Đề cương phẫu thuật thực hành 2019

ĐÈ CƯƠNG PHẪU THUẬT THỰC HÀNH - 2019 Câu 1: Kể tên đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa? Câu 2: Trình bày kỹ thuật thăm dò dày – hành tá tràng? Câu 3: Trình bày kỹ thuật khâu lỗ thủng dày – hành tá tràng? Câu 4: Ưu điểm vết mổ đường trắng giữa? Kỹ thuật đóng thành bụng? Câu 5: Chỉ định? Trình bày kỹ thuật mở thơng dày kiểu đường hầm Witzel? Câu 6: Trình bày kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang? 11 Câu 7: Trình bày kỹ thuật mổ vị bẹn thường 12 Câu 8: Thế khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa? .14 Câu 9: Các kỹ thuật cắt nối ruột tận – tận lớp? Kể tên định phương pháp? 15 Câu 10: Các kỹ thuật cắt nối ruột bên – bên lớp? Kể tên định phương pháp? 16 Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan? Nguyên tắc? Kỹ thuật khâu gan? 17 Câu 12: Trình bày kỹ thuật mổ dẫn lưu túi mật? 19 Câu 13: Chỉ định mở khí quản? Trình bày kỹ thuật mở khí quản? 20 Câu 14: Trình bày kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm? 22 Câu 15: Chỉ định? Nguyên tắc? Trình bày kỹ thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi? 24 Câu 16: Trình bày kỹ thuật cắt đoạn xương sườn? 26 Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày kỹ thuật dẫn lưu bàng quang? .27 Câu 18: Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt? Nêu đại cương kỹ thuật cắt cụt chi? 28 Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các kỹ thuật cắt cụt chi? 30 Câu 20: Chỉ định? Vị trí? Trình bày kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông? .31 Câu 1: Kể tên đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa? Các đường mổ vào ổ bụng: 1.1 Các đường rạch thẳng bụng: - Đường rạch thẳng bụng rốn - Đường rạch thẳng bụng rốn - Đường rạch thẳng bụng rốn 1.2 Các đường rạch thẳng bên: đường rạch dọc theo đường trắng tức bờ thẳng bụng 1.3 Các đường rạch chéo: - Các đường rạch song song cách bờ sườn 2cm bên phải bên trái để làm phẫu thuật gan, mật… - Các đường rạch chéo từ rốn đến bờ sườn phải trái khoảng bờ sụn sườn – 1.4 Các đường rạch ngang: - Các đường rạch ngang rốn phía phải phía trái để mổ u thận, mổ lách, mật - Đường rạch ngang hố chậu phải để mổ ruột thừa - Đường rạch ngang phối hợp với đường rạch thẳng bụng đường Kehr II bên phải để mổ mật bên trái để mổ lách - Đường Pfannesiel 1.5 Các đường rạch phối hợp: phối hợp rạch đường thẳng với đường khác tùy theo yêu cầu trường hợp Kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa: mở bụng theo đường trắng rốn, rốn tùy yêu cầu trường hợp - Rạch da: Xác định vị trí, chiều dài đường rạch: Rạch dao mổ thường, để lưỡi dao vng góc với mặt da rạch thủng da nghiêng 45o rạch da theo chiều dài đường mổ Vết rạch phải sắc, gọn, không nham nhở - Rạch tổ chức da: dao mổ thường dao điện Cầm máu tốt mạch máu cách kẹp lại buộc catgut khâu cầm máu tốt cầm máu dao điện - Rạch cân theo đường giữa: rạch dao mổ thường dao điện, rạch theo chiều dài đường rạch da - Rạch mạc ngang - Rạch phúc mạc: + Dùng pince kẹp phúc mạc, nâng lên tạo nếp phúc mạc, dùng ngón tay kiểm tra xem nếp có ruột dính hay khơng + Nếu khơng có ruột dính bên phúc mạch, rạch lỗ dao nếp phúc mạc + Mở rộng phúc mạc lên kéo ngón tay trái phẫu thuật viên phụ mổ + Mở rộng phúc mạc xuống dao ngón 2, tay trái phẫu thuật viên Với phúc mạc không cần cắt đến tận đầu đường rạch da mà dừng lại trước 1cm + Bóc đê vết mổ: dùng Kocher kẹp mép phúc mạc bên vào khăn mổ nhỏ Chú ý: cần mở rộng vết mổ tránh đường mở hình chữ U, V, hình hay góc nhọn khó hồi phục Câu 2: Trình bày kỹ thuật thăm dò dày – hành tá tràng? Thăm dò dày – hành tá tràng khâu thăm khám dày – hành tá tràng Thì 1: Mở bụng theo đường trắng rốn, bóc đê vết mổ, dùng Hartmann banh vết mổ Thì 2: Thăm dò dày – hành tá tràng: 2.1 Thăm dò mặt trước dày: qua viết mổ thấy phần mặt trước dày, góc bờ cong nhỏ phần bờ cong lớn 2.2 Thăm dò phần dày: gồm tâm vị phần thân vị, nằm bên trái cột sống - Dùng Farabeuf đỡ gan vào hạ sườn trái, đưa cho người phụ mổ giữ - Người mổ dùng gạc hay kẹp hình tim kéo dày xuống sang phải thấy phình vị lớn, phần đứng bờ cong nhỏ dày, tâm vị - thực quản 2.3 Thăm dò phần dày: gồm có mặt trước hang vị, mơn vị hành tá tràng - Dùng Farabeuf đặt vào mặt gan để không cho gan tụt xuống, đưa cho người phụ mổ giữ - Người mổ dùng gạc hay kẹp hình tim kéo dày xuống sang trái thấy: + Phần ngang bờ cong nhỏ mặt trước hang vị + Môn vị hành tá tràng 2.4 Thăm dò mặt sau dày: mặt sau dày thành trước hậu cung mạc nối, muốn thăm dò mặt sau dày phải vào hậu cung mạc nối Có đường vào hậu cung mạc nối: - Qua khe winslow: nằm đáy túi mật - Qua phần vô mạch mạc nối nhỏ: chọc thủng phần vô mạch mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối - Qua trước mạc nối lớn: kéo mạc nối lớn đại tràng ngang xuống đồng thời kéo dày lên để thấy rõ khoảng vơ mạch phía bờ cong lớn dày Chọc thủng trước mạc nối lớn để vào hậu cung mạc nối Sau thăm dò xong phải khâu kín chỗ mở lại - Qua sau mạc nối lớn: căng đại tràng ngang, kéo toàn mạc nối lớn lên để lộ khe đại tràng ngang mạc nối lớn Rạch cắt sau mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang để vào hậu cung mạc nối Chú ý rạch phải cầm máu kỹ Sau thăm dò xong cần đặt lại mạc nối lớn phủ lên đại tràng ngang không cần khâu - Qua mạc treo đại tràng ngang: căng đại tràng ngang mạc treo đại tràng ngang, nhìn rõ khoảng vơ mạch, dùng dao kéo mở mạc treo vùng vô mạch vào hậu cung mạc nối Sau thăm dò xong, phải khâu kín lỗ mở mạc treo Thì 3: Lau rửa dẫn lưu ổ bụng Thì 4: Đóng bụng Câu 3: Trình bày kỹ thuật khâu lỗ thủng dày – hành tá tràng? Thì 1: Mở bụng: rạch da theo đường trắng rốn Bóc đê vết mổ Dùng Hartmann để banh vết mổ Thì 2: Thăm khám dày (tá tràng) tìm lỗ thủng: - Có thể thấy lỗ thủng qua dịch phì - Có trường hợp lỗ thủng bé khơng tìm thấy, mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, lau màng thấy lỗ thủng nhỏ Thì 3: Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng chỗ có loét: - Nếu chỗ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ khâu kiểu chữ X khâu vùi - Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng gần môn vị: nên khâu mối rời lớp Nếu thấy chưa đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu - Nếu lỗ thủng vùng ống mơn vị sát mơn vị khâu phải ý khơng làm chít hẹp mơn vị Nếu khơng đảm bảo lưu thơng nên làm thêm phẫu thuật nốiv ị tràng - Nếu lỗ thủng to, bờ mủn nát khơng khâu làm dẫn lưu kiểu Newmann Thì 4: Kiểm tra lại dày lau rửa ổ bụng để tránh ổ dịch tồn dư gây nhiễm khuẩn, áp xe ổ bụng Thì 5: Đóng thành bụng: mổ sớm chưa có viêm phúc mạc lan tỏa đóng kín bụng lớp, mổ muộn có viêm phúc mạc lan tỏa đóng lớp, da để hở Câu 4: Ưu điểm vết mổ đường trắng giữa? Kỹ thuật đóng thành bụng? Ưu điểm vết mổ đường trắng giữa: - Không cắt đứt cơ, mạch máu, thần kinh - Mở rộng dễ, đặc biệt xuống Khi khám nghiệm dễ dàng hầu hết tạng ổ bụng - Phục hồi thành bụng dễ sẹo Kỹ thuật đóng thành bụng: 2.1 Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: a) Chỉ định: Thực cho phẫu thuật vô trùng b) Kỹ thuật: - Khâu phúc mạc mạc ngang đường khâu vắt mũi rời Nhớ lộn mép phúc mạc để tránh tượng tạng dính vào mặt vết mổ - Đóng lớp cân mũi rời với không tiêu, tiêu chậm - Nếu mỡ da dày, khâu lớp với Catgut - Khâu da với lanh Chú ý cho mép cắt da ép sát vào nhau, mép da không bị lệch c) Ưu nhược điểm: - Ưu điểm: sẹo mổ - Nhược điểm: dễ nhiễm trùng có nhiều khoảng chết lớp khâu 2.2 Đóng thành bụng lớp: - Khâu phúc mạc với lớp cân lúc mũi rời to không tiêu tiêu chậm - Khâu lớp mỡ da Catgut (với người có thành bụng mỏng khơng cần lớp này) - Khâu da với lanh nilon 2.3 Đóng thành bụng lớp: a) Đóng thành bụng lớp da hở: * Chỉ định: phẫu thuật nhiễm trùng mổ viêm phúc mạc * Kỹ thuật: - Khâu phúc mạc cân mũi rời với to không tiêu, Sau thắt chỉ, không cắt cụt đầu thừa mà để nguyên - Da để hở hoàn toàn - Thay băng hàng ngày Sau tuần lễ, sẹo phúc mạc cân liền chắc, ta kéo nốt để cắt rút bỏ hết Sau cắt chỉ, da tự liền nhanh chóng, tiến hành khâu da cho sẹo đẹp b) Đóng thành bụng lớp da kín: * Chỉ định: phẫu thuật nhiễm trùng nặng tiên lượng tình trạng bệnh nhân nặng, cần kết thúc nhanh chóng phẫu thuật * Kỹ thuật: - Dùng kim to, không tiêu, kim loại khâu tất lớp thành bụng lúc: phúc mạc, cân cơ, da - Sau tuần, lớp cân liền chắc, tiến hành cắt rút hết Sẹo mổ thường to xấu Câu 5: Chỉ định? Trình bày kỹ thuật mở thơng dày kiểu đường hầm Witzel? Chỉ định: - Để nuôi dưỡng: cần nuôi dưỡng bệnh nhân đặt ống thông dày qua đường mũi – thực quản thực gây nguy hiểm - Để dẫn lưu dịch dày, tá tràng thời gian ngắn sau phẫu thuật đưa ống thông vào dày qua đường mũi – thực quản Các kỹ thuật mở thơng dày kiểu đường hầm Witzel: - Thì 1: Mở bụng: + Rạch da thành bụng dọc theo bờ thẳng to bên trái, dài – 10cm, đầu đường rạch sát bờ sườn trái, theo đường trắng rốn + Rạch tổ chức da theo đường rạch da + Rạch cân trắng đường rạch da + Tạo nếp phúc mạc mở phúc mạc ngắn đường rạch da đầu vết mổ 0,5 – 1cm - Thì 2: Tìm vị trí đặt ống thơng vào dày: + Tìm dày, kéo dày ra, dùng kìm Chaput kẹp vào mặt trước phình vị lớn nơi xuất phát nhu động dày, tạo thành tam giác với cạnh 1,5 – 2cm Khâu mối túi mạc – không tiêu quanh kẹp chuột, chọc lỗ thủng nhỏ vòng khâu dao nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút bớt dịch dày không để dịch trào vào ổ bụng + Đưa đầu ống thông vào dày qua lỗ thủng (dùng ống Nelaton cỡ 20 – 22, đầu ống thơng có cắt mở thêm lỗ đối diện với lỗ có, buộc sợi catgut ống thông cách đầu ống thơng – 4cm) - Thì 3: Cố định ống thông tạo đường hầm: + Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng dày sợi catgut nói + Thắt mối túi: lưu ý đẩy ống thông vào để niêm mạc lộn vào + Khâu tạo đường hầm mạc thành dày, xung quanh ống thông (đường hầm Witzel): ép sát ống thông vào mặt trước dày, khâu mạc bên ống thông cho phủ kín lên ống thơng, khơng tiêu, khâu rời khâu vắt, đường hầm dài – 8cm, ý khâu đủ kín để dịch dày khơng rò ngồi - Thì 4: Cố định dày vào thành bụng đóng thành bụng: + Đưa đầu ngồi ống thơng ngồi ổ bụng qua lỗ đối chiếu + Khâu đính dày vào thành bụng: Khâu mũi không tiêu vào cuối đường hầm với vào phúc mạc thành mạc ngang vị trí cố định đường hầm Dùng không tiêu, khâu thành dày quanh chân ống thơng vào phúc mạc thành mạc ngang vị trí ống thơng chui ngồi + Đóng thành bụng theo nguyên tắc chung: lớp lớp + Khâu cố định ống thông vào da + Sau 24 cho bệnh nhân ăn qua ống thơng + Thời gian để ống thông phụ thuộc vào yêu cầu nuôi dưỡng, nên để ống thông 20 ngày Sau rút ống thông ống thông bị tuột đường hầm Witzel bịt kín lỗ thơng dày Lần bơm dịch dinh dưỡng sau đặt lại ống thơng, sau lại rút ống thơng 10 3.6 Vết thương xuyên gan sâu: - Mở rộng lỗ vào - Lấy dị vật, máu cục - Cầm máu thắt ống mật - Chèn gạc 3.7 Tổn thương tĩnh mạch gan lớn: cặp tạm thời cuống gan tìm tổn thương để khâu, dùng sonde Forgarty bít chẹn lỗ lỗ chỗ rách để khâu tĩnh mạch rách 3.8 Vết thương gan dập nát rộng vấn đề cắt gan: - Trong trường hợp vết thương gan dập nát rộng không giữ dễ hoại tử, chảy máu có định cắt gan phần - Kỹ thuật: + Cắt phần gan nát + Cầm máu thắt ống mật + Khâu phủ mạc nối lớn lên mặt cắt + Chèn gạc, rút sau 48 + Đặt drain gan Với tổn thương gan lớn, sau khâu vết thương cần hạn chế rò dịch mật dẫn lưu túi mật ống mật chủ Kiểm tra tạng khác xử lý tổn thương 18 Câu 12: Trình bày kỹ thuật mổ dẫn lưu túi mật? Thì 1: Mở thành bụng theo đường trắng rốn đường hạ sườn phải Thì 2: - Che phủ bảo vệ vết mổ - Banh rộng vết mổ - Tìm túi mật - Thăm dò đường mật định xử trí Thì 3: Tiến hành phẫu thuật thức: - Nếu túi mật căng to dùng kim trocart, có lắp ống cao su dài chọc hút bớt mật - Khâu mối căng đáy túi mật - Khâu mối túi xung quanh mối căng - Che phủ bảo vệ vết mổ bụng tạng lân cận cho thật cẩn thận - Rút kim trocart luồn ống thông petze chuẩn bị vào túi mật - Cố định ống thông vào lỗ thủng đáy túi mật - Thắt mối túi - Khâu tăng cường Thì 4: - Kiểm tra kỹ thuật khâu cầm máu - Kiểm tra lau ổ bụng - Cố định đáy túi mật xung quanh ống thông lên thành bụng - Nếu mở theo đường hạ sườn phải đưa cố định vết mổ - Nếu mở theo đường trắng làm lỗ đối chiếu sang hạ sườn phải, chỗ xuất chiếu đáy túi mật thành bụng trước - Đóng thành bụng theo hay lớp - Cố định ống thông vào da bụng - Nối dài ống thơng, cho vào lọ kín vơ trùng để theo dõi dịch mật chảy 19 Câu 13: Chỉ định mở khí quản? Trình bày kỹ thuật mở khí quản? Chỉ định mở khí quản: 1.1 Chỉ định chủ yếu: Ngạt thở cản trở đường hô hấp trên, đặc biệt chướng ngại vùng khí quản như: - Vết thương, chấn thương vùng hàm hầu khí quản gây phù nề, chèn ép - Trong bệnh nội khoa cấp tính bạch hầu, co thắt quản uốn ván - Tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp mạn tính - Suy giảm đào thải chất tiết đường thở - Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy dài ngày - Khơng đặt nội khí quản do: polip quản che lấp khí quản, bạch hầu quản có nhiều màng giả, co thắt quản dội… - Các bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ kèm theo - Thơng khí dài ngày bệnh: bại liệt co liệt hô hấp, uốn ván, nhược nặng 1.2 Các định khác: nhằm giải trạng thái suy hơ hấp cấp tính hay mạn tính như: - Trong bệnh ung thư vòm họng, hầu, – khí quản giai đoạn cuối - Các chấn thương ngực lớn, gãy nhiều xương sườn tạo thành mảng sườn di động, vết thương ngực hở, tràn khí màng phổi gây ngạt thở nặng - Trong tổn thương trung khu hô hấp gây suy hô hấp u não, chấn thương sọ não, vết thương sọ não… - số định cân nhắc: viêm màng não có hôn mê, tai biến mạch não, viêm não cấp… Các kỹ thuật mở khí quản: 2.1 Thì 1: Rạch phần mềm trước khí quản bộc lộ khí quản: - Xác định mốc giải phẫu trước rạch: sụn giáp, màng giáp nhẫn, sụn nhẫn, khí quản, eo tuyến giáp - Ngón tay trái đặt bên sụn giáp để cố định quản, ngón tìm sụn nhẫn tìm bờ - Rạch da: rạch da theo đường cổ, bờ sụn nhẫn, dài – 5cm Có thể rạch da theo nếp nhăn da cổ, khoảng vòng sụn khí quản thứ thứ 3, đường rạch ngang dài – 3cm - Sau rạch da lớp mỡ da thấy đường trắng giữa, bóc tách cân, vùng cổ trước theo đường bộc lộ khí quản: dùng dao rạch bóc tách lớp Người phụ mổ lấy Farabeuf để banh mép vết mổ, làm lộ khí quản 20 Bóc tách eo tuyến giáp khỏi khí quản, dùng Farabeuf vén tuyến giáp lên xuống để làm lộ vòng sụn khí quản thứ 3, xẻ eo tuyến giáp để bộc lộ khí quản Nếu gặp tĩnh mạch banh theo Nếu chúng cản trở kẹp cắt chúng pince 2.2 Thì 2: Rạch khí quản: Phẫu thuật viên cầm giới hạn độ dài mũi dao chọc sâu vào khí quản 5mm, rạch đứt sụn khí quản niêm mạc theo đường giữa, mở cửa cổ Đường rạch dài 1,5 – 2cm Không khí lọt vào khí quản, gây nên tiếng rít sâu, sau thở hắt Lúc phẫu thuật viên lấy ngón tạm thời bịt lỗ rạch khí quản để tránh máu lọt vào sâu khí quản 2.3 Thì 3: Lắp canuyn vào theo thứ tự: - Dùng kìm nong chạc để mở rộng lỗ rạch khí quản, khơng có kìm nong chạc thay pince cong khơng mấu - Cầm canuyn thẳng góc với khí quản, chiều lõm hướng phía người mổ sau đưa canuyn vào khí quản động tác: + Luồn nghiêng đầu canuyn để dễ vào khí quản + Quay canuyn 90o cho chiều lõm canuyn hướng phía trước, đầu canuyn hướng xuống phía phổi + Đẩy nhẹ canuyn xuống phía phổi cho hết cỡ rút bỏ nhanh nòng canuyn để bệnh nhân thở Cho ống vào thay nòng vừa rút 2.4 Thì 4: Kết thúc mổ: - Cầm máu - Khâu hẹp bớt phần mềm phía phía canuyn Để tránh tràn khí da, khơng nên khâu da q khít phía chân canuyn - Chèn lót gạc quanh vết mổ - Buộc dây vòng quanh cổ để cố định canuyn 21 Câu 14: Trình bày kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm? Thì 1: Mở thành bụng theo đường Mac-Burney: - Rạch da theo đường Mac-Burney đường thẳng vng góc với đường nối gai chậu trước bên phải với rốn điểm giữa, 1/3 đường rạch trên, 2/3 đường rạch đường nối gai chậu trước bên phải với rốn Đường rạch dài – 8cm - Mở cân chéo lớn theo hướng rạch da: rạch thủng cân lỗ mở rộng kéo, banh rộng vết mổ - Mở chéo bé theo hướng thớ cơ: kẹp chéo bé kìm Chaput cách – 2cm bên đường định rạch Người phụ cầm kìm phẫu thuật viên cầm kìm, đồng thời nâng cao lên làm thành nếp Lấy dao rạch nhẹ lên nếp theo hướng thớ dùng kéo mở rộng phía - Mở ngang bụng, mạc ngang, phúc mạc: làm ngang bụng mạc ngang Vào tới phúc mạc dùng pince kẹp vào phúc mạc nhấc lên tạo nếp phúc mạc, dùng tay kiểm tra xem phía có ruột dính khơng, sau dùng dao rạch - Bóc đê vết mổ: dùng Kocher kẹp mép phúc mạc bên với khăn mổ nhỏ Thì 2: Tìm ruột thừa: - Banh rộng vết mổ: dùng Hartmann - Tìm manh tràng – ruột thừa: + Dùng meche đẩy ruột mạc nối xa vùng ruột thừa + Tìm đáy manh tràng, gốc ruột thừa nơi hội tụ dải dọc Dùng Babcock kẹp ruột thừa, sau nhẹ nhàng dùng meche bộc lộ ruột thừa + Dùng pince kẹp mạc treo ruột thừa gần ruột thừa để giữ ruột thừa Trường hợp ruột thừa mọng mủ vỡ dùng kìm Chaput kẹp sát gốc ruột thừa Thì 3: Cắt ruột thừa: - Cắt ruột thừa xi dòng: cắt động mạch mạc treo ruột thừa trước sau cắt ruột thừa: + Bộc lộ cắt mạc treo ruột thừa: Khi khơng nhìn rõ mạch máu mạc treo ruột thừa dùng pince cong khơng mấu kẹp mạc treo ruột thừa, cắt đứt mạc treo ruột thừa pince, buộc mạch máu tháo pince Cứ giải phóng tiếp từ đến gốc ruột thừa Nếu nhìn rõ mạch máu dùng pince bóc tách chọc thủng mạc treo ruột thừa sát gốc ruột thừa, đưa qua lỗ thủng sợi để buộc mạch máu nuôi ruột thừa, cắt mạc treo phía ruột thừa để giải phóng ruột thừa 22 + Cắt ruột thừa: Dùng pince thứ kẹp sát gốc ruột thừa, pince thứ kẹp sát pince thứ tiếp đến pince thứ Khi kẹp pince thứ tháo pince số Cắt ruột thừa sát phía pince thứ Quay cán dao chấm iod vào gốc ruột thừa, khâu buộc gốc ruột thừa không tiêu tiêu chậm Có thể khâu vùi gốc ruột thừa khơng Rút bỏ gạc cách ly ổ mổ, dùng gạc lau vùng ổ mổ phía trước, sau lau túi Douglas rãnh đại tràng phải Kiểm tra 60cm hồi tràng tìm túi thừa Meckel, có cắt bỏ - Cắt ruột thừa ngược dòng: cắt ruột thừa trước cắt động mạch mạc treo ruột thừa Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng: khâu lớp: - Khâu phúc mạc mối rời mối túi tiêu chậm, phải lộn phúc mạc ngồi - Khâu đóng lớp sâu: khâu mũi rời khâu vắt - Khâu đóng cân chéo lớn: khâu mũi rời khâu vắt - Nếu lớp mỡ da dày khâu thêm lớp mỡ catgut - Khâu da: nên khâu mũi rời với lanh 23 Câu 15: Chỉ định? Nguyên tắc? Trình bày kỹ thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi? Chỉ định: - Chấn thương, vết thương ngực có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi - Viêm mủ khoang màng phổi trường diễn (những trường hợp chọc hút khoảng 10 – 15 ngày kết quả) - Sau phẫu thuật lồng ngực: cắt u phổi, cắt kén khí - Tràn dịch nhiều, tái diễn sau chọc hút Ngun tắc: vơ khuẩn, kín, chiều, hút áp lực âm liên tục (-20 đến – 30cmH2O) - Điều trị nơi từ tuyến huyện trở lên có điều kiện chăm sóc phẫu thuật - Trước mở dẫn lưu phải chụp X quang để xác định vị trí túi mủ, phải chọc thăm dò trước - Vị trí: + Dẫn lưu qua khoang liên sườn – 5- đường nách tràn máu – tràn khí màng phổi lượng vừa ít, tràn máu, dịch màng phổi đơn + Dẫn lưu qua khoang liên sườn đường đòn tràn khí màng phổi đơn + Dẫn lưu nơi: tràn máu – tràn khí màng phổi lượng nhiều - Khơng nên mở khoang màng phổi chỗ thấp ổ mủ ổ máu Các kỹ thuật: 3.1 Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu qua dùi Trocart: - Thì 1: Rạch da, cơ: rạch da dài – 2cm theo bờ xương sườn Sau đó, chọc mũi dao nhẹ nhàng qua để vào sát màng phổi - Thì 2: Chọc dùi Trocart vào khoang màng phổi - Thì 3: Đặt ống dẫn lưu: + Tháo nòng dùi đút đầu ống dẫn lưu kẹp pince phía qua vỏ dùi vào khoang màng phổi Đẩy ống dẫn lưu vào sâu lỗ mắt đoạn đầu ống lọt hẳn vào khoang màng phổi + Giữ ống dẫn lưu chỗ, dùng pince thứ kẹp vào ống sát da, tháo pince thứ rút bỏ dùi - Thì 4: Kết thúc: + Cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực mối khâu rời, khâu sợi chờ để buộc lỗ sau rút ống dẫn lưu + Đưa bệnh nhân buồng, nối ống dẫn lưu với hệ thống ống dẫn mở kẹp để hệ thống ống dẫn lưu hoạt động 3.2 Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu pince: 24 - Thì 1: Rạch da, cơ: Rạch da dài 2cm theo bờ xương sườn Dùng pince cong tách thành ngực, tách thủng thành màng phổi, có máu dịch trào xì chứng tỏ vào khoang màng phổi - Thì 2: Đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi: Mở rộng mỏ kìm, qua khe hở luồn đầu ống dẫn lưu vào khoang màng phổi Đẩy đầu ống dẫn lưu qua thành vào khoang màng phổi lỗ mắt đoạn đầu ống lọt hẳn vào khoang màng phổi từ từ rút nòng ống dẫn lưu ra, kẹp ống dẫn lưu lại Sau từ từ đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi: dẫn lưu khí đưa đầu ống dẫn lưu trước lên trên, dẫn lưu dịch đưa đầu ống dẫn lưu xuống sau Vừa đưa vừa xoay ống thấy vướng phải dừng lại để đổi hướng Sau đưa lỗ cuối ống dẫn lưu vào khoang màng phổi tiến hành nắp ống dẫn lưu với hệ thống bình hút áp lực âm, bỏ pince kẹp ống từ từ Điều chỉnh áp lực hút khoảng từ -20 đến -30cm H2O - Thì 3: Cố định ống dẫn lưu: khâu mép vết mổ sát chân ống dẫn lưu, dùng đầu mối khâu để cố định ống dẫn lưu - Thì 4: Kết thúc: nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn dịch mở kìm cho dịch chảy 25 Câu 16: Trình bày kỹ thuật cắt đoạn xương sườn? Thì 1: Rạch da tổ chức da: - Rạch da dài – 12cm, song song với hướng xương sườn, đường rạch dài hay ngắn tùy theo thủ thuật, đường rạch phải dứt khoát thẳng tới xương, tránh trượt dao xuống bên xương sườn Thì 2: Lóc màng xương: - Rạch màng xương: dùng ngón trỏ ngón tay trái cố định bờ bờ xương sườn, dùng dao rạch đường mặt ngồi xương sườn, rạch màng xương chiều dài đốt xương định cắt - Tách màng xương: + Tách mặt ngoài: dùng tuốt sườn thẳng từ sau trước, từ trước sau + Tách bờ bờ màng xương theo hướng liên sườn: bờ tách từ sau trước, bờ tách từ trước sau + Tách mặt sau: dùng tuốt sườn cong tách mặt sau màng xương từ – 2cm - Dùng tuốt sườn đẩy nhẹ từ từ trước từ trước sau để tách màng xương hoàn tồn khỏi xương Thì 3: Cắt xương sườn: dùng kéo kìm, cắt từ phía sau lên phía trước, đường cắt vng góc với trục xương, phủ đầu xương cốt mạc Đoạn vắt cắt bên bỏ Thì 4: Làm thủ thuật tiếp theo: VD: - Rạch màng phổi luồn dẫn lưu vào ổ áp xe, khoang phúc mạc - Cắt đoạn xương sườn tiếp Đóng vết mổ trường hợp cắt u xương sườn 26 Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày kỹ thuật dẫn lưu bàng quang? Cách nhận biết bàng quang: có cách: - Thấy tĩnh mạch chạy song song mặt trước bàng quang, thành bàng quang dày, mật độ chắc, có màu trắng xám - Chọc thử kim vào thấy nước tiểu bàng quang Các kĩ thuật dẫn lưu bàng quang: 2.1 Thì 1: Mở thành bụng theo đường trắng rốn, bắt đầu rạch từ cách bờ xương mu 1cm, đường rạch dài – 6cm: - Rạch da, tổ chức da - Rạch cân trắng 2.2 Thì 2: Banh thẳng bụng sang bên, Farabeuf - Lấy ngón trỏ bàn tay phải có lót gạc đẩy túi phúc mạc trước bàng quang lên cao để bộc lộ mặt trước bàng quang, sau lót gạc phía khơng cho lớp mỡ phúc mạc tụt xuống - Nhận biết bàng quang, bơm nước vào bàng quang bàng quang không bị thủng qua ống thông chuẩn bị hút bớt nước tiểu bàng quang đầy 2.3 Thì 3: Tiến hành mở bàng quang đặt dẫn lưu loại ống thông Foley: - Khâu mối căng mặt trước bàng quang theo hình tam giác đều, cạnh cm - Khâu mối túi xung quanh mối căng, lanh - Che phủ bảo vệ phúc mạc, khoang Retzius - Chọc thủng mặt trước bàng quang mối túi - Kẹp niêm mạc bàng quang lên xem thủng thật chưa - Dùng ngón trỏ kiểm tra bàng quang xem có phát sỏi bàng quang không - Cho ống thông Foley chuẩn bị vào bàng quang - Cố định ống thông vào mép lỗ thủng khâu mớm thành bàng quang, khâu Catgut - Thắt mối túi 2.4 Thì 4: - Kiểm tra kỹ thuật - Lau vết mổ - Cố định bàng quang xung quanh ống thông lên thành bụng - Khâu hẹp vết mổ phía ống thơng - Cố định ống thông vào da bụng - Cho bệnh nhân buồng, nối dài ống thông, cho vào lọ vô trùng, đậy kín, để thấp mặt giường nằm bệnh nhân Theo dõi nước tiểu hàng ngày 27 Câu 18: Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt? Nêu đại cương kỹ thuật cắt cụt chi? Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt: - Mỏm cụt tốt: + Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu + Khơng đau + Da khơng bị lt - Đoạn chi lại phải mang chi giả: + Đủ dài + Cơ không teo, cử động tốt + Các khớp phía phải cử động bình thường Đại cương kỹ thuật cắt cụt chi: sau cắt cụt chi thể, tổ chức mỏm cụt có biến đổi sau: 2.1 Các biến đổi chỗ: a) Xương: - Loãng xương đầu mỏm cụt lan dần lên trên, có lan rộng đến xương khớp Loãng xương xuất rõ rệt vào ngày thứ 10 kéo dài sau thời gian dài hay ngắn tùy theo tình trạng tồn thân bệnh nhân, có tới hàng năm - Đầu xương bị teo nhỏ dần lại Riêng trẻ em xương dài nhanh da, vị trí cắt gần sụn tiếp hợp Do mỏm cụt trẻ em thường nhỏ, nhọn đầu xương thọc ngồi da, nên khơng làm chi giả vĩnh viễn mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sửa lại mỏm cụt lắp chi giả b) Da, phần mềm khác: - Da: co rút khơng tùy vị trí Nói chung da mỏng, tổ chức da, khơng dính vào tổ chức sâu co rút nhiều - Cơ: nơng có ngun ủy, bám tận xa co rút nhiều lớp sâu Hiện tượng co rút xảy sau cắt ngày co rút thêm 28 c) Mạch máu: Động mạch tĩnh mạch teo nhanh, sau tháng cắt cụt động mạch đùi nhỏ lại động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại động mạch bên ngón tay c) Các dây thần kinh không bị teo lại phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài chủ yếu sợi trục dây thần kinh Sự phát triển dài bị sức cản mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành khối u gọi u thần kinh Trong u thần kinh có nhánh cảm giác vận động, nhánh cảm giác dẫn truyền kích thích trung ương Do sau cắt cụt, bệnh nhân có cảm giác tồn chi thể chưa bị cắt cụt, tượng “chi ma” sau cắt cụt Hiện tượng “chi ma” sinh lý giảm dần hết hẳn sau thời gian thích nghi U thần kinh gây phản xạ loạn nhịp tim, đau tim, tăng huyết áp hen 2.2 Những biến đổi toàn thân: Cắt cụt chi ảnh hưởng nhiều đến hoạt động, sức khỏe người bệnh Người bị cắt cụt chi bị giảm bớt sức hoạt động, nên có thay đổi lớn Trái lại, người bị cắt cụt chi thường bị giảm sức hoạt động nhiều nên dễ bị béo phì nhiều 29 Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các kỹ thuật cắt cụt chi? Chỉ định cắt cụt chi: - Dập nát hoàn toàn chấn thương, vết thương nặng - Hoại tử chi đứt mạch máu, viêm tắc động mạch nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (hoại tử sinh hơi) - Ung thư chi - Chi bị hoại tử đặt garo lâu không chăm sóc kĩ thuật - Dị tật bẩm sinh Các kỹ thuật cắt cụt chi: - Vơ cảm: chọn phương pháp vơ cảm thích hợp như: gây mê, gây tê xương, gây tê tủy sống gây tê chỗ kết hợp với gây tê vùng - Cầm máu tạm thời garo sau cuộn băng Esmarck - Cắt vạt da + Da cân nơng cắt + Trước cắt nên dùng xanh methylen vẽ đường cắt da - Cắt cơ: cách cắt: + Cắt xương + Cắt lớp - Xử lý mạch máu chính: + Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt mà nuôi dưỡng + Mạch máu to cần phải buộc lần + Mạch máu nhỏ cần buộc lần - Thần kinh: + Phải cắt cao mức cưa xương + Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt nhát gọn dứt khoát + Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước bóc tách + Khơng tiêm cồn chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau cắt - Cưa xương: trước cưa xương dùng đĩa vén gạc vén xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương lóc từ xuống Đối với chi có xương cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, cưa phải bắt đầu xương cố định trước Cưa xong phải dũa nhẵn đầu xương rửa mùn xương huyết mặn đẳng trương ấm - Nới từ từ garo cầm máu bổ sung, sửa lại mỏm cụt - Khâu mỏm cụt (trong điều kiện cho phép): + Khâu nhóm đối xứng với Catgut + Khâu cân da lanh + Đặt dẫn lưu 24 – 28 đầu - Sau mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao Theo dõi chảy máu nhiễm trùng 30 Câu 20: Chỉ định? Vị trí? Trình bày kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông? Chỉ định: 1.1 Chỉ định cấp cứu: - Vết thương mạch máu chảy máu (đang garo băng ép) - Vết thương mạch máu có ổ tụ máu lớn tổ chức gây đè ép làm mạch ngoại vi - Vết thương ngừng chảy máu có chảy máu nhiều lần trước - Tắc động mạch cấp tính huyết khối - Phồng động mạch vỡ dọa vỡ - Cầm máu tạm thời - Chụp động mạch 1.2 Chỉ định muộn: - Phồng (giả phồng) động mạch - Thông động mạch – tĩnh mạch Vị trí bộc lộ: - Bộc lộ động mạch đùi đáy tam giác Scarpa - Bộc lộ động mạch đùi đỉnh tam giác Scarpa - Bộc lộ động mạch đùi ống Hunter Các kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi: 3.1 Bộc lộ động mạch đùi đáy tam giác Scarpa: a) Tư thế: - Bệnh nhân nằm ngửa, chi dạng, đùi quay - Phẫu thuật viên đứng chi - Phụ mổ đứng trước mặt b) Kỹ thuật: - Rạch da theo hướng động mạch (từ điểm cung đùi đến bờ sau lồi cầu xương đùi), đường rạch dài – 6cm lên bờ cung đùi – 2cm Dùng thông máng gẩy nhẹ để lộ hẳn dây cung đùi, sau luồn nhẹ mũi thơng máng dây cung đùi từ xuống mũi thông máng lồi đầu đường rạch da Cắt tất mô thông máng - Dùng banh vạch mép bên, thấy động mạch, trường hợp mỡ phải làm lại động tác cắt thơng máng Nếu thấy tĩnh mạch phải tĩnh mạch, thấy cân dày (giải chậu lược) phải vào - Bộc lộ động mạch, luồn từ để khỏi tổn thương tĩnh mạch 31 3.2 Bộc lộ động mạch đùi đỉnh tam giác Scarpa: a) Tư thế: giống b) Kỹ thuật: - Rạch da theo đường động mạch, bắt đầu tận cung đùi 12cm dài chừng 6cm - Rạch cân đùi, tìm may, rạch bao xơ may để bộc lộ may, gỡ hẳn bờ kéo banh, thấy động mạch đùi bao xơ mỏng, trước tĩnh mạch đùi - Bộc lộ động mạch ý tránh tổn thương vào tĩnh mạch 3.3 Bộc lộ động mạch ống Hunter: a) Tư thế: có tư thế: - Bệnh nhân nằm ngửa, đùi dạng quay ngoài, gối gấp - Bệnh nhân nằm nghiêng phía bên đau, sấp, chi bên mổ thẳng, chi bên lành gấp (đùi gấp vào bụng, cẳng chân gấp vào đùi) Phẫu thuật viên đứng chi Phụ mổ đứng trước mặt b) Kỹ thuật: - Rạch da theo đường động mạch Đường rạch dài 8cm, bắt đầu tận lồi cầu xương đùi khoảng khốt ngón tay Qua lớp liên kết da tìm thấy may (mốc thứ nhất), mở bao xơ may cách rạch nhẹ cân đùi mép đường rạch da - Dùng banh kéo may Gập đầu gối vào dạng đùi để làm căng thừng khép lớn (mốc thứ 2) - Nhìn kỹ thấy động mạch to, thần kinh hiển chui qua cân Hunter ngồi, lần theo phần tử ngược lại thấy động mạch - Dùng dao rạch cân Hunter thừng khép vài mm, xa thừng khép bị lạc vào rộng - Vạch mép đường rạch thấy động mạch dưới, bộc lộ động mạch ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch 32 ... – thực quản thực gây nguy hiểm - Để dẫn lưu dịch dày, tá tràng thời gian ngắn sau phẫu thuật đưa ống thông vào dày qua đường mũi – thực quản Các kỹ thuật mở thơng dày kiểu đường hầm Witzel: -. .. bẩn - Khâu lớp mạc quai ruột mặt trước miệng nối 1.4 Thì 4: Kết thúc mổ Khâu đóng thành bụng lớp Chỉ định: - Khi kính đầu ruột so le - Ruột bé - Mạch nuôi nghèo nàn - Thành ruột mỏng yếu - Mạc... quang - Cố định ống thông vào mép lỗ thủng khâu mớm thành bàng quang, khâu Catgut - Thắt mối túi 2.4 Thì 4: - Kiểm tra kỹ thuật - Lau vết mổ - Cố định bàng quang xung quanh ống thông lên thành