ĐÁNH GIÁ tổn THƯƠNG của THỊ THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN SAU cơn GLÔCÔM góc ĐÓNG cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh nguy hiểm, thường xảy hai mắt, dẫn đến mù lòa khơng phát sớm điều trị kịp thời Đây bệnh mắt thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa nước ta giới [1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có 5,2 triệu người bị mù hai mắt glôcôm, chiếm 12,3% tổng số người mù, nguyên nhân gây mù đứng thứ hai sau đục thể thuỷ tinh Theo nghiên cứu mang tính dự báo ước tính có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glơcơm vào năm 2020, chiếm 2,86% số dân 40 tuổi giới, có khoảng 11,2 triệu người bị mù bệnh [2] Tại nước ta, chưa có nghiên cứu mang tính tồn quốc, theo báo cáo kết nghiên cứu Đỗ Như Hơn cộng năm 2007 16 tỉnh, thành nước, tỷ lệ mù bệnh glôcôm người > 50 tuổi 6,5%, đứng thứ nguyên nhân gây mù [1] Hậu bệnh glôcôm gây mù lòa vĩnh viễn khơng chẩn đốn kịp thời điều trị hợp lý, chăm sóc, theo dõi thường xuyên suốt đời lại bệnh nhân [3] Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, hiểu biết chế mức phân tử gây tổn hại võng mạc, thị thần kinh cung phản xạ thần kinh thị giác làm thay đổi quan niệm bệnh glôcôm Ngày nay, nhiều nhà nhãn khoa giới chia sẻ quan điểm với J.Flammer (2001) rằng: Glôcôm bệnh lý thần kinh thị giác, tiến triển mãn tính, đặc trưng chết dần tế bào hạch võng mạc, biểu teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu thường liên quan đến tình trạng nhãn áp cao Trong định nghĩa này, nhãn áp đánh giá yếu tố nguy quan trọng khơng phải ngun nhân đóng vai trò chế gây nên tổn thương thực thể chức mắt glôcôm Glôcôm có nhiều hình thái, bệnh glơcơm góc đóng cấp tính có gia tăng áp lực nội nhãn đột ngột tích tụ thủy dịch bên mắt, xem tình trạng cấp cứu gây tổn thương dây thần kinh thị mù vòng vài khởi phát [3] Trong glơcơm góc đóng cấp có nhiều tế bào thần kinh võng mạc không chịu thiếu máu cấp tính áp lực nội nhãn tăng đột ngột chết Tuy nhiên, thực nghiệm nghiên cứu lâm sàng, sau glôcôm cấp nhãn áp bình thường trình tổn hại tế bào hạch sống sót tiếp tục diễn chế tổn thương lúc trình chết từ từ theo chương trình (apoptosis) Theo số tài liệu nghiên cứu nước ngoài, bệnh nhân bị glơcơm góc đóng cấp sau kiểm sốt nhãn áp tổn thương đĩa thị ghi nhận khám lâm sàng, cận lâm sàng với biểu hiện: số lõm đĩa tăng, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa giảm Ở Việt Nam, glơcơm góc đóng ngun phát có nghẽn đồng tử gặp 70-80% bệnh nhân glơcơm góc đóng ngun phát [3] Tuy chưa có thống kê cụ thể tỷ lệ bệnh nhân glơcơm góc đóng cấp thực tế lâm sàng, số bệnh nhân bị glơcơm góc đóng cấp chiếm tỷ lệ cao Trong nhiều trường hợp glơcơm góc đóng cấp điều trị hạ nhãn áp thuốc, sau laser mống mắt chu biên cho kết điều chỉnh nhãn áp tốt Tuy nhiên số bệnh nhân chức thị giác tiếp tục giảm, thể khám lâm sàng cận lâm sàng Do thực nghiên cứu: "Đánh giá tổn thương thị thần kinh bệnh nhân sau glơcơm góc đóng cấp" với hai mục tiêu: Đánh giá tổn thương dây thần kinh thị giác bệnh nhân glơcơm góc đóng cấp Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thị thần kinh Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC VÀ TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC 1.1.1 Giải phẫu - sinh lý đầu dây thần kinh thị giác, đĩa thị giác Đường dẫn truyền thị giác tế bào cực Tế bào cực có sợi gai tiếp xúc với tế bào cảm thụ thị giác (tế bào gậy tế bào nón) sợi trục tiếp xúc với tế bào hạch võng mạc Có tất khoảng 800.000 - 1.244.000 sợi trục tế bào hạch vượt qua bề mặt võng mạc, tập trung phần nhãn cầu thị thần kinh (được gọi đĩa thị giác) tạo nên dây thần kinh thị giác Thị thần kinh khỏi mắt qua đường ống củng mạc (lá sàng củng mạc) Hướng ống mang tính cá thể rõ rệt Thường ống củng mạc rộng phía sau, nghiêng phía thái dương Do có mạch máu trung tâm võng mạc dạt nhẹ phía mũi [3],[4] Đĩa thị giác dài khoảng 2-3mm, chiếm 2% chiều dài thị thần kinh, cấu tạo từ sợi thần kinh, thần kinh đệm mô liên kết Sợi thần kinh sợi trục tế bào hạch võng mạc Các sợi trục khơng có myeline, đến bờ đĩa thị quay ngoặt 90° tạo thành thị thần kinh Các sợi thần kinh nhóm lại thành bó (400 - 500 bó), bó qua hệ thống lỗ riêng sàng củng mạc Thần kinh đệm đĩa thị giác gồm tế bào Chúng bao quanh bó sợi thần kinh vào thành phần lớp sàng đĩa thị giác Đĩa thị bình thường có hình tròn hình oval đứng Đường kính dọc thay đổi từ 0,95 – 2,9mm (trung bình 1,85 – 1,95mm) Đường kính ngang thay đổi từ 0,9 – 2,6mm (trung bình 1,7 - 1,8mm) [3],[4] Hình 1.1 Đĩa thị bình thường [3] - Lá sàng gồm phần: cấu trúc thần kinh đệm sàng đĩa thị (phần trước) sàng củng mạc (phần sau) Hình 1.2 Các bó sợi trục sàng [3] - Cấu trúc thần kinh đệm sàng đĩa thị: chia làm lớp sau: + Lớp sợi thần kinh: Là lớp nơng nhất, thấy soi đáy mắt ánh sáng lọc xanh Các sợi thần kinh tế bào hình nâng đỡ cấp máu nhánh động mạch trung tâm võng mạc [3],[4] + Lớp trước sàng: Chỉ thấy có lõm đĩa thị giác Được tạo thành sợi trục thần kinh chúng quặt phía sau, từ bình diện võng mạc đến bình diện hắc mạc Được ni dưỡng nhánh động mạch mi ngắn sau thơng qua nhánh vòng mạch Zinn-Haller [3],[4] + Lớp sàng: Là mơ liên kết có lỗ thủng sợi thần kinh khỏi mắt Về mô học, lớp gồm chuỗi 10 mô liên kết thủng chồng lên Giữa có tổ chức đệm mạch máu nuôi dưỡng Lớp sàng nuôi dưỡng nhánh động mạch mi ngắn sau qua nhánh vòng Zinn-Haller [3], [4] + Lớp sau sàng: Là phần thị thần kinh sau sàng, nối với phần ngồi nhãn cầu Lớp có myelin bao bọc nên đường kính lớp tăng gấp đôi Cấp máu cho lớp nhánh động mạch mi ngắn sau số trường hợp có nhánh động mạch trung tâm võng mạc Một số nhánh mạch máu quặt ngược Những nhánh chịu tác động nhãn áp [3], [4] - Lá sàng củng mạc: gồm 10-15 mô liên kết đặc, chắc, chứa sợi collagen sợi đàn hồi Mỗi có lỗ, lỗ nối với lỗ khác tạo thành ống qua bó thần kinh Khoang lớp chứa tổ chức thần kinh đệm đến tận bờ lỗ Lớp sau lớp đặc nhất, tổ chức đệm thô [3],[4] Ở trung tâm đĩa thị có mạch máu trung tâm võng mạc \ Hình 1.3 Cấp máu TTK [3] - Sự phân bố sợi thần kinh đĩa thị phản ánh phân bố sợi thần kinh võng mạc + Các sợi xuất phát từ hồng điểm đến đĩa thị tạo nên bó đĩa thị - hồng điểm Ở đĩa thị bó chiếm phần lớn nửa thái dương, đường giới hạn ngang Bó tương ứng vùng thị trường 10° xung quanh điểm định thị [3],[4] + Những sợi từ nửa thái dương võng mạc cong lên thành hình cung quanh bó đĩa thị - hồng điểm, ơm lấy bó phía dưới, tạo thành bó hình cung phía tiến vào đĩa thị cực cực đĩa Phần chi phối vùng võng mạc cạnh trung tâm tương ứng với khoảng thị trường từ 10° trung tâm trở ra, chủ yếu từ 10°– 30°(Vùng Bjerrum) [3],[4] + Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi (tương ứng với phần thị trường phía thái dương bệnh nhân) tiến thẳng phía mũi đĩa thị, gồm bó: bó mũi bó mũi dưới, chia theo giới hạn ngang Do cấu trúc lỗ lớp sàng lớn hơn, có tổ chức đệm ngoại vi võng mạc, sợi trục thần kinh cực cực đĩa thị dễ bị tổn thương sớm tác động nhãn [3],[4] áp lực nội Hình1.4 Phân bố lớp sợi thần kinh võng mạc [3] - Trên võng mạc sợi trục tế bào hạch từ ngoại vi võng mạc nằm ngoài, sợi trục tế bào hạch trung tâm nằm Đến bờ đĩa thị có giao cắt phần lớp sợi trục Sau giao cắt nhau, sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh Phần ngoại vi thị thần kinh không chứa sợi trục từ ngoại vi võng mạc mà có sợi trục thần kinh từ vùng gần trung tâm Những sợi trục từ ngoại vi võng mạc nằm sâu hơn, xa từ ngoại vi võng mạc, nằm gần bờ đĩa thị giác hơn, phần ngại vi thị thần kinh Ngược lại, sợi từ phần trung tâm võng mạc vào trung tâm thị thần kinh Điều giải thích tổn thương đặc hiệu thị trường glơcơm: thường bắt đầu ám điểm vùng cạnh tâm (vùng Bjerrum) phần thị trường phía mũi mũi [3],[4] - Các sợi trục tế bào hạch sau tập trung đĩa thị giác để tạo nên dây thần kinh thị giác theo ống thị giác, qua giao thoa thị giác, đến tận thể gối ngoài, củ não sinh tư số trung tâm xác định não giữa, sau có sợi tỏa tạo thành tia thị giác đến tận vỏ não thùy chẩm [3],[4] 1.1.2 Giải phẩu sinh lý tế bào hạch võng mạc Tế bào hạch võng mạc (RGCs) hay tế bào đa cực tế bào có chức chuyển thông tin từ mắt đến não, tế bào to, kích thước 20 - 30µm Số lượng tế bào hạch có khoảng triệu, chúng xếp thành - lớp vùng võng mạc trung tâm giảm dần lớp chu biên võng mạc Tế bào hạch vùng trung tâm chiếm đến 50% tổng số tế bào hạch võng mạc Mỗi tế bào hạch có nhiều tua gai tiếp xúc với tế bào hai cực, riêng vùng hoàng điểm tế bào đa cực tiếp nối với tế bào hai cực đơn sy-náp Mỗi tế bào hạch có sợi trục dài, tất sợi trục hướng phía đĩa thị để tạo nên dây thần kinh thị giác [17],[18],[19],[20] Có 13 loại khác tế bào hạch võng mạc (RGCs) Trong có hai loại tế bào hạch võng mạc nhận diện người: - Tế bào M (Magnocellular neurons): tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng mạc Chúng có đường kính lớn, tiếp hợp với tế bào M thể gối bên nhạy cảm với thay đổi ánh sáng cường độ ánh sáng yếu [17],[18],[19],[20] - Tế bào P (Parvocellular neurons): chiếm 90% số lượng tế bào hạch võng mạc So với tế bào M, tế bào P có đường kính nhỏ hơn, thị trường tiếp nhận nhỏ cường độ dẫn truyền chậm hơn, tiếp hợp với tế bào P thể gối bên, thực thị giác màu, phân biệt chi tiết nhỏ hoạt hóa cường độ ánh sáng mạnh [17],[18],[20] Tế bào hạch P (Parvocellular neurons) Tế bào hạch M (Magnocellular neurons) Hình 1.5 Tế bào hạch P M [20] 10 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CƠN GLÔCÔM CẤP 1.2.1 Các yếu tố nguy 1.2.1.1 Tuổi Glơcơm góc đóng thường gặp người 35 - 40 tuổi trở lên, tỷ lệ glơcơm góc đóng ngun phát tăng lên theo tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi Theo Hecterov A.P., S.Duke - Elder glơcơm góc đóng xuất lứa tuổi trung bình sớm so với glơcơm góc mở khoảng - 10 năm Tuy nhiên glơcơm góc đóng thường chẩn đoán sau bệnh xuất hiện, glơcơm góc mở thường chẩn đốn sau thời gian dài xuất khoảng cách thay đổi [3] 1.2.1.2 Giới: Bệnh thường gặp nữ nhiều nam gấp lần [3] 1.2.1.3 Tiền sử gia đình: tiền sử gia đình có bệnh glơcơm góc đóng [3] 1.2.1.4 Chủng tộc Glơcơm góc đóng nguyên phát hình thái hay gặp nước khu vực Châu Á có Việt Nam Ở nước Âu, Mỹ tỷ lệ glơcơm góc đóng glơcơm góc mở 2-2,5 lần [3] 1.2.1.5 Cấu trúc giải phẫu: mắt có nhiều nguy xuất glơcơm góc đóng gồm: - Những mắt nhỏ (mắt viễn thị) với giác mạc nhỏ hơn, tiền phòng nơng hơn, góc mống mắt giác mạc hẹp hơn, thể thuỷ tinh to tương đối so với thành phần khác nhãn cầu có vị trí nhơ phía trước [3] - Những mắt có tỷ số độ dày thể thuỷ tinh chiều dài trục nhãn cầu cao thể thuỷ tinh chiếm tỷ lệ lớn thể tích nhãn cầu nói chung bán phần trước nói riêng [3] LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cao học, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Lâm Hường - Khoa Glôcôm; TS Đỗ Tấn - Trưởng khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương; hai người Thầy tơn kính tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến tất Bác sỹ, Điều dưỡng toàn thể nhân viên Khoa Glơcơm Bệnh viện Mắt Trung ương nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác tạo điều kiện cho tơi có thời gian học tập tốt Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ tình u biết ơn với gia đình ln hậu phương vững để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Phan Trọng Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Phan Trọng Dũng, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:  Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đào Lâm Hường, TS Đỗ Tấn - Bệnh viện Mắt Trung ương  Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam  Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Phan Trọng Dũng HÌNH ẢNH MINH HỌA SỰ THAY ĐỔI RNFL TẠI CÁC THỜI ĐIỂM SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN GLÔCÔM CẤP Hình Thời điểm sau tuần Phùng Thị V 65 tuổi Hình Thời điểm sau tuần Phùng Thị V 65 tuổi Hình Thời điểm sau tuần Phùng Thị V 65 tuổi Hình Thời điểm sau tuần Phùng Thị V 65 tuổi Hình Thời điểm sau 16 tuần Phùng Thị V 65 tuổi Hình Thời điểm sau 16 tuần Phùng Thị V 65 tuổi HÌNH ẢNH TƯƠNG QUAN TỔN THƯƠNG GIỮA THỊ TRƯỜNG VÀ OCT 80 70 70 Hình Thời điểm sau 16 tuần Hồng Thị G 64 tuổi Hình Thời điểm sau 16 tuần Hoàng Thị G 64 tuổi Hình Thời điểm sau 16 tuần Phạm Thị M 67 tuổi Hình 10 Thời điểm sau 16 tuần Phạm Thị M 67 tuổi BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y T PHAN TRNG DNG Đánh giá tổn thơng thị thần kinh bệnh nhân sau glôcôm góc ®ãng cÊp CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA Mà SỐ: 60720157 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG TS ĐỖ TẤN HÀ NỘI - 2014 4,5,8,10,21,22,41,43,46,48,55,57,58,71,72 101,103,105,107,109 1-3,6,7,9,11-20,23-40,42,44,45,47,49-54,56,59-70,73-100,102,104,106,108,110,111 ... thực nghiên cứu: "Đánh giá tổn thương thị thần kinh bệnh nhân sau glơcơm góc đóng cấp" với hai mục tiêu: Đánh giá tổn thương dây thần kinh thị giác bệnh nhân glơcơm góc đóng cấp Nhận xét số yếu... chế tổn thương đầu dây thần kinh thị giác glơcơm góc đóng cấp Tổn hại đầu thị thần kinh bệnh glơcơm góc đóng cấp bao gồm thành tố: tổn hại mô liên kết đầu thị thần kinh dẫn đến trình võng sâu sau. .. bị tổn thương tế bào có thụ thể NMDA [35],[36],[37] 1.3.2.2 Đặc điểm tổn thương đầu dây thần kinh thị giác sau glơcơm góc đóng cấp Tổn hại đĩa thị sau glơcơm góc đóng cấp tổn hại viền thần kinh,