Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có biểu hiện tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên lâm sàng (78,75%), nhiều hơn số bệnh nhân không có tổn th−ơng (21,25%) với P<0,05 (biểu đồ 3.4). Các tổn th−ơng có tính đối xứng hai bên, chi d−ới gặp nhiều hơn chi trên. Không bệnh nhân nào có tổn th−ơng vận động đơn thuần, hầu hết là tổn th−ơng về cảm giác và phản xạ gân x−ơng.
Trong số 63 bệnh nhân có tổn th−ơng trên lâm sàng thì đa số có từ bốn triệu chứng lâm sàng trở lên chiếm tỷ lệ (58,74%), nhiều hơn hẳn các nhóm khác (p<0,01) (bảng 3.5). Điều này nói lên hầu hết các tổn th−ơng thần kinh của những bệnh nhân này đ` ở giai đoạn lan toả.
4.3. Đặc điểm điện sinh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.3.1. Đặc điểm điện sinh lý dẫn truyền thần kinh của bệnh nhân nghiên cứụ
Xu h−ớng hiện nay trên thế giới mỗi trung tâm thăm dò điện sinh lý thần kinh đều có những chỉ số bình th−ờng đối chứng riêng của mình để làm cơ sở đánh giá các tr−ờng hợp bệnh lý. Mặc dù các số liệu của từng tác giả không tuyệt đối giống nhau, nh−ng ranh giới để xác định một tr−ờng hợp bệnh lý về cơ bản không khác nhaụ Hầu hết các tác giả khi tiến hành nghiên cứu các chỉ số điện sinh lý trên bệnh nhân đều thăm dò chỉ số điện sinh lý t−ơng ứng trên nhóm chứng để so sánh. Các trung tâm nghiên cứu khác nhau cũng đ−a ra các bảng chỉ số riêng phục vụ cho nghiên cứu, chẩn đoán bệnh.
Đến nay, ở Việt Nam đ` có một số các trung tâm đ−a ra các chỉ số điện sinh lý của mình. Năm 2000, tác giả Lê Quang C−ờng và cộng sự nghiên cứu một số chỉ số điện sinh lý trên 100 ng−ời bình th−ờng khỏe mạnh, 29 ng−ời tuổi từ 16 đến 40 và 71 ng−ời tuổi từ 41 đến 71. Các tác giả đ` đ−a ra nhiều chỉ số điện sinh lý của một số dây thần kinh ngoại vi, đ` đ−ợc Bộ Y tế thông qua và đ−ợc coi là một hằng số điện sinh lý quan trọng đ−ợc sử dụng làm chỉ số tham chiếu thống nhất trong cả n−ớc [10]. Tuy nhiên các chỉ số điện sinh lý nói trên còn ch−a đầy đủ, còn thiếu một số chỉ số về tốc độ dẫn truyền cảm giác.
Năm 2007, để tiến hành đề tài nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Trọng H−ng đ` nghiên cứu nhóm chứng một cách hệ thống và đầy đủ các thông số điện sinh lý trên 97 ng−ời Việt nam tr−ởng thành khỏe mạnh [13]. Theo Tamer A và cộng sự khi nghiên cứu trên 191 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nhóm tác giả này thấy có sự liên quan khăng khít giữa tổn th−ơng điện sinh
lý với thời gian bị ĐTĐ, l−ợng HbA1c, tình trạng sử dụng insulin nh−ng lại không thấy có mối liên quan giữa tổn th−ơng điện sinh lý với tuổi và giới [51].
Do vậy, chúng tôi đ` tham khảo kết quả nghiên cứu điện sinh lý nhóm chứng này để so sánh với nhóm bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của mình. Để thuận tiện, chúng tôi gọi nhóm chứng của tác giả Nguyễn Trọng H−ng là “nhóm ng−ời khoẻ mạnh” trên ph−ơng diện điện sinh lý thần kinh ngoại vị
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thăm dò đặc điểm dẫn truyền thần kinh của các cặp dây thần kinh: hông khoeo ngoài, hông khoeo trong vận động, trụ cảm giác và vận động, giữa cảm giác và vận động.
Theo các bảng chỉ số điện sinh lý của các cặp dây thần kinh hai bên (phụ lục 1), các thông số điện sinh lý của các cặp dây thần kinh hai bên phải và trái không có sự khác nhau (p>0,05). Điều này nói lên biến đổi các chỉ số điện sinh lý của hệ thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chúng tôi nghiên cứu có tính chất đối xứng.
Chúng ta đều biết tính toàn vẹn của bao myelin là yếu tố chủ yếu quyết định tốc độ dẫn truyền của sợi thần kinh. Do đó, đo tốc độ dẫn truyền thần kinh sẽ gián tiếp đánh giá đ−ợc tình trạng myelin của dây thần kinh đ−ợc thăm khám. Trong kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, thời gian tiềm tàng ngọn chi là thời gian dẫn truyền xung động từ điểm kích thích ở phía ngọn của dây thần kinh đến nhóm cơ do dây này chi phốị Trong tr−ờng hợp giảm tốc độ dẫn truyền phần ngọn dây thần kinh, thời gian tiềm tàng ngọn chi sẽ kéo dài hơn bình th−ờng. Bên cạnh đó, ng−ời ta thấy độ lớn biên độ đáp ứng của dây thần kinh phụ thuộc vào số l−ợng sợi trục bị hoạt hóa khi kích thích điện [13]. Nói cách khác, biên độ đáp ứng phản ánh tính toàn vẹn của các sợi trục trong dây thần kinh, tổn th−ơng sợi trục sẽ làm biên độ đáp ứng giảm [12], [13], [29].
Để duy trì tính toàn vẹn của tế bào thần kinh, trong sợi trục của tế bào thần kinh luôn có sự đổi mới liên tục của các phân tử tham gia tạo nên màng sợi trục và các men điều khiển quá trình sinh tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Các dòng chuyển động xuôi chiều có vai trò vận chuyển các men điều kiện các phản ứng sinh học đến cúc tận cùng của đuôi gai để tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Các chuyển động ng−ợc chiều có nhiệm vụ truyền đạt thông tin từ cúc tận cùng đến thân tế bào và vận chuyển một phần lớn acétylcholin đến sợi trục để nuôi tế bào Schwann [68]. Nh− vậy, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có hiện t−ợng rối loạn vận chuyển trong sợi trục, gây tổn th−ơng sợi trục, gây thiếu nuôi d−ỡng tế bào Schwann làm mất myêlin dẫn đến giảm tốc độ dẫn truyền thứ phát.
Theo các tác giả trong n−ớc và trên thế giới, hiện t−ợng giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, kéo dài thời gian tiềm tàng là đặc tr−ng cho tổn th−ơng mất myelin, tổn th−ơng sợi trục dẫn tới giảm biên độ đáp ứng, và tổn th−ơng hỗn hợp là hình ảnh kết hợp của cả hai loại tổn th−ơng trên [12], [29].
Nh− vậy, việc kiểm tra tốc độ dẫn truyền thần kinh, biên độ đáp ứng và thời gian tiềm tàng của các dây thần kinh phần nào giúp xác định cấu trúc và vị trí dây thần kinh tổn th−ơng [12].
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10 và 3.11), ở tất cả các dây thần kinh nghiên cứu có bất th−ờng đều có hiện t−ợng giảm cả tốc độ dẫn truyền thần kinh và biên độ đáp ứng với p có ý nghĩạ Đồng thời trên các dây thần kinh đó, hầu hết thời gian tiềm tàng đều tăng hơn nhóm chứng với p<0,05, chỉ có riêng thời gian tiềm tàng của dây trụ cảm giác có tăng hơn nhóm chứng nh−ng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nhìn một cách tổng quát hơn, chúng tôi thấy về mức độ giảm tốc độ dẫn truyền: thần kinh hông khoeo trong vận động có tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cao nhất (60,6%), tiếp đến là giảm tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh hông khoeo ngoài (51,9%), sau đến là giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh giữa (23,8%) và thần kinh trụ (21,9%). Nh− vậy, tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh ở chi d−ới cao hơn chi trên (bảng 3.13).
Về mức độ giảm biên độ đáp ứng chúng tôi thấy: giảm biên độ đáp ứng thần kinh hông khoeo trong vận động có tỷ lệ cao nhất (72,5%), tiếp đến là giảm biên độ đáp ứng thần kinh hông khoeo ngoài (63,75%), sau đến là giảm biên độ đáp ứng thần kinh giữa cảm giác (31,9%) và thần kinh trụ cảm giác (26,25%). Cũng t−ơng tự nh− mức độ giảm tốc độ dẫn truyền, mức độ giảm biên độ đáp ứng ở chi d−ới cũng cao hơn chi trên (bảng 3.14).
Qua biểu đồ 3.5, tỷ lệ bất th−ờng biên độ đáp ứng cũng cao hơn tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh các dây t−ơng ứng (p < 0,05).
Ghi phản xạ Hoffmann là một trong những ph−ơng pháp cơ bản hiện đang đ−ợc áp dụng rộng r`i để nghiên cứu bệnh lý hệ thần kinh ngoại vi [35], [42]. Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy tăng thời gian tiềm tàng và giảm biên độ đáp ứng của phản xạ Hoffmann có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ng−ời khoẻ mạnh và nhóm ĐTĐ (p < 0.001) (bảng 3.12).
Kết quả này cho thấy thời gian tiềm tàng của phản xạ Hoffmann là một chỉ số quan trọng trong việc phát hiện tổn th−ơng thần kinh do ĐTĐ trên thăm dò điện sinh lý. Nhận định này cũng trùng hợp với các tác giả trong và ngoài n−ớc [9], [40].
Nh− vậy, từ kết quả trên cho thấy tổn th−ơng đa dây thần kinh trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là tổn th−ơng hỗn hợp myelin lẫn sợi trục với −u thế sợi trục nhiều hơn, các tổn th−ơng gặp trên thăm dò ĐSL có tính chất lan toả và có tính đối xứng hai bên, mang màu sắc của một bệnh cảnh đa dây thần kinh. Nhận định cũng đ` đ−ợc nhiều tác giả trong n−ớc và n−ớc ngoài nói đến [9], [17], [41], [70].
4.3.2. Mức độ tổn th−ơng trên điện sinh lý giữa hai nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt đ−ờng huyết tốt và không tốt
Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi chia làm hai nhóm nhỏ để so sánh, nhóm có HbA1c d−ới 7,0% chúng tôi gọi là nhóm ổn định hay là nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt (38 bệnh nhân), nhóm có HbA1 trên 7,0% gọi là nhóm không ổn định hay là nhóm kiểm soát đ−ờng huyết không tốt (42 bệnh nhân), hai nhóm nhỏ trên có số l−ợng bệnh nhân, tỷ lệ giới và độ tuổi trung bình t−ơng đ−ơng nhaụ
Qua các bảng từ 3.15 đến 3.20, chúng tôi thấy các dây thần kinh hông khoeo ngoài, hông khoeo trong vận động của nhóm kiểm soát đ−ờng máu kém đều giảm tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng so với nhóm kiểm soát đ−ờng máu tốt (p<0,05). Thời gian tiềm tàng của các dây này có xu h−ớng tăng ở nhóm kiểm soát đ−ờng máu kém nh−ng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các chỉ số điện sinh lý của các dây thần kinh trụ vận động và cảm giác hầu nh− không có sự khác biệt giữa hai nhóm ngoại trừ biên độ đáp ứng của dây trụ vận động ở nhóm kiểm soát đ−ờng huyết kém giảm hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt (p < 0,05).
Các chỉ số điện sinh lý của dây thần kinh giữa vận động có sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm. Giảm tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng, tăng thời gian tiềm tàng ở nhóm kiểm soát đ−ờng máu kém (p < 0,05). Còn với thần kinh giữa cảm giác, chỉ có giảm tốc độ dẫn truyền ở nhóm kiểm soát đ−ờng máu kém, các chỉ số còn lại không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Khi so sánh các chỉ số điện sinh lý của phản xạ Hoffmann giữa hai nhóm bệnh nhân (bảng 3.21), chúng tôi thấy thời gian tiềm tàng ở nhóm kiểm soát đ−ờng máu kém tăng lên đáng kể so với nhóm còn lại (p < 0,05). Tuy không có sự khác biệt về biên độ đáp ứng nh−ng một lần nữa chúng tôi nhận thấy thời gian tiềm tàng của phản xạ Hoffmann có sự thay đổi giữa hai nhóm nghiên cứụ Cụ thể là có độ nhạy khá cao với mức độ kiểm soát đ−ờng máu và là một chỉ số quan trọng trong việc phát hiện tổn th−ơng nhiều dây thần kinh do ĐTĐ trên thăm dò điện sinh lý.
Tóm lại, qua kết quả thu đ−ợc, chúng tôi thấy rằng hầu hết các chỉ số ĐSL của các dây thần kinh trong nghiên cứu đều có xu h−ớng tổn th−ơng nặng nề hơn ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đ−ờng máu kém, đặc biệt là tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng. Qua đây chúng tôi lại thấy có sự kết hợp tổn th−ơng giữa myelin và sợi trục ở bệnh nhân ĐTĐ, −u thế chi d−ới nhiều hơn chi trên và đối xứng hai bên. Điều này chứng tỏ mức độ kiểm soát đ−ờng máu có vai trò ảnh h−ởng rất lớn trong tổn th−ơng thần kinh ngoại vi nói chung mà trong đó tổn th−ơng nhiêù dây thần kinh th−ờng gặp nhất. Nhận xét này cũng t−ơng tự các tác giả khác ở trong n−ớc cũng nh− trên thế giới [9], [17], [51], [41], [63], [50].
4.4. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đ−ờng máu với các chỉ số điện sinh lý thần kinh ở hai phân nhóm bệnh các chỉ số điện sinh lý thần kinh ở hai phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Để nhận định ảnh h−ởng của mức độ kiểm soát đ−ờng máu (dựa vào HbA1c) đối với chức năng điện sinh lý thần kinh của các bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, chúng tôi đ` sử dụng ph−ơng pháp tính tỷ suất chênh (OR) để so sánh mức độ kiểm soát đ−ờng máu với một số chỉ số điện sinh lý thần kinh ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứụ Về lý thuyết, tỷ suất chênh (OR) dùng để so sánh độ chênh của bệnh xảy ra trong nhóm có phơi nhiễm với độ chênh của bệnh xảy ra trong nhóm không phơi nhiễm [2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố phơi nhiễm là tình trạng có HbA1c ≥7,0% và bệnh là các tổn th−ơng thần kinh ngoại vị Nói cách khác, các đối t−ợng trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ khác nhau về l−ợng HbA1c.
Nh− vậy, khi OR càng lớn, chứng tỏ cơ chế gây tổn th−ơng thần kinh càng liên quan chặt chẽ đến tình trạng kiểm soát đ−ờng huyết. Để đánh giá nguy cơ tổn th−ơng các dây thần kinh, chúng tôi chọn chỉ số tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng của các dây thần kinh hông khoeo trong vận động, hông khoeo ngoài làm đại diện.
Qua các bảng 3.22 đến 3.25 chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ về số l−ợng các dây thần kinh bị tổn th−ơng ở nhóm bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,0% đều cao hơn so với nhóm có HbA1c <7,0% cả về tốc độ dẫn truyền lẫn biên độ đáp ứng (p < 0,05).
Với dây thần kinh hông khoeo trong vận động: nguy cơ giảm biên độ đáp ứng ở nhóm kiểm soát không tốt đ−ờng huyết cao gấp 2,17 lần và nguy
cơ giảm tốc độ dẫn truyền vận động cao gấp 1,9 lần so với nhóm kiểm soát tốt đ−ờng huyết (p < 0,05)..
Với dây thần kinh hông khoeo ngoài cảm giác: nguy cơ giảm biên độ đáp ứng ở nhóm kiểm soát đ−ờng huyết không tốt cao gấp 2,26 lần và nguy cơ giảm tốc độ dẫn truyền vận động cao gấp 2,13 lần so với nhóm kiểm soát tốt đ−ờng huyết (p < 0,05).
Điều này cho thấy khi đ−ờng huyết đ−ợc kiểm soát kém, nguy cơ tổn th−ơng đa dây thần kinh rất rõ ràng, đây là loại tổn th−ơng hỗn hợp myelin và sợi trục, chi d−ới nhiều hơn chi trên và có xu h−ớng lan toả.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng hợp với nhiều công trình cho thấy có mối liên quan thuận chiều giữa kiểm soát đ−ờng máu và tổn th−ơng nhiều dây thần kinh. Hầu hết đều nói lên rằng, kiểm soát đ−ờng huyết tốt có thể hạn chế đ−ợc sự tiến triển, thậm chí chữa khỏi đ−ợc một số triệu chứng nhất định của tổn th−ơng thần kinh [9], [22], [27], [41], [63], [50].
4.5. So sánh tổn th−ơng trên điện sinh lý với tổn th−ơng trên lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thực tế cho thấy, bất th−ờng về tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên lâm sàng và biến đổi trên thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi không phải luôn tồn tại song song, có nhiều tr−ờng hợp bệnh nhân ch−a có triệu chứng lâm sàng nh−ng đ` có tổn th−ơng trên điện sinh lý.
Qua biểu đồ 3.6, chúng tôi thấy số bệnh nhân có dấu hiệu tổn th−ơng thần kinh ngoại vi trên lâm sàng chiếm 78,75% trong khi đó 100% đ` có biến đổi ít nhất một chỉ số trên điện sinh lý. Điều này chứng tỏ tất cả những
bệnh nhân của chúng tôi đ` ở giai đoạn có biến đổi các chỉ số điện sinh lý thần kinh, thậm chí ở cả những ng−ời hoàn toàn không có triệu chứng tổn th−ơng thần kinh trên lâm sàng.
Nhận xét này cũng trùng hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài n−ớc [9], [40]. Qua đây, chúng tôi nhận thấy kiểm tra điện sinh lý ở những bệnh nhân ĐTĐ là rất cần thiết, giúp cho chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị loại bệnh lý nàỵ Trong đó, kiểm tra điện sinh lý có độ