sinh lý thần kinh ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Để nhận định ảnh h−ởng của mức độ kiểm soát đ−ờng máu (dựa vào HbA1c) đối với chức năng điện sinh lý thần kinh, chúng tôi sử dụng ph−ơng pháp tính tỷ suất chênh (OR) để so sánh mức độ kiểm soát đ−ờng máu với một số chỉ số điện sinh lý thần kinh ở hai nhóm bệnh nhân kiểm soát đ−ờng máu tốt và kiểm soát không tốt.
Bảng 3.22. Liên quan giữa HbA1c với giảm biên độ đáp ứng của dây hông khoeo trong vận động
Giảm biên độ đáp ứng dẫn truyền dây hông khoeo trong vận động
HbA1c (%)
< 2,38 mili Von ≥2,38 mili Von
< 7,0% 49 27
≥ 7,0% 67 17
Chỉ số OR: 2,17 (1,01< OR< 4,7) với p < 0,05
(Tiêu chuẩn 2SD của biên độ đáp ứng dây hông khoeo trong vận động bình
th−ờng:2,38 – 10,34 miliVon)
Nhận xét: Bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,0 chênh lệch về số dây thần kinh hông khoeo trong vận động có giảm biên độ đáp ứng gấp 2,17 lần so với nhóm có HbA1c <7,0 với p < 0,05.
Bảng 3.23. Liên quan giữa HbA1c với giảm biên độ đáp ứng của dây hông khoeo ngoài
Giảm biên độ đáp ứng dẫn truyền dây hông khoeo ngoài
HbA1c (%)
< 1,62 mili Von ≥1,62mili Von
< 7,0% 41 35
≥ 7,0% 61 23
Chỉ số OR: 2,26 (1,11< OR< 4,62) với p< 0,05
(Tiêu chuẩn 2SD của biên độ đáp ứng dây hông khoeo ngoài bình th−ờng: 1,62- 10,42miliVon)
Nhận xét: Bệnh nhân có HbA1c ≥7,0 chênh lệch về số dây thần kinh hông khoeo ngoài có giảm biên độ đáp ứng gấp 2,26 lần so với nhóm có HbA1c <7,0 với p<0,05.
Bảng 3.24. Liên quan giữa HbA1c với giảm tốc độ dẫn truyền dây hông khoeo ngoài
Tốc độ dẫn truyền dây hông khoeo ngoài (m/giây)
HbA1c (%)
< 44,04 ≥ 44,04
< 7,0% 32 44
≥ 7,0% 51 33
Chỉ số OR: 2,13 (1,08< OR< 4,21) với p < 0,05
(Tiêu chuẩn 2SD của dây hông khoeo ngoài bình th−ờng: 44,04- 65,71 m/s)
Nhận xét: Bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,0% giảm tốc độ dẫn truyền vận động dây hông khoeo ngoài gấp 2,13 lần so với nhóm bệnh nhân có HbA1c < 7,0%.
Bảng 3.25. Liên quan giữa HbA1c với giảm tốc độ dẫn truyền vận động dây hông khoeo trong
Tốc độ dẫn truyền dây hông khoeo trong vận động (m/giây)
HbA1c (%)
< 43,81 ≥ 43,81
< 7,0% 40 36
≥ 7,0% 57 27
Chỉ số OR: 1,9 (0,95<OR<3,8) với p < 0,05
(Tiêu chuẩn 2SD của dây hông khoeo trong vận động:43,81 – 65,17 m/s)
Nhận xét: Bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,0% giảm tốc độ dẫn truyền vận động dây hông khoeo trong gấp 1,9 lần so với nhóm bệnh nhân có HbA1c < 7,0%.
3.4. So sánh tỷ lệ bất th−ờng tổn th−ơng dây thần kinh trên lâm sàng và biến đổi trên thăm dò điện sinh lý.
Kết quả so sánh tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện tổn th−ơng dây thần kinh trên lâm sàng và trên thăm dò điện sinh lý ở nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu đ−ợc trình bày trên biểu đồ:
78.75 21.25 100 0 0 20 40 60 80 100
Lâm sàng Điện sinh lý
Bình th−ờng Bất th−ờng
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ bất th−ờng giữa các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ bất th−ờng trên thăm dò điện sinh lý
Nhận xét: Có 63 bệnh nhân (78,75%) bất th−ờng lâm sàng, 80 bệnh nhân (100%) có bất th−ờng trên điện sinh lý. Vậy tỷ lệ bệnh nhân có bất th−ờng điện sinh lý cao hơn trên lâm sàng (p < 0,05).
Ch−ơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của các đối t−ợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể.
Trong 80 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tuổi từ 50 đến trên 70 (tuổi trung bình là 68,19 ± 8,46). Gặp nhiều nhất ở nhóm từ 60 tuổi trở lên, nhiều hơn hẳn so với những bệnh nhân d−ới 60 tuổi (p<0,05) (bảng 3.1). Điều này càng làm cho chúng ta thấy rõ hơn hầu hết ĐTĐ typ 2 th−ờng gặp ở ng−ời cao tuổi và ng−ợc lại ĐTĐ ở ng−ời cao tuổi th−ờng là ĐTĐ typ 2. Kết quả và nhận định trên cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc cũng nh− quốc tế [15], [51].
So sánh tần suất mắc bệnh giữa hai giới (biểu 3.1), chúng tôi nhận thấy nữ giới có xu h−ớng nhiều hơn nam giớị Nhiều nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ mắc ĐTĐ [9], [52]. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác đ` chỉ ra rằng sự khác biệt về mức độ tổn th−ơng lâm sàng cũng nh− điện sinh lý ở nam và nữ ĐTĐ không có sự khác biệt [51], [41].
Trong số bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số khối cơ thể thuộc nhóm thừa cân và béo phì (BMI ≥23) cao hơn hẳn so với nhóm có chỉ số khối cơ thể bình th−ờng (P<0,05) (biểu đồ 3.2). Điều này cho thấy, hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tình trạng thừa cân hoặc béo phì. Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [41].
4.1.2. Đặc điểm về đ−ờng máu đói và HbA1c của nhóm bệnh nhân nghiên cứu nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đ−ợc chẩn đoán ĐTĐ typ 2, đ` và đang đ−ợc điều trị ngoại trú. Giữa hai nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về số l−ợng bệnh nhân nh−ng đ−ờng máu đói và HbA1c thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 3.2). Điều đó hỗ trợ cho nghiên cứu của chúng tôi có tính thuyết phục cao hơn.
4.2. Các triệu chứng lâm sàng thần kinh
Cho đến nay, đ` có rất nhiều tác giả trong n−ớc cũng nh− thế giới mô tả bệnh cảnh lâm sàng của tổn th−ơng thần kinh ở ng−ời ĐTĐ [9], [41], [34]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ mô tả các biểu hiện tổn th−ơng nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Biểu hiện lâm sàng tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi rất đa dạng, những rối loạn về vận động, cảm giác, phản xạ gân x−ơng. Trong đó giảm phản xạ gân x−ơng (71,25%) và rối loạn cảm giác (67,5%) là nhóm triệu chứng th−ờng gặp nhất, ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%), teo cơ (32,5%) (bảng 3.3).
Đặc điểm chung của những rối loạn này là đối xứng hai bên, −u thế ngọn chi hơn gốc chi, −u thế chi d−ới hơn chi trên. Kết quả này không khác biệt nhiều so với các tác giả trong n−ớc và quốc tế [9], [17], [51], [41].
4.2.1. Giảm phản xạ gân gót
Nh− trên đ` nêu, đây là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôị Theo Thomas [54] và Zochodne [62], mất phản xạ gân x−ơng, đặc biệt là phản xạ gân gót có thể đ−ợc gọi là dấu hiệu sớm của biến
chứng thần kinh do ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là dấu hiệu hay gặp nhất trong nhóm các triệu chứng lâm sàng, giảm và mất phản xạ gân gót luôn thấy cả hai bên (biểu đồ 3.3). Điều này nói lên cung phản xạ này có tính chất đối xứng, giúp h−ớng đến một tổn th−ơng nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nhận xét này cũng phù hợp với nhiều tác giả nh− Lê Quang C−ờng [9], Asbury [22], Douglas [63].
4.2.2. Đặc điểm rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác là nhóm triệu chứng th−ờng gặp nhiều thứ hai sau giảm phản xạ gân gót, chiếm 54/80 tr−ờng hợp (67,5%) (bảng 3.4). Trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi gặp hai thể rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác chủ quan và rối loạn cảm giác khách quan.
• Rối loạn cảm giác chủ quan
Rối loạn cảm giác chủ quan là dấu hiệu th−ờng gặp nhất, xuất hiện trong cả 54/54 tr−ờng hợp (100%). Kết quả này cũng trùng hợp với nghiên cứu của các tác giả Lê Quang C−ờng [9], và Vũ Anh Nhị [17]. Các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan trên bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu bao gồm: tê bì kiến bò, châm kim, rát bỏng bàn chân, cóng buốt bàn chân.
+ Tê bì kiến bò: là triệu chứng phổ biến nhất của rối loạn cảm giác chủ quan, chiếm 83,33%. Bệnh nhân cảm giác nh− có kiến bò ở cẳng, bàn chân, cẳng tay, ở thân mình làm bệnh nhân có cảm giác khó chịụ Tuy nhiên, triệu chứng th−ờng gặp ở phần ngọn chi và chi d−ới nhiều hơn.
+ Kim châm: đây cũng là triệu chứng khá phổ biến của rối loạn cảm giác chủ quan, chiếm 36,25%. Bệnh nhân có cảm giác nh− bị châm kim ở ngoài da, đặc biệt ở đầu chi và th−ờng tăng lên về đêm. Nhận xét này cũng t−ơng tự kết quả nghiên cứu của Lê Quang C−ờng [9] khi tác giả nhận thấy
có 16/52 tr−ờng hợp (30,77%) có triệu chứng châm kim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứụ
+ Cảm giác rát bỏng bàn chân: trong nhóm rối loạn cảm giác chủ quan, chúng tôi gặp 8/54 bệnh nhân (14,81%) có cảm giác rát bỏng bàn chân. Bệnh nhân mô tả lòng bàn chân, phần ngọn chi của hai chân nóng rát nh− có lửa đốt khiến cho bệnh nhân muốn ngâm chân vào n−ớc mát và không dám đi chân trần trên mặt đất mà phải đeo găng hoặc đi tất.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy đ−ờng huyết ảnh h−ởng trực tiếp đến tình trạng nhận cảm đaụ ở ng−ời bình th−ờng, khi đ−ờng huyết tăng, ng−ỡng nhận cảm đau giảm xuống. Các tác giả cho rằng đ−ờng huyết có thể ảnh h−ởng đến sự điều hoà các thụ thể morphin của cơ thể [70]. Nh− vậy, đ−ờng huyết tăng sẽ làm giảm tác dụng chống đau của morphin dẫn đến c−ờng độ đau tăng lên.
Nhìn chung, cảm giác rát bỏng ở những bệnh nhân chúng tôi gặp không tồn tại độc lập mà th−ờng đi cùng với các triệu chứng lâm sàng khác hoặc có bất th−ờng trên điện sinh lý. Nhận định này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Quang C−ờng [9] khi tác giả cho rằng triệu chứng rát bỏng là dấu hiệu lâm sàng muộn của tổn th−ơng cảm giác ở ng−ời ĐTĐ.
+ Cóng buốt: trong nghiên cứu này, dấu hiệu cóng buốt gặp 5/54 tr−ờng hợp (9,26%) thuộc nhóm rối loạn cảm giác chủ quan. Ng−ời bệnh cảm giác cóng buốt hai bàn tay và hai bàn chân. Đôi khi, bệnh nhân có cảm giác nh− chân tay đang nhúng vào n−ớc đá nên buộc phải đi tất hoặc đeo găng. Tuy nhiên, các triệu chứng này xảy ra không th−ờng xuyên.
• Rối loạn cảm giác khách quan
Trong nhóm rối loạn cảm giác thì có 35 tr−ờng hợp rối loạn cảm giác khách quan (64,8%). Tỷ lệ này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Lê Quang C−ờng (57,69%) [9], nh−ng thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Anh Nhị (81,4%) [17]. Chúng tôi thấy rằng, sở dĩ có sự khác nhau này là do cách chọn đối t−ợng nghiên cứu, đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Lê Quang C−ờng đều đ−ợc chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân ĐTĐ. Trong khi đó, tác giả Vũ Anh Nhị chọn các đối t−ợng đ` có sẵn tổn th−ơng thần kinh trên lâm sàng. Các thể rối loạn cảm giác khách quan chúng tôi gặp bao gồm:
+ Giảm và mất cảm giác rung với âm thoa: đây là dấu hiệu lâm sàng th−ờng gặp nhất trong nhóm rối loạn cảm giác khách quan, 32/54 tr−ờng hợp (59,26%). Cũng nh− các rối loạn cảm giác khác, khi có biểu hiện giảm cảm giác rung thì triệu chứng này th−ờng xuất hiện cả hai bên và −u thế ở chi d−ớị Nhận định này của chúng tôi cũng t−ơng tự kết quả của các tác giả trong n−ớc [9], [17].
Theo nhiều tác giả trên thế giới, giảm và mất cảm giác rung là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp phát hiện sớm biến chứng thần kinh do ĐTĐ [40]. Tuy nhiên, Thomson và cộng sự lại cho rằng các cảm giác nông là cơ sở thuận lợi để nghiên cứu tổn th−ơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ, còn cảm giác rung rất hạn chế nếu bệnh nhân là ng−ời cao tuổi [55], [56].
+ Rối loạn cảm giác nông: triệu chứng th−ờng gặp là giảm cảm giác sờ thô sơ chiếm 7/54 tr−ờng hợp (12,96%) và giảm cảm giác nóng lạnh 2/54 tr−ờng hợp (3,7%). Giảm cảm giác đau hiếm gặp, chỉ có 1/54 tr−ờng hợp (1,85%). Cũng nh− dấu hiệu giảm cảm giác rung với âm thoa, giảm
cảm giác nông xuất hiện đối xứng hai bên, gặp ở chi d−ới nhiều hơn chi trên, ngọn chi nhiều hơn gốc chị
4.2.3. Yếu cơ.
Đây là dấu hiệu lâm sàng đứng hàng thứ ba trong nghiên cứu của chúng tôi (sau giảm phản xạ gân gót và các rối loạn cảm giác) chiếm 37,75% các bệnh nhân ĐTĐ. Yêú hay gặp ở các cơ gốc chi, đặc biệt ở hai chi d−ới làm ng−ời bệnh rất mỏi, phải nghỉ nhiều lần khi đi lên cầu thang. Nhìn chung, hình thái lâm sàng của yếu cơ chúng tôi gặp cũng t−ơng tự với các nghiên cứu khác cả trong n−ớc và thế giới [9], [17], [34].
4.2.4. Teo cơ.
Đây là dấu hiệu lâm sàng gặp ít nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26/80 tr−ờng hợp (32,5%). Teo cơ gian cốt 1, các cơ ô mô cái và mô út bàn tay là các dấu hiệu hay gặp ở chi trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi lại gặp chủ yếu các teo cơ vùng cẳng - bàn chân và cân xứng hai bên, gặp 20/26 tr−ờng hợp, chiếm 73,92%.
Nhận xét này cũng t−ơng tự với nghiên cứu của Lê Quang C−ờng [9] khi tác giả cũng nhận thấy 82,93% có teo cơ bàn chân, nhiều hơn hẳn các loại teo cơ khác.
Nhóm cơ cẳng-bàn chân nằm tại một vị trí khá tách biệt giữa một nền da mỏng ở trên và x−ơng bàn chân ở d−ới, nên việc đánh giá tình trạng khối cơ này khá dễ dàng. Hơn nữa, do tính chất của tổn th−ơng thần kinh trong ĐTĐ là −u thế ngọn chi nên theo chúng tôi đây có thể là một trong những nhóm cơ dễ bị tác động sớm và là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị cho việc phát hiện teo cơ ở ng−ời ĐTĐ typ 2.
So sánh tần số xuất hiện các triệu chứng rối loạn cảm giác, chúng tôi thấy: dấu hiệu tê bì nh− kiến bò là dấu hiệu rối loạn cảm giác chủ quan có giá trị vì nó th−ờng gặp hơn các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan khác (p<0,05). Mặc dù là dấu hiệu chủ quan nh−ng do tần số chiếm −u thế hơn hẳn các triệu chứng khách quan (p<0,05) nên các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan rất có giá trị trong phát hiện các tổn th−ơng nhiều dây thần kinh ở ng−ời ĐTĐ typ 2.
4.2.5. Các biến chứng lâm sàng khác
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị loét do thần kinh hoặc khớp Charcot. Điều này đ−ợc lý giải do tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều đang đ−ợc theo dõi và điều trị ngoại trú. Trong khi đó, loét gan bàn chân hoặc các biến dạng về khớp cần phải đ−ợc điều trị tích cực tại bệnh phòng.
4.2.6. Mức độ tổn th−ơng trên lâm sàng ở nhóm ĐTĐ
Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có biểu hiện tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên lâm sàng (78,75%), nhiều hơn số bệnh nhân không có tổn th−ơng (21,25%) với P<0,05 (biểu đồ 3.4). Các tổn th−ơng có tính đối xứng hai bên, chi d−ới gặp nhiều hơn chi trên. Không bệnh nhân nào có tổn th−ơng vận động đơn thuần, hầu hết là tổn th−ơng về cảm giác và phản xạ gân x−ơng.
Trong số 63 bệnh nhân có tổn th−ơng trên lâm sàng thì đa số có từ bốn triệu chứng lâm sàng trở lên chiếm tỷ lệ (58,74%), nhiều hơn hẳn các nhóm khác (p<0,01) (bảng 3.5). Điều này nói lên hầu hết các tổn th−ơng thần kinh của những bệnh nhân này đ` ở giai đoạn lan toả.
4.3. Đặc điểm điện sinh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.3.1. Đặc điểm điện sinh lý dẫn truyền thần kinh của bệnh nhân nghiên cứụ
Xu h−ớng hiện nay trên thế giới mỗi trung tâm thăm dò điện sinh lý thần kinh đều có những chỉ số bình th−ờng đối chứng riêng của mình để làm cơ sở đánh giá các tr−ờng hợp bệnh lý. Mặc dù các số liệu của từng tác giả không tuyệt đối giống nhau, nh−ng ranh giới để xác định một tr−ờng hợp bệnh lý về cơ bản không khác nhaụ Hầu hết các tác giả khi tiến hành nghiên cứu các chỉ số điện sinh lý trên bệnh nhân đều thăm dò chỉ số điện sinh lý t−ơng ứng trên nhóm chứng để so sánh. Các trung tâm nghiên cứu khác nhau cũng đ−a ra các bảng chỉ số riêng phục vụ cho nghiên cứu, chẩn đoán bệnh.
Đến nay, ở Việt Nam đ` có một số các trung tâm đ−a ra các chỉ số điện sinh lý của mình. Năm 2000, tác giả Lê Quang C−ờng và cộng sự