đề cương phẫu thuật thực hành

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP PHẪU THUẬT THỰC HÀNH Câu 1: Kể tên đường mổ vào ổ bụng? TB kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa? I Các đường mổ vào ổ bụng : Trong phẫu thuật bụng tuỳ trường hơp bệnh lý cụ thể, điều kiện trang thiết bị PTV mà định chọn đường mổ bụng thích hợp Các đường mổ vào ổ bụng thường gặp gồm: - Mổ bụng theo đường trắng bụng + Mổ bụng đường rốn: Rạch theo đường trắng từ mũi ức đến rốn, áp dụng cho phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang, cần mở rộng kéo dài đường rạch xuống rốn +Mở bụng đường rốn: -Dùng cho phẫu thuật tạng tầng mạc treo đại tràng ngang đến tiểu khung -Trước mổ cần đặt ống thông bàng quang để tránh chạm phải BQ không cần thiết -Rạch da từ bờ xương mu tới rốn heo đường trắng -Khi đóng dụng cần lưu ý khâu riêng lớp phúc mạc để tránh ruột dính vào vết mổ gây tắc ruột sau mổ + Mở bụng đường rốn: áp dụng cho phẫu thuật ổ bụng cần thăm dò rộng rãi, đường rạch theo đường trắng phần phía trên, phần vòng qua bên trái bên phải rốn - Mở bụng theo đường bờ thẳng bụng: đường mổ bụng theo đường trắng bên (dọc theo bờ thẳng bụng) Tùy theo trường hợp mà rạch bên phải, bên trái, đoạn trên, đoạn toàn đường - Các đường rạch chéo: + Các đường rạch song song cách bờ sườn 2cm bên phải ,bên trái bên để phẫu thuật gan , mật, lách… + Các đường rạch chéo từ rốn đến bờ sườn phải hay trái khoảng bờ sụn sườn VII,VIII + Đường Mac-Burney: đường vng góc nơi nối 1/3 2/3 đường nối rốn gai chậu trước phải, 1/3 đường rạch 2/3 đường rạch dưới, dài 6-8cm tuỳ trường hợp Dùng mổ viêm ruột thừa + Đường rạch mổ thoát vị bẹn: đường rạch từ lỗ bẹn ngoài, dài 6-8 cm theo đường phân giác c góc tạo bờ ngồi thẳng bụng cung đùi Khâu đóng đường rạch theo kỹ thuật riêng - Các đường rạch ngang: + Đường rạch ngang rốn phía phải hay trái để mổ u thận cần mổ qua đường bụng , mổ lách , mổ mật + Đường ngang phối hợp với đường trắng (P) hay (T) đường Kehr ( bên phải ) để m ổ mật (bên trái) để mổ lách + Đường Pfanneriel: rạch theo nếp ngang bụng áp dụng cho phẫu thuật t ạng vùng tiểu khung => phẫu thuật thẩm mỹ phụ nữ - Các đường rạch phối hợp: Phối hợp đường thắng đường khác tùy theo trường hợp Có thể tránh đ ường rạch phối hợp khơng tạo nên góc nhọn hình thành bụng phần góc nhọn dễ bị hoại tử thiếu máu nuôi dưỡng dễ sổ bụng sau II Kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa: – Đây đường mổ áp dụng nhiều phẫu thuật ổ bụng, đường mổ không cắt ngang cơ, mạch máu, thần kinh ,khi đóng bụng phục hồi dễ, sẹo – Về giải phẫu đường trắng rộng sát rốn, xa rốn nhỏ dần lại, nên bắt đầu tìm đường từ gần rốn xa dần để khỏi bị lệch – Trước phẫu thuật + Chuẩn bị bệnh nhân tư tưởng, tư thế, vệ sinh … + Phẫu thuật viên : rửa tay, mặc áo găng vô khuẩn … + Phương pháp vơ cảm: nội khí quản , tê chỗ… Tư bệnh nhân PTV: + bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, vô cảm gây mê gây tê + Phẫu thuật biên đứng bên phải bệnh nhân mổ đường trắng rốn, bên trái bệnh nhân đếu mổ đường trắng rốn, người phụ đứng phía đối diện với người mổ Sát trùng vùng mổ, trải săng vô khuẩn – Kỹ thuật mổ đường trắng Rạch da tổ chức da : + Xác định vị trí đường rạch (vị trí , chiều dài …) + Dùng dao mổ thường để rạch da , bắt đầu rạch cầm dao vng góc với mặt da sau nghiêng 45 độ đến cuối đường rạch dao lại vng góc với mặt da Đường rạch phải liên t ục, sắc gọn, không nham nhở toàn đường rạch + Rạch tổ chức da: dùng dao thường dao điện, dùng dao điện bị chảy máu hơn, cầm máu chỗ chảy máu đường rạch Rạch lớp cân cơ: dùng dao thường dao điện, phải rạch hết chiều dài đường rạch da, có cắt ngang phải cầm máu kỹ Hết lớp cân tới mạc ngang phúc mạc Rạch mạc ngang phúc mạc: phải tạo nếp phúc mạc để mở vào ổ bụng, tránh làm tổn thương tạng nằm bên * Làm nếp phúc mạc mở vào ổ bụng – Dùng pince Kocher không mấu chaput kẹp vào phúc mạc vết mổ đưa cho người ph ụ giữ nâng lên – Người mổ dùng kẹp phẫu tích kẹp vào phúc mạc, đối diện cách kẹp trước khoảng 1cm, nâng lên tạo thành nếp phúc mạc cách biệt với tạng -Người phụ thả kẹp đầu kẹp lại – Dùng dao kéo rạch phúc mạc nếp này, sau mở phúc mạc vào t ới ổ bụng Nếu có ruột mạc nối lớn lòi dùng gạc lớn chèn vào * Mở rộng phúc mạc xuống dưới: Qua lỗ mở phúc mạc, người mổ luồn ngón trỏ ngón tay trái vào ổ bụng nâng thành bụng phía bên phải vết mổ lên,tay phải cầm dao thường dao ện rạch phúc m ạc đến cách đầu vết mo lcm dừng lại * Mở rộng phúc mạc lên trên: Người mổ dùng ngón tay trái nâng mép vết mổ phía mình, người phụ dùng ngón tr ỏ tay trái nâng mép vết mổ đối diện tay phải người mổ cầm kéo dao ện rạch phúc m ạc đến cách đầu vết mổ 1cm dừng lại Trong q trình mở thành bụng, có tạng áp sát dính vào phúc mạc thành bụng phải cẩn thận, khơng làm thương tổn tạng bên ,khi mở rộng thành bụng phía có mạch máu nhỏ bị cắt chảy máu phải cầm máu kỹ Bọc mép vết mổ: dùng gạc lớn bọc kín mép vết mổ nhằm tránh nhiễm khuân lan vào vết mổ trình phẫu thuật Thực thiện thủ thuật ổ bụng theo định phẫu thuật Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ( cần) Đóng thành bụng: Có thể đóng thành bụng theo lớp giải phẫu, đóng thành bụng lớp lớp tùy theo tính chất vị trí phẫu thuật Câu 2:Trình bày kỹ thuật thăm dò dày- hành tá tràng Thăm dò dày – hành tá tràng khâu thăm khám dày – hành tá tràng – Trước phẫu thuật + Chuẩn bị bệnh nhân tư tưởng, tư thế, vệ sinh … + Phẫu thuật viên : rửa tay, mặc áo găng vô khuẩn … + Phương pháp vơ cảm: nội khí quản , tê chỗ… Tư bệnh nhân PTV: + bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, vô cảm gây mê gây tê + Phẫu thuật biên đứng bên phải bệnh nhân ,người phụ đứng phía đối diện với người mổ Sát trùng vùng mổ, trải săng vơ khuẩn -Các phẫu thuật Thì 1: Mở bụng đường trắng rốn , banh vết mổ rộng Harman (van tự giữ) Thì 2: Thăm dò dày:mặt trước,phần trên, phần dưới, mặt sau, mặt dày Thì : Lau rửa dẫn lưu ổ bụng Thì : Đóng ổ bụng: đóng ổ bụng lớp, lớp tùy trường hợp Thăm dò dày a Thăm dò mặt trước dày: qua vết mổ ta thấy phần mặt trước dày,góc bờ cong nhỏ phần bờ cong lớn b Thăm dò phần dày: gồm có tâm vị phần thân vị,đều nằm bên trái cột sống – Dùng van banh vết mổ đặt mặt gan trái nâng thuỳ gan trái lên kéo mép trái vết m ổ sang trái người phụ giữ – Người mổ dùng gạc lớn kéo dày xuống sang phải thấy phình vị l ớn , phần đứng bờ cong nhỏ dày, tâm vị thực quản , nhìn thấy sờ thấy dây thần kinh X trái sợi dây cước chạy dọc trước thực quản – tâm vị c Thăm dò phần dày : Gồm có mặt trước hang vị, mơn vị hành tá tràng – Dùng van banh vết mổ đặt vào mặt gan để nâng mặt gan phải túi mật lên đồng thời kéo mép phải giao cho người phụ giữ – Người mổ dùng gạc lớn kéo dày sang trái xuống thấy: + Phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn mặt trước hang vị + Môn vị hành tá tràng, thơng thường có tĩnh mạch chạy ngang vắt qua tr ước môn vị – Kiểm tra túi mật cuống gan đầu tụy hạc vùng – Trong trường hợp ung thư dày phụ nữ phải thăm dò buồng trứng bên xem có u hay khơng d Thăm dò mặt sau : – Mặt sau dày thành trước hậu cung mạc nối, muốn thăm dò mặt sau d dày ta phải vào hậu cung mạc nối – Có đường vào hậu cung mạc nối: + Qua khe winslow + Qua mạc nối nhỏ + Qua mạc treo đại tràng ngang + Qua trước mạc nối lớn cung mạch bờ cong lớn dày + Qua trước mạc nối lớn cung mạch bờ cong lớn + Qua sau mạc nối lớn Để bộc lộ rộng rãi mặt sau d.dày, số đường vào hậu cung mạc nối ta dùng đường để vào thăm dò mặt sau dày sau đây: – Đường qua trước mạc nối lớn: + Kéo nhẹ mạc nối lớn đại tràng ngang xuống đồng thời kéo dày lên để thấy rõ khoảng vơ mạch phía ngồi cung mạch bờ cong lớn dày Chọc thủng trước mạc nối lớn,mở rộng phía,nếu có cắt phải m.máu nhỏ cầm máu kỹ,ta có đ ường vào HCmạc nối rộng rãi,bộc lộ mặt sau dày để kiểm tra cách dễ dàng + Sau thăm dò xong fải khâu kín chỗ mở lại – Đường qua sau mạc nối lớn: + Căng đại tràng ngang, kéo toàn mạc nối lớn lên phía để lộ rõ khe gi ữa đại tràng ngang mạc nối lớn Rạch cắt sau mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang, mở đường rộng rãi vào hậu cung mạc nối để thăm dò mặt sau dày Chú ý rạch phải cầm máu kỹ ệt đối không làm tổn thương đại tràng ngang + Sau thăm dò xong cần đặt lại mạc nối lớn phủ lên đại tràng ngang không cần khâu – Đường qua mạc treo đại tràng ngang: + Căng đại tràng ngang mạc treo đại tràng,nhìn rõ khoảng vơ mạch,dùng dao kéo mở mạc treo vùng vô mạch vào hậu cung mạc nối,qua kéo mặt sau dày xuống kiểm tra + Sau thăm dò xong,phải khâu kín lỗ mở mạc treo lại để tránh ruột chui vào gây thoát vị sau Khi khâu ý k đc khâu vào nhánh mạch máu đại tràng,n ếu gặp nh ững nhánh nhỏ chảy máu phải cầm máu kỹ k gây chảy máu ổ bụng sau m ổ Ngoài đường ta thăm dò mặt sau dày qua đường bờ cong l ớn phía cung mạch dày e Thăm dò mặt dày: – Dùng dao thường dao điện rạch dọc mặt trc dày,chú ý cầm máu tốt lớp niêm mạc dày m.máu phong phú Tốt khâu2 đường song song toàn thể c thành dày trc Sau mở qua NM,banh rộng để quan sát mặt dày,nếu cần dùng tay lộn niêm mạc để kiêm tra – Sau thăm dò xử lý theo yêu cầu xong,fải khâu lại dày cẩn thận theo nguyên tắc c khâu ống tiêu hoá – Nếu phải thăm dò mặt mơn vị hành tá tràng mở dọc từ hang vị,mơn vị xuống hành tá tràng,sau khâu lại theo chiều ngang để tránh hẹp chỗ khâu( thủ thuật tạo hình mơn vị) Câu 3: khâu lỗ thủng dày hành tá tràng? Yêu cầu phẫu thuật viên : + Khâu kín lỗ thủng đặc biệt khơng để dò dịch vào ổ bụng + Làm ổ bụng + Đặt dẫn lưu không tùy vào trạng thái nhiễm khuẩn Chuẩn bị : + Chuẩn bị trước mổ : hút dịch dày , hồi sức sốc cho bệnh nhân + Tư thê bệnh nhân : nằm ngửa + Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân , phụ mổ đứng bên đối diện , dụng cụ viên đứng bên phải phẫu thuật viên + Vơ cảm : gây mê nội khí quản Sát trùng vùng mổ, trải sang vô khuẩn Kỹ thuật : Thì : mở bụng : theo đường trắng rốn + Dùng dao thường rạch da tổ chức da cầm máu tổ chức da đốt ện mũi khâu chữ X + Rạch cân theo đường rạch da tối thiểu dài vết rạch da + Đốt cầm máu tổ chức mỡ phúc mạc + Bọc mép vết mổ + Banh rộng vùng mổ banh tự động Thì 2: Đánh giá tổn thương + Tình trạng ổ bụng: dịch tiêu hóa, dịch mủ, giả mạc xì + tìm ổ lt thủng: + Có thể thấy lỗ thủng ta tham khám dày , thấy qua lỗ thủng có d ịch h xì + Trường hợp lỗ thủng bé khơng nhìn thấy ta thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, tiến hành lau màng thấy lỗ thủng + Đánh giá tình trạng lỗ thủng, ổ loét: vị trí, kích thước,dùng tay sờ nắn để đánh giá tình tr ạng l ỗ thủng: bờ mềm mại hay xơ cứng Thì 3: Xử lý thương tổn + Lấy dịch ổ bụng gửi làm xét nghiệm vi khuẩn, hút dịch, rửa ổ bụng + Xén mép lỗ thủng gửi làm giải phẫu bệnh nghi nghờ ổ loét ác tính +Khâu lỗ thủng - Đối với lỗ thủng nhỏ, ổ loét non: cần khâu mũi chữ X tiêu chậm số 3-0 - Đối với lỗ thủng to: khâu lỗ thủng mũi rời toàn thể tiêu chậm số 3-0 theo chi ều vng góc với chiều nhu động Buộc them mạc nối lớn vào đường khâu Không nên khâu lớp dễ làm rách lớp làm cản trở lưu thông từ dày xuống tá tràng trường hợp lỗ thủng hành tá tràng - Đối với lỗ thủng hành tá tràng sau khâu xong cần kiểm tra xem có bị hẹp khơng (kiểm tra có hẹp khơng ngón trỏ ngón nắn qua chỗ khâu, hai đầu ngón tay có chạm vào qua thành ruột không bị hẹp), có cần làm them thủ thuật nối vị tràng - Đối với lỗ thủng to dày, trường hợp khâu được, cắt đoạn dày làm thủ thuật Newwmann: đặt ống thông Malecot vào d dày qua l ỗ thủng Khâu túi vùi chân ống thông Khâu treo dày vào thành bụng quanh chân ống thông Đ ộng tác thường khó thực tổ chức xung quanh lỗ thủng trường hợp viêm phù nặng tổ chức khối u dễ bị xé rách khâu buộc Do số tác giả chủ trương khâu quấn mạc nối lớn quanh chân ống thông + Lau rửa lại ổ bngj sau khâu + Đặt dẫn lưu gan đưa sườn phải + Đếm gạc, kiểm tra dụng cụ trước đóng bụng - Thì 4: Đóng bụng hai lớp Đóng bụng lớp: lớp cân cơ-phúc mạc: khâu không tiêu tiêu chậm số số 2, mũi r ời Lớp da tổ chức da: khâu lin mũi rời Câu 4: Ưu điểm vết mổ đường trắng Kĩ thuật đóng thành bụng *Ưu điểm vết mổ đường trắng giữa: – Chỉ phải rạch lớp da, tổ chức da, cân, phúc mạc, không cắt ngang c ơ, m ạch máu, th ần kinh nên gây chảy máu – Mở rộng lên xuống khám hầu hết tạng ổ bụng – Phục hồi thành bụng nhanh, sẹo * Kĩ thuật đóng thành bụng: Sau tiến hành thủ thuật ổ bụng, tiến hành lau khô, kiếm tra lần cuối đóng bụng a Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: Thực cho đường mổ rốn phẫu thuật vơ khuẩn có tác dụng phục hồi thành bụng lớp giải phẫu thành bụng, có ưu điểm sẹo mổ chắc, khơng có khoảng chết lớp khâu - Khâu lớp phúc mạc riêng biệt, khâu vắt, khâu túi, mép phúc mạc ph ải l ộn đ ể tránh tạng dính vào mặt vết mổ Dùng tiêu chậm tiêu - Khâu lớp cân cơ: khâu bền, chắc, không tiêu tiêu chậm, kích c ỡ ch ỉ phù h ợp với tuổi, mũi khâu rời - Khâu lớp mỡ da: khâu mũi rời, chữ U khâu vắt không tiêu, ý cho mép cắt da áp sát vào nhau, tránh bị chồng mép lệch mép da b Đóng thành bụng lớp lớp : thường áp dụng cho mổ đường rốn – Khâu phúc mạc cân mép lại với không tiêu tiêu chậm (khâu mũi r ời), kích cỡ phù hợp với tuổi, mép phúc mạc lộn – Khâu lớp mỡ da tự tiêu, người có thành bụng mỏng khơng cần đóng l ớp – Khâu da: thường khâu kiểu mũi rời khơng tiêu c Đóng thành bụng lớp: – Khâu lớp da hở: + Dành cho phẫu thuật nhiễm khuẩn + Khâu phúc mạc cân làm lớp số hay số 0, không tiêu, mũi r ời Sau bu ộc ch ỉ không cắt thừa mà túm lại thành búi, không khâu da (để hở), thay băng hàng ngày + Sau tuần lớp phúc mạc cân liền chắc, cắt rút mũi một, lớp da t ự li ền khâu da cần – Khâu lớp da kín: + Dùng trường hợp mổ viêm phúc mạc nặng, vết mổ có nguy nhiễm khuẩn cao + Khâu lớp từ da xuyên vào tới phúc mạc mép vết mổ (gồm tất lớp) tiếp t ục t phúc mạc tới da mép vết mổ đối diện cắt + Khâu mũi rời không tiêu (số số 0) kim loại mũi cách mũi cm Sau tuần lâu sẹo mổ liền cắt Câu 5: Chỉ định?Trình bày kỹ thuật mở thông dày kiểu đường hầm Witzel? * Chỉ định: – Mở thông dày cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản,giai đoạn cuối K hạ hầu quản … – Mở thông dày cho ăn tạm thời: + Bỏng thực quản hóa chất + Rò dày thực quản, rò thực quản đại tràng,… dò dày đại tràng sau phẫu tu ật c ứt b ỏ th ực quản, thời gian chờ đợi tạo hình thực quản + Kết thúc phẫu thuật nặng nề ổ bụng, bệnh nhân cần có nuôi dưỡng đặc biệt kéo dài mà việc đặt ống thơng dày lâu ngày gây nhiều biến chứng – Mở thông dày để giảm áp hút liên tục dày tránh nguy việc hút ống thông dày qua đường mũi dày lâu ngày bệnh lý viêm tụy hoại tử dẫn đến tổn thương loét xâm thực phần thực quản… số phẫu thuật lớn ổ bụng * Kỹ thuật : Yêu cầu: – Đưa ống thông vào dày – Cố định ống thơng lâu ngày, khơng tuột, 10 ngày Chuẩn bị: – Tư thê bệnh nhân: nằm ngửa – Phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ viên đứng bên đối diện với PTV – Vô cảm : gây mê gây tê Sát khuẩn vùng mổ, trải sang vô khuẩn Thì :rạch da: Theo đường trắng rốn Đường rạch dừng lại mũi ức 2cm rốn 2cm rạch lớp cân theo hướng rạch da, chiều dài tối thiểu vết rạch da.Làm nếp phúc mạc đẻ mở phúc mạc Bọc mép vết mổ Thì 2:Tìm phình vị lớn dày – Phẫu thuật viên dùng banh tự động Goset để banh rộng vết mổ Tìm bờ cong lớn dày kéo xuống sang phải để tìm phình bị lớn Nhận biết phình bị lớn dựa vào đặc điểm:là túi h thành mỏng, mạch máu có màu sẫm -đặt van banh bụng Thì 3: Làm đường hầm Witzel - phẫu thuật viên dùng kẹp Chaput Allis cặp vào phình vị l ớn để t ạo m ột nếp thành d dày cách bờ cong lớn 2-3cm khâu túi cơ, đường kính túi khoảng 2cm - Dùng dao điện dao thường để mở dày rộng khoảng 8mm đường khâu túi Cầm máu thành dày mũi chữ X, Y tiêu chậm 2-0, 3-0 - Đưa ống thông Nelaton Pezzer số 24-26 Fr, vào sâu 6cm lòng d dày - Thắt sợi khâu hình túi để ơm lấy ống thông cho niêm mạc dày lộn vào - Đặt ống thông mặt trước dày, song song với bờ cong lớn Khâu vắt mặt trước dày vừa đủ chặt để vùi kín ống thơng đoạn dài khoảng 8-10 cm Đường khâu bắt đầu phía chỗ đặt ống thơng 1-2 cm Thì 4:Đưa ống thơng ngồi – Mở lỗ thành bụng qua thẳng to bờ thẳng to bên trái tương ứng với cuối đường hầm Witzel để đưa ống thông cho cố định vào thành bụng, dày không bị căng Lỗ khong sát vào bờ sườn Khâu cố định dày chân ống thông vào phúc mạc thành bụng 3-4 mũi khơng tiêu 2-0, 3-0 Thì : Đóng bụng : theo lớp giải phẫu, cố định ống thơng ngồi da Chăm sóc: - Bắt đầu cho bệnh nhân ăn qua ống thông 48 sau mổ Sauk hi cho ăn dùng nước bơm rửa ống thông kẹp ống thông lại Sau tuần đường hầm hình thành chắc, rút ống thơng, đến bữa ăn lại đặt ống thông vào dày theo đường hầm( mở thông dày vĩnh viễn) - Khi không cần cho ăn qua ống thông, rút ống thông đường hầm tự liền lại (mở thông dày tam thời) Câu 6:Trình bày kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang Thì 1: Mở bụng đường trắng rốn, rạch da -> tổ chức da -> cân -> phúc mạc 2.Thì 2: Thăm dò đánh giá thương tổn Dùng harman mở rộng vết mổ kiểm tra kĩ tình trạng dày, mạc treo đại tràng ngang 3-Thì 3: Chuẩn bị khâu nối – Tìm mặt sau dày, rạch thủng mạc treo vùng vô mạch dài 8cm vào hậu cung mạc nối mặt sau dày – Dùng chaput kẹp cách góc treitz 8-10 cm cách bờ cong lớn dày 1,5cm – Lấy quai hỗng tràng, dùng chaput kẹp cách 8-10cm gần bờ tự – Căng nhẹ quai hỗng tràng để gióng vào dày xi theo chiều nhu động ruột nghĩa quai tới định hướng bờ cong lớn, quai hướng bờ cong nhỏ Thì 4: Khâu nối theo phương pháp bên – bên làm lớp – Cố định mặt sau dày vào mép sau mạc treo đại tràng ngang 2-3 mũi li ền r ời – Khâu lớp – mạc sau (thanh ruột – dày) khâu mũi r ời ho ặc khâu v – Mở dày hỗng tràng: đường rạch (đây nhiễm khuẩn) cách đường khâu 0.5 cm, chi ều dài đường rạch 5-6 cm, rạch đến lớp niêm mạc sau khâu cầm máu thành dày (chữ X) sau mở dày hỗng tràng – Khâu lớp toàn thể hỗng tràng với dày (vắt mũi rời) miệng nối phải nằm phía d ưới m ạc treo đại tràng ngang Khâu đính cố định mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước mặt sau dày cách miệng nối 2cm Quai ruột chỗ nối hình chữ φ – Kiểm tra lại cho chiều nhu động ruột sau lau bụng Thì 5: đóng bụng lớp lớp - Câu 7: Trình bày kỹ thuật mổ vị bẹn chéo ngồi chưa biến chứng ng lớn? – Thốt vị bẹn tình trạng tạng ổ bụng đội phúc mạc chui ống bẹn qua điểm yếu thành bụng – Vùng thành bụng trước bên có điểm yếu lỗ bẹn ống bẹn Thơng thường vị bẹn thường gặp quai ruột có mạc nối lớn hay phần bàng quang chui ống bẹn – Mục đích phẫu thuật vị bẹn : phục hồi lại thành bụng vững để tránh tái phát v ới vị mắc phải, vị bấm sinh ống phúc mạc tinh chủ yếu khâu cổ bao thoát vị – Loại thoát vị bẹn hay gặp loại thoát vị chéo ngồi * Kỹ thuật mổ vị bẹn chéo ngồi chưa biến chứng ng lớn Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bẹn, khử trùng, thay quần áo Dụng cụ thông thường, banh Farabeaf, không tiêu, ciêu chậm: 2/0, 3/0 Tư bệnh nhân phẫu thuật viên: – Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ, đầu thấp chân – PTV đứng bên thoát vị , TTV dứng đối diện với PTV Vô cảm :Bằng tê chỗ, tê tủy sống gây mê Sát khuẩn vùng mổ, trải toan vô khuẩn Các mổ vị bẹn: - Thì : Rạch da Rạch da theo đường phân giác bờ thẳng to cung đùi Đường rạch bắt đầu gai mu khoảng 1,5cm, dài 6-8cm Đối với người béo phì, đường rạch dài nằm ngang C ầm máu kỹ mạch máu da - Thì 2: Mở thành trước ống bẹn + Dùng banh Farabeaf banh rộng vết mổ sang hai bên để lộ rõ cân chéo lớn Rạch cân chéo l ớn theo suốt đường rạch da Kẹp hai mép cân chéo lớn hai kẹp Kocher Dùng kéo đầu tròn tách cân chéo lớn lên phía phía để nhận rõ gân kết hợp cung đùi Gân k ết h ợp phía ngồi cơ, phía gân bám vào xương mu Cung đùi sợi thớ màu trắng ngà mật độ chắc, căng từ gai chậu đến gai mu, phía cung đùi bó mạch đùi Khi m cân c chéo l ớn cần tránh nhánh thần kinh co bìu - Thì 3: Tìm phẫu tích bao vị + tách rời thừng tinh khỏi ống bẹn, đặt lên Farabeuf ống dẫn lưu + Mở bao xớ thừng tinh tìm bao vị Bao bị có màu tr ắng bóng + Làm nếp phúc mạc bao thoát vị để mở bao thoát vị Kiểm tra thành phần bên c bao thoát bị + Mở rộng bao vị, dùng ngón trỏ tay trái phẫu thuật biên móc vào đáy bao vị, tay ph ải dùng kẹp phẫu tích, dao điện để tách bao thoát vị khỏi thành phần khác trongthuwngf tinh lên phía đến tận lỗ bẹn sau vòng xơ cổ bao vị + Khâu buộc cổ bao thoát vị, cắt bao vị nút buộc, dùng sợi buộc vào c ổ bao vị khâu đính vào chéo bé - Thì 4:Phục hồi thành bụng Khâu gân kết hợp với cung đùi sau thằng tinh: + Lớp sâu: kéo thừng tinh phía trước khâu mũi rời gi ữa gân kết hợp với cung đùi Khi móc kim vào cung đùi ý tránh mạch đùi Đường khâu đủ để tránh tái phát + Lớp nông khâu cân chéo lớn ,chú ý khơng để thừng tinh bị nghẹt Khâu đóng da ch ỉ móc bấm Khâu phục hồi thành bụng trước thừng tinh +Đẩy thừng tinh phía sau để khâu gân kết hợp với cung đùi phía trước thừng tinh +Khâu cân chéo lớn khơng tiêu -Thì 6: Khâu da khơng tiêu, mũi rời Câu8: Thế khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa I Tiêu chuẩn khâu nối ống tiêu hóa tốt: - Đường khâu phải kín, đặn, khơng q dày không thưa, thắt vừa đủ chặt Thông th ường mũi khâu cách 3mm - Đường khâu phải chắc: phải chịu co kéo nhu động ruột sau mổ, không bục mau liền sẹo Nó phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật khâu nuôi dưỡng ruột chỗ khâu - Đường khâu phải cầm máu tốt: dày hỗng tràng nơi có nhi ều mạch máu, cầm máu khơng kỹ dễ có nguy chảy máu miệng nối sau mổ, cầm máu kỹ nh đại tràng II Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa Dựa vào tiến kim khâu ống tiêu hóa nên thay đổi kỹ thuật tùỵ thu ộc vào trình độ, kinh nghiệm PTV, phương tiện dụng cụ trạng bị cho ca mổ Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa lớp: Khâu lớp – Thường áp dụng cho lỗ thủng nhỏ ( 5mm – cm) – Trình tự kỹ thuật + Khâu mũi sở đầu đường khâu, không cắt để kéo căng + Cầm máu mép khâu + Khâu nối mép ruột mũi rời lớp lớp toàn thể qua niêm m ạc – Ưu điểm : Đường khâu mềm mại, khơng cộm, phù nề ít, khơng làm hẹp ống tiêu hóa, khơng gây hoại tử vết mổ không gây khoảng trống lớp – Nhược điểm: Đòi hỏi nhiều kinh nghiệm PTV, tay xác mũi khâu , nhiều thời gian làm đường khâu vắt 2 Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa lớp: + Lớp lớp tồn thể để ép sát mép lỗ thủng lại,thường khâu mũi r ời không tiêu Mũi khâu t mạc đến niêm mạc mép bên sang mép bên từ niêm mạc đến mạc + Lớp : Khâu vắt lớp khơng tiêu để vùi lớp khâu tồn thể – Ưu điểm: kín, đỡ thời gian dùng đường khâu vắt, khơng đòi hỏi kỹ thuật cao – Nhược điểm: đường khâu cộm , phù nề nhiều, đễ gây tắc miệng nối, rối loạn tưới máu chỗ Các cách khâu lỗ thủng nhỏ (chữ X, hình túi,mũi rời) khâu lin Cách khâu lỗ thủng lớn: Không 2/3 chu vi kính ruột khâu Phải khâu l ớp + Lớp khâu toàn mũi rời dùng không tiêu tiêu châm + Lớp khâu mũi vắt mũi rời dung không tiêu Cách khâu lỗ thủng ngang – Lớp 1: Khâu toàn thể – Lớp : Khâu — + Lỗ thủng to dọc kéo cách: đính mũi bên thành vết thương kéo vêt thùng dọc thành vét thủng ngang, sau khâu khâu tủng ngang – Lỗ thủng chéo: Băng cách đính mũi khơng đối xứng sau kéo tạo thành lỗ thủng ngang , sau khâu lỗ thủng ngang lớp Câu 9: Các kỹ thuật cắt nối ruột tận-tận lớp ? Kể tên định phương pháp ? I Chỉ định: – Khi kính ruột đủ rộng – Đoạn ruột mặt cắt kính ruột phải tương đòi – Bệnh lý buộc phải cắt bỏ đoạn ruột ->phải nối lại – Tổ chức đâu ruột tốt nuôi dưỡng tốt đảm bảo cho đường khâu liền II Các kỹ thuật: Trước phẫu thuật cần làm thủ tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết mổ cho bệnh nhân 1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ 2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột - Cắt mạc treo: phải đảm bảo cho đầu ruột lại tưới máu tốt + Cắt mạc treo dọc theo bờ ruột đoạn ruột bị cắt bỏ ngắn + Cắt mạc treo hình góc để khỏi thừa nhiều mạc treo đoạn ruột bị cắt bỏ dài (cắt m ạc treo hình chữ V, đáy chữ V quay phía trực tràng) Kẹp cầm máu mạc treo đôi kẹp kocher c mạc treo kẹp sau buộc cầm máu mạc treo cho chắn - Cắt ruột: + Chọn điểm cắt: phải hết tổ chức bị tổn thương không hồi phục được, điểm cắt phải nơi tổ chức lành lặn, đảm bảo cho đường khâu nối liền tốt không cắt xa nơi tổn thương + Dùng clamp mềm kẹp vào chỗ ruột cách điểm định cắt 2-3cm, kẹp clamp vào ruột ch ứ không kẹp vào mạc treo gây tổn thương mạch máu mạc treo + Dùng clamp thứ kocher to kẹp vào đầu đoạn ruột cần cắt cách clamp (1-2cm) v ới đâu đoạn ruột cắt bỏ làm tương tự + Cắt ruột kẹp kocher clamp + Cắt thẳng góc với trục ruột kéo thẳng Nếu kính ruột nhỏ cắt vát từ bờ tự đến bờ mạc treo để làm cho kính ruột rộng + Sát khuẩn miệng nối cồn trắng + Khâu cầm máu miệng nối mũi rời mũi chữ X Thì 3: gióng đầu ruột khâu lớp mặt sau trước – Giống đầu ruột bờ mạc treo vào bờ mạc treo,bờ tự vào bờ tự – Khâu mũi làm mốc bờ tự bờ mạc treo(chỉ khâu cơ) lin, mũi r ời – Khâu mặt sau trước(thanh cơ-thanh cơ) khâu từ bờ tự bờ mạc treo lin, mũi rời Thì : Khâu lớp măt trước sau – Khâu cơ-thanh từ bờ mạc treo tới bờ tự mũi rời Thì 5: Kiểm tra miệng nối: Có kiểm tra cách + Cách 1: Dùng ngón tay đưa nhẹ vào đầu vòng nối giống cầm vào vòng nhẫn + Cách : Dồn Thì 6: Khâu tăng cường góc bờ mạc treo mũi chừ u chữ X lin – Khâu lỗ mạc treo lin mũi vắt mũi rời – Kiếm tra gạc, dụng cu, lau rửa ổ bụng, đóng bụng Câu 10: Các kỹ thuật cắt-nối ruột bên-bên lớp ? Kể tên định phương pháp? I Chỉ định trường hợp bắt buộc phải nối ống tiêu hóa – Khi khấu kính đầu ruột so le – Ruột bé – Mạch nuôi nghèo nàn – Thành ruột mỏng yếu ( đại tràng) – Mạc treo bờ ruột dày II Kỹ thuật Trước phẫu thuật cần làm thu tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết mổ cho bệnh nhân 1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ 2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột, khâu kín hai đầu – Cắt mạc treo hình chữ V – Cắt vng góc với trục ruột, làm ruột Hepadin – Khâu kín hai đầu ruột: Có phương pháp + Phương pháp Mayo:khâu vắt mạc dọc theo mép bên kẹp đầu ruột + Phương pháp toupet: Khâu mối rời mạc thường kieu chữ U Thì 3: Khâu nối ruột – Gióng quai ruột với theo chiều nhu động để miệng nối hoạt động theo chiều co bóp ruột – Khâu mũi cách 6-8 cm, mũi khâu h lùi phía m ạc treo ch ứ không ph ải bờ tự Sao cho miệng nối rơi vào phần má bên quai ruột, cách đ ầu t – 1.5 cm – Khâu – thành sau miệng nối mối khâu vắt mối rời lin , ý mối khâu phải cách bờ mạc treo cho khâu xong đường khâu phải thẳng song song với b mạc treo – Dùng clamp mềm kẹp chặt ruột – Mở ruột: Dùng dao rạch hai bên ruột, cách chân mm, chi ều dài khoảng cm, sau kéo nhọn làm thủng niêm mạc ruột hai bên , chiều dài cắt niêm m ạc băng chi ều dài cắt , dùng máy hút tăm tâm cồn đe làm – Khâu vắt toàn thể mặt sau trước tiêu chậm không tiêu – Khâu lớp mạc- mặt trước để vùi lớp toàn mặt trước – Tháo clamp ruột – Khâu kín hở mạc treo hai phía khâu cố định mỏm quai ruột vào má bên quai ruột c mi ệng nối để tránh dính sang quai ruột khác gây tắc ruột học sau Thi Lau vết nối sẽ, lau ổ bụng đóng ổ bụng Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan?nguyên tắc?kỹ thuật khâu gan? I Các đường mổ bụng vào gan : Các đường mổ bụng vào gan thay đổi tuỳ theo vị trí tổn thương gan,các đường mổ qua thành bụng, để vào mặt phần mặt (mặt lồi) – Đường trắng rốn để vào vùng tổn thương gan trái.Khi cần rạch thêm đường ngang sang phải để tiến hành thủ thuật mặt gan phải – Đường rạch xiên bờ sườn phải: tiến hành thủ thuật mặt & phần mặt lồi – Đường rạch ngang kiểu Sprengel – Đường rạh bụng -ngực- hoành kiểu Schwartz & J.Quenu Đường rạch rốn theo hướng xiên lên KLS 8,cắt bỏ sụn xườn Nếu được,tránh túi màng phổi Khi cần kéo dài đường r ạch đến rạch màng phổi, hoành để lộ thuỳ phải gan Đường rạch mở rộng khoang hoành -> dễ làm thao tác mặt gan thăm khám vết thương gan kèm vết thương ngực phổi phải II Nguyên tắc: – Đường rạch tuỳ theo tình trạng thương tích gan – Phẫu thuật phải làm ngừng chảy máu lấy bỏ tổ chức gan bị dập nát khơng mạch ni dưỡng – Kim khâu gan loại to,cong, đầu tù,chỉ tiêu to,mềm – Xử lý tuỳ theo mức độ tổn thương III Kỹ thuật: Vết rách nhỏ máu ngừng chảy không cần khâu, dẫn lưu đủ Máu tụ bao: mở lấy máu tụ,tìm tổn thương gan nằm bao máu tụ để xử trí Vết thương đặn, dập nát: – Khâu mũi rời riêng, khâu kiểu chữ U, từ cách mép bên vết thương 1,5 – cm qua đáy v ết th ương sang cách mép bên khoảng cách lấy bao gan – Rút vừa đủ sát bờ vết thương vào không làm tổn thương thêm gan Vết thương đều,dập nát nhiều,chảy máu nhiều: – Hớt,lọc bỏ vết thương – Lấy hết máu tụ,chất bấn – Cầm máu đầu mạch chảy & thắt ống mật chảy, ổ nhồi máu chảy có th ể sử dụng vật liệu cầm máu Spongel đắp trực tiếp lên vết thương chèn gạc bấc đủ dài len trên,có thể đưa đầu ngồi vết thương Có thể nhét độn mạc nối vào vết thương – Khâu vết thương Vết thương mảnh lớn gan: – Hớt lọc làm bờ vết thương – Cầm máu & thắt ống mật lộ Trùm mạc nối lớn lên vết thương, khâu mũi r ời đính vào vết thương.Có dùng Spongel,Surgicel hay chèn gạc sau 48- 72h, rút d ần Vết thương gan xuyên sâu: – Mở rộng lỗ vào – Lấy dị vật máu cục – Cầm máu & thắt ống mật , , ” – Chèn gạc Câu 12: trình bày kĩ thuật mổ dẫn lưu túi mật Sau vô cảm, vô trùng vết mổ tiến hành sau: Thì : Mở thành bụng theo đường trắng rốn hay đường hạ sườn phải – Rạch qua da, tổ chức da, cân , phúc mạc – Che phủ bảo vệ vết mổ Thì Bộc lộ túi mât – Banh rộng vết mổ – Tìm túi mật,thăm dò đường mật định xứ trí + Tìm túi mật dựa vào số mốc: bờ gan, có túi mật, ống mật chủ + Nếu nghi ngờ dùng kim chọc thử xem có dịch mật hay khơng + Xác định túi mật chèn gạc xung quanh khơng cho trào qua ổ bụng Thì : Mở túi mật vị trí thường đáy túi mật – Khâu mũi treo căng đáy túi mật – Khâu mũi túi xung quanh mối căng – Rạch mũi túi – Đưa ống thông vào ( thường Felze Malico) – Buộc mũi túi – Kiểm tra, khâu tăng cường Thì 4: Đóng bụng -Vệ sinh vùng quang vết mổ – Đưa ống ngoài: – Cố định tủi mật xung quanh ống thông lên thành bụng + Nếu mổ đường hạ sườn phải đưa cố định vết mổ + Nêu mở theo đường trắng tạo làm lỗ đối chiếu sang hạ sườn phải, chỗ xuất chi ếu đáy túi mật thành bụng trước – Đóng bụng 2-3 lớp – Cố định ống thông cao su vào da bụng – Nối dài ống thơng,cho vào lọ kín vơ trùng để theo dõi dịch mật chảy Câu 13: định mổ khí quản kĩ thuật mổ khí quản Chỉ định – Trở ngại đường hô hấp trên: + vết thương vùng mũi, quản + Bỏng khí quản + u ác tính vùng mặt,mũi + Dị vật khí quản + Bệnh bạch hầu – Tổn thương có ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp +sau mổ u não, áp se não +chân thương sọ não, dập não + Một số phẫu thuật lồng ngực:cắt đoạn phổi, bóc tách màng phổi, sau số phẫu thuật l ồng ngực trung thất – Mở khí quản dự phòng trường hợp di chuyển xa tiên lượng ngạt thở xảy hay chuẩn bị cho phẫu thuật lớn: khối u hầu họng II Các kỹ thuật Thì 1: Rạch da: – Ngón I ngón III tay trái giữ sụn nhẫn, ngón II để vòng sụn nhẫn để làm mốc – Rạch da dài 3-5cm bờ sụn nhẫn – Rạch cân: cổ nông giữa, banh rộng vết mổ để bộc lộ khí quản Thì 2: Rạch khí quản – Ngón II trái đưa đường, khơng rời khí quản – Rạch vào vòng sụn thứ 2,chọc sâu mm,kéo dài 1,5cm xuống dưới, khơng khí tràn vào tạo ti ếng rít làm BN có phản xạ ho, cần bịt ngón tay trỏ để tránh bờ rãi bắn Thì 3: Lắp canul Krishaber – Tì canul vào mép phải đường rạch,nâng mép trài lên, dựng ca nuyn r ồi đ ẩy xu ống d ưới – Rút nòng khỏi vỏ, lắp vào vỏ vỏ lấy máy hút qua canul để hút đờm dãi – Có thể dùng banh cành để lắp canul Thì 4: khâu da – Khâu bớt đường rạch da – Cố định canul cách buộc phía sau cổ khâu vào da bên cạnh cổ Câu 14:Các kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm Thì 1: Mở thành bụng – Rạch da theo đường mac-burney: đường vng góc nơi nối 1/3 ngồi 2/3 đường thẳng nối gai chậu trước bên phải với rốn, 1/3 đường rạch phía trên, 2/3 đường rạch phía dưới, dài 6-8 cm – Rạch cân chéo lớn :cùng chiều với chiều rạch da, sau dùng kẹp kocher kéo sang bên – Rạch lớp cân sâu: rạch vng góc với đường rạch da, theo thớ cơ, dùng farabeuf kéo đầu vết mổ, bộc lộ phúc mạc thành – Mở phúc mạc: dùng pince tạo nếp phuc mạc, dùng tay kiếm tra xem phía có ruột dính ko, sau dụng dao kéo mổ – Che bọc vết mổ gạc vơ khuẩn Thì 2: Tìm kéo ruột thừa – Trợ thủ viên dung Harman nâng nhẹ thành bụng, chèn gạc không cho ruột vào vùng phẫu thuật – PTV tìm ruột thừa bộc lộ gốc ruột thừa, kẹp ruột thừa kéo lên Lưu ý tránh làm v ỡ ruột th ừa, không để ruột thừa chạm vào mép vết mổ dụng cụ khác Thì3: Chuẩn bi cắt ruột thừa * Phương pháp xi dòng – Cắt mạc treo ruột thừa: dùng kẹp bóc tách đoạn mạc treo, dùng hay pince buộc vào mạc treo ruột thừa, cắt khâu cầm máu kĩ không tiêu – Cắt ruột thừa: kẹp, cắt gốc ruột thừa, bôi iod đặc vào mỏm cắt, khâu gốc ruột thừa băng ch ỉ lin Có thể vùi gốc mũi hình túi chữ z lớp manh tràng xung quanh ruột thừa – Rút gạc chèn lau bụng, người trẻ kiểm tra 60-100cm hồi tràng xem có túi thừa mackel n ếu có cắt * Phương pháp ngược dòng: Cắt gốc ruột thừa trước sau cắt mạc treo ruột thừa Thì 4: Khơi phục thành bụng – Đóng phúc mạc: khâu vắt hay mũi rời tiêu Lưu ý khâu lộn mép phúc mạc ngồi để tránh dính ruột – Đóng lớp cân sâu: khâu vắt mũi rời tiêu – Khâu lớp cân chéo lớn: vắt hay mũi rời băng khơng tiêu -Đóng da: Khâu mũi r ời khâu da Nếu lớp mỡ dày khâu thêm lớp mỡ trước đóng da Câu 15: Chỉ định?Nguyên tắc? Trình bày kĩ thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: I Chỉ định : – Tràn dịch khoang màng phổi + Trong chấn thương + Trong vết thương + Bệnh lý : u phổi, K phổi… – Tràn khí khoang màng phổi + Trong chấn thương + Trong vết thương ngực + Bệnh lý : lao phổi ,vỡ kén khí II Nguyên tắc: – Điều trị nơi từ tuyến huyện trở lên có điều kiện chăm sóc sau phẫu thuật – Trước làm thủ thuật phải chụp xquang, chọc dò khơng chọc dò, theo ch ỉ định bác sĩ – Chọc dò khoang màng phổi trước dẫn lưu để chuẩn đoán xác định – Vị trí: + Tràn khí: Khoang liên sườn II đường đòn, liên sườn IV đường nách trước + Tràn dịch: Khoang liên sườn V,VI đường nách + Tràn máu khí khoang liên sườn IV, V đường đòn III Các kĩ thuật: có phương pháp: – Dùng pince – Dùng troca 1, Dùng pince: - Thì 1: rạch da: đường vào khoang phế mạc dài khoảng – cm sát bờ xương sườn, sau dùng panke tách vào phúc mạc - Thì 2: Đưa ống dẫn lưu vào khoang phế mạc cách mở rộng panke dùng pince thứ kẹp ống dẫn lưu đưa vào khoang phế mạc Dẫn lưu dịch đẩy góc sườn sống Dẫn lưu khí đẩy góc trước - Thì 3: Khâu cố định ống dẫn lưu vào thành ngực, khâu chờ - Thì 4: Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút chiều liên tục, kín 2, Dùng troca -Thì 1: + Gây tê,rạch da dài cm, + Chọc troca qua khoang liên sườn sát bờ sườn x.sườn dưới, cầm troca vừa chọc vừa xoay, có điểm tỳ để khỏi xuyên vào bên ngực - Thì 2: + Chọn ống dẫn lưu vừa khít với troca + Kẹp đầu ống dẫn lưu kẹp kocher,rút lòng troca luồn ống qua vỏ troca vào khoang màng phổi +Tư từ rút troca ra, giữ ống dẫn lưu chỗ Khi thấy ống lộ ngồi kẹp kocher vào ống sát với da, tháo hẳn vỏ troca - Thì 3: Khâu cố định ống dẫn lưu vào thành ngực, khâu chờ - Thì 4: Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút chiều liên tục, kín Câu 16: Trình bày kĩ thuật cắt đoạn sườn: * Chỉ định: – Trường hợp mủ màng phổi mãn khoang cặn màng phổi gây hẹp khoang sườn – Trong điều trị lao hang, đánh sập sườn – Trong áp xe gan để dẫn lưu áp xe gan – U xương sườn, viêm xương xườn * Kỹ thuật: Sau vô cảm, vô trùng vết mổ tiến hành sau: Thì 1: Rạch da, tổ chức da Rạch dài 8-12cm, song song với hướng x.sườn, dài hay ngắn tuỳ theo thủ thuật, đường rạch phải dứt khoát tới thẳng xương, tránh trượt dao xuống bên xương sườn Thì 2: Lóc màng xương – Rạch màng xương: dùng ngón trỏ tay trái cố định bờ bờ xương sườn, dùng dao rạch đường mặt X.sườn,rạch màng xương chiều dài đốt xương định cất – Tách màng xương : + Tách mặt ngoài: dùng tuốt sườn thẳng từ sau trước,từ trước sau + Tách bờ bờ màng xương theo hướng liên sườn: Bờ từ sau trướcbờ tách từ trước sau + Tách mặt sau màng xương: dùng tuốt sườn cong tách mặt sau xương sừơn từ 1-2cm – Dùng tuốt sườn đẩy từ từ nhẹ trước từ trước sau để tách màng xương hồn tồn khỏi xương 3 Thì :Cắt xương sườn : dùng kéo kìm, cắt từ phía sau lên phía trước, đường cắt vng góc với trục xương, phủ đầu xương cốt mạc Đoạn vắt cắt bên bỏ Thì 4: Làm thủ thuật : Ví dụ: – Rạch màng phổi luồn dẫn lưu vào ổ áp xe,khoang phúc mạc… – Cắt đoạn x.sườn tiếp dưới: Đóng vết mổ trường hợp cắt u x.sườn Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày kĩ thuật dẫn lưu bàng quang ? * Cách nhận biết bàng quang – Bàng quang tạng nằm phúc mạc, chậu hông bé, sau xương mu, tr ước t ạng sinh dục trực tràng – Có cách nhân biết bàng quang + Thấy tĩnh mạch chạy song song mặt trước bàng quang, thành bàng quang dày, mật độ chắc, có màu trắng xám + Chọc thử kim vào thấy nước tiểu bàng quang * Các dẫn lưu bàng quang: Chuẩn bị: – Bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp chân theo tư Trendelenburg – Vệ sinh vùng mổ – Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng đối diện – Vơ cảm :gây tê chỗ,gây tê ngồi màng cứng,tuỷ sống gây mê Thì 1: Rạch thành bụng: – Đường rạch đường trắng rốn bờ khớp mu (dài từ 6-8 cm, cách xương mu 2cm – Rạch da, tổ chức da – Rạch cân trắng – Tìm rạch đường trắng dùng banh Farabeuf tách nhẹ mép sang bên, để vào mặt trước bàng quang Thì 2: Bộc lỗ bàng quang: – Người phụ dùng banh Farabuef banh rộng vết mổ, phẫu thuật viên dùng miếng gạc đẩy lớp mỡ phúc mạc lên phía (1/3 trước trên) ,sau dùng miếng gạc chèn không cho phúc m ạc ruột tụt xuống – Phải nhận biết bàng quang: chọc kim vào xem có nước tiểu khơng? Thì 3: Mở bàng quang: – Khâu mũi treo tạo tam giác nhấc thành trước bàng quang lên tách rời thành sau – Khâu quanh mũi treo mũi túi có tác dụng vùi tổ chức bên – Dùng dao rạch mũi túi: có nước tiểu trào – Cho ngón tay vào kiểm tra xem có sỏi hay khơng? – Qua chỗ mổ thành trước bàng quang đặt ống Felze Foley Người phụ đẩy ống, người buộc mũi túi, cố định ống vào thành trước bàng quang – Kiểm tra khâu tăng cường thành trước bàng quang Thì 4: Phục hồi vết mổ – Vệ sinh thật xung quang vết mổ (lau hết dịch) – Cố định bàng quang xung quang ống thông lên thành bụng – Khâu hẹp vết mổ phía phía ống cao su – Cố định ống thông vào da bụng – Khâu cân cơ, tổ chức da, da Câu 18: Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt? Nêu đại cương kỹ thuật cắt cụt chi * Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt – Một mỏm cụt phần lại sau cắt cụt tháo khớp,cắt cụt loại bỏ phần hay tồn mà đường cắt có qua xương tháo khớp đường cắt qua khớp – Mỏm cụt tốt phải đạt tiêu chuẩn sau: + Có chiều dài thỏa đáng,cần phân biệt : chiều dài lý tưởng chiều dài tối đa gi ữ chiều dài có ích chiều dài tối thiểu giữ mà sử dụng + Lành lặn ,sẹo mềm,không đau + Không cản trở việc lắp giả :mỏm cụt phải thon,gọn,sẹo mỏm cụt phải phù hợp với kỹ thuật giả * Đại cương kỹ thuật cắt cụt Cắt cụt điển hình (khâu kín da);cần đảm bảo có mỏm cụt tốt, giúp cho vi ệc lắp gi ả sau dễ dàng, sử dụng thuận tiện, giúp phục hồi chức ch cao Mỏm cụt cần: – Có chiều dài thỏa đáng – Đủ phần mềm che phủ đầu xương – Mặt cắt X đêu ,nhẵn,không đau Muốn đạt yêu cầu cần giải bước kỹ thuật sau: – Vẽ vạt da,ước lượng mức cắt cụt(cưa x) – Cắt – Xử trí mạch máu dây tk – Cưa xương – Điều chỉnh lại mỏm cụt – Khâu mỏm cắt cụt 2.Căt cụt chi tạm thời (gọi cắt cụt cấp cứu để hở da) Nếu tình trạng nạn nhân nặng,sốc chấn thương,để cứu tính mạng bệnh nhân nên cắt cụt kiểu khoang giò (cắt thành phần mặt phẳng) Việc sửa lại mỏm cụt thực tình trạng bệnh nhân ổn định Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các kỹ thuật cắt cụt chi I Chỉ định cắt cụt chi: – Dập nát hoàn toàn (cơ,phần mềm,xương mạch máu)do chấn thương,vết thương nặng – Hoại tử đút mạch máu,viêm tắc động mạch nhiễm khuẩn,nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (hoại tử sinh hơi) – Ung thư chi ( sasscome xương, cơ….) – Chi bị hoại tử đặt garô lâu không chăm sóc kỹ thuật – Dị tật bẩm sinh II Các kỹ thuật cắt cụt điển hình: Kỹ thuật cắt cụt cần đảm bảo có mỏm cụt tốt, giúp cho vi ệc lắp gi ả sau d ễ dàng giúp mức độ phục hồi mức cao Yêu cầu – Có chiều dài thỏa đáng để lắp giả – Có đủ phần mềm để che kín đầu xương – Mỏm cắt cụt không đau, mỏm cưa xương đặn Các kỹ thuật Cầm máu tạm thời để giới hạn máu, phòng chống sốc cho nạn nhân Có thể cầm máu tạm thời cách sau: – Đặt garo – Quấn băng esmarch dồn máu từ chi – Đè động mạch thủ thuật cắt cao gần góc chi Vẽ vạt da ước lượng mức cắt cụt(cưa xương) – Có cách dùng vạt da cắt cụt: + Phương pháp hình tròn :để lại sẹo tận + Phương pháp hình bầu dục đường rạch xiên chéo,để lại sẹo bên + Phương pháp vạt: vạt để lại sẹo tận vạt không để lại sẹo bên – Công Thức: đại cương cho đường rạch da; + Cực thường nằm mặt duỗi khớp chỗ cắt xương khoảng bán kính khúc + Sự co rút chung phần mềm,ước tính 1/3 đường kính khúc chi + Cực thường phía mặt gấp khớp cực đoạn co rút riêng c dài x y Cắt cơ: sau cắt hết chu vi chi,da co đên đâu thi cắt tới đó,cắt theo hình chóp nón Xử trí mạch máu dây thần kinh – Đối với tĩnh mạch nông động mạch cơ,cắt đến đâu khâu buộc mạch thần kinh đến – Đối với bó mạch, thần kinh nên bóc tách kẹp buộc riêng thành phần m ới cắt – Các động mạch lớn khâu buộc không tiêu để tránh bị tuột nên cắt mạch máu ngang với mặt cắt – Đối với dây thần kinh buộc cắt cao mặt cắt cơ,tách biệt dây thần kinh khỏi m ạch máu Cưa xương – Cưa xương cao mức lóc màng khoảng 5cm để tránh làm nát màng xương sinh gai xương – Mặt cắt xương phải đều,nhẵn,đường cắt vng góc với trục xa Điều chỉnh lai mỏm cụt – Ráp thử thành phần xem nơng có phủ lớp sâu ko,lớp xương có phủ xương khơng,da có che phủ dược tồn phần mềm khơng ,nếu khơng đảm bảo phải cắt lại – Tháo garo để cầm máu mạch máu chảy Khâu mỏm cắt cụt – Khâu tiêu – Khâu nhóm đối lập với – Khâu che phủ kín đầu xương – Khâu da tiêu – Có thể dẫn lưu mỏm cụt Câu 20:Nêu định, vị trí, trình bày kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông I Chỉ định: Bộc lộ động mạch đùi nông thuộc định chung Chỉ đinh cấp cứu: – vết thương mạch máu chảy máu (dang garo băng ép) – vết thương mạch máu có ố tụ máu lớn tổ chức gây đè ép làm mạch ngoại vi – vết thương ngừng chảy máu có chảy máu nhiều lần trước – Tắc động mạch cấp tính huyết khối – Phỗng động mạch vỡ dọa vỡ – Cầm máu tạm thời – Thắt trước cắt cụt dẫn đến giảm má 8.chụp đm Chỉ đinh muôn; (ỉ) – Phồng ( giả phồng) động mạch – Thông động mạch- tĩnh mạch – Bộc lộ động mạch tiêu hóa phỗng động mạch xâm lấn II Vị trí bộc lộ: – Bộc lộ động mạch đùi tam giác scarpa – Bộc lộ động mạch đùi đỉnh tam giác scarpa – Bộc lộ động mạch đùi ống hunter III Kỹ thuật * Bộc lộ động mạch đùi đáy tam giác scarpa(cả đùi nông sâu) Thì :Rạch da phần mềm – Rạch da 5-6cm theo đường chuẩn đích(là đường từ điểm giũa xương đùi tới bờ sau l ồi cầu gi ữa xương đùi)đi lên cung đùi 1-2cm – Dùng Farabeuf vén tổ chức da – Mở cân đùi : dùng dao kéo rạch cân với độ dài 0.5cm Dùng dụng cụ hình que thơng lòng máng lu ồn vào lỗ cân;dọc theo mạch máu Dùng dao rạch theo đường dụng cụ Mở cân với độ dài độ dài rạch da Thì 2: Bộc lỗ động mạch – Banh rộng vết mổ sang bên thấy bó mạch thần kinh đùi, động mạch đùi (đùi nông đùi sâu) thần kinh ,tĩnh mạch – Tách trần động mạch – Luôn dây ( lace) nhấc mạch máu lên ,luồn từ đẻ tránh tổn thương tĩnh mạch sau bộc lộ đm Thì 3: Xử lý tốn thương Tùy vào tổn thương mà có xử lý phù hợp Thì 4: Khâu da – Không cần thiết phải khâu lớp cân khép kín cân ép xuống làm hẹp m ạch máu th ế khơng cần khâu – Lưu ý tránh khâu vào mạch máu * Bộc lộ đùi nơng đỉnh tam giác scarpa Thì :Rạch da vả phần mềm – Rạch da theo đường chuẩn đích cung đùi 12cm,dài 6cm,mở cân đùi tìm c may,r ạch bao xơ may để bóc trần khỏi bao xơ Thì 2: Bóc lỗ động mạch – Kéo may thấy động mạch đùi bao liên kết mỏng, động mạch phía trước tĩnh mạch đùi – Tách trần động mạch – Luôn dây ( lace) nhấc mạch máu lên ,luồn từ đẻ tránh tốn thương tĩnh mạch sau bộc lộ đm Thì 3: Xử lý tổn thương Tùy vào tốn thương mà có xử lý phù hợp Thì 4: Khâu da * Bộc lộ đùi ống hunter Thì :Rach da phần mềm – Rạch da theo, đượpg chuan đích bắt đầu tù lồi cầu xương đùi dài 8cm,mở bao xơ may,Kéo mảy ,cơ khép vào farabuef Thì 2: Bộc lộ động mạch – Kéo khép lớn vào bên trong,rạch thành trước ống hunter, gân khép l ớn vài mm (nếu rạch xa vào bao xơ sè lạc này) – Rạch 2mép đường rạch cân thấy động mạch dưới,khi tách trần động mạch cân l ưu ý động mạch dính chặt vào tĩnh mạch phải thật khéo léo Động mạch chạy phía tr ước bên tĩnh mạch Thì 3: Xử lý tổn thương Tùy vào tốn thương mà có xử lý phù hợp Thì 4: Khâu da: Có thể khâu lớp cân không chèn động mạch ... vào vết mổ trình phẫu thuật Thực thiện thủ thuật ổ bụng theo định phẫu thuật Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ( cần) Đóng thành bụng: Có thể đóng thành bụng theo lớp giải phẫu, đóng thành bụng lớp lớp... thành bụng nhanh, sẹo * Kĩ thuật đóng thành bụng: Sau tiến hành thủ thuật ổ bụng, tiến hành lau khơ, kiếm tra lần cuối đóng bụng a Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu: Thực cho đường mổ rốn phẫu. .. tùy theo tính chất vị trí phẫu thuật Câu 2:Trình bày kỹ thuật thăm dò dày- hành tá tràng Thăm dò dày – hành tá tràng khâu thăm khám dày – hành tá tràng – Trước phẫu thuật + Chuẩn bị bệnh nhân