NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG đốt SỐNG cổ 1 ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỐNG THỊ HUYỀN NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐốT SốNG Cổ 1ở BệNH NHÂN VIÊM KHớP DạNG THấP TạI BệNH VIệN BạCH MAI LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỐNG THỊ HUYỀN NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐốT SốNG Cổ 1ở BệNH NHÂN VIÊM KHớP DạNG THấP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 050140160126 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN THỊ TÔ CHÂU HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý viêm tự miễn hệ thống khơng rõ ngun nhân phổ biến có ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số giới Quá trình tổn thương khớp mạn tính gây triệu chứng đau, tàn tật, ảnh hưởng tinh thần người bị bệnh, xã hội thách thức kinh tế Những tổn thương khớp bệnh lý phối hợp bệnh nhân VKDT làm tăng tỷ lệ tử vong [1], [3], [4], [5] Tổn thương bệnh tổn thương màng hoạt dịch, hậu trình viêm mãn tính dẫn đến phá hủy cấu trúc xương sụn khớp Bên cạnh tổn thương khớp nhỏ ngoại vi khớp bàn ngón, ngón gần nhiên VKDT cịn có tổn thương cột sống hay gặp tổn thương cột sống cổ cao (CSC) C1 C2 [8],[9] Nghiên cứu liên quan đến tổn thương đốt sống cổ BN VKDT thực Garrod năm 1890 cho thấy có 35%(178/500) bệnh nhân VKDT có tổn thương cột sống cổ Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ lên tới 80% BN có biểu tổn thương phim Xquang, số BN có biểu sớm năm từ chẩn đoán [8], [9] Thêm vào VKDT cịn gây tình trạng viêm đĩa đệm đốt sống, bào mòn phá hủy, gãy mỏm nha đốt trục không chấn thương Tổn thương CSC thấp phổ biến biểu trật khớp phía trước đa tầng [12], [13] Tổn thương CSC tổn thương vô quan trọng khơng điều trị dẫn đến tổn thương thần kinh quan trọng, chất lượng sống tồi hơn, có khả đột tử đột quỵ, tắc nghẽn dịch não tủy, ngừng tim Do chẩn đoán điều trị sớm tổn thương CSC VKDT nên ưu tiên điều trị BN [1], [8], [11] Mức độ nặng tổn thương khớp vùng CSC xương sọ yếu tố liên quan đến trình bệnh mức độ nghiêm trọng bệnh Tổn thương CSC điển hình thường bắt đầu sớm trình bệnh lý tiến triển liên quan chặt chẽ với mức độ hoạt động khớp ngoại vi Phần lớn BN có tổn thương bất thường X-quang khơng có triệu chứng lâm sàng nhiều năm Tuy nhiên tiến triển tổn thương CSC cao nhanh chóng nguy gây bệnh lý tủy chí đột tử điều trị thuốc DMARDs kinh điển [12], [15] Đau cổ, đau đầu vùng chẩm tổn thương phim X- quang biểu vững khớp vùng CSC – chẩm gặp 10 - 85%, nhiên biểu thiếu hụt thần kinh gặp 10 -60% bệnh nhân [8],[16] Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá biểu lâm sàng khớp ngoại vi bệnh nhân VKDT, nhiên nghiên cứu đánh giá tổn thương CSC bệnh nhân VKDT khơng nhiều Chính tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống C1 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu Đánh giá đặc điểm tổn thương đốt sống cổ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bệnh viện Bạch Mai chẩn đốn hình ảnh Nhận xét số yếu tố liên quan tổn thương đốt sống cổ chẩn đốn hình ảnh yếu tố tiên lượng bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp bệnh lý viêm khớp mạn tính phổ biến, thuộc nhóm bệnh lý tự miễn chưa biết rõ nguyên nhân Màng hoạt dịch khớp tạo hàng bao quanh vỏ khớp tiết dịch khớp, cấu trúc bị tổn thương bệnh viêm khớp dạng thấp Mặc dù bệnh lý tự miễn có ảnh hưởng đến nhiều quan khác thể, nhiên biểu chủ yếu bệnh tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch liên quan khớp ngoại vi Quá trình viêm màng hoạt dịch tiềm ẩn dẫn đến hậu tổn thương sụn bào mòn xương hậu thay đổi toàn vẹn cấu trúc khớp [1], [2] [17] Tỷ lệ mắc VKDT toàn giới khoảng 0,5 – 1% có xu hướng giảm Mỹ Tỷ lệ mắc phụ nữ gấp lần nam giới, Tỷ lệ mắc bênh tăng lên theo tuổi, có khác biệt giới nhóm bênh nhân lớn tuổi Bệnh VKDT phổ biến khắp giới ảnh hưởng lên tầng lớp Bệnh hay gặp nhóm tuổi khoảng 40 – 50 tuổi, khoảng 80% gặp nhóm tuổi từ 35 – 50 tuổi Tỷ lệ mắc có khác biệt vùng cao Pima Indians (5,3%) Chippewa Indians (6,8%) thấp Trung Quốc Nhật Bản (0,2 -0,3%) điều gợi ý yếu tố gen yếu tốt góp phần vào việc sinh bệnh BN viêm khớp dạng thấp yếu tố mơi trường đóng vai trị quan trọng khơng [1], [2],[3],[6],[8] [17] Nhiều giả thuyết đưa nhà nghiên cứu đề cập đến yếu tố gen mơi trường Nhiều nghiên cứu gia đình cho thấy VKDT liên quan đến yếu tố gen Ví dụ tiến triển thành VKDT nặng người mà hệ thứ gia đình có kháng thể tự miễn yếu tố dạng thấp cao gấp lần người bình thường, khoảng 10% bệnh nhân VKDT bị ảnh hưởng liên quan đến hệ thứ Nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy trẻ sinh đôi cùng trứng 15 – 30%, khoảng 5% trẻ sinh đôi khác trứng Điều gợi ý yếu tố gen đóng góp khoảng 50% - 60% ca bệnh VKDT[1],[3],[7],[18] Phần lớn gen liên quan đến cá thể VKDT nhạy cảm khác biệt biểu kháng nguyên bạch cẩu người HLA Hiện gen đóng vai trị quan trọng bệnh sinh VKDT HLA DRB1 liên quan đến nguy bị bệnh tiên lượng mức độ nặng bệnh Ngồi cịn có gen HLA DR4 alen liên quan thuộc lớp II phức hợp hịa hợp mơ chủ yếu gen đóng vai trị yếu tố nguy gen VKDT Một nghiên cứu 70% BN VKDT có bộc lộ HLA DR4 nhóm đối chứng tỷ lệ 28% Tuy nhiên tất quần thể dân cư cho thấy liên quan VKDT bộc lộ gen HLA – DR4, ví dụ quần thể dân cư Israeli Jews, Asian Indians, Yakima Indians Bắc Mỹ lại cho thấy có mối liên quan VKDT gen HLA – DR1, BN Tây Ban Nha Ý lại liên quan với HLA – DR10 Điều cho thấy cá thể có nguy bị VKDT có mối liên quan đến bộc lộ gen phức hợp HLA – D ngồi có nghiên cứu gần cho thấy gen ngồi phức hợp HLA góp phần vào chế bệnh sinh BN VKDT gen PTPN22, FcRL3, PADI4, CTLA4 [1],[2],[3], [17], [18] Yếu tố nguy gen khơng giải thích hết đầy đủ cho tỷ lệ mắc bệnh VKDT, điều đo cho thấy yếu tố mơi trường đóng vai trò nguyên nhân gây bệnh Một nghiên cứu dịch tễ học châu Phi khí hậu thị hóa đóng vai trị quan trọng liên quan tỷ lệ mắc mức độ nặng bệnh cá nhân có gen tương tự Những người có alen nhạy cảm HLA – β1, hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh Những người hút thuốc làm tăng nguy bệnh tiến triển nặng người có anti CCP Ngồi có yếu tố mơi trường khác bao gồm có nhiễm virus virus Epstein – Barr, parovirus, nhiễm khuẩn quan Proteus Mycoplasma Protein cảm nhận nhiệt áp lực ảnh hưởng lên điều hoa miễn dịch sản xuất cytokine gây sản xuất yếu tố dạng thấp Hệ vi sinh đường tiêu hóa gây sản xuất yếu tố tự miễn phụ thuộc vào hệ vi khuẩn diện đường tiêu hóa [1],[17],[19] 1.2 Sinh bệnh học bệnh viêm khớp dạng thấp Quá trình viêm tự miễn tảng dẫn đến tổn thương viêm khớp không đặc biểu viêm sưng khớp, phá hủy xương dày màng hoạt dịch Sự tương tác mơi trường cá thể có gen nhạy cảm dẫn đến thay đổi q trình điều hịa sau phiên mã hình thành cintrulin biểu giai đoạn sớm bệnh Quá trình hình thành citrulin enzym peptidylarginine deiminase (PAd) citrulin bình thường có tế bào chết lưu hành hệ miễn dịch trở thành kháng ngun kích thích hình thành kháng thể kháng CCP ( Cyclic Citrulinated Peptid) Yếu tố dạng thấp biểu trình sản xuất kháng thể tự miễn Van de Sande cộng sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) sinh thiết màng hoạt dịch người bình thường BN mắc VKDT có RF và/hoặc anti CCP dương tính cho thấy q trình hình thành kháng thể tự miễn hệ thống trình viêm trước phân tử kết dính khớp cho thấy cần có yếu tố thúc đẩy thứ yếu tố gây biểu tổn thương màng hoạt dịch Sự xuất yếu tố dạng thấp anti CCP xuất khoảng 15 năm trước biểu tổn thương VKDT lâm sàng Mối liên quan ảnh hưởng đến màng hoạt dịch khả nhận kháng thể tự thân không rõ ràng thời gian Tuy nhiên trình viêm màng hoạt dịch bắt đầu có xâm nhập bạch cầu vào màng hoạt dịch Quá trình phản ánh di chuyển tế bào, có khả hoạt hóa nội mơ biểu phân tử kết dính eselectin, phân tử kết dính nội bảo phân tử kế dính tế bào mạch máu Sự thiếu O2 chỗ, giải phóng cyokin, thiếu hiệu hệ bạch huyết, hoạt hóa nguyên bào sợi tăng sinh tổ chức viêm biểu tăng sinh tế bào hình lơng liên bào phủ đóng góp vào tổn thương viêm khớp VKDT Yếu tố hoạt hóa hệ miễn dịch tiến triển bệnh liên quan hệ miễn dịch bẩm sinh miễn dịch thu biểu cytokine, yếu tố phát triển phân tử kết dính nội bào Biểu thâm nhiễm tế bào viêm mà đóng vai trò trung tâm tế bào lympho T mà quan trọng lympho Th17 sản xuất cytokine iL-17A, iL-17f, iL-21, iL-22, TNf-α Cùng với vai trò tế bào lympho B sản xuất tự kháng thể Bên cạnh vai trị miễn dịch tự nhiên đóng vai trị quan trọng tế bào đại thực bào, tế bào mast tế bào NK Kết trình hoạt hóa nguyên bào sợi, phá hủy chất mô khớp Nguyên nhân gây tăng sinh màng hoạt dịch chưa biết rõ ràng, nhiên tăng sinh tế bào hình lơng màng hoạt dịch phì đại tế bào hình lơng phát triển ăn sau vào đầu xương sụn khớp gây phá hủy sụn khớp, viêm vàng hoạt dịch phát triển tế bào T B Sự tăng sinh tế bào hình lơng màng hoạt dịch có khả chống lại trình chết theo chương trình mà cụ thể xuất đột biến gen p53 – gen ức chế sinh u Cùng với hoạt hóa tế bào hủy xương bào mòn sụn khớp TNf-α iL-6 đóng vai trị trung tâm bệnh sinh VKDT TNfα hoạt hóa cytokines, biểu chemokine phân tử kết dính tế bào nội mơ, bảo vệ nguyên bào sợi, tăng sinh mạch, ngăn cản tế bào T điều hòa, thúc đẩy đau iL6 kích thích hoạt hóa tế bào lympho sản xuất kháng thể tự miễn gây thiếu máu, rối loạn nhận thức suy giảm trình chuyển hóa lipid Cả TNf-α iL-6 rANKL khuếch đại phân bào hoạt động tế bào hủy xương 10 1.3 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng khớp - Vị trí viêm khớp chủ yếu khớp nhỏ nhỡ thường gặp khớp cổ tay (90%), đốt ngón gần (80%), bàn ngón tay (70%), gối (90%), cổ chân (70%), khuỷu (60%), khớp khác gặp thường xuất muộn - Viêm khớp có tính chất đối xứng - Tính chất viêm: sưng, đau nóng đỏ, đau kiểu viêm tăng lên đêm, gần sáng - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: ngủ dậy, người bệnh thấy khớp cứng, khó vận động sau thời gian thấy mềm trở lại dễ vận động Dấu hiệu hay gặp hai bàn tay khớp gối, có giá trị chẩn đốn cứng khớp kéo dài 1h Đây dâu hiệu đặc hiệu, tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh VKDT - Diễn biến: Q trình viêm khớp tiến triển tăng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt diễn biến cấp mạn tính, khớp nhanh chóng bị cứng, dính khớp biến dạng gây hậu tàn phế cho BN hay gặp bàn tay gió thổi, ngón tay thùa khuyết, cổ tay lưng lạc đà, ngón chân vuốt thú… 1.3.1.2 Các triệu chứng khớp Viêm khớp dạng thấp bệnh lý tự miễn hệ thống tổn thương bệnh ngồi vị trí hay gặp khớp bệnh cịn biểu nhiều quan khác: - Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu, ăn ngủ - Hạt da: dấu hiệu đặc hiệu gặp - Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp 33 Co cơ, thắng trọng lực Co cơ, có thắng đối lực Vận động bình thường o Khám phản xạ  Tăng phản xạ gân xương  Rung giật xương bánh chè, rung giật gân gót  Khám phản xạ bệnh lý: Phản xạ Babinsky, phản xạ Oppenheimer Gordon o Dấu hiệu Lhermitte: đau đột ngột gập cổ, cảm giác điện giật lan dọc xuống chi o Test Sharp – Purser đánh giá vững C1 – C2: thực sau BN tư ngồi gập nhẹ cổ Người khám tay đặt lên trán, tay đặt vào gai sau đốt sống C2( lưu ý hai cánh tay song song với mặt đất Tay đặt lên trán tạo lực đẩy đầu sau tay cố định C2 Dấu hiệu vững đầu BN trượt dễ dàng triệu chứng đau giảm o Phân loại Ranawat đánh giá ảnh hưởng tổn thương thần kinh Phân loại I II III IIIA IIIB Mức độ tổn thương thần kinh Khơng có tổn thương thần kinh Cảm giác yếu, rối loạn cảm giác, tăng phản xạ gân xương Triệu chứng liệt đánh giá bác sỹ kéo dài Còn khả lại Khơng cịn khả lại, liệt tứ chi 34 2.3.3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm liên quan đến bệnh o Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu o Bạch cầu o Máu lắng đầu làm theo phương pháp Westergren coi tăng 15mm nam 20mm nữ o Protein phản ứng viêm tăng CRP > 0,05mg/l o Yếu tố dạng thấp RF: coi dương tính kết tủa nồng độ ≥ 1/32  Âm tính: 42 UI/ml o Anti – CCP: phương pháp định lượng theo phương pháp ELISA  Âm tính < 17U/ml  Dương tính thấp : 17 U/ml ≤ anti – CCP ≤ 51U/ml  Dương tính cao: lần giới hạn bình thường > 55U/ml 2.3.3.4 Chụp Xquang cột sống cổ - Tiến hành chụp Xquang CSC theo tư thẳng, nghiêng, há miệng, gập ưỡn kỹ thuật viên chuyên khoa đảm nhiệm - Tiêu chuẩn: phim chụp sáng, quan sát C1, C2 thấy rõ đường viền xương, phân biệt mốc giải phẫu - Đánh giá kết Bác sỹ chun khoa Chẩn đốn hình ảnh đánh giá cho điểm học viên đọc độc lập, đối chiếu kết tính sai số - Các số đánh giá: o ADI (Anterior Atlantodental Interval) khoảng cách từ mặt sau cung trước đốt đội đến mỏm răng: bình thường khoảng cách 3mm người trưởng thành 5mm trẻ em o Khoảng cách phía sau khớp đội trục (Posterior Atlantodental Interval): khoảng cách từ bờ phía sau mỏm nha đến đường viền mặt trước cung sau đốt đội Hiện số dùng tốt tiên lượng mức độ nặng tổn thương, nguy chèn ép tủy Khi số 14mm gợi ý nguy bị chèn ép tủy 35 o Sự thay đổi khối bên đốt đội đốt trục: giá trị có ý nghĩa chẩn đoán chụp tư há miệng, khối bên đốt đội di chuyển 2mm o Trật khớp đội – trục lên trên:  Khoảng cách từ mỏm nha với đường McGregorline: đỉnh mỏm vượt 4,5mm so với đường chẩn đoán trật khớp đội trục lên  Chỉ số Ranawat: đo tư phim chụp nghiêng từ trung tâm thân đốt sống C2 đường nối ngang cung trước cung sau đốt đội Khi giá trị 13 mm nữ 15mm nam có giá trị chẩn đoán  Chỉ số Redlund-Johnell: khoảng cách từ đường McGregorline đến điểm bờ thân đốt sống C2, giá trị chẩn đoán 34mm với nam 29mm với nữ  Clark station (1989): Mỏm nha chia thành phần từ đỉnh đến bờ thân đốt sống theo mặt phẳng đứng dọc Giá trị chẩn đoán cung trước đốt đội khoảng thứ o Trật khớp trục: khoảng cách thân đốt sống liền kề đo theo chiều ngang bị trượt trước so với nhau, giá trị chẩn đốn >3,5mm góc đo chụp động cúi ngửa tối đa 11 2.4 Phân tích xử lý số liệu - Kết thu thập xử lý theo phần mềm SPSS20.0 - Các thuật tốn sử dụng thống kê mơ tả, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ lấy mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Tuổi khởi phát bệnh Tuổi 65 N % 3.1.2 Giới Giới Nam Nữ N % 3.1.3 Thời gian mắc bệnh Thời gian ≤ tháng -12 tháng 13 – 24 tháng >24 tháng Tổng Thời gian mắc bệnh trung bình N % 3.1.4 Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động 3.1.4.1 Thời gian cứng khớp buổi sáng Thời gian ≤45 phút >45 phút Tổng N % 37 Thời gian cứng khớp trung bình 3.1.4.2 Đặc điểm khớp viêm - Số khớp đau trung bình - Số khớp viêm trung bình 3.1.4.3 Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 DAS28 N % ≤ 5,1 >5,1 Tổng Điểm trung bình 3.1.4.4 Mức độ hoạt động bệnh theo CDAI 3.1.4.5 Mức độ hoạt động theo SDAI 3.1.4.6 Mức độ hoạt động bệnh theo VAS 3.1.5 Cận lâm sàng 3.1.5.1 Protein phản ứng C máu lắng Xét nghiệm Máu lắng đầu Bình thường Tăng CRP Bình thường Tăng N % Trung bình 3.1.5.2 Yếu tố dạng thấp anti - CCP Xét nghiệm N % Trung bình RF Bình thường Tăng Anti – CCP Bình thường Tăng 38 3.1.6 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng liên quan tổn thương đốt sống cổ Triệu chứng Đau đầu vùng chẩm Liệt tứ chi Tê bì tứ chi Khơng triệu chứng N % 3.2 Đặc điểm tổn thương chẩn đốn hình ảnh 3.2.1 Xquang Tổn thương Mất chất khống Bào mịn xương Gãy mỏm nha Trật khớp đội – trục Trật mỏm nha lên Trật khớp trục N % 39 3.3 Mối liên quan chẩn đốn hình ảnh lâm sàng 3.3.1 Liên quan tuổi tổn thương Xquang 3.3.2 Liên quan thời gian mắc bệnh với tổn thương Xquang 3.3.3 Liên quan triệu chứng lâm sàng tổn thương Xquang 3.3.4 Liên quan điểm DAS28 với tổn thương Xquang 3.3.5 Liên quan CDA, SDAI, VAS với tổn thương Xquang 3.3.6 Liên quan số máu lắng, CRP, RF, anti – CCP với tổn thương Xquang 40 CHƯƠNG BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Gibofsky A (2012), Overview of epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis, The American journal of managed care 18(13 Suppl), S295-302 McInnes I B ,Schett G (2011), The pathogenesis of rheumatoid arthritis, N Engl J Med 365(23), 2205-19 Silman A J ,Pearson J E (2002), Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis, Arthritis Res Suppl 3, S265-72 Gonzalez A & et al (2008), Mortality trends in rheumatoid arthritis: the role of rheumatoid factor, J Rheumatol 35(6), 1009-14 Bansback N & et al (2009), The economics of treatment in early rheumatoid arthritis, Best Pract Res Clin Rheumatol 23(1), 83-92 Lawrence R C & et al (2008), Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States Part II, Arthritis Rheum 58(1), 26-35 Aletaha D & et al (2010), 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative, Arthritis Rheum 62(9), 2569-81 Vu Nguyen H & et al (2004), Rheumatoid arthritis of the cervical spine, The Spine Journal 4(3), 329-334 Gillick J L, Wainwright JDas K (2015), Rheumatoid Arthritis and the Cervical Spine: A Review on the Role of Surgery, International Journal of Rheumatology 2015, 252456 10 Wasserman B R, Moskovich RRazi A E (2011), Rheumatoid arthritis of the cervical spine clinical considerations, Bull NYU Hosp Jt Dis 69(2), 136-48 11 Joaquim A F ,Appenzeller S (2014), Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis a systematic review, Autoimmun Rev 13(12), 1195-202 12 Heywood A, Learmonth IThomas M (1988), Cervical spine instability in rheumatoid arthritis, Bone & Joint Journal 70(5), 702-707 13 Boden S D & et al (1993), Rheumatoid arthritis of the cervical spine A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery, J Bone Joint Surg Am 75(9), 1282-97 14 Oda T & et al (1995), Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis, Spine (Phila Pa 1976) 20(10), 1128-35 15 Wolfs J F & et al (2009), Neurologic outcome of surgical and conservative treatment of rheumatoid cervical spine subluxation: a systematic review, Arthritis Care & Research 61(12), 1743-1752 16 Dreyer S J ,Boden S D (1999), Natural history of rheumatoid arthritis of the cervical spine, Clin Orthop Relat Res(366), 98-106 17 Lipsky P E (2010), Rheumatoid Arthritis, Anthony S Fauci Carol A Langford, chủ biên, Harrison's Rheumatology, McGraw-Hill Education, 82 - 100 18 Gibofsky A & et al (1978), Disease associations of the Ia-like human alloantigens Contrasting patterns in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, J Exp Med 148(6), 1728-32 19 Fabbri C & et al (2014), Periodontitis treatment improves systemic lupus erythematosus response to immunosuppressive therapy, Clinical Rheumatology 33(4), 505-509 20 Joaquim A F & et al (2015), Radiological evaluation of cervical spine involvement in rheumatoid arthritis, Neurosurg Focus 38(4), E4 21 Di Gregorio F & et al (1997), [Integrated role of computerized tomography and magnetic resonance imaging in identifying the early changes in rheumatoid arthritis of the craniocervical junction], Radiol Med 93(1-2), 18-26 ... hành ? ?Nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống C1 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp? ?? với hai mục tiêu Đánh giá đặc điểm tổn thương đốt sống cổ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bệnh viện Bạch Mai chẩn đốn... bệnh cao 1. 5 Đặc điểm tổn thương cột sống cổ bệnh viêm khớp dạng thấp 1. 5 .1 Giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ tạo nên từ đốt sống Cột sống cổ liên tiếp trực tiếp với xương sọ, tủy cổ có đặc điểm. .. HÀ NỘI TỐNG THỊ HUYỀN NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐốT SốNG Cổ 1? ?? BệNH NHÂN VIÊM KHớP DạNG THấP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 05 014 016 012 6 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI