Đánh giá tác dụng hỗ trợ liền vết thương của cao mỏ quạ trên bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rị hậu mơn (RHM) bệnh thường gặp bệnh lý hậu môn trực tràng (HMTT), đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ [1] RHM bắt nguồn từ áp xe HMTT không xử lý xử lý khơng tốt dẫn tới rị, áp xe rò hai giai đoạn trình bệnh lý [3], [4], [5] [5] RHM khơng gây nguy hiểm đến tính mạng lại ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý chất lượng sống người bệnh [1] RHM bệnh bệnh thường gặp người lớn tuổi, theo tác giả Liên Xô Trung Quốc bệnh chiếm khoảng 1/4 tổng số bệnh lý HMTT [6] Ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức 10 năm (1978-1985) có 258 bệnh nhân mổ RHM [3], viện Quân Đội 103 15 năm (1985-1999) phẫu thuật cho 2036 bệnh nhân bị bệnh lý HMTT có 498 bệnh nhân RHM, chiếm 24,25% [7] Theo Y học đại (YHHĐ), điều trị RHM số phương pháp như: dùng keo sinh học, đặt lưới, bơm hóa chất vào đường rị, [8], [9], [10] Phẫu thuật phương pháp triệt để điều trị RHM để lại vết thương phần mềm (VTPM) gây đau đớn cho bệnh nhân nhiều ngày sau mổ [10], [11], [12] Thay băng, rửa vết thương hàng ngày có ý nghĩa quan trọng việc chống nhiễm khuẩn, kích thích mơ hạt phát triển tạo điều kiện làm liền vết thương [13] Theo Y học cổ truyền (YHCT), VTPM có bệnh danh kim sang hay sang thương [14], [15] Các nhà y học nghiên cứu sử dụng nhiều thuốc có nguồn gốc thảo dược để điều trị chỗ VTPM tinh dầu tràm, cao lân-tơuy, mỡ mauduxin, mỏ quạ, cao cỏ lào, cao bạch đàn, dầu mù u… Kết nghiên cứu nước cho thấy thuốc có tác dụng kháng khuẩn kích thích mơ hạt phát triển, góp phần làm cho q trình liền VT diễn nhanh chóng [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24] “Cao mỏ quạ” chế phẩm sản xuất Bệnh viện YHCT Trung ương chứng minh thực nghiệm khả chống viêm, chống phù nề, kháng khuẩn khơng kích ứng da Hiện nay, cao mỏ quạ sử dụng rộng rãi có nghiên cứu đánh giá tác dụng cao mỏ quạ điều trị VTPM Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng hỗ trợ liền vết thương cao mỏ quạ bệnh nhân sau phẫu thuật rị hậu mơn” Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng hỗ trợ liền vết thương cao mỏ quạ bệnh nhân sau mổ rò hậu môn Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương Khảo sát tác dụng không mong muốn lâm sàng cao mỏ quạ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quan điểm y học đại rị hậu mơn 1.1.1 Định nghĩa RHM hậu viêm nhiễm tái diễn tuyến Hermann- Desfosses, trình viêm nhiễm tạo ổ mủ nằm khoang thắt thắt Từ mủ lan xung quanh theo lớp dọc dài, phức hợp sau phá da quanh lỗ hậu mơn hay vỡ vào lòng ống HMTT tạo thành đường rò với nhiều hình thái khác [1], [25], [26] 1.1.2 Nguyên nhân Các vi khuẩn gây nên RHM vi khuẩn đường ruột Escheriachia Coli, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn,…[27], [28] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh theo y học đại Rị hậu mơn nung mủ cấp tính mạn tính mà điểm xuất phát nhiễm trùng tuyến Hermann - Desfosses, ống tuyến đổ vào hốc hậu môn tương ứng đường lược, ổ nhiễm trùng từ hốc hậu môn theo ống tuyến tạo ổ áp xe nguyên thủy khoang thắt thắt Từ ổ áp xe nguyên thủy, mủ lan tỏa theo hướng khác dải dọc dài phức hợp, qua thắt để tạo ổ áp xe khoang quanh hậu môn, trực tràng Các ổ áp xe vỡ ngồi da để tạo lỗ rò thứ phát Lỗ nguyên phát hay lỗ thường có lỗ phân bố sau: 75% nằm cực sau ống hậu môn, 23% nằm cực trước có 2% nằm thành bên Lỗ rị ngồi lỗ hay nhiều lỗ Như RHM có lỗ nguyên phát nằm hốc hậu môn Những nung mủ quanh hậu môn khơng có nguồn gốc từ hốc hậu mơn khơng phải RHM 1.1.4 Sinh lý trình lành vết thương HMTT Quá trình liền vết thương diễn biến cách bình thường theo trình tự gồm giai đoạn riêng biệt có đan xen, nhau, giai đoạn viêm, tăng sinh tái tạo , Hình 1.1 Mối liên quan thời gian trình khác trình liền vết thương  Giai đoạn viêm Đây giai đoạn trình liền vết thương, biểu lâm sàng mô tả cách 2000 năm Celcius với tính chất: sưng, nóng, đỏ, đau Q trình giai đoạn viêm trình cầm máu, theo tiểu cầu dính vào thành phần mô lộ collagen, ngưng kết lại, tạo cục máu đông làm ngừng chảy máu vết thương chừng mực Sau bị thương - giờ, tế bào viêm bắt đầu xuất Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào xâm nhập vào vết thương nhờ hướng động bổ thể C3a, C5a, sản phẩm thối hóa từ fibrin collagen giải phóng từ cục máu đơng , , Các đại thực bào tiết chất lactate, yếu tố điều chỉnh tăng sinh khả tổng hợp nguyên bào sợi Các bạch cầu hạt tham gia dọn mô hoại tử đề kháng vi khuẩn nhờ enzyme thủy phân protein elastase, hydrolase acid, lactoferrin, lysozym , Các tế bào bị thương tổn tiết chất sinh học leukotoxin, prostaglandin, bradykinin, histamine làm tăng tính thấm thành mạch, gây tượng mạch bạch cầu Môi trường vết thương bị toan hóa từ ngày thứ đến ngày thứ bắt đầu xuất mạch máu tân tạo ,  Giai đoạn tăng sinh Gồm trình: tăng sinh mạch máu tân tạo, tăng sinh nguyên bào sợi tăng sinh tế bào biểu mơ Q trình tân tạo mạch kích thích áp lực oxy thấp, pH vết thương thấp nồng độ lactate cao Sự phát triển lưới mạch máu tân tạo bổ sung thêm chất dinh dưỡng, nguồn oxy cần thiết cho trình tổng hợp nguyên bào sợi, trình phân chia tế bào biểu mơ q trình hình thành mơ liên kết Các thành phần mơ liên kết có vai trị quan trọng q trình tái tạo mô hạt làm liền vết thương Tỷ lệ tăng sinh đại thực bào nguyên bào sợi thể sức đề kháng khả tái tạo vết thương Quá trình tổng hợp collagen từ nguyên bào sợi đòi hỏi điều kiện mơi trường vết thương có tính acid, có mặt chất khử, oxy phân tử acid ascorbic Các nguyên bào sợi có chức tổng hợp nên phân tử tạo keo protocollagen, chế tiết chúng vào chất mô liên kết, hình thành nên tơ collagen trình trùng hợp Lúc đầu, tơ collagen phân bố thành lưới hỗn độn quai mao mạch tế bào, sau chúng định hướng thành hai lớp: lớp nông xếp dọc thẳng đứng so với vết thương lớp sâu xếp song song với vết thương Khi định hướng xong vị trí, tơ collagen phát triển trùng hợp với tạo thành sợi collagen nhờ mucopolysaccarit chất bản, lúc sợi collagen trở nên bền vững, khơng hịa tan liên kết với thành bó, dải , , Mơ hạt (mỗi hạt quai mao mạch tân tạo với thành phần mơ liên kết) hình thành giai đoạn gồm tế bào liên kết non phân chia, tơ sợi liên kết chất (có chứa nhiều glucoaminoglycan)  Giai đoạn tái tạo Đây giai đoạn cuối trình liền vết thương Ở vết thương sâu, tồn lớp biểu bì, q trình biểu mơ hóa mép vết thương Cịn vết thương nơng, lớp tế bào màng đáy nguyên vẹn, vết thương tái tạo lại nhờ phân bào biệt hóa tế bào màng đáy lại lớp đáy vết thương Chất tạo keo giai đoạn tăng sinh gồm lưới dày đặc sợi tạo keo Chúng tái xây dựng trình phân nhỏ mức độ cao vào thời gian 40-60 ngày sau bị thương (tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ vết thương trạng thái toàn thân), xếp cách có thứ tự, định hướng kết hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để thành bó mô tạo keo giảm dần tổ chức sẹo Thời gian đầu, thể tích sẹo lớn (ngày thứ 25-50 sau thành sẹo), sẹo chắc, dầy, bề mặt sẹo cao mặt da, sẹo dính vào tổ chức lân cận, di động (2-3 tháng đầu) Dần dần quai mao mạch sẹo giảm số lượng, có tạo lại mơ xơ với xuất tổ chức mỡ sẹo, nguyên bào sợi cịn chúng phân bố tổ chức sẹo, tế bào viêm thấy, bó xơ trở nên dẹt mỏng 1.1.5 Chẩn đốn rị hậu mơn 1.1.5.1 Giai đoạn áp xe * Triệu chứng - Đau vùng hậu mơn triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục, lan tới phận sinh dục thường làm cho bệnh nhân ngủ Đau kèm theo mót rặn, đái khó, chí gây bí đái - Sốt: sốt nhẹ sốt cao 39 - 40 0C - Biểu nhiễm khuẩn chỗ: sưng, nóng, đỏ vùng mơng hay tầng sinh mơn, căng bóng chỗ áp xe vỡ, có nhìn tầng sinh mơn lại khơng có thay đổi ổ áp xe sâu, sờ nắn, thăm trực tràng thấy rõ tượng đau căng , * Triệu chứng thực thể - Thường vết mổ cũ liền sẹo, xuất khối sưng, đỏ căng bóng làm nếp nhăn da rìa HM, khối vỡ chảy mủ, chảy dịch - Khi bình thường lỗ hậu mơn thường khép chặt, thấy có dấu hiệu lỗ hậu mơn mở triệu chứng có giá trị, có cần vạch nhẹ lỗ hậu mơn thấy mủ chảy từ hậu mơn nơi có lỗ - Sờ nắn khối áp xe thường căng bênh nhân đau - Thăm hậu mơn trực tràng: nhận biết lỗ dạng nốt nhỏ nằm hốc hậu mơn lồi lên lõm xuống, đau chói ấn ngón tay vào Trường hợp áp xe khoang liên thắt thấy khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng - Dùng ống nội soi hậu mơn cứng thực bệnh nhân đau, thấy lỗ viêm, chảy mủ , , 1.1.5.2 Giai đoạn rò * Triệu chứng Sau áp xe tự vỡ trích rạch khơng triệt để, đường rị thật hình thành Lỗ rị chảy dịch, mủ đợt tái diễn cạnh hậu mơn 100% BN giai đoạn rị đến viện chảy dịch, mủ cạnh hậu mơn [3], , * Triệu chứng thực thể: - Lỗ ngoài: ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành da quanh hậu môn, tầng sinh môn vỡ vào trực tràng Thường có lỗ ngồi khơng trường hợp có 2, lỗ chí nhiều lỗ ngồi, tầng sinh môn “ tổ ong” đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần, bệnh tái tái lại khơng khỏi Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hậu môn thường 3cm - 10cm - Lỗ trong: sờ nắn lịng trực tràng thấy thừng xơ từ lỗ thứ phát hướng vào lòng hậu mơn, sờ nắn hốc HM thấy hốc HM cứng bình thường lại tương ứng theo định luật Goodsall tìm thấy lỗ vị trí , Năm 1900 Goodsall đưa quy tắc: vạch đường ngang qua tâm hậu môn Nếu thấy lỗ ngồi nằm phía sau đường ngang đường rị thường vịng phía sau lỗ vị trí hốc hậu mơn Nếu lỗ ngồi nằm trước đường ngang đường rị thẳng vào hốc hậu mơn tương ứng, Đây quy tắc có giá trị để hướng cho phẫu thuật viên biết lỗ vị trí , Hình 1.2 Tương quan lỡ ngồi theo định luật Goodsall 1.1.6 Phân loại rị hậu mơn Có nhiều cách phân loại rị hậu mơn 1.1.6.1 Theo tính chất đường rị - Rị đơn giản: có đường hầm nối lỗ với lỗ ngồi - Rị phức tạp: đường rị ngoằn ngo, nhiều ngóc ngách, nhiều lỗ trong, nhiều lỗ ngồi, chí hai lỗ ngồi hai bên hậu mơn (rị hình móng ngựa) 1.1.6.2 Theo quan hệ đường rò với thắt - Rò xuyên thắt + Rò xuyên thắt phần thấp: đường rò qua phần nửa thắt ngoài, loại hay gặp (60 - 65%) loại rò dễ điều trị + Rò xuyên thắt phần cao: đường rò qua phần cao bó sâu thắt ngồi, chiếm khoảng 15 - 19% - Rò thắt: đường rị phía thắt qua bó mu - trực tràng nâng hậu môn, gặp - Rò thắt: đường rò lách thắt ngồi thắt trong, đơi dọc theo thành trực tràng lên cao có lỗ mở vào trực tràng - Rị ngồi thắt: đường rò làm thủng thành trực tràng cao 1.1.7 Điều trị rị hậu mơn - Rị xun thắt thấp: Cắt mở thơng tồn dọc theo đường rò định vị que thăm dò Chỉ có thắt số sợi phía thắt ngồi bị cắt đứt - Rị xuyên thắt cao: Khoét bỏ mô xơ quanh đường rị từ nơng vào sâu thắt Rồi từ lỗ dần nông tới thắt Với thắt có cách xử lí: + Cắt thắt sau khâu lại + Cắt dần thắt sợi dây cao su (dây Seton) Với tính chất đàn hồi, dây cao su siết dần lại cắt dần thắt 10 - Rò thắt: Phẫu thuật thường tiến hành qua thì: + Thì đầu: cắt bỏ mơ xơ, cắt thắt để rộng đường cho việc đặt dây cao su + Thì hai: thực sau 2-3 tháng Khoét bỏ da, thắt trong, bó nơng thắt ngồi Hàng tuần sợi dây cao su cắt dần khối thắt 1.1.8 Chăm sóc sau mổ rị hậu mơn Chăm sóc sau mổ RHM quan trọng, đóng góp phần lớn vào kết phẫu thuật Chính phẫu thuật viên ngày thăm khám lại vết mổ Cần có điều dưỡng chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, tận tình, ngày trông nom bệnh nhân, ăn uống, làm vệ sinh, chăm sóc vết mổ: - Sử dụng thuốc nhuận tràng để đại tiện rặn (bởi rặn khiến bệnh nhân thêm đau nhức) kết hợp với chế độ ăn nhiều rau, trái cây, uống nhiều nước; kiêng chất kích thích như: bia, rượu, ớt, tiêu - Vệ sinh chỗ cách ngâm hậu mơn nước muối ấm hay nước muối có thuốc sát trùng PVP- Iodine 10% ngâm vùng hậu mơn vào chậu để chìm nước, thời gian từ 15 đến 20 phút, ngày nhiều lần, sau lần đại tiện Sau ngâm dùng băng hay giấy mềm thấm khô, đặt gạc vào vết mổ - Thay băng hàng ngày Mỗi lần thay băng cần rửa vết mổ Nếu hốc khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ lại hình thành,làm cho thành hốc khơng áp dính lại với Hốc khoét bỏ mô xơ phải lành từ đáy Nếu phía ngồi lành mà chưa lành tạo thành hốc chắn hốc nhiễm trùng rị lại Vì khơng để da lành sẹo trước hốc chưa đầy [44] 1.2 Quan điểm y học cổ truyền rò hậu mơn 1.2.1 Bệnh danh theo y học cổ truyền Rị hậu môn thuộc phạm vi chứng giang lậu, trĩ lậu (rò trĩ) Bệnh đại danh y Tuệ Tĩnh Hải Thượng Lãn Ơng mơ tả xây dựng nhiều thuốc điều trị , [48], [49] 25 3.2 Phân loại rị hậu mơn 25 3.2.1 Phân loại rị hậu mơn theo y học đại 25 Phân loại YHHĐ 25 Nhóm nghiên cứu 25 n .25 Tỉ lệ (%) 25 Đơn giản 25 .25 22,9 25 Phức tạp 25 27 25 77,1 25 Tổng .25 35 25 100 25 Nhận xét 25 3.2.2 Phân loại rị hậu mơn theo y học cổ truyền 25 3.3 Kết nghiên cứu tác dụng điều trị Cao mỏ quạ .26 3.3.1 Tình trạng vết thương 26 3.3.2 Tác dụng không mong muốn .29 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 33 CHƯƠNG 434 BÀN LUẬN 34 4.1 Bàn luận đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 4.1.1 Tuổi 34 4.1.2 Giới 34 4.1.3 Thời gian mắc bệnh .35 4.1.4 Lý vào viện .35 4.2 Kết điều trị cao mỏ quạ bệnh nhân sau phẫu thuật rị hậu mơn 37 4.2.1 Phù nề 37 4.2.2 Giả mạc 38 4.2.3 Dịch tiết .39 4.2.4 Tác dụng cầm máu .39 4.2.5 Mức độ mọc tổ chức hạt 40 4.2.6 Độ pH 40 4.2.7.Thời gian liền vết thương hoàn toàn .41 4.2.8 Tác dụng không mong muốn .42 Nghiên cứu cho thấy cao mỏ quạ gây triệu chứng ngứa (2,9%) Tuy nhiên tác dụng không mong muốn xuất ngày sử dụng, triệu chứng tự mà không cần điều trị phương pháp can thiệp khác Vì vậy, tác dụng khơng mong muốn khơng đáng kể không ảnh hưởng đến kết nghiên cứu .42 KẾT LUẬN 43 Tác dụng không mong muốn khác: ngứa (2,9%) 43 KIẾN NGHỊ 44 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 30 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 30 NGUYỄN HỒNG TRANG 30 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ LIỀN 30 VẾT THƯƠNG CỦA CAO MỎ QUẠ TRÊN 30 BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT RÒ HẬU MƠN 30 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 30 HÀ NỘI - 2019 30 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 31 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 31 NGUYỄN HỒNG TRANG 31 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ LIỀN 31 VẾT THƯƠNG CỦA CAO MỎ QUẠ TRÊN 31 BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT RỊ HẬU MƠN 31 Ngành đào tạo : Bác sĩ Y học cổ truyền 31 Mã ngành : 52720101 31 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 31 Người hướng dẫn khoa học: 31 THS TẠ ĐĂNG QUANG 31 HÀ NỘI - 2019 31 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .23 Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 24 Bảng 3.3 Các lý vào viện 24 Bảng 3.4 Phân loại rò hậu môn theo y học đại .25 Bảng 3.5 Phân loại rị hậu mơn theo y học cổ truyền 25 Bảng 3.6 Tình trạng phù nề vết thương 26 Phù nề vết thương 26 D1 26 D7 26 D14 26 n 26 % 26 n 26 % 26 n 26 % 26 Có 26 35 26 100 26 24 26 68,6 26 26 14,3 26 Không 26 26 26 11 26 31,4 26 30 26 85,7 26 Tổng 26 35 26 100 26 35 26 100 26 35 26 100 26 p (D1-D7) 26 p