ĐặT VấN Đề Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rất phổ biến, do rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tương đối hoặc tuyệt đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [66]. Bệnh ĐTĐ thường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do loại này thường được phát hiện muộn. Một trong số đó là biến chứng thần kinh ngoại vi. Trong đó, tổn thương đa dây thần kinh thường gặp nhất. Theo National Diabetes Information Clearing-house (NDIC), khoảng 60-70% người ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi [45]. Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường, có tới 84% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng [9]. Tổn thương này có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong quá trình tiến triển bệnh ĐTĐ, thường tăng theo nồng độ đường máu và thời gian mắc ĐTĐ [9], [52], [49]. Gần đây, việc điều trị cho bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ có nhiều tiến bộ. Mặt khác, tỷ lệ mắc ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ 2) trong cộng đồng có xu hướng ngày càng tăng lên. Hậu quả của nó trở thành gánh nặng cho bản thân bệnh nhân cũng như x` hội. Chính vì vậy, việc theo dõi, quản lý và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ngày càng trở lên cấp bách. Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi nói chung và ở người ĐTĐ nói riêng được phát hiện chủ yếu bằng thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh. Một số tác giả còn coi điện sinh lý như tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi, đặc biệt là đo tốc độ dẫn truyền vận động [25]. Trong đó, độ nhạy chẩn đoán bằng thăm dò điện sinh lý cao hơn so với khám lâm sàng [9], [13], [14]. Tại Việt nam, từ những năm 90 thế kỷ XX đ` có một số tác giả bước đầu đề cập đến biểu hiện lâm sàng và thăm dò điện sinh lý của tổn thương thần kinh bằng kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ để chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ. Các tác giả đ` nhận thấy rằng phương pháp này không những đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm bệnh thần kinh ngoại vi mà còn có thể giúp phát hiện sớm chúng trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [5], [6], [9]. Bên cạnh đó, mức độ tổn thương thần kinh ngoại vi mà nhất là tổn thương nhiều dây thần kinh trên điện sinh lý lại chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi đường huyết có được kiểm soát tốt hay không [52], [60]. Vậy vấn đề đặt ra là mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở người ĐTĐ được kiểm soát đường huyết tốt và người kiểm soát không tốt khác nhau như thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn ít các công trình nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biểu hiện tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2” với mục đích sau: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý của tổn thương nhiều dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2. 2. So sánh mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh ở nhóm kiểm soát tốt đường huyết và nhóm không kiểm soát tốt.
Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NGUYễN DUY MạNH NGHIÊN CứU BIểU HIệN TổN THƯƠNG ĐA DÂY THầN KINH bệnh nhân ĐáI THáO ĐƯờng typ LUậN VĂN THạC Sĩ Y học Hà NộI - 2009 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NGUYễN DUY MạNH NGHIÊN CứU BIểU HIệN TổN THƯƠNG ĐA DÂY THầN KINH bệnh nhân ĐáI THáO ĐƯờng typ Chuyên ngành: Thần Kinh Học Mà số: 60 72 21 Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS NGUYễN TRọNG HƯNG Hà NộI - 2009 Các chữ viết tắt đề cơng ĐTĐ : Đái tháo đờng Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trờng Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện L,o Khoa Quốc Gia, Sở Y tế Thành Phố Hải Phòng, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đ, cho phép tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn, xin trân trọng cảm ơn thầy giáo hội đồng chấm đề cơng hội đồng chấm luận văn đ, bảo, giúp đỡ tận tình trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Để có đợc thành này, xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Trọng Hng, ngời thầy đ, bảo tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên khoa Nội Tiết-Đái Tháo Đờng, phòng KHTH, phòng lu trữ hồ sơ Viện L,o Khoa Quốc Gia đ, tạo điều kiện cho trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, đ, tạo điều kiện cho suốt trình học tập khoa Tôi luôn nhớ ơn giúp đỡ vô t, tận tình bạn bè, đồng nghiệp ngời đ, động viên giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn ngời thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đ, động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2009 Nguyễn Duy Mạnh Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu biểu tổn thơng đa dây thần kinh ngời đái tháo đờng typ 2" đề tài tự thân thực Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực, cha công bố công trình khác Nguyễn Duy Mạnh ĐặT VấN Đề Đái tháo đờng (ĐTĐ) bệnh lý phổ biến, rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đợc đặc trng tình trạng tăng đờng máu rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid thờng kết hợp giảm tơng đối tuyệt đối tác dụng và/ tiết insulin [66] Bệnh ĐTĐ thờng gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt ĐTĐ typ loại thờng đợc phát muộn Một số biến chứng thần kinh ngoại vi Trong đó, tổn thơng đa dây thần kinh thờng gặp Theo National Diabetes Information Clearing-house (NDIC), khoảng 60-70% ngời ĐTĐ có biểu tổn thơng thần kinh ngoại vi [45] Còn theo nghiên cứu tác giả Lê Quang Cờng, có tới 84% bệnh nhân ĐTĐ có biểu tổn thơng thần kinh ngoại vi lâm sàng [9] Tổn thơng xuất lúc trình tiến triển bệnh ĐTĐ, thờng tăng theo nồng độ đờng máu thời gian mắc ĐTĐ [9], [52], [49] Gần đây, việc điều trị cho bệnh nhân có biểu tổn thơng thần kinh ngoại vi ngời ĐTĐ có nhiều tiến Mặt khác, tỷ lệ mắc ĐTĐ (chủ yếu ĐTĐ typ 2) cộng đồng có xu hớng ngày tăng lên Hậu trở thành gánh nặng cho thân bệnh nhân nh x` hội Chính vậy, việc theo dõi, quản lý chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ngày trở lên cấp bách Hiện nay, tổn thơng thần kinh ngoại vi nói chung ngời ĐTĐ nói riêng đợc phát chủ yếu thăm khám lâm sàng phơng pháp thăm dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi thông qua hai kỹ thuật ghi điện đo tốc độ dẫn truyền thần kinh Một số tác giả coi điện sinh lý nh tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thơng thần kinh ngoại vi, đặc biệt đo tốc độ dẫn truyền vận động [25] Trong đó, độ nhạy chẩn đoán thăm dò điện sinh lý cao so với khám lâm sàng [9], [13], [14] Tại Việt nam, từ năm 90 kỷ XX đ` có số tác giả bớc đầu đề cập đến biểu lâm sàng thăm dò điện sinh lý tổn thơng thần kinh kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh ghi điện đồ để chẩn đoán tổn thơng thần kinh ngoại vi ngời ĐTĐ Các tác giả đ` nhận thấy phơng pháp đóng vai trò quan trọng chẩn đoán sớm bệnh thần kinh ngoại vi mà giúp ph¸t hiƯn sím chóng tr−íc xt hiƯn c¸c triƯu chứng lâm sàng [5], [6], [9] Bên cạnh đó, mức độ tổn thơng thần kinh ngoại vi mà tổn thơng nhiều dây thần kinh điện sinh lý lại chịu ảnh hởng nhiều đờng huyết có đợc kiểm soát tốt hay không [52], [60] Vậy vấn đề đặt mức độ tổn thơng điện sinh lý thần kinh ngời ĐTĐ đợc kiểm soát đờng huyết tốt ngời kiểm soát không tốt khác nh nào? Hiện thấy công trình nghiên cứu sâu vào vấn đề Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành đề tài Nghiên cứu biểu tổn thơng nhiều dây thần kinh ngời đái tháo đờng typ với mục đích sau: Mô tả triệu chứng lâm sàng điện sinh lý tổn thơng nhiều dây thần kinh ngời đái tháo đờng typ 2 So sánh mức độ tổn thơng điện sinh lý thần kinh nhóm kiểm soát tốt đờng huyết nhóm không kiểm soát tốt Chơng TổNG QUAN TàI LIệu 1.1 Đái tháo đờng 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đờng bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, đợc đặc trng tình trạng tăng đờng máu rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid thờng kết hợp với giảm tơng đối tuyệt đối tác dụng insulin và/ tiết insulin [66] Vì vậy, nguồn gốc, ĐTĐ bệnh nội tiết nhng biểu lại bệnh chuyển hoá Nhiều ĐTĐ đợc phát đ` có biến chứng ngẫu nhiên kiểm tra đờng huyết, đờng niệu Gần đây, ĐTĐ bệnh bùng phát nớc phát triển phát triển, đó, 85% ĐTĐ typ [68] Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia tình hình bệnh ĐTĐ yếu tố nguy nớc năm 2002 - 2003, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 2,7% [15] 1.1.2 Phân loại ĐTĐ [66] ã ĐTĐ typ 1: tế bào beta bị hủy, thờng đa đến thiếu insulin tuyệt đối ã ĐTĐ typ 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tơng đối giảm tiết insulin ã Các typ ĐTĐ đặc hiệu khác: giảm chức tế bào beta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác ã ĐTĐ thời kì có thai Trong phạm vi đề tài này, đề cập đến ĐTĐ typ 1.1.3 Chẩn đoán ĐTĐ Chẩn đoán ĐTĐ dựa tiêu chn cđa Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi 1999 [66] - Đờng máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn ci cïng 8h) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) - Hc đờng máu tĩnh mạch 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết hợp với triệu chứng ĐTĐ nh uống nhiều, đái nhiều - Hoặc đờng máu tĩnh mạch sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đờng uống 11,1 mmol/l (200 mg/dl) * Các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu với điều kiện đờng huyết đợc làm lần 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ Có hai yếu tố đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh ĐTĐ typ Đó đề kháng insulin tiết insulin Ngoài có vai trò yếu tố gen môi trờng [16] ã Rối loạn tiết insulin: ngời bình thờng, đờng máu tăng xuất tiết insulin sớm đủ để kiểm soát đờng máu Đối với ngời ĐTĐ, tiết insulin với kích thích tăng đờng máu chậm ã Kháng insulin: bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin khả thực tác ®éng cđa m×nh nh− ë ng−êi b×nh th−êng Khi tÕ bào beta không khả tiết insulin bù vào số lợng kháng insulin, đờng máu lúc đói tăng xuất ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu gan, mô mỡ Từ gây tăng sản xuất Glucose gan, giảm thu nạp Glucose ngoại vi, giảm thụ thể insulin mô ngoại vi 1.1.5 Tóm tắt đặc điểm ĐTĐ typ * Lâm sàng: Đây loại ĐTĐ không phụ thuộc insulin, thờng gặp lứa tuổi 40, nhiều tuổi 50-60 chiếm 85% trờng hợp ĐTĐ nớc phát triển [68] Loại hay gặp ngời có địa béo phì thừa cân Bệnh tiến triển âm thầm, đờng huyết tăng vừa phải, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, chí triệu chứng lâm sàng kèm theo Trong nhiều trờng hợp, bệnh đợc phát qua kiểm tra sức khoẻ định kỳ có biến chứng quan khác (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch ) Nhiều bệnh nhân có biểu tăng đề kháng với insulin kèm theo tăng insulin máu, rối loạn lipoprotein máu, béo phì, tăng huyết áp acid uric máu Những biểu thờng đợc gọi hội chứng rối loạn chuyển hoá Nói chung, thể xảy nhiễm toan ceton, đến giai đoạn bù bệnh nhân bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [47] Ng−ìng chØ sè khèi c¬ thĨ (Body Mass Index) dùng chẩn đoán thừa cân béo phì đ` đợc Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi vµ ViƯn Søc kháe Quốc gia Mỹ thiết lập từ lâu Nhiều nghiên cứu khu vực Châu cho thấy với mức BMI, ngời Châu có nguy mắc bệnh nh ĐTĐ, tim mạch nh tỷ lệ mỡ cao ngời phơng Tây [18] Năm 2000, Tổ chứcY tÕ ThÕ giíi ®` ®Ị xt ng−ìng chØ sè khèi thể chẩn đoán thừa cân béo phì cho ngời Châu nh sau: Xếp loại Chỉ số khối thể Gầy Dới 18,5 Bình thờng 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9 Béo phì Trên 25 ... TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NGUYễN DUY MạNH NGHIÊN CứU BIểU HIệN TổN THƯƠNG ĐA DÂY THầN KINH bệnh nhân ĐáI THáO ĐƯờng typ Chuyên ngành: Thần Kinh Học Mà số: 60 72 21 Luận văn thạc sĩ y häc Ng−êi h−íng... biểu tổn thơng nhiều dây thần kinh ngời đái tháo đờng typ với mục đích sau: Mô tả triệu chứng lâm sàng điện sinh lý tổn thơng nhiều dây thần kinh ngời đái tháo đờng typ 2 So sánh mức độ tổn thơng... 60-70% ngời ĐTĐ có biểu tổn thơng thần kinh ngoại vi [45] Còn theo nghiên cứu tác giả Lê Quang Cờng, có tới 84% bệnh nhân ĐTĐ có biểu tổn thơng thần kinh ngoại vi lâm sàng [9] Tổn thơng xuất lúc