Xét nghiệm sinh hoá máu đ−ợc thực hiện tại Khoa Hoá sinh, Viện L`o khoa Quốc giạ
• Xét nghiệm đ−ờng máụ Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [66] (xem phần 2.1.1) để chẩn đoán ĐTĐ. • HbA1c. Giá trị bình th−ờng là 4 - 6,2%.
2.3.4. Ph−ơng pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vị
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ NihonKohden (Nhật bản) tại
phòng Thăm dò chức năng, Viện L`o khoa Quốc Giạ Các ph−ơng pháp ghi điện sinh lý dựa theo kỹ thuật của Delisa [29].
Các chỉ số thăm dò điện sinh lý thu đ−ợc sẽ so sánh với các chỉ số điện sinh lý của ng−ời Việt Nam tr−ởng thành khoẻ mạnh của Phòng ghi điện cơ đồ, Khoa Thần kinh, Viện L`o khoa Quốc gia [13] (bảng 2.1; 2.2) để đ−a ra nhận xét và bàn luận.
Bảng 2.1 : Bảng các chỉ số điện sinh lý trên ng−ời bình th−ờng[13]
Bảng 2.2: Bảng các chỉ số của phản xạ Hoffmann ở ng−ời bình th−ờng [13]
Các chỉ số Phản xạ Hoffmann (x ± s) Thời gian tiềm tàng H (miligiây) 28,91 ± 2,12
Biên độ sóng H (mV) 5,32 ± 6,63 Dây TK Các chỉ số Hông Khoeo Ngoài (x ± s) Hông Khoeo Trong vận động (x ± s) Giữa vận động (x ± s) Giữa cảm giác (x ± s) Trụ vận động (x ± s) Trụ cảm giác (x ± s) Tốc độ dẫn truyền (m/giây) 54,89±5,41 54,49±5,34 57,81±5,85 56,88±5,89 56,15±6,22 57,17±6,72 Biên độ (mV) 6,02±2,20 6,36±1,99 6,82±2,32 33,95±15,62 6,18±1,68 38,50±17,83 Thời gian tiềm
2.3.4.1. Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác.
* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động:
- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1 miligiây kích thích vào các điểm
dọc theo đ−ờng đi của dây thần kinh.
- Ghi: điện cực bề mặt đặt tại khối cơ do dây định thăm dò chi phốị
- Tính tốc độ dẫn truyền: nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc
kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích thích phần gốc dây thần kinh (tính bằng miligiây), D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích (milimét), tốc độ dẫn truyền thần kinh (V) (mét/giây) giữa hai điểm kích thích sẽ đ−ợc tính:
(ms) L (ms) L D(mm) V(m/s) 1 2 − =
- Biên độ đ−ợc tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác (hình 2.2).
* Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác:
- Kích thích: các xung vuông 0,5 - 1miligiây kích thích tại một điểm dọc theo đ−ờng đi của dây thần kinh cảm giác ngoại vị
- Ghi: điện cực bề mặt ghi đáp ứng trên đ−ờng đi của dây thần kinh định thăm dò. Thời gian tiềm tàng cảm giác chính là thời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó (do không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác).
- Tính tốc độ dẫn truyền thần kinh: gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t
(tính bằng giây), khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d (tính bằng milimét), tốc độ dẫn truyền cảm giác v đ−ợc tính theo công thức:
v = d/t
- Biên độ đ−ợc tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác (hình 2.2).
Hình 2.2. Sơ đồ nguyên tắc ghi điện thế cảm giác
* Nhận định kết quả:
- Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời kỳ tiềm tàng phản ánh tổn th−ơng myêlin.
* Các dây thần kinh ngoại vi trong nghiên cứu:
- Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác: dây thần kinh trụ và dây thần kinh giữạ
- Đo tốc độ dẫn truyền vận động: thần kinh hông khoeo trong, hông khoeo ngoàị
2.3.4.2. Ghi phản xạ Hoffmann (hình 2.3)
• Kích thích: bằng các xung vuông độ dài 0,5-1miligiây, kích thích dây thần kinh chày sau tại hố khoeọ
• Ghi: điện cực bề mặt ghi tại vị trí cơ dép. Điểm đặt điện cực hoạt động là điểm giữa đ−ờng nối đỉnh hố khoeo và điểm giữa bờ sau mắt cá trong. • Điện cực trung tính: nằm giữa điện cực kích thích và điện cực ghị • Tần số lọc 10 Hz- 3Kz.
• Khuếch đại biên độ 1mV/ ô. • Tốc độ quét 50 miligiâỵ • Các thông số quan tâm:
- Thời gian tiềm tàng của phản xạ H (LH): phản ánh dẫn truyền trong cung phản xạ H (bao gồm sợi cảm giác sâu, trung tâm phản xạ, sợi vận động). - Biên độ đáp ứng H (AH): phản ánh tình trạng sợi trục các tế bào thần kinh
tạo nên cung phản xạ H. Nếu AH ở giới hạn bình th−ờng thì bất th−ờng nói lên tổn th−ơng sợi trục của các sợi cảm giác sâụ
Hình 2.3. Sơ đồ đặt điện cực ghi phản xạ Hoffmann
2.4. Xử lý và phân tích số liệu thống kê
Bằng phần mềm thống kê EPI-info 2000 và SPSS 10.0.
• Các tỷ lệ đ−ợc so sánh bằng kiểm định khi bình ph−ơng (χ)2 • Các số liệu từng cặp đ−ợc so sánh bằng test T - Student.
•Tính tỷ suất chênh để xác định liên quan giữa tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên điện sinh lý với mức độ kiểm soát đ−ờng huyết.
• Mọi khác biệt đ−ợc xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề c−ơng nghiên cứu đ−ợc Hội đồng chấm đề c−ơng luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa của Tr−ờng Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tàị
- Tất cả các bệnh nhân đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện. - Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đ−ợc giữ bí mật.
- Các số liệu đ−ợc thu thập trung thực, các kết quả đ−ợc xử lý và phân tích theo ph−ơng pháp khoa học.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của các đối t−ợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong số 80 bệnh nhân nghiên cứu, ít tuổi nhất là 50, già nhất là 89 tuổi, tuổi trung bình là 68,19 ± 8,46.
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứụ
Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%)
50 - 59 11 13,75
60 - 69 36 45
≥ 70 33 41,25
Nhận xét: Bệnh nhân ở độ tuổi trên 60 gặp nhiều nhất (86,25%).
3.1.2. Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 80 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nghiên cứu, có 53 ng−ời là nữ (66%), 27 ng−ời là nam (34%).
66%
34%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới chiếm 66% trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhiều hơn bệnh nhân nam giới (34%).
3.1.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong nhóm 80 bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi gặp 56 bệnh nhân (70%) có chỉ số chỉ số khối cơ thể ≥23 tức là có biểu hiện thừa cân. Số còn lại thuộc nhóm có chỉ số chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình th−ờng
70% 30% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <23 ≥ 23 BMI Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ chỉ số khối cơ thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể ≥23 chiếm 70%, nhiều hơn hẳn số ng−ời có có chỉ số khối cơ thể < 23 (p<0,05). Điều này cho thấy đa số những ng−ời ĐTĐ typ 2 thừa cân hoặc béo phì.
3.1.4. Đ−ờng máu đói và HbA1c nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đ−ờng máu đói trung bình là: 8,3 ± 3,52mmol/l. Trong đó, nhóm kiểm soát đ−ờng máu tốt là: 7,0 ± 2,95, nhóm kiểm soát đ−ờng máu không tốt là: 9,3 ± 2,76.
HbA1c trung bình là: 7,4 ± 2,48 %. Trong đó HbA1c của nhóm kiểm soát đ−ờng máu tốt là: 6,3 ± 0,78%, HbA1c của nhóm kiểm soát đ−ờng máu không tốt là: 8,2 ± 1,56. Trong số 80 bệnh nhân, có 38 bệnh nhân thuộc nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt (HbA1c <7,0%), còn lại 42 bệnh nhân kiểm soát đ−ờng huyết không tốt (HbA1c ≥ 7,0%).
Bảng 3.2. Tỷ lệ mức độ kiểm soát đ−ờng huyết theo HbA1c
Tỷ lệ HbA1c Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%)
HbA1c < 7,0% 38 47,5
HbA1c ≥ 7,0%. 42 52,5
Nhận xét: Không có sự khác biệt về số l−ợng bệnh nhân giữa 2 nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt (p>0,05). Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng về đ−ờng máu đói và HbA1c giữa hai nhóm kiểm soát đ−ờng huyết tốt và không tốt (p<0,05).
3.2. Triệu chứng lâm sàng tổn th−ơng đa dây thần kinh 3.2.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 3.2.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng (n=80)
Nhóm triệu chứng Số bệnh nhân (n=80) Tỷ lệ (%) Giảm phản xạ gân x−ơng 57 71,25
Rối loạn cảm giác nông 54 67,5
Yếu cơ 27 33,75
Teo cơ 26 32,5
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân giảm phản xạ gân x−ơng gặp nhiều nhất (71,25%), tiếp đến rối loạn cảm giác nông (67,5%), yếu cơ và teo cơ ít gặp hơn.
3.2.2. Đặc điểm rối loạn cảm giác
Bảng 3.4. Rối loạn cảm giác (n=54)
Triệu chứng cảm giác Số bệnh nhân (n=54) Tỷ lệ (%)
Tê bì kiến bò 45 83,33 Châm kim 29 36,25 Bàn chân rát bỏng 8 14,81 Rối loạn cảm giác chủ quan Cóng buốt 5 9,26
Rung với âm thoa 32 59,26
Sờ thô sơ 7 12,96 Nóng lạnh 2 3,7 Rối loạn cảm giác khách quan Đau 1 1,85
Nhận xét: Rối loạn cảm giác chủ quan là dấu hiệu th−ờng gặp, xuất hiện trong cả 54/54 tr−ờng hợp (100%). Trong đó tê bì nh− kiến bò gặp nhiều nhất (83,33%), tiếp đến là cảm giác bị châm kim chiếm 29 tr−ờng hợp (36,25%). Cảm giác rát bỏng và cóng buốt gặp ít hơn. Với rối loạn cảm giác khách quan, có 35/54 tr−ờng hợp (64,8%). Trong đó, th−ờng gặp nhất là giảm cảm giác rung với âm thoa, có 32 tr−ờng hợp (59,26%), tiếp theo là cảm giác sờ thô sơ (12,96%).
3.2.3. Đặc điểm bất th−ờng vận động
Không có bệnh nhân nào có triệu chứng bất th−ờng vận động đơn thuần, cả 27 tr−ờng hợp yếu cơ đ` có những rối loạn về cảm giác và/ hoặc phản xạ gân x−ơng.
3.2.4. Đặc điểm giảm phản xạ gân x−ơng
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm giảm phản xạ gân x−ơng
Nhận xét: Giảm và/ hoặc mất phản xạ gân gót có tỷ lệ cao nhất 91,22% (p<0,05), gân gối 66,67%, tổn th−ơng đối xứng ở hai bên, bất th−ờng ở chi d−ới cao hơn chi trên.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gân gót Gân gối Chi trên
Mức độ tổn th−ơng 45.61%
66.67% 91.22%
3.2.5. Mức độ tổn th−ơng trên lâm sàng
21,25%
78.75%
Khụng tổn thương Tổn thương
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có bất th−ờng lâm sàng
Nhận xét: Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có biểu hiện
tổn th−ơng nhiều dây thần kinh trên lâm sàng (78,75%), nhiều hơn hẳn số không có tổn th−ơng là 17 bệnh nhân (21,25%).
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn th−ơng thần kinh ngoại vi trên lâm sàng theo mức độ
Nhóm triệu chứng Số tr−ờng hợp (n = 63) Tỷ lệ % Nhóm 1 triệu chứng 3 4,76 Nhóm 2 triệu chứng 8 12,7 Nhóm 3 triệu chứng 15 23,8 Nhóm 4 triệu chứng 18 28,58 Nhóm 5 triệu chứng 19 30,16
Nhận xét: Nhóm có từ bốn triệu chứng trở lên chiếm tỷ lệ cao (58,74%), nhiều hơn hẳn các nhóm khác (p<0,05). Điều này nói lên đa số các tổn th−ơng thần kinh của những bệnh nhân này đ` ở giai đoạn lan toả.
3.3. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh ở các nhóm nghiên cứu 3.3.1. Chỉ số điện sinh lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong khi nghiên cứu các chỉ số điện sinh lý thần kinh của nhóm bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về các chỉ số điện sinh lý giữa hai bên phải và trái (p>0,05). Vì không nằm trong mục tiêu của đề tài nên chúng tôi để kết quả này ở phần phụ lục 1.
3.3.2. Đặc điểm bất th−ờng điện sinh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứụ
Để thuận tiện trong so sánh, chúng tôi gọi nhóm ng−ời Việt Nam bình th−ờng khoẻ mạnh là “nhóm ng−ời khoẻ mạnh”. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là “nhóm ĐTĐ”. Từ đó, chúng tôi so sánh các chỉ số điện sinh lý của hai nhóm.
Bảng 3.6. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh hông khoeo ngoài
Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) 54,89 ± 5,41 41,95 ± 6,49 Tốc độ dẫn truyền (m/giây) p < 0,001 6,02 ± 2,20 3,48 ± 4,93 Biên độ (mV) p <0,001 4,19 ± 0,83 5,24 ± 1,21
Thời gian tiềm tàng
(miligiây) p < 0,05
Nhận xét: Tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng dây hông khoeo ngoài của nhóm đái tháo đ−ờng giảm so với nhóm ng−ời khoẻ mạnh (p<0,001), thời gian tiềm tàng nhóm ĐTĐ tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
Bảng 3.7. So sánh chỉ số điện sinh lý dây thần kinh hông khoeo trong vận động Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) 54,49±5,34 35,85± 7,3 Tốc độ dẫn truyền (m/giây) p < 0,001 6,36±1,99 5,61 ± 2,73 Biên độ (mV) p < 0,05 4,28±0,71 6,16 ± 1,23
Thời gian tiềm tàng
(miligiây) p < 0,01
Nhận xét: Tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng dây hông khoeo trong vận động của nhóm đái tháo đ−ờng giảm so với nhóm ng−ời khoẻ mạnh (p<0,001), thời gian tiềm tàng nhóm ĐTĐ tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0.01).
Bảng 3.8. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh trụ cảm giác
Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) 57,17 ± 6,72 42,9 ± 10,34 Tốc độ dẫn truyền (m/giây) p < 0,001 38,50 ± 17,83 20,1 ± 23,09 Biên độ (mV) p < 0,001 3,19 ± 1,64 3,23 ± 0,59
Thời gian tiềm tàng
(miligiây) p > 0,05
Nhận xét: Giảm tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng thần kinh trụ cảm giác ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, không có sự khác nhau về thời gian tiềm tàng của hai nhóm.
Bảng 3.9. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh trụ vận động Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) 56,15±6,22 51,91 ± 6,7 Tốc độ dẫn truyền (m/giây) p < 0,05 6,18±1,68 5,5 ± 2,25 Biên độ (mV) p < 0,05 2,73±0,65 3,85 ± 0,56
Thời gian tiềm tàng
(miligiây) p < 0,05
Nhận xét: Tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng và thời gian tiềm tàng của thần kinh trụ vận động bệnh nhân ĐTĐ đều có sự khác biệt so với nhóm ng−ời khoẻ mạnh (p <0,05).
Bảng 3.10. So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh giữa cảm giác
Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) 56,88±5,89 47,95 ± 7,08 Tốc độ dẫn truyền (m/giây) p < 0,001 33,95±15,62 20,5± 15,92 Biên độ (mV) p < 0,001 3,46±2,48 4,1 ± 0,53
Thời gian tiềm tàng
(miligiây) p < 0,05
Nhận xét: Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh và biên độ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ với p < 0,001, thời gian tiềm tàng của nhóm ĐTĐ tăng hơn nhóm chứng có ý nghĩa với p<0,05.
Bảng 3.11. Chỉ số điện sinh lý thần kinh giữa vận động Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh ( x s± d) Nhóm ĐTĐ (x s± d) P Tốc độ dẫn truyền (m/giây) 57,81±5,85 50,99 ± 6,17 <0,05 Biên độ (mV) 6,82±2,32 5,95 ± 3,24 <0.05
Thời gian tiềm
tàng (miligiây) 3,20±0,59 4,65 ± 0,14 <0,05
Nhận xét: Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh và biên độ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, thời gian tiềm tàng tăng lên ở nhóm ĐTĐ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.12. So sánh các chỉ số điện sinh lý của phản xạ Hoffmann
Chỉ số Nhóm ng−ời khoẻ mạnh (x s± d)
Nhóm ĐTĐ (x s± d)
P
Thời gian tiềm
tàng (miligiây) 28,91±2,12 36,17 ± 7,1 <0,001 Biên độ (mV)
5,32±6,63 2,18 ± 2.16 <0,001
Nhận xét: Các chỉ số điện sinh lý của phản xạ Hoffmann có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ng−ời khoẻ mạnh và nhóm ĐTĐ (p < 0.001).
Bảng 3.13. Tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền các dây thần kinh nghiên cứu
Dấu hiệu điện sinh lý Số dây Tỷ lệ % (n=160)
Giảm tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh
hông khoeo trong vận động 97 60,6 Giảm tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh
hông khoeo ngoài 83 51,9
Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh trụ 35 21,9
Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh giữa 38 23,8
Nhận xét: Thần kinh hông khoeo trong vận động có tỷ lệ giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cao nhất, các dây thần kinh chi trên có tỷ lệ bất th−ờng nhỏ