18 5 đề CƯƠNG tốt NGHIỆP NGOẠI y6

ĐỀ CƯƠNG LÝ THUYẾT TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI NĂM HỌC 2019- KHÓA K35 CHỦ ĐỀ 1: SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ BIẾN CHỨNG Đại cương 1.1 ĐN: Sỏi OMC sỏi nằm đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater) - Sỏi ƠMC có hai loại: + Sỏi hình thành chỗ + sỏi di chuyển từ túi mật gan xuống - Bệnh gặp nam nữ với tỉ lệ khơng đáng kể - Chẩn đốn sỏi OMC: Ngồi lâm sàng có PP chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ hiệu khác như: ERCP, CLVT… - Điều trị chủ yếu phẫu thuật, biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị cao - Hậu sỏi OMC là: + Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng + Gây biến chứng nặng ko xử lý - Cần phải chẩn đốn xử trí kịp thời biến chứng, ko dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí tử vong 1.2 Một số đặc điểm sỏi mật Việt Nam - Sỏi mật nước Âu, Mỹ thường gặp túi mật chế tạo sỏi thường rốỉ loạn chuyển hóa tạo nên sỏi cholesterol - Trái lại, sỏi mật nước ta thường gặp đường mật, hình thành chế nhiễm khuẩn Vi khuẩn từ ống tiêu hóa lên có liên quan mật thiết vói giun chui ống mật tiêt enzym β glucoronidase phân hủy dạng liên hợp bilirubin acid glucuronic làm bilirubin trở thành dạng tự khơng hòa tan, kết hợp với chất vô calci, để tạo thành muối calci bilirubinat lắng đọng tạo sỏi sỏi hình thành tồn khắp hệ thơng đường mật gan - Trong năm gần đây, nghiên cứu khoa học thông báo sỏi túi mật đơn có xu hướng tăng cao, tỉ lệ sỏi cholesterol cao có lẽ chế độ dinh dưỡng dần thay đổi chẩn đốn có nhiều tiến - Số lượng thường nhiều viên, đa hình thái, đa kích thưóc, có viên - Có màu vàng hay nâu đen, thường mềm dễ vỡ, có rắn Được tạo sở dị vật trứng, xác giun đũa hay mảnh tế bào niêm mạc viêm bong Lâm sàng: 2.1 Cơ - Tam chứng Charcot: + Đau bụng : • Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan sau lưng, lên ngực, lên • vai phải kiểu giun chui ống mật Tính chất mức độ: Đau bụng cơn, đau liên tục, âm ỉ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, di động viên • • • sỏi tình trạng viêm nhiễm đường mật Liên quan: Đau tăng sau ăn uống ăn mỡ Cơn đau thường khởi đầu kết thúc thường đột ngột Có đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với đau ổ loét dày tá tràng + Sốt: xuất đồng thời hay sau đau vài (6-12h) Đặc trưng sốt có kèm rét run vã mồ sau nhiệt độ trở lại bình thường tăng + Vàng da vàng mắt: xuất sau đau sổt 24-48 tắc mật, rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật, + Các triệu chứng thường xuất thời gian từ 5-7 ngày người bệnh lại hồn tồn bình thường tiến triển nặng - Tiền sử có nhiều đợt có triệu chứng xuất biến dấu hiệu có giá trị chẩn đốn sỏi ơng mật chủ - Các triệu chứng khác: + Nôn: đau nhiều, thường nôn giun nôn thức ăn + Trong đợt tắc mật thấy người bệnh đái ít, nưóc tiểu sẫm màu + RL tiêu hố: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy + Phân khơng bac màu khơng tắc mật hồn tồn + Ngứa ứ đọng axit mật da kích thích đầu dây cảm giác 2.2 Toàn thân - Trong đợt tắc mật cấp, tình trạng tồn thân thường thay đổi Bệnh nhân có biểu hội chứng nhiễm khuẩn tắc mật Biểu lưỡi bẩn, thở hơi, sốt cao 38-39°C - Khi có thay đổi, thường có biến chứng hay giai đoạn muộn sốc nhiễm khuẩn đường mật, suy thận hay rốì loạn đơng máu (có đám chảy máu củng mạc mắt hay da) 2.3 Thực thể: - Da, củng mạc mắt vàng: vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát biểu vàng da - Trong đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng - Gan to thường thùy, mật độ mềm Khi gan to, ấn đau phải nghĩ tối biến chứng áp xe gan đường mật - Túi mật to dấu hiệu có giá trị chẩn đoán tắc mật học, chiếm tỉ lệ 55-65 % tắc mật cấp sỏi mật Đặc điểm khác với bệnh cảnh sỏi châu Âu nên định luật Couvoisier “tắc mật sỏi, túi mật teo; tắc mật u, túi mật to” không phù hợp với bệnh lý sỏi mật nước ta nghiệm pháp Murphy giá trị 2.4 Cận lâm sàng 2.4.1 Xét nghiệm - Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng 10.000 15.000/ml chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính Protein phản ứng c tăng - Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bihrubin máu tăng chủ yếu loại trực tiếp, phosphatase kiềm tăng Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật -> Tình trạng ứ mật - Xét nghiệm đánh giá rối loạn khác: + Suy thận: urê máu cao, creatinin máu cao + Rối loạn chức đông máu: tỉ lệ prothombin giảm, kéo dài thời gian đông máu Ở giai đoạn nặng, thấy dấu hiệu đơng máu rải rác lòng mạch (CIVD) + Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men gan SGOT, SGPT tăng cao tế bào gan bị hủy hoại + Viêm tụy cấp: amylase - p tăng 2.4.2 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm gan mât: thăm khám hình thái thường lựa chọn thực tương đốì đơn giản, có độ nhạy độ đặc hiệu cao Hình ảnh thường gặp là: gan to, đường mật gan sỏi giãn Sỏi ống mật chủ biêu hình đậm âm kèm bóng cản âm hình nón cần khảo sát tình trạng nhu mơ gan, ổ bụng tạng liên quan - X quang + Chụp gan xa: phương pháp áp dụng trước siêu âm chưa phát triển, thông tin mang lại bóng gan, bóng túi mật to, đường mật, phản ứng màng phổi, calci hóa thành túi mật, có thấy hình sỏi túi mật cản quang + Chụp đường mật tĩnh mạch: • • đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch theo dõi XQ Thuốc tiết qua gan thấy hình ảnh OMC phim chụp Xquang sau vài thuốc đọng phần túi mật, • túi mật chức Thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước dùn + Chụp đường mật qua da qua gan: • kim chọc dò đường mật qua da nhu mô gan đường mật để qua bơm thuốc cản quang chụp da cho thấy rõ hình ảnh • đường mật ngồi gan dị vật kỹ thuật tiến hành trường hợp đg mật gan giãn, trường hợp ko thể thực • chụp mật ngược dòng qua bóng Valter Thường làm trước mổ làm sở ngoại khoa có theo dõi tốt, hay gây biến chứng chảy máu dò mật mật vào ổ bụng + Chụp đường mật Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng vị trí sỏi đường mật • Tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dày - tá tràng để đặt ống ống thơng Catheter qua Oddi vào OMC bơm • thuốc cản quang Kỹ thuật hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp Oddi, hẹp OMC hay ngã ba ống gan, có tai biến nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi + Chụp đường mật lúc mổ: • Đặc biệt có giá trị để chẩn đốn bất thường • Oddi Trong mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò tồn hệ thống đg mật ngồi gan áp dụng • thường xun Có phương pháp tiến hành: đặt kim trực tiếp vào OMC Đặt ống Catheter qua ống cổ túi mật trường hợp cắt túi • mật Kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đốn hồn thiện, phát bất thường thắt Oddi -> định mở tròn Oddi - Nội soi đường mật (Endoscopy) + Nội soi đường mật mổ: Đặt ống soi OMC mở ống mật để kiểm tra trực tiếp đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã ống gan Qua soi ống mật, ta lấy đc dị vật sót quan sát tình trạng lòng ống mật + Nội soi đường mật qua da nội soi ngược dòng: Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PP đc phát triển có giá trị chẩn đoán tốt - Chụp cắt lớp vi tính: thăm dò có độ nhạy độ đặc hiệu cao siêu âm chẩn đoán bệnh lý gan mật, nhiên giá thành cao chịu tia X nên áp dụng trường hợp khó phân biệt với bệnh khác - Chụp cộng hưởng từ đưòng mật: thăm dò có nhiều ưu điểm chụp cắt lớp, nhiên giá thành cao nên áp dụng4 Chẩn đốn xác định: * Thể điển hình ( thể tắc mật) - Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có đợt đau kiểu giun chui ống mật , đợt đau, sốt, vàng da kéo dài 5-7 ngày - Lâm sàng: + Cơ năng: tam chứng Charcot + Thực thể: vàng da, túi mật to đợt cấp - Cận lâm sàng: + CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng + SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng + Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật + SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật gan giãn + Chụp đường mật qua ERCP qua da: đường mật giãn, sỏi vùng khuyết * Các thể lâm sàng khác: - Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển điển hình sỏi OMC, phối hợp với dấu hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi, hội chứng nhiễm trùng + với bệnh cảnh lâm sàng này, với XN có biểu hội chứng ứ mật đc bổ sung hình ảnh siêu âm, chẩn đốn sỏi OMC đc xác định nhanh chóng khơng đòi hỏi thăm dò khác + số trường hợp vàng da sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật u đg mật trg hợp cần xác định thêm phương pháp chụp đường mật ngc dòng chụp đường mật qua da, mở cụng thăm dò - Thể vàng da liên tục: Thường sỏi kẹt Oddi, đau bụng đột ngột, dội kèm theo sốt, vàng da tăng dần khơng có lúc giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán xác định chụp đường mật, nọi soi tá tràng ống mềm tốt - Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ khơng ảnh hưởng đến lưu thơng dịch mật→ vàng da Có thể gặp thể lâm sàng sau: + Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: khơng có biểu LS rõ rệt, thường có đau HSP Phát tình cờ qua khám SK siêu âm + Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng + Thể biến chứng sỏi mật: BN có sỏi mật khơng phát điều trị kịp thời, đến bệnh viện với bệnh cảnh LS biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường mật, SM với biến chứng abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc tồn thể) + Sỏi OMC vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, dễ gây kẹt tắc mật hoàn tồn diễn biến cấp tính nhanh nặng, cần xử trí sớm + Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi gan, sỏi túi mật Phát qua chụp đường mật CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 3.1 Bệnh nội khoa có vàng da - Vàng da tan máu - Viêm gan virus - Bệnh xoắn khuẩn leptospira Lâm sàng ý thứ tự dấu hiệu đau, sốt vàng da giúp cho hướng chẩn đoán Khẳng định xét nghiệm: bilirubin máu tăng cao chủ yếu thể gián tiếp siêu âm hay biện pháp chẩn đốn hình ảnh: đường mật khơng giãn, khơng có sỏi Ngồi ra, phản ứng huyết có giá trị để chẩn đoán phân biệt 3.1 Bệnh ngoại khoa - U đầu tụy u Water: + Vàng da liên tục, tăng dần kèm phân bạc màu ngứa + Đau bụng thường xuất muộn: giai đoạn cuối bệnh + Tồn thân biểu mệt mỏi, gầy sút khơng rõ nguyên nhân Sốt thường xuất giai đoạn cuối + Xét nghiệm: bilừubin máu thưòng tàng cao Xét nghiệm chất thị u CEA, CA 19-9 tăng + Chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm, siêu âm nội soi, siêu âm nội soi lòng ơng hay chụp cắt láp vi tính đa dãy giúp xác định chẩn đoán đánh giá khả cắt bỏ khối u - U nang ống mật chủ: đau bụng vùng gan không thường xuyên Vàng da không điển hình Có thể thấy khối hạ sườn phải Siêu âm, chụp cộng hưởng từ đường mật có giá trị xác định chẩn đoán - Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma): + Thường gặp vàng da tăng dần, đaụ sốt giai đoạn đầu, da vàng sẫm + Khám thấy gan to, mật độ Túi mật to tắc chỗ đổ vào Ống cổ túi mật + Xét nghiệm biểu tình trạng tắc mật: bilirubin máu phosphatase kiềm tăng Chất thị u CEA CA 19.9 tăng + Chẩn đốn hình ảnh: • Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm đồng âm đưòng mật, gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên chít hẹp, đường mật phía giãn Cấu trúc âm giơng nhu mơ gan nên dễ bỏ sót • Chụp ERCP áp dụng nguy nhiễm khuẩn ngược dòng • Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT Scanner đa dãy cho thơng tin có giá trị chẩn đốn xác định, chẩn đoán giai đoạn u chẩn đoán khả phẫu thuật - Hẹp đưòng mật sau chấn thương hay phẫu thuật (tiền sử phẫu thuật cắt dày, mở ống mật chủ cũ, sau cắt túi mật ) Biểu hiện: + Đau vùng gan ít, tăng dần, vàng da tăng dần, sốt giai đoạn cuối Có thể phân bạc màu Khám thấy gan to, túi mật to + Xét nghiệm: tảng bilirubin trực tiếp + Siêu âm gan mật: đưòng mật chỗ tắc giãn + Chụp đường mật qua da, chụp cộng hưỗng từ đường mật: đường mật thương tổn giãn Đường mật chỗ tổn thường chít hẹp TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 4.1:Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ tồn sỏi tình trạng bệnh nhân ổn định Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo di chuyển, vị trí kích thước sỏi với nhiễm khuẩn đường mật 45-70% s số trường hợp vào viện biến chứng cấp tính, phải mổ cấp cứu Chẩn đốn biến chứng để có thái độ xử trí phù hợp có vai trò quan trọng điều trị Các biến chứng bao gồm: 4.2.1 Thấm mật phúc mạc Là tượng tắc mật làm áp lực lòng đường mật cao, gây thấm dịch mật vào ổ bụng Khơng có tổn thương đại thể đường mật gan, khơng có vi khuẩn ổ bụng Là biến chứng thường gặp, phải mổ cấp cứu Lâm sàng: bệnh cảnh tắc mật cấp sỏi, đau nhiều lan rộng xuống mạng sườn phải, hố chậu phải lan khắp bụng Thăm trực tràng thấy túi Douglas phồng đau Siêu âm có dịch ổ bụng + hình ảnh tắc mật sỏi 4.2.2 Viêm phúc mạc mật Là tượng tắc mật gây hoại tử đường mật, túi mật hay áp xe gan vỡ, qua đó, dịch mật vi khuẩn tràn Vào ổ bụng Là biến chứng nặng, phải mổ cấp cứu Bệnh cảnh lâm sàng biểu tương tự thấm mật phúc mạc, tình trạng tồn thân thường có hội chứng nhiễm khuẩn rầm rộ suy sụp nhanh chóng 4.2.3 Sốc nhiễm trùng đường mật Là biến chứng nặng, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong sỏi mật Chẩn đoán: - Dựa vào tiêu chuẩn Hội nghị Gan Mật Toàn quốc năm 1988 + Huyết áp động mạch tối đa 90 mmHg + Thân nhiệt 39°c + Bệnh nhân có tắc mật + Cấy máu có vi khuẩn - Dựa vào hội chứng nhiễm khuẩn nặng: hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (systemic inilammatory response symdrom = SIRS), biểu triệu chứng sau: thân nhiệt 38°c hay dưối 36°c, tần số tim > 90 CK/phút, tần số thở > 20 lần/phút hay PaC02 < 32 mmHg, số lượng bạch cầu máu >12.000/mm3