Tài liệu Đề cương tốt nghiệp khoa B1 ppt

Đặc điểm di lệch của góy thõn xg cẳng tay như sau: Gãy thân 2 xg cẳng tay lμ gãy tại đoạn xg có mμng liên cốt,tức lμ: phía trên: cách khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu của xg quay phía dướ

Đề cương tốt nghiệp

khoa B1 chuyên

ngành y học

I Đặc điểm di lệch của góy thõn xg cẳng tay như sau:

Gãy thân 2 xg cẳng tay lμ gãy tại đoạn xg có mμng liên cốt,tức lμ:

phía trên: cách khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu của xg quay

phía dưới cách khoảng 5cm trên mỏn trâm quay

1 Đặc điểm:

- Cẳng tay cú 2 xg: xg quay, xg trụ Giũa 2 xg cú màng liờn cốt.Cú nhiều cơ đối lực chi

phối đú là: cỏc cơ sấp- ngửa, gấp- duỗi; vỡ vậy đõy là loại góy xg cú di lệch phức tạp nhất

- Cẳng tay với chức năng lμ động tác sấp ngửa: chức năng nμy liên quan chặt chẽ tới hình thể vμ tương quan của 2 xg cẳng tay.Động tác sấp do cơ sấp tròn vμ cơ sấp vuông,động tác ngửa do cơ ngửa ngắn vμ cơ nhị đầu

- Ngoài cỏc di lệch chung như cỏc gẫy xg khỏc như di lệch chồng, gập gúc, sang bờn do

lực chấn thương, cũn cú di lệch xoay điển hỡnh của xg quay theo vị trớ góy và di lệch do tỏc động của màng liờn cốt

2 Cỏc loại di lệch:

- Dị lệch chồng: thường chồng lờn phớa xg trụ nhiều hơn ở phớa xg quay

- Dị lệch sang bờn: đọan dưới di lệch sang bờn so với đoạn trờn, đồng thời 2 đọan trờn

hoạc 2 đoạn dứoi của xg lại di lệch sang bờn so với nhau

- Di lệch gập gúc: cú thể gập gúc ở 1 hay 2 xg, thường gập gúc mở ra trước và vào

trong

- Di lệch xoay theo trục xg: quan trọng vỡ hạn chế động tấc sấp ngửa, quan trọng nhất

là di lệch xoay của xg quay.Sự di lệch xoay của 2 đoạn gãy phụ thuộc gãy cao hay gãy

thấp,trên hay dưới điểm bám của cơ sấp tròn

2.1 Di lệch xoay của xg quay:

* Góy 1/3 trờn xg quay, trờn chỗ bỏm của cơ sấp trũn:

di lệch xoay giữa 2 đầu xg lμ nhiều nhất 180o, khú nắn chỉnh

+ Đoạn trung tõm : ngửa tối đa 90o do cơ ngửa ngắn, cơ nhị đầu

( Cơ ngửa ngắn:mỏm trên lồi cầu vμ bờ sau xương trụ quấn quang cổ vμ chỏm

xương quay bám bờ trước xương quay

Cơ nhị đầu:diện trên ổ chảo,mỏm quạ bám lồi củ nhị đầu xương quay vμ cân cánh tay)

+ Đoạn ngoại vi :tư thế sấp tối đa (90o ) do cơ sấp trũn, cơ sấp vuụng

(Cơ sấp tròn: mỏm vẹt xương trụ vμ mỏm trên ròng rọc >mặt ngoμi xương quay

Cơ sấp vuông:mặt trước xương quay > mặt dưới xương trụ)

* Góy 1/3 G, D dưới chỗ bỏm cơ sấp trũn:

2 đoạn di lệch xoay so với nhau khoảng 90°

+ Đoạn trung tõm: ngửa ko hoμn toμn( 45o) do cú cỏc ngửa đồng thời có cả cơ sấp

trũn kộo sấp lại

(Cơ ngửa ngắn: mỏm trên lồi cầu vμ hõm sigma > quấn quanh cổ xương quay như

cái cờ quấn quanh cán

Cơ ngửa dμi:1/3 dưới bờ ngoμi thân xương cánh tay > mỏm trâm quay)

+ Đoạn ngoại vi : sấp ko hoμn toμn ( 45o) vỡ chỉ cú cơ sấp vuụng kộo

2.2Ngoài ra cũn cú di lệch xoay theo trục của xg trụ:

- Đoạn trên xg trụ: không có các cơ sấp ngửa kéo mạnh nên gẫy đoạn trên ít bị di

lệch

- Đoạn dứơi xg trụ :cú cơ sấp vuụng co kộo > kộo đoạn ngoại vi xg trụ xoay ngoμi

sát vμo xg quay vμ sấp tối đa làm hẹp màng liờn cốt lại Đoạn trung tâm không di lệch do

đoạn nμy được mắc vμo khối ròng rọc,mỏm khửu,lồi cầu

-> Di lệch tạo hỡnh chữ K,X do tỏc động của màng liờn cốt

II Cỏc B/c

1.Toàn thõn: hầu như khụng

2 Tại chỗ:

2.1/ BC sớm :

1 Góy kớn thành góy hở :do đầu xg chọc ra ngoài lμm cho ổ gãy thông thương với

môi trường bên ngoμi

Chẩn đoán: + Có đầy đủ triệu chứng của gãy xg kín

+ Có vết thương tương ứng với ổ gãy với các đặc điểm:

Lộ đầu xương gãy

Có máu lẫn váng mỡ chảy ra

Vết thương nhỏ nhưng khi gây tê ổ gãy để nắn chỉnh thì thấy thuốc tê

vμ máu chảy nhỏ giọt ra từ vết thương

Nếu vết thương do hoả khí thì sẽ có lỗ vμo vμ lỗ ra

Điều trị: - Sơ cứu: Giảm đau toμn thân: efferalgan 500 x1v uống

promedol 0,02 x 1 ống TB

morphin 0,01 x 1 ống TB

tại chỗ: gây tê ổ gãy novocain 1% x 10ml vμo 2 ổ gãy xg quay vμ xg trụ

Truyền tĩnh mạch bồi phụ nước điện giải nếu cần

Tiêm SAT vμ KS

Sát khuẩn rộng vùng da xung quanh vết thương,lấy hết dị

vật có thể lấy

+ Chẩn đoán: Dây quay: bμn tay rũ cổ cò:

- Liệt mềm các cơ do dây thần kinh chi phối :

Duỗi cổ tay còn nhưng yếu( còn duỗi được cẳng tay)

Mất duỗi đốt 1 các ngón

Mất dạng vμ duỗi ngón cái

- Giảm hoặc mất CG trên da do dây thần kinh đó chi phối (nếu tổn thương không hoμn toμn có hiện tượng tăng cảm hoặc dị cảm hoặc cảm giác bỏng buốt) : Mất cảm giác 1/2 ngoμi mu tay vμ 2,5 ngón phía ngoμi mu tay.(còn CG mặt sau cánh tay vμ cẳng tay)

Khèi m¸u tô ngμy cμng lan réng,khèi m¸u tô ®Ëp theo nhÞp tim,nghe

cã tiÕng thæi hoÆc sê cã rung miu

Chi thÓ t¸i nhît,tr¾ng bÖch hoÆc tÝm t¸i DH lËp loÌ mãng tay: kÐm hoÆc mÊt

Gi¶m hoÆc mÊt m¹ch ngo¹i vi: m¹ch quay

LiÖt chi: xuÊt hiÖn muén

§iÒu trÞ: PhÉu thuËt cμng sím cμng tèt

Th¾t m¹ch

PhÉu thuËt söa ch÷a m¹ch m¸u: kh©u v¸ vÕt th−¬ng thμnh m¹ch,kh©u nèi ,ghÐp m¹ch,nèi b¾c cÇu

4.HC chèn ép khoang :có thể để lại di chứng HC Volkmann( xơ hóa và co ngắn các

gân gấp cẳng tay).Nguyªn nh©n g©y t¨ng ¸p lùc tæ chøc: phï nÒ sau chÊn th−¬ng,di lÖch

cña ®Çu x−¬ng g·y,m¸u ch¶y ra tõ th−¬ng tæn phÇn mÒm vμ x−¬ng g·y

ChÈn ®o¸n: x¶y ra sau chÊn th−¬ng

M quay ,M trụ : khó bắt hoặc ko bắt đ−ợc

Tê bì muộn thì mất cảm giác

Bất lực vận động,bại,muộn lμ liệt chi

Chẩn đoán: sau mổ 3-4 ngμy:

Sốt cao,liên tục,có thể mất ngủ ,chán nản,li bỉ ,mê man hoặc hốt hoảng Mạch nhanh, tăng nhịp thở

SLBC tăng, CTBC chuyển trái VSS tăng

Tại chỗ: vết mổ: đau nhức,s−ng tấy ( nếu khâu chỉ th−a thấy vết mổ tấy

đỏ; nếu khâu dμy :chi thể s−ng nề ,nóng, đỏ Cắt chỉ thấy mủ,giả mạc

Điều trị:

- Dự phòng NK: Vô khuẩn tốt, tránh gây dập nát cơ nhiều, cầm máu tốt, chon phương tiện kết xg hợp lý vμ kết xg vững chắc, dẫn lưu triệt để

Sử dụng kháng sinh trước mổ vμ sau mổ, thuốc giảm nề

- Điều trị nếu đã NK: tòan thân: kháng sinh,giảm nề

tại chỗ: cắt chỉ mở bung ra chăm sóc hμng ngμy

6 Chốn cơ vào giữa 2 đầu xương

2.2.B/c muộn:

1 Hạn chế vận động gấp, duỗi khuỷu,các ngón tay,bμn tay tinh tế

2 Hạn chế động tỏc: sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay Phự nề dai dẳng, đau kộo dài

3 Liền lệch vẹo làm mất chức năng cẳng tay

Chẩn đoán: + Cơ năng: Ko còn đau tại ổ gãy

Ko mất hoμn toμn chức năng

+ Thực thể: Chi biến dạng: gập góc,xoay,

Ko có cử động bất thường

Có thể sờ được đầu xg gãy liền lệch

chiều dμi tương đối ,tuyệt đối < bên lμnh

Trục thẳng ,trục nghiêng thay đổi

Điều trị: Phẫu thuật

- Tại chỗ: sưng,nóng, đỏ ,đau; hạch nách sưng đau

vμi ngμy sau có thể tiết nhiều dịch vμng rồi chuyển thμnh dịch mủ

- XQ thường: sau vμi tuần NK tại ổ gãy xg thấy có phản ứng cốt mạc

Muộn: hình ảnh phá huỷ xg: ổ khuyết xg,mảnh xg chết bồi đắp xg

Điều trị:

- VXTX trên ổ gãy chưa liền xg hoặc đang liền xg:

+ PTKX còn vững chắc:KS + rạch rộng tháo mủ + bơm rửa oxy giμ vμ thuốc sát khuẩn tại chỗ

+ PTKX đã mất tác dụng cố định: lấy bỏ PTKX + nạo bỏ tổ chức viêm + bơm rửa sạch + cố định bằng KCĐN

- VXTX trên ổ gãy đã liền xg:

+ PP : lấy hết tổ chức xg viêm + kết xg bằng KCĐN

+ ổ khuyết xương lớn: bỏ PTKX + loại bỏ triệt để ổ viêm ,dẫn lưu ,nhỏ giọt KS tại chỗ + khi viêm nhiễm ổn định thì trám lấp tạo nguồn nuôi dưỡng xg + phẫu thuật chỉnh hình ,hồi phục chức năng của xg + bất động + tăng sức đề kháng vμ khả năng miễn dịch

- VXTX trên ổ gãy ko liền xg:

Lấy bỏ PTKX + giải quyết ổ viêm + trám lấp ổ khuyết xg bằng vạt cơ + cố định ổ khớp giả bằng KCĐN

Nếu mật đoạn xg có thể ghép xg có mạch nuôi hoặc ghép xg 2 ổ

Cõu 2: T/C LS góy kớn thõn 2 xương cẳng tay Chỉ định điều trị góy kớn thõn 2 xương cẳng tay?

- Gãy thân 2 xg cẳng tay lμ gãy tại đoạn xg có mμng liên cốt,tức lμ:

phía trên: cách khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu của xg quay

phía dưới cách khoảng 5cm trên mỏn trâm quay

- ổ góy ko thụng với mụi trường bờn ngoài

I T/C LS góy kớn thõn 2 xương cẳng tay:

1 Toàn thõn: hầu như ko cú biến đổi

2 Tại chỗ:

2.1 Cơ năng: đau chói và bất lực vận động cẳng tay

2.2 Thực thể:

- Góy thõn xg cẳng tay cú di lệch:

Nhỡn: + Tư thế : tay lành đỡ tay đau

+ Cẳng tay : Sưng nề: tròn như 1 cái ống.ko rõ các nếp gấp

Tím bầm

Biến dạng:cẳng tay cong( gập góc chỗ gãy),gồ lên( do di lệch sang bên),cẳng tay luôn ở tư thế sấp

Sờ : Điểm đau chúi cố định

Lạo xạo xg ,cử động bất thường

Đo: Tư thế: khuỷu tay gấp 90 o ,cẳng tay để ngửa hoμn toμn

- Chiều dài tương đối, tuyệt đối ngắn hơn bờn lành

+ Chiều dμi tương đối:

Xg quay: mỏm trên lồi cầu xg cánh tay > mỏm trâm quay

Xg trụ: mỏm trên ròng rọc xg cánh tay > mỏm trâm trụ

+ Chiều dμi tuyệt đối:

Xg quay: đμi quay >mỏm trâm quay

Xg trụ: mỏm khuỷu > mỏm trâm trụ

Trục của chi:

+ Trục thẳng:

Tư thế: khuỷu duỗi,cánh tay ép sát vμo thân người,gan tay hướng ra phía trước:

lμ đường nối khe khớp cùng đòn vμ ngón III ,bình thường đi qua giữa nếp gấp khuỷu

Tư thế: cánh tay dạng 90 o khuỷu tay duỗi thẳng ,gan tay hướng về phía trước: lμ

đường nối mỏm quạ đến ngón III ,bình thường đi qua giữa nếp gấp khuỷu

+ Trục nghiêng: mỏm cùng vai > bờ ngoμi ngón II,bình thường đi qua lồi cầu xg cánh tay

- Chu vi chi thể: > bên lμnh

Vận động : bất lực vận động cẳng tay, mất động tác gấp duỗi vμ sấp ngửa

Cỏc tổn thương kết hợp:

+ Tổn thương mạch máu: ĐM trụ,ĐM quay

Khám: Chi thể có tái nhợt,trắng bệch hoặc tím tái

ko

Sờ cẳng tay vμ bμn tay có lạnh ko

Mạch quay , DH lập loè móng tay

+ Tổn thương thần kinh: hay gặp nhất lμ tổn thương nhánh vận động dõy

quay khi gãy đầu trên xg quay, hiếm gặp tổn thương TK giữa và trụ

+ Chẩn đoán:

Triệu chứng chung:

- Liệt mềm các cơ do dây thần kinh chi phối

- Giảm hoặc mất CG trên da do dây thần kinh đó chi phối (nếu tổn thương không hoμn toμn có hiện tượng tăng cảm hoặc dị cảm hoặc cảm giác bỏng buốt)

Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh:

Dây quay: bμn tay rũ cổ cò:

Duỗi cổ tay còn nhưng yếu( còn duỗi được cẳng tay)

Mất duỗi đốt 1 các ngón

Mất dạng vμ duỗi ngón cái

Mất cảm giác 1/2 ngoμi mu tay vμ 2,5 ngón phía ngoμi mu tay.(còn CG mặt sau cánh tay vμ cẳng tay)

Đặt 2 lòng bμn tay áp sát nhau ,tách ngửa bμn tay , bμn tay bị tổn thương gấp lại,dường như trôi trên lòng bμn tay lμnh đang tách ngửa ra

Dây giữa: bμn tay khỉ:

Mất động tác đối chiếu ngón cái

Ko gấp được ngón trỏ vμ ngón giữa

Mất động tác gấp bμn tay,Mất động tác sấp bμn tay

RL cảm giác: mất cảm giác lòng bμn tay vμ các ngón,nếu tổn thương không hoμn toμn có hội chứng bỏng buốt

Teo cơ ô mô cái

Ko lμm được động tác nắm vμo thân vỏ chai rồi nhấc lên cao

Dây trụ: bμn tay vuốt trụ: ngón IV vμ ngón V : đốt 1 duỗi, đốt 2,3 gấp

Mất dạng khép các ngón Mất khép ngón cái

Mất cảm giác đau: ô mô út,ngón V,nửa ngón IV

Teo cơ ô mô út ,cơ liên cốt,cơ khép ngón cái

Ko lμm được nghiệm pháp kẹp tờ giấy: cho BN kẹp tờ giấy vμo khe giữa ngón I vμ II ở 2 tay rồi bảo BN kéo căng tờ giấy ,bên tổn thương ko giữ được tờ giấy

- Góy thõn xg cẳng tay ko di lệch : triệu chứng nghốo nàn: sưng nề khu trỳ Cơ năng

ko giảm hoàn toàn Khỏm có điểm đau chúi cố định tại ổ góy

II CĐ, cỏc phương phỏp điểu trị: 1 Sơ cứu:- Giảm đau: uống hoặc tiêm giảm đau toμn thân,tê ổ gãy : dd novocain 1% x 10ml vao 2 ổ gãy xg quay vμ xg trụ

- Cố định tạm thời bằng 2 nẹp tre(1 nẹp mặt sau cẳng tay: quá mỏm khuỷu > khớp bμn ngón, 1 nẹp mặt trước cẳng tay:nếp khuỷu >khớp bμn ngón),hoặc 1 nẹp crame cánh tay- cẳng tay- bμn tay( cẳng tay ở tư thế gấp 90 o ) ; kết hợp treo tay lên cổ ở tư thế gấp 90 o

Góy kớn ớt di lệch hoặc khụng di lệch ở ng lớn

Khụng cú CĐ phẫu thuật: như một bệnh nhõn bị cỏc bệnh lý toàn thõn: ĐTĐ, tõm phế mạn,THA,suy tim;bệnh nhiễm khuẩn ,

Gãy hở,gãy xg có biến chứng

Hiện nay có xu hướng chỉ định kết xg cho tất cả các gãy xg cẳng tay ở ng lớn có di lệch

2.2.2 PP:

- Kết xg bằng đinh nội tủy: đinh ko chốt Kuntscher, Rush, đinh 3 cỏnh sage

+ CĐ: góy xg TE hoặc góy xg hở ở người lớn

+ Ưu điểm : Nắn chỉnh tốt về giải phẫu

ít lμm tổn thương phần mềm vμ mạch máu nuôi xg nên liền xg nhanh

Khi co cơ hoặc tập vận động có tỳ nén > 2 mặt ổ gãy ép sát vμo nhau > liền xg tốt hơn

Vết mổ nhỏ, rẻ vμ dễ lμm ,dễ tháo hơn KXNV

+ Nhược điểm: Ko chống được di lệch xoay nờn phải bú bột tăng cường thêm 4-6

tuần.(khi có can xg độ 3)

Có tai biến vμ biến chứng do PT

Phải phẫu thuật 2 lần, đau đớn, sẹo mổ

Tốn kém vμ phụ thuộc vμo trình độ của PTV vμ cơ sở y tế

- Kết xg bằng nẹp vis: nẹp 6 lỗ hay dùng : A.O, loại cú ộp(D C P cỡ 3,5 mm)

+ CĐ: thường hay được dựng

+ ưu điểm:Là phương phỏp tốt nhất

Nắn chỉnh tốt về giải phẫu

Tốn kém vμ phụ thuộc vμo trình độ của PTV vμ cơ sở y tế

Cõu 3: Trỡnh bày đặc điểm di lệch trong góy thõn xương cỏnh tay? Cỏc biến chứng trong góy thõn xương cỏnh tay.

Góy thõn xg cỏnh tay:

+Phía trên: dưới mấu động

+ Phía dưới: trên mỏm trờn lồi cầu xg cỏnh tay khoảng 3 -4 cm

Theo vị trớ xg góy được chia ra góy 1/3 T, 1/3 G và 1/3 D và gặp ở ng lớn nhiều hơn

TE

I.Đặc điểm:

- Khi gãy 1/3 G ,1/3 D thân xg cánh tay hay bị tổn thương dây thần kinh quay

- Xg cánh tay ko phải chịu lực tỳ nén do đó khi gãy thường có di lệch giãn cách do trọng lượng của chi

- Mặt trước vμ sau thân xương cánh tay có 2 khối cơ bám nên có thể chèn vμo giữa

2 đầu xg gãy gây chậm liền xg vμ khớp giả

II.Di lệch : do lực chấn thương, cơ co kộo, trọng lượng của chi thể

1 Góy 1/3 T thõn xương cỏnh tay: cú 3 vị trớ góy khỏc nhau :

- Góy dưới mấu động và trờn chỗ bỏm của cơ ngực lớn:

+ Đoạn trung tâm: cỏc cơ bả vai mấu động (cơ trên gai,cơ dưới gai,cơ tròn bé) kộo

giạng và xoay ngoài

( Cơ trên gai : hố trên gai > mấu động to

Cơ dưới gai : hố dưới gai > mấu động to

Cơ tròn bé : 1/2 trên bờ ngoμi xg vai > mấu động to)

+ Đoạn ngoại vi: đoạn góy dưới bị cỏc cơ ngực cỏnh tay(cỏc cơ đenta, ngực lớn, quạ -

cỏnh tay, nhị đầu,tam đầu) kộo lờn trờn, ra trước, vào trong

( Cơ delta : 1/3 ngoμi gai vai

bờ ngoμi mỏm cùng vai -> gờ delta

1/3 ngoμi bờ trước xg đòn

Cơ ngực lớn : xg đòn

xg ức > mép ngoμi rãnh nhị đầu

sụn sườn 1- 6

Cơ quạ -cánh tay : mỏm quạ > 1/2 trong xg cánh tay

Cơ nhị đầu : diện trên ổ chảo > gân: 1 trẽ bám lồi củ nhị đầu xg quay

mỏm quạ 1 trẽ tiếp vμo cân cẳng tay Cơ tam đầu : bờ dưới ổ chảo

mép trên rãnh xoắn vμ vách liên cơ ngoμi > gân bám mỏm khuỷu mép dưới rãnh xoắn vμ vách liên cơ trong

> tạo góc mở ra trước vμo trong

- Góy dưới chỗ bỏm của cơ ngực lớn và trờn chỗ bỏm của cơ đenta:

+ Đoạn trung tâm: bị cơ ngực lớn kộo vào trong và ra trước

+ Đoạn ngoại vi: bị cơ delta và cơ tam đầu, nhị đầu kộo lờn trờn và ra ngoài

> góc mở ra ngoμi

- Góy dưới chỗ bỏm của cơ đenta:

+ Đoạn trung tâm: bị cơ delta kộo giạng ra ngoài

+ Đoạn ngoại vi: bị cơ quạ - cỏnh tay, cơ nhị đầu, cơ tam đầu kộo lờn trờn

-> góc mở vμo trong

> Tất cả những trường hợp góy 1/3 T thõn xg cỏnh tay: cỏc đoạn góy trờn di

lệch ra phớa trước khoảng 300 và vị trớ góy càng thấp thỡ di lệch giạng càng ớt

2. Góy 1/3 G thõn xg cỏnh tay:

- Đoạn trung tâm : bị cơ delta kộo giạng và ra trước

- Đoạn ngoại vi : bị cơ nhị đầu, tam đầu kộo lờn trờn

-> 2 đoạn xương góy thường ớt di lệch do cỏc cơ tam đầu và cơ cỏnh tay trước bọc quanh xương, nhưng khi góy cú di lệch thỡ hay bị cơ chốn vào giữa 2 đầu xương góy

3.Góy 1/3 D thõn xg cỏnh tay:

- Đoạn trung tâm : thăng bằng giữa cơ giạng và khộp

- Đoạn ngoại vi : bị cỏc cơ nhị đầu, cỏnh tay trước, tam đầu, cỏnh tay quay kộo làm di lệch chồng gây ngắn chi

-> khi góy 1/3 D thấp sưng nề to ,di lệch nhiều cú thể gõy đố ộp hoặc thương tổn bú

mạch cỏnh tay > rối loạn dinh dưỡng, phỏt triển co cứng do thiếu mỏu làm hạn chế vận động hoặc cứng khớp khuỷu

Chẩn đoán: + Có đầy đủ triệu chứng của gãy xg kín

+ Có vết thương tương ứng với ổ gãy với các đặc điểm:

Lộ đầu xương gãy

Có máu lẫn váng mỡ chảy ra

Vết thương nhỏ nhưng khi gây tê ổ gãy để nắn chỉnh thì thấy thuốc tê

vμ máu chảy nhỏ giọt ra từ vết thương

Nếu vết thương do hoả khí thì sẽ có lỗ vμo vμ lỗ ra

Điều trị: - Sơ cứu: Giảm đau toμn thân: efferalgan 500 x1v uống

2 Tổn thương thần kinh : Gãy 1/3 G vμ D có thể tổn thương TK quay(Do dây đi sát

xg vμ nằm trong rãnh xoắn xg cánh tay)

+ Chẩn đoán:

Triệu chứng tổn thương dây thần kinh:

Dây quay: bμn tay rũ cổ cò:

- Liệt mềm các cơ do dây thần kinh chi phối:

Mất duỗi cổ tay vμ đốt 1 các ngón

Mất dạng ngón cái

Duỗi được cẳng tay

- Giảm hoặc mất CG trên da do dây thần kinh đó chi phối (nếu tổn thương kg hoμn toμn có hiện tượng tăng cảm hoặc dị cảm hoặc CG bỏng buốt) : Mất CG mặt sau cánh tay,cẳng tay,1/2ngoμi mu tay vμ 2,5 ngón phía ngoμi mu tay

- Mất phản xạ trâm quay,còn phản xạ gân cơ tam đầu

Chi thể tái nhợt,trắng bệch hoặc tím tái DH lập loè móng tay: còn nhưng kém

Mạch quay,mạch trụ: còn nhưng yếu

Điều trị: Phẫu thuật cμng sớm cμng tốt

Thắt mạch

Phẫu thuật sửa chữa mạch máu: khâu vá vết thương thμnh mạch,khâu nối ,ghép mạch,nối bắc cầu

4.Chốn cơ vμo giữa 2 đầu xg gãy gây khó nắn chỉnh:

- Khi nắn chỉnh ko thấy tiếng lạo xạo xg

- Sau khi nắn chỉnh chụp lại film thì thấy ko khác so với trước

5.Nhiểm khuẩn:

Nguyên nhân: Gãy hở ko được sơ cứu đúng, tổn thương bầm dập cơ vμ phần mềm nhiều, trong phẫu thuật: vô trùng dụng cụ vμ chi thể ko tốt,mổ lμm bầm dập cơ vμ phần mềm nhiều, dẫn lưu dịch ko tốt > ứ đọng dịch

Chẩn đoán: sau mổ 3-4 ngμy:

Sốt cao,liên tục,có thể mất ngủ ,chán nản,li bỉ ,mê man hoặc hốt hoảng Mạch nhanh, tăng nhịp thở

SLBC tăng, CTBC chuyển trái VSS tăng

Tại chỗ: vết mổ: đau nhức,sưng tấy ( nếu khâu chỉ thưa thấy vết mổ tấy

đỏ; nếu khâu dμy :chi thể sưng nề ,nóng, đỏ Cắt chỉ thấy mủ,giả mạc

Điều trị:

- Dự phòng NK: Vô khuẩn tốt, tránh gây dập nát cơ nhiều, cầm máu tốt, chon phương tiện kết xg hợp lý vμ kết xg vững chắc, dẫn lưu triệt để

Sử dụng kháng sinh trước mổ vμ sau mổ, thuốc giảm nề

- Điều trị nếu đã NK: tòan thân: kháng sinh,giảm nề

tại chỗ: cắt chỉ mở bung ra chăm sóc hμng ngμy

2.2 Muộn:

1 Chậm liền xg.khớp giả:

NN: do đặc điểm giải phẫu của xg chμy khó nắn chỉnh

cố định ko tốt,ko liên tục,đủ thời gian

Kết xg ko chắc mμ lại ko bó bột tăng cường lại bắt Bn tập vận động sớm Yếu tố toμn thân: BN có thai,đang cho con bú,RL chuyển hoá Canxi ,suy chức năng gan,gãy nhiều xg khác kết hợp,gãy xg cẳng chân lμm nhiều đoạn

Có thể chủ động ghép xg Kết xg đơn thuần: KCĐN,KXNV

Chẩn đoán: + Cơ năng: Ko còn đau tại ổ gãy

Ko mất hoμn toμn chức năng

+ Thực thể: Chi biến dạng: gập góc,xoay,

Ko có cử động bất thường

Có thể sờ được đầu xg gãy liền lệch

chiều dμi tương đối ,tuyệt đối < bên lμnh

Trục thẳng ,trục nghiêng thay đổi

Điều trị: Phẫu thuật

CĐ: ảnh hưởng đến chức năng + thẩm mỹ

pp: Phá đục can xg + khôi phục lại hình thể giải phẫu của xg + kết xg bằng phương tiện kết xg phù hợp

3.Hạn chế vận động khớp vai và khớp khuỷu

4 Vôi hoá cánh tay trước

5 Can xương xự to, sẹo phần mềm co kộo đố ộp vào thần kinh quay gõy tổn thương thứ

- Tại chỗ: sưng,nóng, đỏ ,đau; hạch nách sưng đau

vμi ngμy sau có thể tiết nhiều dịch vμng rồi chuyển thμnh dịch mủ

- XQ thường: sau vμi tuần NK tại ổ gãy xg thấy có phản ứng cốt mạc

Muộn: hình ảnh phá huỷ xg: ổ khuyết xg,mảnh xg chết bồi đắp xg

Điều trị:

- VXTX trên ổ gãy chưa liền xg hoặc đang liền xg:

+ PTKX còn vững chắc:KS + rạch rộng tháo mủ + bơm rửa oxy giμ vμ thuốc sát khuẩn tại chỗ

+ PTKX đã mất tác dụng cố định: lấy bỏ PTKX + nạo bỏ tổ chức viêm + bơm rửa sạch + cố định bằng KCĐN

- VXTX trên ổ gãy đã liền xg:

+ PP : lấy hết tổ chức xg viêm + kết xg bằng KCĐN

+ ổ khuyết xương lớn: bỏ PTKX + loại bỏ triệt để ổ viêm ,dẫn lưu ,nhỏ giọt KS tại chỗ + khi viêm nhiễm ổn định thì trám lấp tạo nguồn nuôi dưỡng xg + phẫu thuật chỉnh hình ,hồi phục chức năng của xg + bất động + tăng sức đề kháng vμ khả năng miễn dịch

- VXTX trên ổ gãy ko liền xg:

Lấy bỏ PTKX + giải quyết ổ viêm + trám lấp ổ khuyết xg bằng vạt cơ + cố định ổ khớp giả bằng KCĐN

Nếu mật đoạn xg có thể ghép xg có mạch nuôi hoặc ghép xg 2 ổ

Cõu 4: Triệu chứng lõm sàng góy thõn xương cỏnh tay? Chỉ định điều trị góy thõn xương cỏnh tay?

- Góy thõn xg cỏnh tay:

+Phía trên: dưới mấu động

+ Phía dưới: trên mỏm trờn lồi cầu xg cỏnh tay khoảng 3 -4 cm

Theo vị trớ xg góy được chia ra góy 1/3 T, 1/3 G và 1/3 D và gặp ở ng lớn nhiều hơn

Tím bầm xuất hiện muộn sau 24 h

Biến dạng: tuỳ vị trí gãy

Góy 1/3 T thõn xương cỏnh tay: cú 3 vị trớ góy khỏc nhau :

- Góy dưới mấu động và trờn chỗ bỏm của cơ ngực lớn:

> quai lồi ra sau,ra ngoμi

- Góy dưới chỗ bỏm của cơ ngực lớn và trờn chỗ bỏm của cơ đenta:

> quai lồi vμo trong

- Góy dưới chỗ bỏm của cơ đenta:

> quai lồi ra ngoμi

Sờ : Điểm đau chúi cố định

Lạo xạo xg ,cử động bất thường

Đo: - Chiều dài tương đối, tuyệt đối ngắn hơn bờn lành

+ Chiều dμi tương đối:

Mỏm cùng vai > mỏm trên lồi cầu

+ Chiều dμi tuyệt đối:

Mấu động lớn > mỏm trên lồi cầu

- Trục chi thể:

+ Trục thẳng:

Tư thế: khuỷu duỗi,cánh tay ép sát vμo thân người,gan tay hướng ra phía trước:

lμ đường nối khe khớp cùng đòn vμ ngón III ,bình thường đi qua giữa nếp gấp khuỷu

Tư thế: cánh tay dạng 90 o khuỷu tay duỗi thẳng ,gan tay hướng về phía trước: lμ

đường nối mỏm quạ đến ngón III ,bình thường đi qua giữa nếp gấp khuỷu

+ Trục nghiêng: mỏm cùng vai > bờ ngoμi ngón II,bình thường đi qua lồi cầu xg cánh tay

Chu vi chi thể:

+ Mốc đo: lấy mỏm trên lồi cầu xg cánh tay lμm mốc ,từ đo ngược lên trên 10 15

cm

+ chi bị tổn thương > chi lμnh

Vận động : bất lực vận động cánh tay( ko nâng vμ giạng cánh tay được nếu gãy hoμn toμn)

Cỏc tổn thương kết hợp:

+ Tổn thương mạch máu: ĐM trụ,ĐM quay

Khám: Chi thể tái nhợt,trắng bệch hoặc tím tái

Sờ cẳng tay vμ bμn tay lạnh

Mạch quay: yếu hoặc mất

DH lập loè móng tay: kém hoặc mất

+ Tổn thương thần kinh: hay gặp nhất lμ tổn thương nhánh vận động dõy

quay khi gãy đầu trên xg quay, hiếm gặp tổn thương TK giữa và trụ

+ Chẩn đoán:

Triệu chứng chung:

- Liệt mềm các cơ do dây thần kinh chi phối

- Giảm hoặc mất CG trên da do dây thần kinh đó chi phối (nếu tổn thương không hoμn toμn có hiện tượng tăng cảm hoặc dị cảm hoặc cảm giác bỏng buốt)

Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh:

Dây quay: bμn tay rũ cổ cò:

Mất duỗi cổ tay vμ đốt 1 các ngón

- Mất phản xạ trâm quay,còn phản xạ gân cơ tam đầu

- Đặt 2 lòng bμn tay áp sát nhau ,tách ngửa bμn tay , bμn tay bị tổn thương gấp lại,dường như trôi trên lòng bμn tay lμnh đang tách ngửa ra

Dây giữa: bμn tay khỉ:

Mất động tác đối chiếu ngón cái

Ko gấp được ngón trỏ vμ ngón giữa

Mất động tác gấp bμn tay

Mất động tác sấp bμn tay

RL cảm giác: mất cảm giác lòng bμn tay vμ các ngón,nếu tổn thương không hoμn toμn có hội chứng bỏng buốt

Teo cơ ô mô cái

Ko lμm được động tác nắm vμo thân vỏ chai rồi nhấc lên cao

Dây trụ: bμn tay vuốt trụ: ngón IV vμ ngón V : đốt 1 duỗi, đốt 2,3 gấp

Mất dạng khép các ngón

Mất khép ngón cái

Mất cảm giác đau: ô mô út,ngón V,nửa ngón IV

Teo cơ ô mô út ,cơ liên cốt,cơ khép ngón cái

Ko lμm được nghiệm pháp kẹp tờ giấy: cho BN kẹp tờ giấy vμo khe giữa ngón I vμ II ở 2 tay rồi bảo BN kéo căng tờ giấy ,bên tổn thương ko giữ được tờ giấy

II Điều trị:

1 Sơ cứu:

2 Điều trị thực thụ:

2.1 Điều trị bảo tồn: Nắn chỉnh - Bú bột :

- CĐ: Góy xg ở TE

Góy kớn, ớt hoặc khụng di lệch

Khụng cú tổn thương mạch mỏu thần kinh

- Phương phỏp: Gõy tờ ổ góy lidocain 1% hoặc tê đám rối TK cánh tay

Nắn chỉnh

Bú bột kiểu bột ngực – cỏnh tay ở tư thế giạng

( Nếu có chấn thương kết hợp : chấn thương ngực hoặc bệnh tim phổi mạn tính đe doạ suy hô hấp,suy tuần hoμn thì ko được bó bột ngực cánh tay ,có thể bó bột chữ U : bả vai cánh tay cẳng tay hoặc bó nẹp Đông Y có đệm gối bông dưới hõm nách để cách tay xoay ra ngoμi vμ ra trước)

- Thời gian cố định : 6 - 8 tuần

2.2 Điều trị phẫu thuật:

Đường sau ngoμi : qua cơ tam đầu cánh tay

+ Xếp các đoạn xg gãy khớp nhau theo hình thể giải phẫu

+ Cố định :

- Kết xg bằng đinh nội tủy:

* Đinh ko chốt Kuntscher, Rush, đinh 3 cỏnh sage

+ CĐ: góy xg TE hoặc góy xg hở ở người lớn

+ Ưu điểm : : Nắn chỉnh tốt về giải phẫu,cố định vững chắc

ít lμm tổn thương phần mềm vμ mạch máu nuôi xg nên liền xg nhanh Khi co cơ hoặc tập vận động có tỳ nén > 2 mặt ổ gãy ép khít vμo nhau > liền xg tốt hơn

Vết mổ nhỏ, rẻ vμ kỹ thuật đơn giản ,dễ tháo hơn KXNV

+ Nhược điểm: Ko chống được di lệch xoay nờn phải bú bột tăng cường thêm 4-6 tuần

Có tai biến vμ biến chứng do PT

Có thể gãy đinh

Phải phẫu thuật 2 lần, đau đớn, sẹo mổ

Tốn kém vμ phụ thuộc vμo trình độ của PTV vμ cơ sở y tế

- Đinh có chốt : TWX , SIGN, Sarametal

+ Ưu điểm : Nắn chỉnh tốt về giải phẫu

ít lμm tổn thương phần mềm vμ mạch máu nuôi xg nên liền xg nhanh

Ko mở vμo ổ gãy nên ít có nguy cơ NK

Khi co cơ hoặc tập vận động có tỳ nén > 2 mặt ổ gãy ép sát vμo nhau > liền xg tốt hơn

Chống được di lệch xoay

Cứng hơn đinh Kuntscher > ko gãy xg

Vết mổ nhỏ, rẻ vμ dễ lμm ,dễ tháo hơn KXNV

+ Nhược điểm: Có tai biến vμ biến chứng do PT

Phải phẫu thuật 2 lần, đau đớn, sẹo mổ

Tốn kém vμ phụ thuộc vμo trình độ của PTV vμ cơ sở y tế

- Kết xg bằng nẹp vis: nẹp 6 lỗ hay dùng : A.O, loại cú ộp(D C P cỡ 3,5 mm)

Phải phẫu thuật 2 lần, đau đớn, sẹo mổ

Tốn kém vμ phụ thuộc vμo trình độ của PTV vμ cơ sở y tế

- KCĐN nếu vết thương hở: khung Ilizarop,CERNC,FESSA

+ ưu điểm:

.Hạn chế NK do ko đưa phương tiện kết xg vμo ổ gãy

Tôn trọng tối đa quá trình liền xg bình thường,

Có thể chỉnh di lệch từ từ,cố định ổ gãy chắc

Phơi bμy ổ gãy tiện cho chăm sóc, Tháo bỏ dễ dμng

Giải phóng các khớp gần ổ gãy > vận động sớm tránh cứng khớp

Gãy 2 xg cẳng chân là gãy đoạn xg được giới hạn từ :

phi¸ trªn: dưới lồi củ trước xương chày 1cm

phÝa d−íi : trªn khớp chầy sên 3 khoát ngón tay

I.Đặc điểm giải phẫu:

1 Đặc điểm về xương:

- Xương chày:nằm ở phía trước trong của cẳng chân và là xương chịu lực tỳ nén chính

của cơ thể (chịu 9/10 trọng lượng cơ thể)

+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ lại và đến 1/3 dưới cẳng

chân thì chuyển thành hình lăng trụ tròn Vì vậy đây là điểm yếu dÔ gãy xương Xg chμy h¬i

cong h×nh ch÷ S,nöa trªn th× h¬i cong ra ngoμi cßn nöa d−íi h¬i cong vμo trong

+ Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguån:

§ộng mạch nuôi xương

.§ộng mạch đầu hành xương

§ộng mạch màng xương có nguồn gốc từ các động mạch cơ

1/3 D xương chày nuụi dưỡng kộm do ko cú nguồn mạch mỏu từ cơ nuụi dữơng( cơ

đang chuyển thành gõn)

- Xương mỏc: là một xương dài, ở ngoài cẳng chõn, mảnh khảnh, là một xương phụ

(chịu 1/10 trọng lượng cơ thể) vỡ thế người ta cú thể lấy bỏ 2/3 trờn xương mỏc cũng khụng ảnh hưởng đến chức năng của chi dưới

+ Xương mỏc rất dễ liền xương vỡ thế khi góy cả 2 xương cẳng chõn, xương mỏc thường liền xương trước và sự liền xương này lại cản trở đến sự liền xương của xương chày Trong điều trị góy 2 xương cẳng chõn người ta thường khụng quan tõm đến xương mỏc, trừ trường hợp góy 1/3 dưới xương mỏc trong góy Duypuytren

2 Đặc điểm về phần mềm:

- Cỏc cơ cẳng chõn phõn bố khụng đều :

Mặt trong cẳng chõn ko cú cơ che phủ, xưong chày nằm ngay d-ới da

Mặt ngoài và sau cú nhiều cơ che phủ

ặ Góy 2 xg cẳng chõn thường cú di lệch gập gúc mở ra ngoài và ra sau Đầu góy sắc

nhọn cú thể chọc thủng da gõy góy hở ở mặt trước trong

- Mμng liên cốt nối liền 2 xg rất dμy,hẹp ở trên rộng ở dưới

- Cú 4 khoang: trước, ngoài, sau nụng, sau sõu tạo bởi màng liờn cốt, cỏc vỏch liờn cơ( vách trước vμ vách ngoμi), xương chày, xưong mỏc

+ Khoang trước có bó mạch chμy trứơc

+ Khoang sau sâu có bó mạch chμy sau

+ Khi gãy xg máu từ : ổ gãy chảy vμo các khoang

sự di lệch chồng của 2 đầu gãy

sự phù nề của các cơ

> lμm tăng thể tích các thμnh phần trong khoang gây tăntg áp lực trong khoang ,chèn ép vμo các tổ chức trong khoang dẫn tới thiếu máu nuôi dưỡng vμ có thể gây hoại tử các tổ chức trong khoang.Khi áp lực trong khoang tăng đến 30 mmHg thì cần mổ cấp cứu giải thoát chèn ép khoang

- Lớp da vựng cẳng nằm sỏt xg và kộm đàn hồi Khi góy xg, da dễ bị bầm dập,hoại

tửặ bục toỏc vết mổặ lộ xgặ viêm xg.Tuy nhiên lớp da ở bắp chân lại có mạng mạch

hình sao trên cân,đây lμ cơ sở của 1 số vạt da có cuống mạch nuôi hằng định ở vùng bắp chân được dùng khi có khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân

- Cơ ở vựng bắp chõn cú tiềm năng làm vạt che phủ khuyết hổng phần mờm, xương

Chức năng cỏc cơ gần như nhau vì vậy nếu phải dựng 1 cơ làm vạt thỡ chức năng của chi ớt bị

thay đổi

II Biến chứng của góy thõn 2 xương cẳng chõn:

1.Toàn thõn:

1.1 Sớm:

1.Sốc chấn thương: do đau và mất mỏu nhiều.Hay gặp ở BN có kết hợp gãy nhiều

xg,gãy xg có kèm tổn thương các tạng trong ổ bụng,gãy khung chậu

Chẩn đoán:

- Sốc còn bù: Tỉnh nhưng kích thích ,vật vã,kêu la nhiều

Vã mồ hôi ,da niêm mạc nhợt nhạt

M nhanh,HA đm bình thường hoặc hơi tăng

Glucose máu,ure máu ,kali máu tăng

Khí máu:tình trạng nhiễm toan: pH giảm,BE giảm,Lactat máutăng

Sơ cứu: Đảm bảo hô hấp, tuần hoμn

Lưu thông đường thở: lấy dị vật,hút đờm dãi

Đảm bảo thông khí vμ cung cấp đủ oxy (2 - 4 l/phút)

+ Đảm bảo tuần hoμn:

Bù khối lượng tuần hoμn: dung dịch điện giải: NaCl 0,9%,Ringerlactat,Glucose5%,10%

dd keo: Dextran ,HES,Albumin ; máu vμ các chế phẩm máu

Sử dụng thuốc vận mạch

+ Giảm đau vμ chống các RL của hệ thần kinh:

Giảm đau toμn thân: Morphin,Dolargan ( ko dùng giảm đau nếu chưa loại trừ

được có tổn thương bụng kết hợp)

Giảm đau tại chỗ: gây tê ổ gãy,phong bế gốc chi

+ Đảm bảo chức năng thận:

Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu

Sử dụng thuốc lợi tiểu nếu đã bù đủ KLTH,M ,HAđm,ALTMTT về bình thường

mμ vẫn ko có nước tiểu

Theo dõi ure,creatinin máu,kali vμ pH máu

+ Chống RL kiềm toan: dd Bicarbonat , THAM(trihydroxy methylamino metan)

+ Chống NK:Sử dụng KS sớm,liều cao,phối hợp

SAT 1500 ui x 1 ô tiêm dưới da

2.Tắc mạch do mỡ :do cỏc hạt mỡ ở tuỷ xương khi góy xương tràn vào cỏc xoang

tĩnh mạch bị rỏch rồi vào vũng tuần hoàn Bệnh nhõn thường bị tắc mạch phổi,cũn tắc mạch nóo ớt gặp hơn

3 Suy thận cấp: do hậu quả của sốc,độc tố VK,cơ hoại tử

Chẩn đoán: Thiểu niệu hoặc vô niệu

Phù,trμn dịch đa mμng

XN: Máu: ure,creatinin ,kali tăng cao Natri,canxi giảm

Điều trị: - Chống suy thận cấp: sơ cứu đúng kỹ thuật, bù đủ nước -điện giải,ko

để HA tối đa < 70 mmHg kéo dμi, chống NK theo dõi lượng nước tiểu vμ chức năng thận

- Điều trị: + Bù đủ nước -điện giải

+ Hạn chế nitơ phi protein máu tăng: cung cấp nhiều calo bằng glucit vμ lipit,cất lọc vết thương ,loại bỏ các ổ hoại tử

+ Gây bμi niệu: đảm bảo HA tâm thu >80 mmHg,cơ thể đủ nước,ALTMTT > 8 cm H 2 O.Sử dụng Glucose 20%,30%;Furosemid,lasix

5.Nhiểm khuẩn:

Nguyên nhân: Gãy hở ko được sơ cứu đúng, tổn thương bầm dập cơ vμ phần mềm nhiều, trong phẫu thuật: vô trùng dụng cụ vμ chi thể ko tốt,mổ lμm bầm dập cơ vμ phần mềm nhiều, dẫn lưu dịch ko tốt > ứ đọng dịch

Chẩn đoán: sau mổ 3-4 ngμy:

Sốt cao,liên tục,có thể mất ngủ ,chán nản,li bỉ ,mê man hoặc hốt hoảng Mạch nhanh, tăng nhịp thở

SLBC tăng, CTBC chuyển trái VSS tăng

Tại chỗ: vết mổ: đau nhức,sưng tấy ( nếu khâu chỉ thưa thấy vết mổ tấy

đỏ; nếu khâu dμy :chi thể sưng nề ,nóng, đỏ Cắt chỉ thấy mủ,giả mạc

Điều trị:

- Dự phòng NK: Vô khuẩn tốt, tránh gây dập nát cơ nhiều, cầm máu tốt, chon phương tiện kết xg hợp lý vμ kết xg vững chắc, dẫn lưu triệt để

Sử dụng kháng sinh trước mổ vμ sau mổ, thuốc giảm nề

- Điều trị nếu đã NK: tòan thân: kháng sinh,giảm nề

tại chỗ: cắt chỉ mở bung ra chăm sóc hμng ngμy

1.2 Biến chứng muộn: Có thể gặp ở các BN cao tuổi bị gãy 2 xg cẳng chân,điều trị bằng kéo liên tục hoặc bó bột

- Loột điểm tỳ : xg cùng , mấu chuyển lớn,gót chân,sau vai