Cỡ mẫu đ−ợc tính theo công thức tính cho nghiên cứu cắt ngang mô tả :
( ) 2 2 2 1 ( ) 1 e p p p z n ì − ì ì = −α Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứụ 2 1−α
z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% = 1,96 ≈ 2
p= 84 %: Tỷ lệ hiện mắc −ớc tính ở các nghiên cứu tr−ớc đâỵ e = 0,1: Độ chính xác t−ơng đối.
* Theo công thức trên, cỡ mẫu đ−ợc tính là 73 ng−ờị
Trên thực tế, số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 80 ng−ờị
2.3. Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân đ−ợc hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò điện sinh lý theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.1. Hỏi bệnh
Để phù hợp với mục tiêu đề tài, chúng tôi tập trung đi sâu vào việc khai thác các dữ kiện sau:
• Các câu hỏi khẳng định chẩn đoán có đái tháo đ−ờng typ 2:
+ Tuổi, giới
+ Có tiền sử bệnh ĐTĐ, thời gian phát hiện bệnh + Có các biến chứng của ĐTĐ
+ Xét nghiệm đ` làm: sinh hoá máu (đ−ờng máu, lipid máu, HbA1c...). Sinh hóa n−ớc tiểu (đ−ờng niệụ..).
• Về các nguyên nhân gây tổn th−ơng nhiều dây thần kinh
Các câu hỏi đ−ợc đặt ra dựa trên phân loại và chẩn đoán bệnh nhiều dây thần kinh quốc tế [22], [23], kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ phần trên để loại ra tối đa đối t−ợng trong nghiên cứu đ` hoặc đang mắc những bệnh thần kinh hoặc bệnh nội khoa khác có thể gây tổn th−ơng nhiều dây thần kinh mà không phải do ĐTĐ typ 2.
2.3.2. Khám lâm sàng
Các bệnh nhân đ−ợc thăm khám lâm sàng nội khoa và thần kinh tr−ớc khi thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vị
* Khám Nội khoa
• Khám toàn thân: đo huyết áp, tình trạng phù, thiếu máu, hạch ngoại vi, dinh d−ỡng da, lông tóc móng...
• Khám các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận- tiết niệu, cơ x−ơng khớp...
• Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
+ Đo chiều cao:
Dùng th−ớc đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet. Đối t−ợng đ−ợc đo ở t− thế đứng thẳng mà không đi giày hoặc dép, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi, đầu ở t− thế sao cho đ−ờng nối lỗ tai ngoài với đuôi mắt tạo thành một đ−ờng thẳng song song với mặt đất, chạm gót, mông, l−ng, chẩm vào th−ớc. Chiều cao đ−ợc tính bằng m.
+ Đo cân nặng:
Dùng cân Trung Quốc để đọ Thời gian đo xa bữa ăn. Đối t−ợng đ−ợc đo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giày dép. Cân nặng đ−ợc tính bằng kg.
+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI):
- Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index) đ−ợc tính theo công thức của Kaup:
P
BMI = _________ h2
Trong đó:
BMI là chỉ số khối của cơ thể
P là cân nặng, đ−ợc tính bằng kilogam (kg) h là chiều cao, đ−ợc tính bằng mét (m)
- Phân loại mức độ gầy béo theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2000 [18] :
BMI < 18,5 kg/m2 : Gầy
18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 kg/ m2 : Bình th−ờng 23 ≤ BMI ≤ 24,9 kg/ m2 : Thừa cân BMI ≥ 25 kg/ m2 : Béo phì
* Khám Thần kinh
- Cảm giác :
Một số quy định chung khi khám cảm giác cuả bệnh nhân:
• Ng−ời bệnh nhắm mắt trong quá trình khám và đ−ợc giải thích tr−ớc để bệnh nhân hiểu và yên tâm.
• Luôn khám đối xứng hai bên để so sánh.
• Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt.
Khai thác các triệu chứng rối lọan cảm giác chủ quan: tê bì kiến bò, rát bỏng
Khám rối loạn cảm giác khách quan:
+ Xúc giác: Dùng túm bông, đầu bút, mảnh giấy hay ngón tay chạm vào da bệnh nhân từ trên xuống d−ới, từ trái qua phải với mức độ giống nhaụ Yêu cầu bệnh nhân trả lời sự nhận biết của họ về c−ờng độ, vị trí, tính chất. Khi có rối loạn, ng−ời bệnh có thể trả lời không đúng, tr−ờng hợp nặng bệnh nhân có thể không nhận biết đ−ợc cảm giác xúc giác của cơ thể.
+ Cảm giác đau ở nông: Dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnh nhân hỏi bệnh nhân về vị trí và tính chất đáp ứng với kích thích.
+ Cảm giác rung với âm thoa: dụng cụ là âm thoa 128 chu kỳ/phút. Kích thích rung đ−ợc khuếch đại qua x−ơng và cảm giác rung th−ờng tổn th−ơng tr−ớc ở ngọn chi nên đặt âm thoa ở các mỏm x−ơng. Cách khám là gõ âm thoa rồi đặt cán trên nên vị trí: đốt cùng của ngón chân cái, mắt cá, đầu x−ơng chày, cổ tay , khuỷu taỵ..cả hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có rung động không.
- Phản xạ gân x−ơng: Gân gót, gân gối, nhị đầu cánh tay, tam đầu cánh tay, trâm quay, trâm trụ.
Đánh giá phản xạ gân x−ơng theo 3 mức độ: + Bình th−ờng:
Kích thích đúng vị trí gân x−ơng phản xạ mới xuất hiện. Phản xạ đáp ứng cân xứng hai bên.
Kích thích một đáp ứng một.
+ Giảm phản xạ gân x−ơng: Co cơ yếu có khi phải đặt ngón tay lên cơ mới thấy phản xạ đáp ứng.
+ Mất phản xạ gân x−ơng: Cơ không co khi gõ phản xạ.
- Khám vận động: hỏi bệnh nhân về biểu hiện yếu cơ khi đi lại, khám liệt vận động chi bằng các nghiệm pháp khám cơ lực.
+ Nghiệm pháp Barré chi trên: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay và cẳng tay duỗi thẳng tạo với mặt gi−ờng một góc 60 độ, hai bàn tay ngửạ
Trong liệt nhẹ tay bên liệt rơi xuống từ từ hoặc chỉ hơi sấp bàn tay, tay “bập bềnh”, tr−ờng hợp liệt rõ tay bên liệt rơi nhanh xuống.
+ Nghiệm pháp Mingazzini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình, cẳng chân bên liệt từ từ rơi xuống mặt gi−ờng.
+ Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm đầu ngón tay cái và ngón tay trỏ tạo thành một “gọng kìm”, thầy thuốc dùng ngón tay trỏ phá “gọng kìm” đó, tr−ờng hợp liệt thấy “ gọng kìm” dễ mở hơn.
Chia cơ lực thành 3 mức độ: bình th−ờng, liệt không hoàn toàn, liệt vận động chi hoàn toàn.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ n`ọ
- Khám loại trừ các dấu hiệu tổn th−ơng thần kinh trung −ơng: Hội chứng tháp, hội chứng tăng áp lực trong sọ, hội chứng màng n`o, hội chứng tiểu n`ọ
2.3.3. Làm các xét nghiệm sinh hoá.
Xét nghiệm sinh hoá máu đ−ợc thực hiện tại Khoa Hoá sinh, Viện L`o khoa Quốc giạ
• Xét nghiệm đ−ờng máụ Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [66] (xem phần 2.1.1) để chẩn đoán ĐTĐ. • HbA1c. Giá trị bình th−ờng là 4 - 6,2%.
2.3.4. Ph−ơng pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vị
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ NihonKohden (Nhật bản) tại
phòng Thăm dò chức năng, Viện L`o khoa Quốc Giạ Các ph−ơng pháp ghi điện sinh lý dựa theo kỹ thuật của Delisa [29].
Các chỉ số thăm dò điện sinh lý thu đ−ợc sẽ so sánh với các chỉ số điện sinh lý của ng−ời Việt Nam tr−ởng thành khoẻ mạnh của Phòng ghi điện cơ đồ, Khoa Thần kinh, Viện L`o khoa Quốc gia [13] (bảng 2.1; 2.2) để đ−a ra nhận xét và bàn luận.
Bảng 2.1 : Bảng các chỉ số điện sinh lý trên ng−ời bình th−ờng[13]
Bảng 2.2: Bảng các chỉ số của phản xạ Hoffmann ở ng−ời bình th−ờng [13]
Các chỉ số Phản xạ Hoffmann (x ± s) Thời gian tiềm tàng H (miligiây) 28,91 ± 2,12
Biên độ sóng H (mV) 5,32 ± 6,63 Dây TK Các chỉ số Hông Khoeo Ngoài (x ± s) Hông Khoeo Trong vận động (x ± s) Giữa vận động (x ± s) Giữa cảm giác (x ± s) Trụ vận động (x ± s) Trụ cảm giác (x ± s) Tốc độ dẫn truyền (m/giây) 54,89±5,41 54,49±5,34 57,81±5,85 56,88±5,89 56,15±6,22 57,17±6,72 Biên độ (mV) 6,02±2,20 6,36±1,99 6,82±2,32 33,95±15,62 6,18±1,68 38,50±17,83 Thời gian tiềm
2.3.4.1. Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác.
* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động:
- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1 miligiây kích thích vào các điểm
dọc theo đ−ờng đi của dây thần kinh.
- Ghi: điện cực bề mặt đặt tại khối cơ do dây định thăm dò chi phốị
- Tính tốc độ dẫn truyền: nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc
kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích thích phần gốc dây thần kinh (tính bằng miligiây), D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích (milimét), tốc độ dẫn truyền thần kinh (V) (mét/giây) giữa hai điểm kích thích sẽ đ−ợc tính:
(ms) L (ms) L D(mm) V(m/s) 1 2 − =
- Biên độ đ−ợc tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác (hình 2.2).
* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác:
- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1miligiây kích thích tại một điểm dọc theo đ−ờng đi của dây thần kinh cảm giác ngoại vị
- Ghi: điện cực bề mặt ghi đáp ứng trên đ−ờng đi của dây thần kinh định thăm dò. Thời gian tiềm tàng cảm giác chính là thời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó (do không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác).
- Tính tốc độ dẫn truyền thần kinh: gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t
(tính bằng giây), khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d (tính bằng milimét), tốc độ dẫn truyền cảm giác v đ−ợc tính theo công thức:
v = d/t
- Biên độ đ−ợc tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác (hình 2.2).
Hình 2.2. Sơ đồ nguyên tắc ghi điện thế cảm giác
* Nhận định kết quả:
- Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời kỳ tiềm tàng phản ánh tổn th−ơng myêlin.
* Các dây thần kinh ngoại vi trong nghiên cứu:
- Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác: dây thần kinh trụ và dây thần kinh giữạ
- Đo tốc độ dẫn truyền vận động: thần kinh hông khoeo trong, hông khoeo ngoàị
2.3.4.2. Ghi phản xạ Hoffmann (hình 2.3)
• Kích thích: bằng các xung vuông độ dài 0,5-1miligiây, kích thích dây thần kinh chày sau tại hố khoeọ
• Ghi: điện cực bề mặt ghi tại vị trí cơ dép. Điểm đặt điện cực hoạt động là điểm giữa đ−ờng nối đỉnh hố khoeo và điểm giữa bờ sau mắt cá trong. • Điện cực trung tính: nằm giữa điện cực kích thích và điện cực ghị • Tần số lọc 10 Hz- 3Kz.
• Khuếch đại biên độ 1mV/ ô. • Tốc độ quét 50 miligiâỵ • Các thông số quan tâm:
- Thời gian tiềm tàng của phản xạ H (LH): phản ánh dẫn truyền trong cung phản xạ H (bao gồm sợi cảm giác sâu, trung tâm phản xạ, sợi vận động). - Biên độ đáp ứng H (AH): phản ánh tình trạng sợi trục các tế bào thần kinh
tạo nên cung phản xạ H. Nếu AH ở giới hạn bình th−ờng thì bất th−ờng nói lên tổn th−ơng sợi trục của các sợi cảm giác sâụ
Hình 2.3. Sơ đồ đặt điện cực ghi phản xạ Hoffmann
2.4. Xử lý và phân tích số liệu thống kê
Bằng phần mềm thống kê EPI-info 2000 và SPSS 10.0.
• Các tỷ lệ đ−ợc so sánh bằng kiểm định khi bình ph−ơng (χ)2 • Các số liệu từng cặp đ−ợc so sánh bằng test T - Student.
•Tính tỷ suất chênh để xác định liên quan giữa tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên điện sinh lý với mức độ kiểm soát đ−ờng huyết.
• Mọi khác biệt đ−ợc xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề c−ơng nghiên cứu đ−ợc Hội đồng chấm đề c−ơng luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa của Tr−ờng Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tàị
- Tất cả các bệnh nhân đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện. - Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đ−ợc giữ bí mật.
- Các số liệu đ−ợc thu thập trung thực, các kết quả đ−ợc xử lý và phân tích theo ph−ơng pháp khoa học.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của các đối t−ợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong số 80 bệnh nhân nghiên cứu, ít tuổi nhất là 50, già nhất là 89 tuổi, tuổi trung bình là 68,19 ± 8,46.
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứụ
Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%)
50 - 59 11 13,75
60 - 69 36 45
≥ 70 33 41,25
Nhận xét: Bệnh nhân ở độ tuổi trên 60 gặp nhiều nhất (86,25%).
3.1.2. Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 80 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nghiên cứu, có 53 ng−ời là nữ (66%), 27 ng−ời là nam (34%).
66%
34%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới chiếm 66% trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhiều hơn bệnh nhân nam giới (34%).
3.1.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nhóm 80 bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi gặp 56 bệnh nhân (70%) có chỉ số chỉ số khối cơ thể ≥23 tức là có biểu hiện thừa cân. Số còn lại thuộc nhóm có chỉ số chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình th−ờng
70% 30% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <23 ≥ 23 BMI Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể ≥23 chiếm 70%, nhiều hơn hẳn số ng−ời có có chỉ số khối cơ thể < 23 (p<0,05). Điều này cho thấy đa số những ng−ời ĐTĐ typ 2 thừa cân hoặc béo phì.
3.1.4. Đ−ờng máu đói và HbA1c nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đ−ờng máu đói trung bình là: 8,3 ± 3,52mmol/l. Trong đó, nhóm kiểm soát đ−ờng máu tốt là: 7,0 ± 2,95, nhóm kiểm soát đ−ờng máu không tốt là: 9,3 ± 2,76.
HbA1c trung bình là: 7,4 ± 2,48 %. Trong đó HbA1c của nhóm kiểm soát đ−ờng máu tốt là: 6,3 ± 0,78%, HbA1c của nhóm kiểm soát đ−ờng máu không tốt là: 8,2 ± 1,56. Trong số 80 bệnh nhân, có 38 bệnh nhân thuộc nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt (HbA1c <7,0%), còn lại 42 bệnh nhân kiểm soát đ−ờng huyết không tốt (HbA1c ≥ 7,0%).
Bảng 3.2. Tỷ lệ mức độ kiểm soát đ−ờng huyết theo HbA1c
Tỷ lệ HbA1c Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%)
HbA1c < 7,0% 38 47,5
HbA1c ≥ 7,0%. 42 52,5
Nhận xét: Không có sự khác biệt về số l−ợng bệnh nhân giữa 2 nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt (p>0,05). Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng về đ−ờng máu đói và HbA1c giữa hai nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt (p<0,05).
3.2. Triệu chứng lâm sàng tổn th−ơng đa dây thần kinh 3.2.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 3.2.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng (n=80)
Nhóm triệu chứng Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%) Giảm phản xạ gân x−ơng 57 71,25
Rối loạn cảm giác nông 54 67,5
Yếu cơ 27 33,75
Teo cơ 26 32,5
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân giảm phản xạ gân x−ơng gặp nhiều nhất (71,25%), tiếp đến rối loạn cảm giác nông (67,5%), yếu cơ và teo cơ ít gặp hơn.
3.2.2. Đặc điểm rối loạn cảm giác
Bảng 3.4. Rối loạn cảm giác (n=54)
Triệu chứng cảm giác Số bệnh nhân (n=54) Tỷ lệ (%)
Tê bì kiến bò 45 83,33 Châm kim 29 36,25 Bàn chân rát bỏng 8 14,81 Rối loạn cảm giác chủ quan Cóng buốt 5 9,26
Rung với âm thoa 32 59,26
Sờ thô sơ 7 12,96 Nóng lạnh 2 3,7 Rối loạn cảm giác khách quan Đau 1 1,85
Nhận xét: Rối loạn cảm giác chủ quan là dấu hiệu th−ờng gặp, xuất hiện trong cả 54/54 tr−ờng hợp (100%). Trong đó tê bì nh− kiến bò gặp nhiều nhất (83,33%), tiếp đến là cảm giác bị châm kim chiếm 29 tr−ờng hợp