18 5 đề CƯƠNG tốt NGHIỆP NGOẠI y6

+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịp thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM g

ĐỀ CƯƠNG LÝ THUYẾT TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI

NĂM HỌC 2019- KHÓA K35

CHỦ ĐỀ 1: SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ BIẾN CHỨNG

1 Đại cương

1.1 ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật

gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater)

- Sỏi ÔMC có hai loại:

+ Sỏi hình thành tại chỗ

+ sỏi di chuyển từ túi mật hoặc trong gan xuống

- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng kể

- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợhiệu quả khác như: ERCP, CLVT…

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị còn rất cao

- Hậu quả của sỏi OMC là:

+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng

+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý

- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong

1.2 Một số đặc điểm về sỏi mật ở Việt Nam

- Sỏi mật ở các nước Âu, Mỹ thường gặp ở túi mật do cơ chế tạo sỏi thường do rốỉ loạn chuyển hóa tạo nên sỏi cholesterol

- Trái lại, sỏi mật ở nước ta thường gặp ở đường mật, hình thành do cơ chế nhiễm khuẩn Vi khuẩn từ ống tiêu hóa lên có liên quan mật thiết vói giun chui ống mật tiêt ra enzym β glucoronidase phân hủy dạng liên hợp giữa

bilirubin và acid glucuronic làm bilirubin trở thành dạng tự do không hòa tan, sẽkết hợp với các chất vô cơ như calci, để tạo thành muối calci bilirubinat lắng

đọng tạo sỏi sỏi hình thành và tồn tại trên khắp hệ thông đường mật cả trong vàngoài gan

- Trong những năm gần đây, các nghiên cứu khoa học thông báo sỏi túi mật đơn thuần có xu hướng tăng cao, tỉ lệ sỏi cholesterol cũng cao hơn có lẽ do chế độ dinh dưỡng dần thay đổi và chẩn đoán có nhiều tiến bộ hơn

- Số lượng thường nhiều viên, đa hình thái, đa kích thưóc, ít khi chỉ có một viên

- Có màu vàng hay nâu đen, thường mềm dễ vỡ, nhưng có khi rất rắn Được tạo trên cơ sở dị vật như trứng, xác giun đũa hay mảnh tế bào niêm mạc viêm bong

• Tính chất và mức độ: Đau bụng cơn, có thể đau liên tục, âm ỉ hoặc

dữ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, sự di động của viên sỏi và tình trạng viêm nhiễm của đường mật

• Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống nhất là ăn mỡ

• Cơn đau thường khởi đầu và kết thúc thường đột ngột

• Có khi đau vùng thượng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng

+ Sốt: xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ (6-12h) Đặc trưng là các

cơn sốt có kèm rét run và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng

+ Vàng da vàng mắt: xuất hiện sau đau và sổt 24-48 giờ do tắc mật, có

thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật,

+ Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5-7 ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa

- Tiền sử có nhiều đợt có các triệu chứng xuất hiện và biến mất như trên là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi ông mật chủ

- Các triệu chứng khác:

+ Nôn: khi đau nhiều, thường nôn ra giun hoặc nôn ra thức ăn

+ Trong các đợt tắc mật có thể thấy người bệnh đái ít, nưóc tiểu sẫm màu.+ RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy.

+ Phân không bac màu do không tắc mật hoàn toàn

+ Ngứa do ứ đọng axit mật dưới da kích thích các đầu dây cảm giác

2.2 Toàn thân

- Trong đợt tắc mật cấp, tình trạng toàn thân thường ít thay đổi Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn và tắc mật Biểu hiện bởi lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt cao 38-39°C

- Khi có thay đổi, thường là có biến chứng hay ở giai đoạn muộn như sốc nhiễm khuẩn đường mật, suy thận hay rốì loạn đông máu (có các đám chảy máu

ở củng mạc mắt hay dưới da)

2.3 Thực thể:

- Da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp

ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da

- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứngthành bụng

- Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm Khi gan to, ấn đau phải nghĩ tối biến chứng áp xe gan đường mật

- Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ học, chiếm tỉ lệ 55-65 % trong tắc mật cấp do sỏi mật Đặc điểm này khác với bệnh cảnh sỏi châu Âu nên định luật Couvoisier “tắc mật do sỏi, túi mật teo; tắc mật

do u, túi mật to” không phù hợp với bệnh lý sỏi mật ở nước ta và nghiệm pháp Murphy ít giá trị

2.4 Cận lâm sàng

2.4.1 Xét nghiệm

- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng trên 10.000

15.000/ml chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính Protein phản ứng c tăng

- Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bihrubin máu tăng chủ yếu là loại trực

tiếp, phosphatase kiềm tăng Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật -> Tình

trạng ứ mật

- Xét nghiệm đánh giá các rối loạn khác:

+ Suy thận: urê máu cao, creatinin máu cao

+ Rối loạn chức năng đông máu: tỉ lệ prothombin giảm, kéo dài thời gian đông máu Ở giai đoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD)

+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan SGOT, SGPT tăng cao do các tế bào gan bị hủy hoại.

+ Viêm tụy cấp: amylase - p tăng

2.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm gan mât: là thăm khám hình thái thường lựa chọn vì thực hiện tương

đốì đơn giản, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Hình ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn Sỏi trong ống mật chủ biêu hiện bởihình đậm âm kèm bóng cản âm hình nón cần khảo sát tình trạng nhu mô gan, ổ bụng và các tạng liên quan

- X quang

+ Chụp gan xa: là phương pháp được áp dụng trước đây khi siêu âm

chưa phát triển, các thông tin mang lại như bóng gan, bóng túi mật to, hơi đường mật, phản ứng màng phổi, calci hóa thành túi mật, có khi thấy hình sỏi túi mật cản quang

+ Chụp đường mật tĩnh mạch:

• đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch và theo dõi trên XQ

• Thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được hình ảnh OMC trên phim chụp Xquang sau 1 vài giờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật, nếu túi mật còn chức năng

• Thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước khi dùn

+ Chụp đường mật qua da và qua gan:

• kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan và đường mật để qua đó bơm thuốc cản quang và chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật trong ngoài gan và các dị vật

• kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ở những trường hợp ko thể thực hiện được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter

• Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ sở ngoại khoa có theo dõi tốt, vì hay gây biến chứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng

+ Chụp đường mật Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng)

thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trong đường mật

• Tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dạ dày - tá tràng để đặt ống ống thông Catheter qua cơ Oddi vào OMC và bơmthuốc cản quang

• Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp cơ Oddi, hẹp ở OMChay ngã ba ống gan, có thể có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi

• Có 2 phương pháp tiến hành: 1 đặt kim trực tiếp vào OMC 2 Đặt ống Catheter qua ống cổ túi mật trong những trường hợp cắt túi mật

• Kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát hiện những bất thường về cơ năng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ tròn Oddi

- Nội soi đường mật (Endoscopy)

+ Nội soi đường mật trong mổ: Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật

để kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã 3 ống gan Quasoi ống mật, ta có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng trong lòng ống mật

+ Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng: Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PP đang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt

- Chụp cắt lớp vi tính: là thăm dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn siêu âm

trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, tuy nhiên do giá thành cao và chịu tia X nên chỉ áp dụng trong những trường hợp khó phân biệt với bệnh khác

- Chụp cộng hưởng từ đưòng mật: là thăm dò có nhiều ưu điểm hơn cả chụp

cắt lớp, tuy nhiên do giá thành cao nên ít được áp dụng4

+ Cơ năng: tam chứng Charcot

+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp

- Cận lâm sàng:

+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng

+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng

+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật

+ SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật trong và ngoài gan giãn.+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật giãn, sỏi là các vùng khuyết

* Các thể lâm sàng khác:

- Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi OMC,

phối hợp với các dấu hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi, và hội chứng nhiễm trùng

+ với bệnh cảnh lâm sàng này, cùng với các XN có biểu hiện của hội chứng ứ mật và đc bổ sung bằng các hình ảnh của siêu âm, chẩn đoán sỏi OMC đc xác định nhanh chóng và không đòi hỏi các thăm dò khác

+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có những trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u

đg mật những trg hợp này cần được xác định thêm bằng các phương pháp chụp đường mật ngc dòng hoặc chụp đường mật qua da, hoặc mở cụng thăm dò

- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ Oddi, đau bụng đột ngột,

dữ dội kèm theo sốt, vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật, nọi soi tá tràng bằng ống mềm là tốt nhất

- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu

thông dịch mật→ vàng da Có thể gặp các thể lâm sàng sau:

+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP Phát hiện tình cờ qua khám SK và siêu âm

+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng

+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịp thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường mật, SM với các biến chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể)

+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn diễn biến cấp tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm

+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật Phát hiện qua chụp đường mật

3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.1 Bệnh nội khoa có vàng da

- Vàng da do tan máu

- Viêm gan do virus

- Bệnh do xoắn khuẩn leptospira

Lâm sàng chú ý thứ tự của các dấu hiệu đau, sốt và vàng da có thể giúp cho hướng chẩn đoán Khẳng định bằng các xét nghiệm: bilirubin máu tăng cao nhưng chủ yếu thể gián tiếp và siêu âm hay các biện pháp chẩn đoán hình ảnh: đường mật không giãn, không có sỏi

Ngoài ra, các phản ứng huyết thanh rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt

3.1 Bệnh ngoại khoa

- U đầu tụy và u Water:

+ Vàng da liên tục, tăng dần kèm phân bạc màu và ngứa

+ Đau bụng thường xuất hiện muộn: giai đoạn cuối của bệnh.+ Toàn thân biểu hiện mệt mỏi, gầy sút không rõ nguyên nhân Sốt cũng thường xuất hiện giai đoạn cuối

+ Xét nghiệm: bilừubin máu thưòng tàng rất cao Xét nghiệm chất chỉ thị u như CEA, CA 19-9 tăng

+ Chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, siêu âm nội soi, siêu âm nội soi trong lòng ông hay chụp cắt láp vi tính đa dãy giúp xác định chẩn đoán và đánh giá được khả năng cắt bỏ khối u

- U nang ống mật chủ: đau bụng vùng gan không thường xuyên Vàng

da không điển hình Có thể thấy khối ở hạ sườn phải Siêu âm, chụp cộng hưởng

từ đường mật có giá trị xác định chẩn đoán

- Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma):

+ Thường gặp vàng da tăng dần, đaụ ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da vàng sẫm

+ Khám thấy gan to, mật độ chắc Túi mật có thể to nếu tắc dưới chỗ đổ vào của Ống cổ túi mật

+ Xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu và phosphatase kiềm tăng Chất chỉ thị u như CEA và CA 19.9 tăng.+ Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và đồng âm trong đưòng mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên và chít hẹp, đường mật phía trên giãn Cấu trúc

âm giông nhu mô gan nên dễ bỏ sót

• Chụp ERCP ít áp dụng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng

• Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT Scanner đa dãy cho những thông tin có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giaiđoạn của u và chẩn đoán khả năng phẫu thuật

- Hẹp đưòng mật sau chấn thương hay phẫu thuật (tiền sử phẫu thuật

cắt dạ dày, mở ống mật chủ cũ, sau cắt túi mật ) Biểu hiện:

+ Đau vùng gan ít, tăng dần, vàng da tăng dần, sốt giai đoạn cuối

Có thể phân bạc màu Khám thấy gan to, túi mật to

+ Xét nghiệm: tảng bilirubin trực tiếp

+ Siêu âm gan mật: đưòng mật trên chỗ tắc giãn

+ Chụp đường mật qua da, chụp cộng hưỗng từ đường mật: đường mật trên thương tổn giãn Đường mật tại chỗ tổn thường chít hẹp

4 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1:Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn tại sỏi nhưng tình trạng

45-70% s số trường hợp vào viện vì các biến chứng cấp tính, phải mổ cấpcứu Chẩn đoán các biến chứng để có thái độ xử trí phù hợp có vai trò quan trọng trong điều trị Các biến chứng đó bao gồm:

4.2.1 Thấm mật phúc mạc

Là hiện tượng tắc mật làm áp lực trong lòng đường mật cao, gây thấm dịch mật vào trong ổ bụng Không có tổn thương đại thể đường mật và gan, không có vi khuẩn trong ổ bụng Là biến chứng thường gặp, phải mổ cấp cứu

Lâm sàng: bệnh cảnh tắc mật cấp do sỏi, nhưng đau nhiều hơn và lan rộng xuống mạng sườn phải, hố chậu phải rồi lan khắp bụng Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng đau

Siêu âm có dịch ổ bụng + hình ảnh tắc mật do sỏi

4.2.2 Viêm phúc mạc mật

Là hiện tượng tắc mật gây hoại tử đường mật, túi mật hay áp xe gan vỡ, qua đó, dịch mật cùng vi khuẩn tràn Vào trong ổ bụng Là một biến chứng nặng,phải mổ cấp cứu

Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện tương tự thấm mật phúc mạc, tình trạng toàn thân thường có hội chứng nhiễm khuẩn rầm rộ hơn và suy sụp nhanh chóng

4.2.3 Sốc nhiễm trùng đường mật

Là biến chứng nặng, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong sỏi mật Chẩn đoán:

- Dựa vào 4 tiêu chuẩn của Hội nghị Gan Mật Toàn quốc năm 1988

+ Huyết áp động mạch tối đa 90 mmHg

+ Thân nhiệt 39°c

+ Bệnh nhân có tắc mật

+ Cấy máu có vi khuẩn

- Dựa vào hội chứng nhiễm khuẩn nặng: là hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (systemic inilammatory response symdrom = SIRS), biểu hiện bằng ít nhất 2 triệu chứng sau: thân nhiệt trên 38°c hay dưối 36°c, tần số tim > 90 CK/phút, tần số thở > 20 lần/phút hay PaC02 < 32 mmHg, số lượng bạch cầu máu hoặc

>12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 do nhiễm khuẩn Có suy chức năng của cơ quan, giảm tưới máu tổ chức (biểu hiện bằng tăng acid lactic máu, thiểu niệu, thay đổi tri giác, thiếu oxy máu) hay tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg

hay giảm ít nhất 40 mmHg so với số đo thường ngày ở người tăng huyết áp mà không do nguyên nhân khác như sốc tim, sốc mất máu).

- Là một biến chứng mổ cấp cứu có trì hoãn, cần sự phối hợp của cả phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức

4.2.4 Áp xe gan đường mật và các biến chứng

- Là một biến chứng nặng, tình trạng toàn thân suy sụp, sốt cao liên tục kéo dài, đau không giảm, tăng lên khi hít sâu, khi sờ nắn trên gan Rung gan ấn kẽ sườn (+)

- Siêu âm có thể thấy các ổ áp xe và tình trạng tắc mật do sỏi

- Cần mổ cấp cứu sớm

4.2.5 Chảy máu đường mật

- Là một biến chứng nặng, gây khó khăn trong điều trị, tỉ lệ tử vong cao

- Lâm sàng: biểu hiện tam chứng Whitmann thưòng gặp trong chảy máu đường mật ở Âu Mỹ lại ít gặp trong biến chứng chảy máu đưòng mật do sỏi mật Dấu hiệu Foldari (nôn ra cục máu đông hình thỏi bút chì) hiếm gặp Dấu hiệu hay gặp của biến chứng này là chảy máu đưòng tiêu hóa trên dai dăng, kéo dài không có qui luật phối hợp vói triệu chứng của sỏi mật

- Siêu âm: thấy hình ảnh sỏi mật kèm hình ảnh của cục máu đông trong

đường mật

- Nội soi tiêu hóa: có thể thấy dịch mật lẫn máu chảy xuống tá tràng qua nhú Vater

- Điều trị: mổ cấp cứu tức thì khi chảy máu nặng ồ ạt (ít gặp) hay mổ cấp cứu

có trì hoãn Điều quan trọng là khu trú nguồn gốc chảy máu để xử trí cắt gan hạ phân thùy hay phân thùy mới giải quyết triệt để nguồn gốc chảy máu Mổ thắt động mạch gan đơn thuần và làm sạch đưòng mật chỉ là biện pháp bất đắc dĩ

nghiệm amylase trong máu và nước tiểu tăng cao nhiều lần Siêu âm hay chụp

cắt lớp thấy có tình trạng tắc mật do sỏi phần thấp ống mật chủ và hình ảnh tổn thương của tụy bị viêm cấp tính.

4.2.8 Viêm túi mật cấp:

- Lâm sàng

+ Đau vùng hạ sườn phải, túi mật căng to, hội chứng nhiễm trùng rõ

+ Nghiệm pháp Murphy dương tính

- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao

4.2.9 Viêm tụy mạn do sỏi.

- Lâm sàng: Vàng da, đau thượng vị nan ra sau lưng, đau không dữ dội nhưng kéo dài,

có thể kèm theo buồn nôn, ăn kém, gầy nhiều, ỉa phân lỏng

- Cận lâm sàng: Amylase giảm

- Điều trị: Mổ lấy sỏi

4.2.10 Xơ gan do sỏi mật:

Lâm sàng: tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan, suy gan

+ Hội chứng suy chức năng tế bào gan: Rối loạn tiêu hóa, phù, xuất huyết.+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ

- Điều trị nội khoa

5 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

5.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa là biện pháp áp dụng trước tiên

- Mục đích:

+ Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp

Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu thường xuyên

+ Giảm đau bằng các thuôc giãn cơ trơn,

+ Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng các kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram (-) Hình thái nhiễm khuẩn nặng cần được phối

hợp thuốc diệt vi khuẩn kị khí: Có thể dùng: Gentamycin, Cephalosporin,Metronidazol.

+ Thuốc lợi mật nhằm làm trôi những viên sỏi nhỏ có đường kính 3mm xuống ruột, với những viên sỏi to không xuống được thì cũng là sự chuẩn

bị để cho kết quả điều trị lấy sỏi đảm bảo tốt

+Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C

+ Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK

+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

5.2 Ngoại khoa

- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC -> Mổ lấy sỏi.

→Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến chứng của sỏi OMC: Áp xe đường mật,

tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đườngmật ko cầm

→ Mổ có chuẩn bị: BN không đến viện trong tình trạng cấp cứu

a Lấy sỏi qua ERCP.

-CĐ:

+ Sỏi nhỏ < 1 cm,+OMC không hẹp phần thấp

+ Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật trong khi làm thủ thuật

để tránh sót sỏi Nếu có nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu môlấy sỏi

c Lấy sỏi qua đường mổ mở.

Là PP kinh điển vẫn được áp dụng nhiều ở nước ta

- Gây mê: NKQ

- Đường mổ:

+ Trắng giữa trên rốn10+ Đường dưới sườn (P)

+ Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan

- Nếu có điều kiện thì tiến hành chụp đường mật or SÂ gan mật trong khiphẫu thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ

- Các thủ thuật bổ sung:

+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm

mủ, viêm teo, có sỏi or nghi ngờ ung thư

+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vào đường mật

+ Cắt Gan: Khi nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở 1 vị trí nào đó, nhất là Gan trái hoặc Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu ở 1 phân thuỳ nào

→ Các cách dẫn lưu đường mật:

- Dẫn lưu Kehr ống chữ T

- Dẫn lưu kiểu Volhker (dl OMC qua tá tràng): DL OMC qua cơ tròn Oddi và thành đoạn II Tá Tràng

- Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có 2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:

+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật trong gan) với Tá Tràng: Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện

Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ Khó làm khi

tá tràng viêm dính

+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật trong gan) với hỗng tràng trên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật ngược dòng

Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL sau này do mật ko xuống

Tá Tràng

d Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối hợp với phẫu thuật hoặc nội soi đường mật.

Chăm sóc sau mổ.

- Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật

- Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày

- Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau 7 – 10 ngày

- Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có viêm đường mật

- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…

CHỦ ĐỀ 2: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO - VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

I ĐẠI CƯƠNG

1 Đặc điểm:

- Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, làbệnh lý nặng, phức tạp, tỉ lệ tử vong còn cao, di chứng nặng, nguyên nhân do tainạn giao thông, tai nạn lao động xây dựng, tai nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thểthao và say bia rượu, tỉ lệ đang ngày càng gia tăng

- Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xétmột cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực,bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu Điều quan trọng là phát hiện khối máu tụgây chèn ép não cấp tính, cần phải được xử trí nhanh và kịp thời.

- Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh Sau khikhám phải trả lời được câu hỏi là: Bệnh nhân có phải mổ không? Nếu mổ thìphải mổ cấp cứu hay mổ trì hoãn?

- Ngày nay, nhờ có CLVT, việc chẩn đoán sớm các thương tổn sọ não đã cónhiều tiến bộ

2 Định nghĩa:

Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoangdưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ nãokín

3 Cơ chế bệnh sinh: Bao gồm nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của

CTSN:

3.1 Yếu tố cơ học:

Giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não Có 2 cơ chế được quan tâm:

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc vật nặng

rơi từ trên cao vào đầu Tổn thương xương vòm sọ và não thường không phứctạp Xương sọ và não bị tổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn

sọ, dập não, máu tụ nội sọ…

- Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn

thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp

Trong lúc ngã đầu chuyển động tăng tốc, khi đầu chạm xuống đường bị chặnđứng lại đột ngột làm hộp sọ thay đổi, biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ(vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ, vỡ lún hoặc có nhiều mảnh rời ở vòm sọ…), não

ở bên trong hộp sọ bị dịch chuyển theo đường thẳng và xoay, trượt lên các gờxương của vòm và nền sọ, đồng thời bị xoắn vặn gây nên các tổn thương nãonặng và phức tạp (dập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não…)

3.2 Yếu tố xung động thần kinh:

Do rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ, có thể là rốiloạn chức năng hoặc tổn thương thực thể, gây nên một loạt các rối loạn về tuầnhoàn, thần kinh thể dịch, vận chuyển nước trong và ngoài tế bào… cuối cùngdẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ, tiên lượng rất xấu

3.3 Yếu tố huyết quản:

Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu tụ nội sọ hoặc chảy máu vàokhoang dưới nhện và não thất

II Những tổn thương bệnh lý

Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều tổn thương kết hợpsau:

1 Da đầu:

- Có thể bình thường hoặc bầm tím, sây sát hoặc khối máu tụ dưới da đầu

- Có trường hợp da đầu dập nát rách rộng để lộ ra cả 1 phần xương sọ

2 Xương sọ:

- Xương vòm sọ: sau chấn thương

+ Vòm sọ có thể bình thường hoặc bị rạn nứt (đường vỡ xương vùng thái dương

dễ gây đứt ĐM não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng)

+ Xương sọ có thể bị lún sâu → gây đè ép màng cứng và đụng dập não Nếumảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang TM não → làm rách xoang TM

→ gây máu tụ ngoài màng cứng

- Xương nền sọ:

+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ đi qua:

- Trần hốc mắt → gây máu tụ quanh hố mắt

- Ống thị giác→ liệt dây TK II

- Xoang hơi trán→ dễ nhiễm trùng

- Xoang sàng→ chảy máu mũi

- Cánh xương bướm→ liệt TK vận nhãn, khi vào khe bướm

+ Vỡ tầng giữa nền sọ: vỡ xương đá gây chảy máu tai và tổn thương các dây TKtrong xương đá: dây VII, VIII

 Dập não:

- Dập não nhẹ: BN thường vẫn tỉnh táo Đụng dập bầm tím mặt ngoài vỏ nãohoặc dập 1 phần vỏ não → có di chứng : Động kinh, rối loạn tâm thần, RL ngônngữ

- Dập não nặng: dập nát nhiều tổ chức não → sau chấn thương BN thường hôn

mê ngay, ngày càng sâu

- Khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng

- Nguồn máu chảy do:

+ ĐM màng não giữa bị đứt, ĐM này dính sát mặt trong xương sọ

+ Do tổn thương rách xoang TM

+ Do lớp xương xốp của xương sọ vỡ chảy vào

- Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ítgặp ở vùng trán

 Máu tụ dưới màng cứng:

- Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện

- Nguồn máu chảy do:

+ Đứt TM đi từ vỏ não về xoang TM

+ Vỡ các mạch máu của vỏ não do có dập não kèm theo

- Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện, thường máu chảy từ

từ nên khối máu tụ được hình thành trong thời gian dài → tuy não có bị đè épnhưng có thời gian thích nghi và ít biểu hiện triệu chứng thần kinh Thường chỉ

có rối loạn về tinh thần, đau đầu

+ Mạn tính: diễn biến > 3 tuần sau chấn thương do rách các TM nối từ vỏ nãođến màng não cứng Lượng máu chảy không nhiều, dần dần hình thành một bọcgồm lá thành dày có nhiều mạch máu tân sinh, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu.Bao này có chứa nước máu pha lẫn nước não tuỷ →BN có dấu hiệu tăng áp lựcnội sọ dần dần

 Máu tụ trong não:

- Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo dập não và phù não

- Nguyên nhân: do não dập làm tổn thương mạch máu trong tổ chức não

- BN có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lượng nặng, để lại nhiều di chứng

III LÂM SÀNG

1 Hỏi bệnh:

- Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của nạn nhân từ khi bị

tai nạn đến lúc chúng ta khám bệnh

- Cơ chế gây tai nạn: nếu vật cứng đập vào đầu (đầu cố định) thì thường tổn

thương trực tiếp nơi bị chấn thương Nếu đập đầu vào vật cứng ( đầu di động)thì thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương

- Diễn biến tri giác:

+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não(hiện tượng quên ngược dòng), bệnh nhân thường mất tri giác một lúc (10-15phút) sau đó tỉnh lại cho đến lúc khám và tỉnh hoàn toàn, nguyên nhân do rốiloạn vận mạch.

+ Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấytình trạng lơ mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình củamáu tụ nội sọ, cần phải được mổ ngay

+ Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có bệnh động kinh không (có thể dođộng kinh rồi ngã và bị tai nạn), có tăng huyết áp không, hoặc do đứt mạch máunão ở người già, ở những người náy thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã

và đi vào cơn hôn mê

- Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ởnhững người này trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu…

3 Khám da đầu và xương sọ:

- Khi xác định da đầu có tổn thương, chứng tỏ bệnh nhân có một chấn thươngtrực tiếp vào sọ não

- Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu

- Da đầu có thể có tổn thương ở các hình thái khác nhau: xây xát, bầm tím,máu hay bợt da đầu Khi thăm khám có vết thương phải đánh giá được là vếtthương da đầu đơn thuần và vết thương sọ não hở, đặc biệt là vết thương sọ não(có dịch não tủy, tổ chức não, xương vỡ…)

- Thăm khám tổn thương da đầu thường được tiến hành cùng thăm khám tổnthương tri giác đặc biệt khi có vết thương da đầu lớn gây mất máu nhiều làm tụtHA

2.1 Bọc máu tụ dưới da đầu:

- Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có

biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu

- Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạchlấy bỏ máu tụ Sau khi hút xong cần băng ép chặt

- Vỡ tầng sọ trước có thể gây mất ngửi sau chấn thương do tổn thương dây I.Tổn thương dây II (dây thị giác), dây vận nhãn đôi khi là do hậu quả của vỡtầng sọ trước

- Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu, nằm đầu cao, khángsinh

- Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấnthương sọ não Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi Chỉ cómột số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải canthiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò

2.3.2 Vỡ nền sọ giữa:

* Triệu chứng:

- Chảy máu từ ống tai có hoặc không có kèm theo dịch não tủy hay kèm theo

có liệt dây VII ngoại vi, đôi khi có ù tai hoặc điếc do tổn thương dây VIII

- Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai, nằm đầu cao, kháng sinh

- Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày

là tự khỏi

2.3.3 Vỡ tầng sọ sau:

- Có dấu hiệu Battle’s sign là bầm tím xương chũm thường xuất hiện muộn sau2-3 ngày

4 Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow

Đây là một bước quan trọng trong khám CTSN Hiện nay để đánh giá tri giác

dễ và thông dụng là theo thang điểm glasgow (GCS) Thang điểm này doTeasdale và Jannett đưa ra từ năm 1974 và nhanh chóng được áp dụng tại hầuhết các trung tâm thần kinh trên thế giới

Bảng Glasgow Coma Scale

4321

654321

Đáp ứng với

lời nói

Trả lời nhanh đúngTrả lời sai

54

(5 điểm) Trả lời từ không thích hợp

Trả lời kêu rênTrả lời không rên

321

- Bảng điểm Glasgow có tối đa là 15 điểm (tỉnh hoàn toàn), tối thiếu là 3 điểm

- Nhiều tác giả dựa vào thang điểm Glasgow phân chia CTSN thành 3 nhómchính để dễ theo dõi:

- Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm

có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinhnặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần) nên thờiđiểm này ko có chỉ định mổ

- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếuđiểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu

- Thực tế khi theo dõi tri giác, nếu bệnh nhân có khoảng tỉnh, hoặc tri giácgiảm dần là dấu hiệu có máu tụ Tuy nhiên không chờ có khoảng tỉnh rõ ràng (là

đã chậm), cần phát hiện sớm hơn khi thấy tri giác giảm dần đánh giá bằng thangđiểm Glasgow Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khảnăng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển

- Trường hợp nạn nhân hôn mê ngay từ đầu rất cần theo dõi & phát hiện có tri giác giảm dần để phát hiện kịp thời máu tụ (trước khi nghĩ đến phù não tăng lên)

- Trường hợp nạn nhân còn tỉnh, nếu kêu đau đầu nhiều và kèm theo nôn ngày càng tăng (là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ) cần theo dõi sát, nếu xuất hiện tri giác giảm dần phải nghĩ đến máu tụ

- Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ

em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi)

- Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già

5 Khám dấu hiệu thần kinh khu trú

- Muốn đánh giá, tiên lượng bệnh nhân ngoài vấn đề khám tri giác cần phải thực hành thăm khám dấu hiệu thần kinh khu trú 2 dấu hiệu quan trọng để có thể thăm khám cho bệnh nhân trong các trường hợp mê hoặc tỉnh là đồng tử và liệt vận động

- Đồng tử thường giãn cùng bên với bên có khối choán chỗ gây chèn ép thùy thái dương vào khe bên tiểu não gây liệt dây III

- Liệt dây vận động thường đối bên với bên tổn thương, khối choán chỗ chèn

ép vùng bán cầu Biểu hiện lâm sàng là liệt bó tháp có dấu hiệu Babinski xuất hiện

- Là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối chiếm chỗ trong hộp sọ Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau

- Khi tri giác giảm dần, nhất là có khoảng tỉnh, thường xuất hiện các dấu hiệu

TK khu trú:

* Giãn đồng tử 1 bên (cùng bên với khối máu tụ):

+ Do khối máu tụ phát triển đè ép dây TK III

+ Mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ)

+ Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong

+ Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng

* Dây thần kinh VII (dây mặt):

+ Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên

+ Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánhtrên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII, biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành

* Liệt nửa người đối diện với bên giãn đồng tử, giảm cảm giác đau ở nửa bên

liệt

* Dấu hiệu bó tháp (Babinskin) (+):

+ Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên

+ Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu

* Dấu hiệu màng não, vỏ não: Trong máu tụ dưới màng cứng thường có dấu hiệ

màng não và vỏ não: nạn nhân đau đầu dữ dội, có khi vật vã dãy dụa, cứng gáy,

có trường hợp xuất hiện co cứng một hoặc cả 2 bên

* Động kinh: có trường hợp động kinh cục bộ xuát hiện trong máu tụ DMC,

nhất là cáo dập não kèm theo

- Các dấu hiệu TK khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tăng dần, nếu sau tai nạn

mà xuất hiện ngay thì ít có giá trị

5 Dấu hiệu sinh tồn (Các dấu hiệu thần kinh thực vật):

Khi não bị khối choán chỗ (máu tụ, dập não, phù não…) gây chèn ép làm tăng

áp lực nội sọ dẫn đến các rối loạn vận động, các chỉ số gây chèn ép sinh tồn, sẽ

có những biểu hiện TKTV như sau:

- Tuần hoàn: Thay đổi HA động mạch có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán

+ Mạch chậm đi (<60 l/phút)

+ HA tăng cao dần là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ

+ HA có thể từ 150/90 mmHg đến 250/150 mmHg

- Hô hấp: nhịp thở tăng có khi tới 30-35 lần/phút, tăng tiết dịch đường hô hấp.

- Thân nhiệt: gián đoạn đều chưa có dấu hiệu bất thường.

- Riêng ở trẻ em ít thấy mạch chậm mà trái lại thường thấy mạch nhanh và nhỏ

CTSN có thể gây mất máu ở trẻ em làm khối lượng tuần hoàn giảm

- Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì các chỉ số trên thay đổi:

+ Nhịp tim nhanh có khi tới 160-170 lần/phút và trụy mạch

+ HA thấp có khi không đo được

+ Thở chậm đều (12 lần/phút) có nhịp thở Cheyne - Stokes và ngừng thở

+ Thân nhiệt tăng 39 - 41℃,do chèn ép gây rối loạn trung tâm điều nhiệt ở thânnão

Như vậy các biến đổi về dấu hiệu sinh tồn có ý nghĩa tiên lượng bệnh nhân

III CẬN LÂM SÀNG

1 Chụp sọ không chuẩn bị

- Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ

không: đường vỡ xương, hướng đi của đường vỡ, mảnh xương lún Muốn phát hiện rõ xương lún cần chụp 1 phim tiếp tuyến qua chỗ lún xương

- Chú ý: Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì

không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm

2 Chụp động mạch não

Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ

+ Chỉ định: khi còn nghi ngờ có máu tụ:

- Có khoảng tỉnh nhưng không có dấu hiệu định khu

- Có tri giác xấu dần: Glasgow giảm trên 2 điểm, dấu hiệu định khu còn nghi ngờ

- Mê ngay sau tai nạn, có dấu hiệu định khu

+ Chụp bên nào:

- Chụp bên nghi đồng tử giãn, hoặc đối diện với bên nghi liệt nửa người

- Chụp bên có đường vỡ xương.

- Nếu ko có dấu hiệu TK khu trú (giãn đồng tử liệt): khi đầu đập vào vật cứng thì chụp bên đối diện với bên chấn thương Khi vật cứng đập vào đầu thì chụp bên có chấn thương

+ Nhận định kết quả:

- Hình máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng: có vùng vô mạch sát x

sọ, đẩy ĐM não giữa vào trong và đẩy ĐM não trước lệch sang bên đối diện so với đường trắng giữa

- Hình máu tụ trong não: ĐM não giữa bị đẩy sát xương sọ, ĐM não trước đẩy lệch sang bên đối diện qua đường giữa

- Máu tụ 2 bên: ĐM não trước gần như vẫn ở vị trí bình thường Hướng ĐM não giữa thay đổi

3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị CTSN nói riêng và bệnh lý thần kinh nói chung Hình ảnh sọ não trên chụp CLVT cho phép chẩn đoán được tổn thương sọ, não như: vỡ nền sọ, vòm sọ,máu

tụ nội sọ… từ đó có chỉ định điều trị đúng và tiên lượng bệnh nhân chính xác

- Hôn mê ngay khi đến viện

Hiện nay đa số các tác giả khuyến cáo nên chụp CLVT cho tất cả bệnh nhân có CTSN ngay khi đến viện ở những nơi có điều kiện

+ Đánh giá kết quả:

- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình thấu kính sát

xương sọ, ngoài tổ chức não, mặt nhẵn, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy lệch sang bên đối diện

- Máu tụ dưới màng cứng (DMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình lưỡi liềm sát

xương sọ, ngoài tổ chức não, mặt trong ko nhẵn do các nếp não, đường giữa &

hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện

- Máu tụ trong não: là khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều, kích

thước hình dáng khác nhau tùy khối máu tụ to hay nhỏ, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện Có thể kèm theo hình ảnh dập não, phù não

IV THEO DÕI BỆNH NHÂN CTSN

Thực hiện việc theo dõi bệnh nhân CTSN được tiến hành đối với mọi bệnh nhân Bệnh nhân trước mổ, sau mổ, điều trị nội khoa hoặc khoa hòi sức Để việctheo dõi được thực hiện đầy đủ, chi tiết chúng ta nên lập bảng theo dõi bệnh nhân CTSN theo mẫu, việc thăm khám thường xuyên, kỹ càng, tỉ mỉ và khoảng cách thời gian phụ thuộc vào tình trạng BN nặng hay nhẹ

Bảng theo dõi bệnh nhân CTSN

Thời gian đánh giá 0h00 ngày/ tháng 0h30 1h00

+ Có lực chấn thương vào đầu

+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.

+ Quên ngược dòng: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ratrước, trong và sau khi bị tai nạn Quên ngược dòng có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương

+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc

Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương

+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não

+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường

2 Chảy máu dưới nhện:

Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của dập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:

+ Đau đầu, buồn nôn và nôn

+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường

+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm

+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương

+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được

+ Chọc thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng

+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương

+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng dập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng

3 Dập não:

Về phương diện giải phẫu bệnh thì dập não là vùng não bị tổn thương, bầm dập nhưng màng mềm ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não dập có thể ở nông ngay bề mặt của não (dập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể dập sâu tới chất trắng của não và thậm chí dập sâu tới thân não.Có thể thấy một hoặcnhiều ổ dập não ở các vị trí khác nhau Dập não có thể kèm theo máu tụ

Người ta chia dập não 2 mức độ: nhẹ và nặng

+ Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ dập não

- Nếu dập não mức độ nhẹ (dập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm BN kích thích, giãy giụa, nôn.Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị

- Nếu dập não mức độ nặng (dập sâu; ổ dập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ dập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp quađược giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị(thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh)

Trường hợp dập thân não hoặc dập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong

dập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:

- Dập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút

- Dập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt

và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong

+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):

Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ dập não

- Liệt nửa người đối diện với ổ dập não

- Dấu hiệu Babinski (+) một bên

- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong)

- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật nửa người hoặc co giật cơ mặt một bên

Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác

Nhiều trường hợp dập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Dập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa

Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọngchức phận hô hấp và tim mạch

+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não dập giảm tỉ trọng; đẩy

đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy

4 Máu tụ nội sọ

4.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu tạo

nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ) Triệu chứng biểu hiện:

+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh”, biểu hiện mê

- tỉnh - mê

Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ.Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưakịp mổ BN đã tử vong.Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại

+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm

nhanh Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng

thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đốibên

+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt

tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần

+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh

nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu

kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên

Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC.Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150

ml Triệu chứng có thể gặp như sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo dập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ dập não

- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉgặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo dập não

- Vì kèm theo dập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê - tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại

- Nếu máu tụ DMC kèm theo dập não lớn hoặc dập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tửvong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu nửa người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên

+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần,

vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.

+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do

ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo dập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng)

4.3 Máu tụ DMC mạn tính

Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụDMC mạn tính Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà

đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn

+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không)

+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT.Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng).Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên

4.4 Máu tụ trong não

Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 -

chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:

+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong)

+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.

+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.+ Buồn nôn và nôn Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị

+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên

4.5 Máu tụ trong não thất bên

Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên

Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên

Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não

(hydrocephalus)

Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:

+ Mê sâu ngay sau chấn thương

+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi

+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ

+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi

+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên

VI Cấp cứu và chăm sóc ban đầu bệnh nhân CTSN

Khi được cấp cứu và chăm sóc tốt ngay ban đầu sẽ giúp hạn chế các tổn

thương thứ phát của não, giảm tỷ lệ tử vong và thương tật Mục tiêu chính là phòng chống thiếu tưới mãu não Do vậy chúng ta phải khắc phục được tình trạng thiếu oxy và hạ HA

1 Kế hoạch chăm sóc:

- Khám xét toàn diện

- Cứu chữa khẩn cấp và ưu tiên đường thở

- Khám xét, đánh giá lại thương tổn qua lâm sàng, cận lâm sàng

- Xác định chẩn đoán

- Lựa chọn phương pháp điều trị

2 Thực hiện kế hoạch ưu tiên cấp cứu

- Cố định cột sống cổ ngay từ đầu cho đến khi có kết quả Xquang cột sống cổ

- Đưa bệnh nhân ra khỏi nơi nguy hiểm

- Làm thông đường thở: hút dịch và dị vật trong miệng, mũi (nếu có) nếu cần

đặt NKQ hoặc MKQ khi có gãy xương hàm trên hoặc hàm dưới gây chảy máu nhiều hoặc bệnh nhân hôn mê (GSC < 8 diểm)

- Đảm bảo thông khí và nhịp thở:

Thông khí đủ

Thông khí hỗ trợ nếu có đặt NKQ (thở máy hoặc bóp bóng)

Thở oxy hỗ trợ ban dầu

- Đảm bảo tuần hoàn (HA tâm thu > 90mmHg): điều trị sốc tích cực bằng

truyền dịch hoặc máu nếu có biểu hiện mất máu

- Kiểm soát chảy máu bên ngoài: xử trí các nguồn chảy máu như da đầu, vết

thương mặt, gãy xương mặt…

- Dùng an thần khi bệnh nhân có kích thích: dùng Thiopental liều nhỏ, tốt nhất

là bơm tiêm điện và luôn phải kiểm soát được hô hấp

- Chống phù não: Manitol 20% liều 1-1.5g/kg/24h được chia liều nhỏ Chỉ định

khi có dấu hiệu thoát vị não biểu hiện lâm sàng là đồng tử giãn hoặc có dấu hiệuthần kinh khu trú

- Giảm đau: toàn thân

- Đặt sonde niệu đạo - bàng quang để theo dõi chấn thương, bàng quang và hồi

- Nếu nạn nhân tỉnh chụp sọ không chuẩn bị thẳng, nghiêng để phát hiện đường

vỡ xương sọ và theo dõi máu tụ trong sọ

- Nếu bệnh nhân lơ mơ hoặc hôn mê: điều tối cần là bằng mọi cách giữ cho não

có dưỡng khí và máu lưu thông lên não tốt

- Giải quyết rối loạn hô hấp: cho bệnh nhân thở oxy, hút đờm rãi để tránh ùn tắcđường hô hấp trên, đặt tư thế nằm nghiêng để tránh tụt lưỡi ra sau và tránh đờmrãi Mở khí quản sớm hoặc thông khí nhân tạo khi tình trạng rối loạn hô hấptăng lên

- Giải quyết huyết áp động mạch: HAĐM thấp (do mất máu hay do shock chấnthương), không đảm bảo cung cấp đủ oxy cho não, tế bào não thiếu oxy, gâyphù não, cần truyền dịch hoặc máu Khâu cầm máu vết thương da đầu (nếu có).Đặt nằm ở tư thế cổ ngay ngắn (dù nằm nghiêng hay nằm ngửa) để tránh cản trởmáu lưu thông tĩnh mạch cảnh 2 bên (hạn chế phù não)

- Đặt sonde dạ dày qua mũi, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.

- Theo dõi sát các yếu tố sinh tồn: mạch, huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu

- Chỉ dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc ngủ khi còn theo dõi

- Phát hiện kịp thời dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ

Trộn đều tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi lần 2ml khi bệnh nhân dãy dụa

- Nếu sốt cao thì hạ nhiệt bằng chườm đá, antipyrin

- Kháng sinh đề phòng bội nhiễm

2 Điều trị ngoại khoa

+ Chỉ định:

- Lún sọ đè ép não

- Máu tụ nội sọ

- Dò dịch não tủy kéo dài qua mũi hoặc tai

Phẫu thuật nhằm giải quyết các căn nguyên trên

+ Nguyên tắc:

- Nhanh chóng lấy ra khối máu tụ

- Cầm máu nguồn chảy máu

- Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân galea

+ Kỹ thuật:

- Trường hợp tối cấp: mổ thăm dò lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu

- Trường hợp có máu tụ đã xác định được trên phim CT: tùy vị trí của máu tụ mà

mở nắp hộp sọ, sau khi giải quyết máu tụ và cầm máu, nếu thấy não không phùnền nên đóng kín màng cứng hoặc để hở sọ, ghép xương sọ thì 2 sau 2-3 tháng

- Nhấc xương lún: khi độ lún của mảnh xương bằng 2/3 chiều dày của xương sọ

là có chỉ định mổ lấy ra

VI DI CHỨNG SAU CTSN

1 Di chứng về thần kinh:+ Thường gặp sau dập não: liệt ½ người, rối loạn

ngôn ngữ, động kinh

+ Liệt thần kinh VII (nếu vỡ xương đá)

+ Nghe kém hoặc điếc do tổn thương dây thần kinh ốc tai, tiền đình

2 Di chứng về tâm thần:+ Giảm trí nhớ, chậm chạp, đau đầu, mất ngủ, trầm

cảm, cáu gắt, suy nhược thần kinh

+ Nặng nhất là nạn nhân sống đời sống thực vật (khi bị CTSN nặng, kể cảtrường hợp mổ cũng như trường hợp không phải mổ)

- VT sọ hở: Vỡ xương sọ nhưng không làm rách màng nhện → không có dịch

não tuỷ chảy ra, không có tổ chức não

- Nguyên nhân: Vật sắc nhọn và chạm mạnh VT sọ não gặp cả trong thời kỳchiến tranh và thời binh (Hỏa khí như đạn, mảnh bom), TNGT là nguyên nhânhang đầu Do đó phòng ngữa TNGT sẽ hạn chế VT sọ não

- VTSN nếu không can thiệp sớm sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng như:Viêm màng não, apxe não, viêm xương làm phức tạp quá trình điều trị

4 Tổ chức não:

- Thương tổn có hình dạng một hình nón mà đấy quay ra ngoài (VTSN chột),chóp nón ở trong sâu, trong lòng ống nón chứa dị vật từ ngoài vào (xương, tóc,đất cát, các dị vật ) là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn sau này

5 Mạch máu:

- Thường bị thương tổn nơi va đập, nếu là mạch máu lớn hay xoang tĩnh mạchthì có thể gây máu tụ kèm theo

6 Não thất:

- Nếu thương tổn ở sâu, có thể thông với não thất gây chảy máu não thất ->nguy cơ NK viêm não thất là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao.

Hậu quả thường gây lên phù não, nhiễm khuẩn làm phù não nhiều và gây

tử vong cho người bệnh.

III CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Nếu thấy DNT hoặc não lòi qua VT da đầu thì chẩn đoán xác định.

• Nếu VT nhỏ, không thấy chảy máu or DNT thì cũng không được bỏ sót tổn thương, cần phải chẩn đoán rõ trước khi khâu da đầu.

• Cần xác định VTSN giờ thứ mấy, VT gọn sạch hay bẩn, ở vùng nào…

1 Lâm sàng:

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO ĐẾN SỚM (TRƯỚC 6 GIỜ)

* Hỏi bệnh :

- Tìm nguyên nhân cơ chế gây tổn thương

- Tìm hiểu có khoảng tỉnh không, có rối loạn tri giác sau tai nạn không?

- Được sơ cứu ban đầu như thế nào?

* Khám bệnh:

- Toàn thân: ít thay đổi, có thể có Shock do VTSN lớn gây mất máu hoặc do đachấn thương

+ Khám tri giác: Khám theo thang điểm Glassgow ( đã giới thiệu ở trên) thông

thường bệnh nhân tỉnh, nhưng nếu kèm theo máu tụ, dập não, sốc mất máu do

đa chấn thương thì có rối loạn tri giác Khi thang điểm Glasgow giảm 2 điểm là

có sự chèn ép não

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ ở chỉ số bình thường,

các chỉ số này thay đổi khi có sự chèn ép não hoặc VTSN lớn

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: biểu hiện yếu, liệt nửa người, liệt 1 chi, giãn đồng

tử, rối loạn ngôn ngữ… tùy thuộc vào tổn thương ở khu vực chi phối Nếu xuấthiện từ từ là do chèn ép trong sọ gây nên

+ Dấu hiệu babinski (+)  Tổn thương bó tháp

+ Dấu hiệu TK khác: Tổn thương 12 đôi dây TK sọ não, động kinh, hội chứng

màng não ( Cổ cứng, Kernig (+), chọc dò tủy sống có dịch đục, HC, BC )

- Khám tại chỗ:

o VT da đầu ở vị trí nào của bán cầu não, gọn sạch hay nham nhở, bẩn

o Còn chảy máu hay đã ngừng

o Có thể thấy DNT or tổ chức não lộ ra ngoài VT

- Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có: Chấn thương lồng ngực, đachấn thương, vỡ tạng đặc, say rượu làm nặng thêm Cần phát hiện sớm để xử trí

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO ĐẾN MUỘN

Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Toàn thân: HCNT (+): Sốt cao dao động, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, Mnhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.

- Dấu hiệu thần kinh:

+ Dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá tình trạng tri giác: Bệnh nhân tỉnhhay không phụ thuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ, Tình trạng nhiễm khuẩn,nhiễm độc sẽ gây phù não và làm cho tri giác xấu đi

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: Xuất hiện ngay từ đầu (dập não) hoặc từ từ dochèn ép não (máu tụ)

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiệt độ cao, rối loạn hô hấp, mạch và HA cũngthay đổi do tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc

- Dấu hiệu viêm màng não:

o Sốt cao > 3805, cổ cứng, Kernig (+)

o Xét nghiệm dịch não tủy: Albumin tăng, BC tăng (đa nhân trung tính), nuôi cấy

có vi khuẩn (làm KSĐ)

- Dấu hiệu tăng ALNS: Phù não trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn.(ít do chèn ép

máu tụ) thấy 3 dấu hiệu kinh điển: Đau đầu, nôn vọt, phù gai thị và có biểu hiện

NK phải nghĩ đến ap-xe não

- Tại chỗ: VT bẩn, mùi hôi, có dịch đục hoặc tổ chức não lộ ra ngoài Muộn cóthể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lộ (nấm não)

Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có theo như CT bụng – ngực,gãy chi, cột sống …

2 Cận lâm sàng.

Chụp Xquang thường quy (tư thế thẳng - nghiêng - tiếp tuyến):

- Phát hiện tìm tổn thương vỡ xương, các diện vỡ, lún xương Các mảnh xươngvụn vỡ vào phía trong hay cắm sâu vào tổ chức não, dị vật ( mảnh kim loại …)

Chụp CLVT (CT scanner): Là PP chẩn đoán cơ bản trong CTSN cũng như

VTSN

- VT sọ hở: từ ngoài vào trong: da đầu, vỡ xương, không có rách màng cứng

- VTSN: từ ngoài vào trong: rách da đầu, vỡ xương, rách màng cứng,

o Khí trong não

o Có thể kèm theo tổn thương não dập ngay dưới tổn thương

o Có thể có máu tụ kèm theo

CTM: BC tăng nếu BN đến muộn: chủ yếu là BCĐNTT.

Các XN để phát hiện tổn thương phối hợp

3 Các hình thái lâm sàng.

 VTSN xoang hơi trán: VTSN vùng trán trước, phía trong 2 cung mày.

• Cần chú ý tổn thương trần ổ mắt, thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vơnhãn cầu, tụ máu nhãn cầu)

 VT xoang TM dọc trên: là VT nằm trên đường đi của xoang TM từ gốc trán

mũi ở phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau

VT vùng hội lưu Herophile: là VT ở ụ chẩm ngoài phía sau, tiên lượng thường

• Thường được đưa đến viện muộn: nấm não, viêm màng não…

• Cần điều trị viêm màng não ổn định rồi mới mổ

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc : Mổ cấp cứu

2 Sơ cứu ban đầu.

* Những việc cần làm ngay :

- Đảm bảo thông khí: thông đường hô hấp, hỗ trợ hô hấp

- Cạo tóc, cầm máu, rửa sạch xung quanh vết thương bằng nước muối sinh lý,lấy dị vật nằm trên vết thương

- Sát trùng xung quanh vết thương

- Đặt gạc vô khuẩn, băng vết thương

- Kháng sinh liều cao, phổ rộng (đặc biệt qua hàng rào máu não tốt), chống uốnván

- Chống shock (nếu có)

- Tổ chức vận chuyển đến nơi có đủ điều kiện điều trị

* Những việc không được làm :

- Không được rửa vết thương dưới áp lực

- Không được thăm khám vết thương bằng dụng cụ

- Không lấy dị vật cắm sâu vào tổ chức não

- Không gạt bỏ tổ chức não (nấm não)

- Không dùng thuốc sát khuẩn và kháng sinh lên vết thương

3- Điều trị chuyên khoa.

 Mổ cấp cứu không trì hoãn: tuyệt đối

 VTSN đến sớm:

• Rạch rộng VT da đầu hình chữ S, chú ý cắt lọc tiết kiệm

• Lấy xương vỡ, nhất là các mảnh rời Nếu cần mở rộng đến phần xương lành

• Cắt lọc màng não tiết kiệm

• Tại VT: chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (tóc, mảnh kim loại…) Nếu

là VT hoả khí, lấy mảnh hoả khí nếu dị vật nằm ở nông

• Cầm máu tốt vỏ não = dao điện, nước Oxy già

• Không đóng kín màng não (trừ cơ sở chuyên khoa có điều kiện cho phép), đặtdẫn lưu dưới da đầu 48 giờ.

• Khâu kín da đầu 2 lớp bằng chỉ ko tiêu: lớp Galia và lớp da đầu Nếu khôngkhâu kín được => chuyển vạt da che xương

• Sau mổ:

+ Theo dõi tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dẫn lưu, vết mổ: nếu tri giác xấu

đi => máu tụ tái phát

 Đảm bảo thăng bằng toan kiềm

 Các thuốc : Manitol, Lợi tiểu …

 Viêm màng não: thường vào ngày thứ 3 – 5 sau mổ.

 Viêm xương sọ, mảnh xương chết: dò mủ qua vết mổ kéo dài.

 Apxe não: Thường xuất hiện muộn 3 – 6 tháng sau mổ, biểu hiện bởi hội

chứng TALNS

2- Di chứng:

 Động kinh do sẹo mổ cục bộ

Di chứng thần kinh, RL ngôn ngữ

RL tâm thần, suy nhược thần kinh: đau đầu, ảnh hưởng trí nhớ

CHỦ ĐỀ 3 : LỒNG RUỘT Ở TRẺ BÚ MẸ

I Đại cương.

- Lồng ruột cấp là một cấp cứu ngoại nhi thường gặp, và là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột ở

trẻ nhỏ lồng ruột ở trẻ bú mẹ hầu hết là cấp tính, diễn biến hoại tử nhanh chóng

Yếu tố nguy cơ:

- Lồng ruột có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi

( chiếm tới 80%

các trường hợp lồng ruột) trong đó gặp nhiều nhất Là ở lứa tuổi 4 đến 9 tháng

-lồng ruột gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái từ 2 đến 4 lần

- bệnh hay gặp ở trẻ khỏe mạnh, béo tốt, bụ bẫm, Rất hiếm gặp ở trẻ Gầy còm

suy dinh dưỡng

- Bệnh gặp quanh năm, nhưng nhiều nhất là mùa đông xuân( mùa có tỉ lệ hệ

nghiệm khuẩn

đường hô hấp cao)

- Một số số trường hợp thường xảy ra sau viêm ruột ỉa chảy, viêm nhiễm đường

hô hấp

- Tỷ lệ tái phát sau tháo lồng không phẫu thuật là 8 đến 12% sau phẫu thuật

tháo lồng tỷ lệ tái

phát là là 0 đến 3%

Tùy theo diễn biến của bệnh, lồng ruột chia làm 3 loại:

+ Lồng ruột cấp tính thường gặp ở trẻ trẻ nhũ nhi nhi

+ Lồng ruột bán cấp

+ Lồng ruột mãn tính: xảy ra ở trẻ lớn hơn 24 tháng và người lớn, lặp lại nhiều lần

II NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH

- Nguyên nhân lồng ruột cấp tính ở trẻ em vẫn chưa rõ ràng

+ Do sự mất cân đối giữa kích thước của hồi tràng và manh tràng: trẻ em 4 tháng tuổi kích thước

hồi tràng và manh tràng gần bằng nhau, từ 4 đến 12 tháng tuổi mang chành pháttriển to và nhanh

hơn., manh tràng và đại tràng lên di động không dính hoặc dính lỏng lẻo vào thành bụng sau một

số trường hợp lồng ruột cấp tính có khởi điểm là túi thừa meckel,polyp,u ruột non,búi giun

+ Viêm hạch mạc treo : ở trẻ còn bú van Bauhin Nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết

phong phú, khi viêm sưng to sẽ cản trở nhu động của ruột non đang tăng

+ Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm virus mua hay gặp lồng ruột trùng với

thời gian có bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cao, nhất là nhiễm

1 Định nghĩa: Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên và

dưới chui lồng vào

nhau gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên khối lồng bít lồng ruột

2 Giải phẫu bệnh lý.

* Khối lồng đơn giản: cắt dọc Thấy 3 lớp

- Ông vỏ ngoài làm ống ruột dưới I chứa khối ruột lồng vào

- Ông vỏ trong ông là ruột lồng vào

- Ông vỏ giữa được hình thành thành từ ống vỏ ngoài lộn vào

Đầu khối lồng là điểm mút của ống vỏ trong và ống vỏ giữa

Cổ khối lồng lồng là điểm mút của ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa

* Khối lồng kép gồm 5 lớp ốp 2 đầu 2 cổ ổ

* Chiều lồng.

- Thường theo nhu động ruột, khúc ruột trên chui lồng vào khúc ruột dưới

- Lồng ruột giật lùi hiếm gặp, gặp khi mổ tắc ruột do giun đũa

3 Tổn thương giải phẫu bệnh: Thay đổi phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, Kiều

lồng, mức độ chặt

hay lỏng

- Ruột ở trên khối lồng có thể bình thường hai căng chứa dịch

- Sớm <24h khối lồng bị phù nề về xung huyết, nhồi máu nhẹ sau tháo lông đoạn lồng hơi tím,đắp nuocs ấm một lúc sẽ hồng trở lại

-muộn 24-48h ruột giãn phù nề nhiều ,nhồi máu nặng,mạc treo phù ,chấm xuất huyết,sau thaosloong đoạn ruột hồng chậm,cân nhắc có để lại đoạn ruột không.-muộn>48h ruột bị nhồi máu nặng,có xuất huyết hoại tử đen , phải cắt đoạn ruột

SINH LÝ BỆNH

Lồng ruột gây ra các rối loạn sinh lý tùy theo tính chất và thời gian bị bệnh

1 Rối loạn tại chỗ:

Cản trở lưu thông của đường tiêu hóa :khối lồng làm bít tắc long ruột gây ứ đọng dịch và hơi trong

lòng ruột phía trên chỗ tắc khi có biểu hiện tắc ruột, bệnh nhân nôn nhiều gây mất nước ốc hiện

giải và các rối loạn sinh lý khác

2 cản trở tuần hoàn của đoạn lòng

Khi lồng ruột mạc treo đoạn lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo bị ứ

máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh mạch bị chèn ép thêm tĩnh mạch ứ máu gây chảy máu

và lòng ruột, kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng

ỉa phân nhày máu

Lúc đầu áp lực động mạch còn cao hơn áp lực tĩnh mạch nên ruột còn được nuôidưỡng ,về sau áp

lực tĩnh mạch ngày càng tăng lên gây mất sự chênh lệch áp lực giữa động và tĩnh mạch, tuần hoàn

ngưng trệ gây thiếu máu nuôi dưỡng và hoại tử ruột,ruột bị hoại tử lúc đầu ở lớpgiữa rồi đến lớp

trong của khối lồng.ống ruột ngoài ít

- Lồng ruột non- ruột già

+ Lông hồi - đại tràng

- Cổ cố định ,đầu di động: điển hình là lồng hồi đại tràng: cổ khối lồng là van

Bauhin, ruột thừa

vẫn ở bên ngoài, hội tràng lộn qua van Bauhin vào trong đại tràng loại lồng ruột này chặt