư nằm nghiêng trái, cẳng chân trái duỗi, cẳng chân phải gấp - Tư phụ khoa: Nằm ngửa áp lưng xuống mặt bàn khám, đùi gấp, chân dạng Cách thăm khám LS hậu môn trực tràng: a) Nhìn: - Bình thường, lỗ hậu mơn đóng kín, có nếp nhăn da hậu mơn Khi quan sát hậu môn, phải căng da để làm nếp nhăn Dưới nếp da ẩn giấu lỗ rò nhỏ kẽ nứt Nếu thấy u xơ bì quanh rìa hậu mơn, dùng đầu ngón tay hay que thăm có đầu mềm gạt qua gạt lại để phát lỗ rò, nang lơng - Kéo vào mép lỗ hậu mơn để banh rộng lỗ hậu mơn, quan sát phần thấp ống hậu môn Tại có hốc hậu mơn nhú hậu môn, thành phần cần khám xét kỹ để đánh giá tổn thương Vừa kéo vào mép hậu môn, vừa yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ, làm cho búi trĩ hay polyp sâu lộ tụt Nếu bệnh nhân thật thư giãn động tác kéo vào bên mép hậu mơn làm giãn rộng lỗ hậu mơn tới cm đường kính - Một số tổn thương gặp quan sát: +) Lỗ hậu mơn khơng đóng kín có áp xe túi Douglas +) Có lỗ rò cạnh hậu mơn +) Búi trĩ ngoại +) Niêm mạc lỗ hậu môn nứt, phù nề, chảy máu +) Sa niêm mạc trực tràng +) Loét sùi b) Sờ nắn hay thăm trực tràng ngón tay: - Thăm trực tràng ngón tay: Tay đeo găng, ngón trỏ bơi trơn, nhẹ nhàng từ từ, tránh động tác thô bạo đột ngột Yêu cầu BN rặn nhẹ lúc đồng đưa ngón tay qua lỗ hậu mơn Khi ngón trỏ nằm lòng ống hậu mơn, phối hợp ngón tì vào tầng sinh mơn bên ngồi, sờ nắn tồn chu vi lỗ hậu mơn để đánh giá trương lực thắt hậu môn, phát chỗ cứng, chỗ lùng nhùng, tìm điểm đau khổi u, loét thành hậu môn trực tràng Về chiều sâu, ngón tay thăm khám tổn thương phạm vi 10cm cách rìa hậu mơn Ngón tay lòng hậu mơn trực tràng 47 thăm khám qua thành trực tráng đơi với tạng lân cận tử cung phần phụ, tuyến tiền liệt, túi Douglas…Sau thăm xong, lúc rút ngón tay cần ý có máu bám dính theo găng khơng - Bình thường: +) Cơ thắt hậu mơn bó chặt lấy ngón tay +) Đầu ngón tay chạm vào niêm mạc hậu mơn trực tràng nhẵn, mềm mại, chạm phân, khơng có máu theo găng +) Đầu ngón tay đụng vào túi Douglas không đau c) Khám nội soi hậu môn trực tràng: Chỉ soi hậu môn trực tràng quan sát thăm ngón tay trước soi * Soi hậu môn: - Đưa ống soi vào hậu mơn: ống soi có lắp nòng, bơi trơn Đưa nhẹ nhàng lỗ hậu môn cho ngập hết tới cán, rút nòng Quan sát thành ống hậu mơn rút từ từ ống soi Trong lúc nên yêu cầu BN rặn, thấy rõ tổn thương có - Trong soi, thấy tổn thương nghi ngờ tiến hành sinh thiết * Soi trực tràng: - Chỉ định nghi ngờ tổn thương cao phạm vi – 10cm - Chuẩn bị cho việc soi trực tràng phải thụt tháo phân - Đưa ống soi trực tràng vào hậu môn: Ống soi có lắp nòng, đưa qua lơ hậu mơn teo chiều thẳng góc với mặt phẳng hậu mơn Khi qua khỏi hậu môn, hướng đầu ống soi chếch phía xương Lúc rút nòng ra, tiếp tục đẩy ống soi sâu quan sát trực tiếp mắt, lựa tránh van Houston tiến sâu vào tới tận chỗ tiếp giáp đại tràng Sigma trực tràng Việc quan sát tìm tổn thương thực trình rút ống soi Làm sinh thiết cần thiết Câu 40: Các bệnh lý thường gặp triệu chứng LS gợi ý bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng Các bệnh lí thường gặp vùng hậu mơn – trực tràng: - Trĩ - Nứt kẽ hậu môn - Ung thư trực tràng, ống hậu môn - Polyp trực tràng - Viêm loét hậu môn, trực tràng 48 - Áp xe cạnh hậu mơn - Rò hậu mơn Triệu chứng LS gợi ý bệnh lý vùng hậu môn – trực tràng: a) Hiện tượng chảy máu, mủ, rỉ ướt từ HM: * Chảy máu hậu môn – trực tràng: Máu đỏ tươi, chảy máu thành tia hay nhỏ giọt Đây triệu chứng nhiều bệnh, phổ biến bệnh sau đây: - Trĩ nội: Sau phân qua hậu môn, máu chảy thành tia kiểu cắt tiết gà hay nhỏ giọt thấm vào giấy chùi Không kèm theo đau, máu chảy tự cầm sau đồng xong - Nứt kẽ hậu môn: Máu chảy sau đồng, mức độ không nhiều trĩ nội, thấm vào giấy chùi hay bám dính vào phân Nhưng đặc biệt kèm theo đau dội Đau kéo dài nhiều sau, lần đồng lại đau trở lại - Ung thư trực tràng, ống hậu môn: Chảy máu tươi mức độ vừa phải, bám dính xung quanh phân Ung thư trực tràng trĩ tồn người bệnh Vì thấy ỉa máu tươi đừng vội kết luận trĩ mà không kiểm tra - Polyp trực tràng: Máu bám dính quanh phân, chảy rỉ kéo dài, có chảy thành tia trĩ nội, polyp bị sang chấn phân cứng cọ sát vào - Viêm loét trực tràng chảy máu: Máu chảy không kèm phân, nghĩa kể lúc khơng có phân ra, máu chảy, phải soi trực tràng phát tổn thương cụ thể * Hiện tượng chảy mủ: - Áp xe cạnh hậu môn: Mủ ngà ngà xanh, ngón tay ấn vào thành trực tràng hay cạnh hậu mơn (chỗ căng đau) dòng mủ chảy mạnh Mủ chảy từ lòng hậu mơn hay từ lỗ rò cạnh hậu mơn - Rò hậu mơn: Mủ thực nước dịch đục thấm vào quần lót, gây ngứa ẩm ướt khí chịu b) Đau: - Đau rát khó chịu tổn thương xuyên vùng hậu môn: Hiện tượng gặp rò hậu mơn, rỉ ướt thường xuyên quanh hậu môn gây dị ứng mẩn da quanh hậu môn - Đau sau đồng, kéo dài nhiều lại xuất lần đồng tiếp theo: Đó dấu hiệu đặc hiệu bệnh nứt kẽ hậu môn Khi hỏi bệnh thấy triệu chứng 49 muốn thăm khám tiếp bên lòng ống hậu mơn trực tràng, bắt buộc phải gây tê gây mê dược thăm khám Nếu khơng bệnh nhân đau q ngất xỉu - Đau cạnh hậu môn liên tục, cảm giác đau dần dật làm ngủ kêu la: Đó dấu hiệu áp xe cạnh hậu môn, thường kèm theo sốt cao c) Xuất khối u vùng hậu mơn: - Xuất rìa hậu mơn đột ngột kèm theo đau: Đó trĩ tắc mạch xung huyết trĩ ngoại - Khối u xuất từ từ, vài ba ngày kèm theo sốt, đau: Đó áp xe cạnh hậu mơn - Khối u xuất to dần lên cách chậm chạp Nên nghĩ đến U ung thư ống hậu mơn U sừng da rìa hậu mơn Khi thấy khối U hậu môn – trực tràng, phải thăm trực tràng ngón tay soi trực tràng, mức độ cứng khối U giúp ta định hướng chẩn đoán Nếu sờ thấy mềm thạch mềm nhung thì điển hình U tuyến nhung mao U tuyến đơn sờ thấy tay có tính đàn hồi Các u ung thư có mật độ rắn cứng, u có ranh giới khơng rõ ràng lùng bùng giúp ta nghĩ tới áp xe niêm mạc 50 ... sốt 38 – 39oC, nước, nhiễm độc Thực - Nhìn: Bụng chướng (có thể thể - Nhìn: Bụng chướng đều, căng khơng đều), có quai ruột nổi, dấu - Sờ: Bụng mềm, đau ít, khơng có phản hiệu rắn bò đau ứng cảm... ảnh soi ổ bụng khơng rõ rệt, đề giúp ta phân biệt chắn Vàng da ứ mật viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm phương pháp giải phẫu bệnh học Câu 19: Trình bày vấn đề hỏi khai thác triệu chứng... tay phía bụng (hay bàn tay phía sau bàn tay phía trước) đề làm nghiệm pháp chạm thắt lưng nghiệm pháp bập bềnh thận - Phương pháp GLÉNARD: Đề người bệnh tư ngồi, thầy thuốc dùng bàn tay đối bên