Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy

Để tìm hiểu hiệu quả và tácđộng của MKQ lên qúa trình thông khí trên nhóm bệnh nhân bệnh lý sọ não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí đóng vai trò quan trọng trong duy trì sự sống Một trongnhững nhu cầu cơ bản nhất của mỗi người là được cung cấp đủ oxy Mọi tếbào trong cơ thể cần được cung cấp oxy để chuyển hóa, dinh dưỡng và tạo ranǎng lượng cần thiết cho sự hoạt động của cơ thể Kiểm soát đường thở nhằmđảo bảo lưu lượng ôxy cung cấp cho cơ thể là một trong những mục tiêu quantrọng khi cấp cứu và hồi sức cho bệnh nhân

Bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu cần được duy trì hô hấp tốt, đặc biệtnhóm bệnh nhân có tổn thương ở não Các bệnh nhân thường nằm trong tìnhtrạng hôn mê, suy hô hấp do tổn thương trung tâm ở não Bên cạnh điều trịnội khoa tích cực bệnh nhân cần phải được hỗ trợ hô hấp bằng thở máy có thểthông qua nội khí quản hoặc mở khí quản [1]

Thông khí nhân tạo đã giúp cứu sống nhiều bệnh nhân bệnh lý sọ não cóchỉ định điều trị bằng phẫu thuật Mục đích là tăng thông khí để đảm bảo áplực khí CO2 trong máu động mạch đạt ở mức 35 – 45 mmHg nhằm duy trì lưulượng máu đến não hằng định giúp dễ dàng kiểm soát áp lực nội sọ, làm giảmhiện tượng phù não, không gây các tổn thương thứ phát giúp quá trình hồiphục tổn thương thần kinh một cách nhanh chóng và hiệu quả

Thông khí nhân tạo luôn song hành với đặt nội khí quản Nội khí quản làcông cụ hỗ trợ cho không khí từ máy thở ra vào phổi của bệnh nhân Tuynhiên thông khí nhân tạo trên bệnh nhân hôn mê do tổn thương ở não thườngxuyên phải kéo dài do đó nếu duy trì ống nội khí quản thường gây ra nhiềubiến chứng, hiệu quả không cao và gặp nhiều khó khăn trong chăm sóc đườngthở cho bệnh nhân

Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: Giảm khoảng chết ở đường thở, cảithiện tình trạng suy hô hấp, dễ dàng cho việc hút sạch dịch tiết khí phế quản,

dễ dàng thay ống canuyn [1],[2]

Nhờ có MKQ mà qúa trình thông khí của bệnh nhân đạt được kết quảcao hơn, chức năng thông khí của bệnh nhân được đảm bảo trong suốt giaiđoạn điều trị tích cực khi mà hô hấp của bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vàomáy thở [3].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng MKQ phối hợp với thông khí nhân tạogiúp bệnh nhân nhanh cải thiện được tri giác, dùng thuốc an thần ít hơn, giảm

số ngày nằm tại khoa hồi sức tích cực, giảm số ngày thở máy, dễ dàng caimáy thở, giảm ngày nằm điều trị tại bệnh viện, giảm tỷ lệ tử vong và giảmtình trạng viêm phổi bệnh viện [3],[4],[5],[6] Để tìm hiểu hiệu quả và tácđộng của MKQ lên qúa trình thông khí trên nhóm bệnh nhân bệnh lý sọ não,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy” với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỞ KHÍ QUẢN

1.1.1 Lịch sử mở khí quản

1.1.1.1 Lịch sử mở khí quản trên thế giới [7],[8]

Theo Shody dựa vào di tích ở Ai Cập người ta đã biết MKQ từ 3600 nămtrước Công nguyên

Theo Galien (131-201 sau Công nguyên) thì cho rằng Aclepiade

(124-96 trước Công Nguyên) thầy thuốc người Hy Lạp là người thực hiện MKQđầu tiên

Năm 1546 bác sỹ Antonio Muso Brasovola (người Ý) đã thực hiện caMKQ thành công đầu tiên để tháo mủ ở hạ họng và thanh quản

Năm 1620 Nicolas Habicot đã tiến hành mở khí quản để lấy cục máuđông trong thanh quản Đây được coi là ca MKQ đầu tiên để lấy dị vật Năm

1766 Caron đã thực hiện MKQ ở đứa trẻ 7 tuổi để lấy bỏ hạt đậu trong thanhquản Đây được coi là trường hợp đầu tiên MKQ thành công ở trẻ em

Thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 được coi là thời kỳ cực thịnh của MKQ bởi tácdụng tuyệt vời của nó đã cứu rất nhiều trẻ em bị bệnh bạch hầu gây khó thở

Mouret đã có sáng kiến khoét hai lỗ bên của nòng thông không sợ bệnhnhân bị ngạt thở khi phẫu thuật viên quên không nắp nòng trong Để tránh rơimáu xuống đường thở, Trendelenburg bao bọc quanh canuyn một bóng cao

su nhỏ

Năm 1909 Chevalier Jackson đã nhấn mạnh đến việc chăm sóc sauMKQ, nhờ đó làm giảm tỷ lệ tử vong do MKQ từ 25% xuống dưới 2% đồngthời giảm các yếu tố nguy cơ gây hẹp khí quản sau rút canuyn [9]

Năm 1952 Lasen đã công bố những kết quả khả quan do MKQ để điềutrị các trẻ em bị bại liệt có khó thở tại Copenhague Cũng vào những năm đóMKQ được người Mỹ áp dụng rỗng rãi trong điều trị các vết thương lồngngực trong cuộc chiến tranh Triều Tiên, từ đó MKQ được áp dụng trongnhiều chuyên nghành khác nhau.

1.1.1.2 Lịch sử mở khí quản tại Việt Nam [8].

Trường hợp MKQ đầu tiên được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Bệnhviện Bạch Mai là một cháu bé gái 6 tuổi bị khó thở do bạch hầu vào năm 1950

do bác sỹ Võ Tấn thực hiện

Trong kháng chiến chống Pháp giáo sư Trần Hữu Tước và các học tròđầu tiên của ông đã thực hiện MKQ ở những bệnh nhân bị khó thở thanh quảnđem lại kết quả tốt

Sau ngày hòa bình lập lại, chuyên khoa Tai Mũi Họng có điều kiện pháttriển và phẫu thuật MKQ là một trong những phẫu thuật cứu sống nhiều bệnhnhân khó thở, đặc biệt là bệnh bạch hầu thanh quản

Năm 1959, MKQ đã được tiến hành cho những bệnh nhân bị bại liệt cókhó thở Sau đó, khoa TMH đã phối hợp với các chuyên khoa khác triển khaiMKQ cho các trường hợp khác: Uốn ván, hôn mê, suy hô hấp… và cácnguyên nhân khác nhau phải vào điều trị tại khoa cấp cứu

Ngày nay, trong lĩnh vực TMH, MKQ là một trong những cấp cứu đầutay của các bác sỹ TMH để xử lý những trường hợp khó thở thanh quản vàcác nguyên nhân khó thở khác

Tại hội nghị TMH toàn quốc, đề tài MKQ luôn được đề cập đến nhữngkhía cạnh về chỉ định, kỹ thuật, chăm sóc và những kinh nghiệm mới nhấttheo tài liệu trong nước và nước ngoài

1.1.2 Ưu điểm của MKQ

Mở khí quản được chỉ định rộng rãi nhờ những lợi ích như:

- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp (khoảng chết là đoạnđường thở làm nhiệm vụ dẫn khí vào phổi mà không có chức năng trao đổikhí), sau mở khí quản khoảng chết đó chỉ còn 75 ml [8],[10]

- Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm, bên cạnh đó mở khí quản còn làbiện pháp đưa thuốc trực tiếp xuống đường hô hấp dưới một cách tốt hơn [8]

- Có canuyn sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đườngthở, đảm bảo thể tích khí lưu thông

Ngoài những lợi ích kể trên, so với ống NKQ dài ngày MKQ còn có các

ưu điểm [11]:

- Tạo cảm giác dễ chịu thoải mái hơn

- Hạn chế tổn thương thanh quản do giải phóng thanh quản

- Thuận tiện cho công việc giải phóng ống

- Người bệnh có thể thực hiện giao tiếp với người xung quanh bằng lờinói khi sử dụng ống MKQ có cửa sổ

- Người bệnh có thể ăn uống qua đường miệng

- Bảo vệ an toàn đường thở và có thể không cần nằm ở khoa hồi sức

1.1.3 Nhược điểm của MKQ

Mở khí quản có những bất lợi như:

- Loại khỏi bộ máy hô hấp toàn bộ đường hô hấp trên có chức năng bảo

vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làm sạch [8],[10]

- Khi mở khí quản, không khí vào phổi không được sưởi ấm, làm ẩm.Không khí khô và lạnh hít trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc củađường hô hấp dưới Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẫn đếnteo đét Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dẫn đến dễnhiễm khuẩn đường thở

- Khí quản trực tiếp tiếp xúc với môi trường bên ngoài, nên dễ bịnhiễm khuẩn.

- Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên vàđường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề

- Canuyn tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thươngtrực tiếp tới khí quản

- Mép trên của lỗ mở khí quản bị đẩy ra sau, quặt vào lòng khí quản tạo nên một cái cựa làm hẹp lòng khí quản

- Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúctrực tiếp với môi trường bên ngoài, canuyn như một dị vật kích thích niêmmạc khí quản gây hiện tượng viêm loét phù nề Chấn thương tại vị trí bóngchèn do áp lực bóng không được kiểm tra thường xuyên, áp lực bóng quá caogây thiếu nuôi dưỡng hoại tử niêm mạc Một yếu tố quan trọng nữa là trongquá trình thông khí nhân tạo bóng chèn của ống MKQ di chuyển trong lòngkhí quản như một pitton đặc biệt trong các trường hợp thông khí nhân tạo mà

áp lực đường thở cao [8],[12],[13]

- Để tránh loét và hoại tử do tác động của canuyn MKQ nhiều tác giả đãđưa ra chất liệu canuyn MKQ khác nhau xong đều có tỉ lệ chấn thương khíquản như nhau Hiện nay, trong hồi sức cấp cứu người ta ưa dùng canuynMKQ Sjoberg – Aboulker với thể tích bóng lớn mà áp lực nhỏ [12],[13],[14]

1.1.4 Kỹ thuật MKQ

Khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân có thể được gây mê hoàn toàn hoặcgây tê tại chỗ và giảm đau toàn thân Cổ bệnh nhân được ưỡn ngửa ra tối đanhờ gối vai để bộc lộ vùng cổ có thể sờ thấy sụn giáp, sụn nhẫn một cách dễdàng Đường rạch da có hai đường dọc và ngang Đường rạch vào khí quản cóthể được thực hiện ở các vị trí khác nhau qua vị trí này ta xác định được mởkhí quản cao, mở khí quản trung bình hay mở thấp

Mở khí quản cao: rạch khí quản vào sụn thứ 1- 2 trên eo tuyến giáp

Mở khí quản trung bình: rạch sụn khí quản 3-4 qua tuyến giáp.

Mở khí quản thấp: rạch vào sụn khí quản 5-6-7 dưới eo tuyến giáp

Tiến hành mở khí quản [14].

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: Bệnh nhân nằm ngửa, dưới vai có độnmột cái gối, cổ ngửa hết sức Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân đeođèn Clar Phụ mổ đứng bên đối diện với phẫu thuật viên

Gây tê: Dùng lidocain 1% tiêm vào mô dưới da ở phần trước cổ, đi đúngđường giữa, từ sụn nhẫn đến hố thượng đòn (nếu rạch da theo dường dọc).Nếu rạch da theo đường ngang thì tiến hành tiêm gây tê theo nếp lằn da cổ nối

bờ trước cơ ức đòn chũm hai bên

+ Thì 1: Rạch da: Có thể rạch da theo đường dọc hoặc ngang Dưới đây

mô tả theo đường rạch dọc:

Tay trái của phẫu thuật viên giữ lấy sụn giáp: ngón trái và ngón giữa giữ

2 bên sụn giáp, ngón chỏ giữ ở trước và giữa của sụn giáp Tay phải dùngdao, rạch từ trên xuống dưới, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, xuống đến trênhõm ức Đường rạch độ 3 cm, cắt lớp da và lớp mỡ

Lớp cân nông được bộc lộ Nếu chảy máu nhiều thì dùng Halstead cặplại, chưa cần phải buộc các mạch máu nhỏ ngay vì nó có thể tự cầm, hoặc khinào đặt được ống xong, lúc ấy ta buộc cũng được Dùng kìm Kocher kẹp haibên mép da và banh nó ra hai bên

+ Thì 2: Tách cơ

Dùng dao rạch cân nông dọc theo đường lằn trắng Dùng bóc tách lòngmáng tách rời hai nhóm cơ dưới móng sang hai bên Dưới cơ là hai mô liênkết lỏng lẻo và eo tuyến giáp màu hồng, bóng nhẵn Đặt hai banh Farabeufvào hố mổ do phụ mổ cầm vén hai nhóm cơ sang hai bên, có thể trông thấyngay eo tuyến giáp

+ Thì 3: Bộc lộ khí quản

Bóc tách gỡ tổ chức liên kết ở giữa hai nhóm cơ dưới móng Dùng banhkéo nhẹ eo tuyến giáp lên trên hoặc xuống dưới thì thấy rõ ngay những vòngsụn của khí quản Trường hợp eo tuyến giáp quá to, chúng ta dùng kìmKocher kẹp hai bên và cắt eo tuyến giáp, rồi khâu buộc bằng chỉ Catgut, cầmmáu cẩn thận.

+ Thì 5: Đặt canuyn

Luồn nhanh canuyn vào, rút ngay ống thông lòng ra và lắp ống trongvào Nếu gặp khó khăn khi đặt có thể dùng cái banh ba chạc Laborde vén lỗ

mở khí quản trước khi cho canuyn vào

+ Thì 6: Khâu da trên và dưới canuyn vài mũi chỉ lanh Không nên đóng

da quá kín, dễ gây tràn khí dưới da

+ Thì 7: Buộc dây quai của canuyn ra sau cổ bệnh nhân để đề phòngbệnh nhân ho bật ống ra ngoài Đặt một mảnh gạc vào giữa canuyn và da cổ,trung tâm của miếng gạc được đặt ngay lỗ mở khí quản, mỗi mép gạc chuidưới đáy Canuyn và được bẻ quặt về phía trước

1.1.5 Chăm sóc sau mở khí quản [1],[14],[15].

Bệnh nhân mở khí quản có thở máy được thực hiện theo kỹ thuật thườngquy hồi sức cấp cứu

Hút đờm được thực hiện bởi điều dưỡng hồi sức cấp cứu Số lần hút phụ

thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản Khi hút dịch dùng găng tay và ống hút

vô khuẩn dùng một lần Dịch nhỏ làm sạch và loãng đờm là dung dịchNatriclorit 0,9%

Thay băng: ngày đầu thay băng 2-3 lần phụ thuộc vào mức độ chảy máu vàdịch tiết Những ngày sau thay băng luôn đảm bảo băng tại chỗ luôn khô sạch.Thay canuyn sau 48 giờ với thay ống lần đầu, những lần sau thay sau 3-7ngày một lần không có lịch cố định

Chăm sóc bóng chèn: bệnh nhân có thở máy bóng chèn được bơm căngliên tục trong 24 giờ đảm bảo không dò khí quanh bóng chèn Áp lực bóngchèn được theo dõi 8 - 12 giờ một lần và luôn duy trì ở mức 20 cmH2O Ghinhận áp lực và thể tích bóng chèn Ở những bệnh nhân không thở máy bóngchèn được giữ căng trong lúc ăn và sau ăn 2 giờ

Rút canuyn: khi bệnh nhân thở tốt qua đường mũi, phản xạ ho khạc bìnhthường không có bội nhiễm ở phổi

Bệnh nhân được chuẩn bị trước khi rút ống: khí dung, hút đờm Sau rútđắp gạc vào vết mổ

1.1.6 Biến chứng MKQ

1.1.6.1 Biến chứng trong khi MKQ

- Chảy máu: Tai biến này có thể xảy ra trong và sau mở khí quản một vàigiờ Lý do là trong khi phẫu thuật làm tổn thương những mạch máu, hoặc cầmmáu không kỹ Hay gặp nhất là tổn thương đám rối tĩnh mạch dưới eo tuyếngiáp Tỷ lệ tai biến này khác nhau tùy từng tác giả:

+ Nghiên cứu Stauffer J.L: 36% [16]

+ Nghiên cứu Huỳnh Anh: 1,7% [17]

+ Nghiên cứu của bác sỹ Lê Đức Điệp: 26,9% [18]

- Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất: Tràn khí dưới da và tràn khí trung

thất thông thường do đường rạch khí quản quá rộng, trong khi đường kínhcanuyn lại nhỏ so với đường rạch Đôi khi trong khi mở khí quản, phẫu thuậtviên rạch bới, bóc tách nhiều quá để tìm khí quản cũng là một nguyên nhânthuận lợi gây tràn khí [8],[19].

Thống kê của Tzetzu tỷ lệ là 16% [20]

- Đặt sai vị trí canuyn: phát hiện sớm ngay trong khi đặt nếu không sẽgây hậu quả nghiêm trọng [21]

1.1.6.2 Biến chứng trong thời gian đeo canuyn MKQ

- Chảy máu: Do không cầm máu tốt trong khi mổ, hoặc do sự dịchchuyển của Canuyn gây chảy máu ở niêm mạc khí quản hoặc do tổn thươngđộng mạch cánh tay đầu [2],[22]

- Tuột canuyn: Biến chứng này dễ gây nên tử vong nhanh chóng Cónhiều nguyên nhân làm cho Canuyn không còn nằm trong lòng khí quản.Hoặc do dây buộc không chặt nên khi bệnh nhân ho hoặc khi hút dịch làmcho canuyn rời khỏi lòng khí quản Một lý do khác cũng hay gặp là Canuynkhông đủ dài, nên khi đặt ống đầu dưới Canuyn chỉ mấp mé miệng lỗ mở khíquản và có thể tụt ra bất cứ lúc nào vì những động chạm rất nhẹ vào Canuynhay những cử động của bệnh nhân Vì vậy một trong những nguyên tắc của

mở khí quản là phẫu thuật viên phải kiểm tra dây và nút buộc canuyn trướckhi trả bệnh nhân về phòng điều trị

- Chảy máu muộn: Thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau mở

khí quản thường do tổn thương động mạch, xảy ra khi thay canuyn, sau mộtcơn ho Loại chảy máu muộn hơn nữa vào các tuần lễ sau ở khí quản mànguyên nhân thường là viêm loét khí quản, lan tới một động mạch gây chảymáu dữ dội (có thể là động mạch cánh tay đầu hoặc hiếm hơn là quai độngmạch chủ)

- Nhiễm trùng khí phế quản: Nguyên nhân là bệnh nhân hít thở không

khí không được làm ấm, làm ẩm trước khi vào phổi, sự ứ đọng dịch làm chobệnh nhân hít vào phổi trước khi mở khí quản là những nguyên nhân chủyếu gây nên nhiễm trùng đường hô hấp dưới Mặt khác việc hút các chất ứđọng trong đường thở lặp đi lặp lại cũng là nguyên nhân gây bội nhiễm Đây

là một biến chứng rất thường gặp dễ đưa đến tử vong hay khó rút ống saunày Chính vì vậy săn sóc sau mổ có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là vôtrùng dụng cụ săn sóc Nhiễm trùng có thể gây viêm khí phế quản, viêmphổi, áp xe phổi [22],[23]

- Nhiễm trùng quanh lỗ mở khí quản: Nguyên nhân chủ yếu là do săn sócsau mổ không tốt Các điều kiện săn sóc không đúng quy cách, không đảmbảo vệ sinh Nhiễm trùng vết mổ có thể đi từ viêm hoại tử quanh lỗ mở khíquản đến hiện tượng mất chất và tạo điều kiện thuận lợi cho chảy máu sau mởkhí quản

Theo nghiên cứu của Ahmed Royhail tỷ lệ 12% [24]

- Tắc ống thở: Đây cũng là một biến chứng hay gặp do ứ đọng nhiều chấtxuất tiết, mủ đặc quánh nhiều khi không hút sạch được nhất là những ngàyđầu sau mổ Mặt khác phản xạ ho của bệnh nhân cũng bị giảm nhiều cũng làmột nguyên nhân dẫn đến tắc ống Bệnh nhân đột ngột khó thở, giãy dụa,hoảng hốt mặc dù đã mở khí quản từ vài ngày Kiểm tra canuyn thấy hơi thởqua canuyn rất yếu hoặc không có, nghe phổi thấy rì rào phế nang rất kém.Cần thay canuyn ngay hoặc nếu canuyn có 2 nòng, phải rút nòng trong ra rửasạch sau đó mới lắp lại [22]

- Viêm loét khí quản, rò khí quản – thực quản: Rò khí quản – thực quản

có thể xảy ra trong khi mổ do mũi dao rạch khí quản quá sâu tới tận thựcquản Trong quá trình mang canuyn lưng canuyn quá cong đè vào thành saukhí quản, phối hợp với hiện tượng nhiễm trùng tại chỗ gây nên viêm loét khí

quản Vết loét có thể lan tới thực quản gây nên rò khí quản - thực quản.

Theo nghiên cứu của Ahmed Royhail tỷ lệ 12% [24]

1.1.6.3 Biến chứng sau rút canuyn MKQ

- Khó thở thanh quản có thể xảy ra ngay sau khi rút ống do phù nề

thanh quản, thanh môn Triệu chứng khó thở thanh quản bao gồm: khó thởchậm, khó thở thì thở vào, có tiếng rít ở thì thở vào Có ba mức độ khó thởthanh quản

- Nói không rõ và nói khó do rò khí ở lỗ MKQ.

- Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo xấu.

 Sinh lý bệnh học của tăng áp lực trong sọ:

Hộp sọ là một khung xương cứng chắc và không thể giãn nở được Sự giatăng thể tích của các thành phần chứa trong hộp sọ (bao gồm: tổ chức não80%, máu 12%, dịch não – tủy 8%) sẽ làm tăng áp lực trong sọ Sự tươngquan giữa thể tích và áp lực trong sọ được mô tả bằng đường cong thể hiện sựgiãn nở não (Biểu đồ 1.1) Khi có sự thay đổi nhỏ của thể tích trong sọ, cơ chế

tự bù trừ bằng giảm bớt thể tích máu và dịch não – tủy có thể tránh được tăng

áp lực trong sọ Khi cơ chế này mất tác dụng chỉ cần thêm một sự gia tăng nhỏcủa thể tích trong sọ sẽ làm áp lực trong sọ tăng rất nhanh Khi áp lực trong sọtăng cao, não bộ bị đè ép gây thoát vị qua lều chèn ép hành tủy gây ra nhữngbiến chứng nguy kịch

Dịch não - tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung

ương sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ, tổng số lượng dịch não - tủykhoảng 500 ml/ngày Dịch não-tủy được tái hấp thu tại các hạt màng nhện của

hệ thống tĩnh mạch Các tổn thương thần kinh trung ương làm rối loạn khảnăng tự điều hòa dịch não-tủy, có thể dẫn đến phù não nhanh chóng

Biểu đồ 1.1 Sự gia tăng thể tích và áp lực trong sọ [25]

Bình thường lưu lượng dòng máu não được duy trì hằng định Khi cótăng hoặc giảm lưu lượng dòng máu não sẽ dẫn đến tăng hoặc giảm thể tíchmáu trong não bởi quá trình co hoặc giãn mạch Đây là cơ chế đáp ứng bù trừquan trọng nhất trong sinh lý bệnh mạch não Việc tăng hoặc giảm lưu lượngdòng máu não sẽ dẫn đến việc tăng hoặc giảm đáng kể của áp lực trong sọ

Có ba cơ chế điều hòa lưu lượng dòng máu não:

+ Huyết áp

+ Điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu

Á p lực tư ới m G iãn m ạch nã o G

+ Chuyển hóa: Áp lực riêng phần CO2 (PaCO2) trong máu động mạchđóng vai trò rất quan trọng Nếu PaCO2 tăng gây giãn mạch não và nếu giảmgây co mạch não Vì vậy, tăng thông khí nhằm giảm áp lực nội sọ

Biểu đồ 1.2 Vòng xoắn bệnh lý trong bệnh mạch máu não [26]

Các yếu tố ghóp phần nặng thêm tăng áp lực trong sọ bao gồm: giảmhuyết áp hệ thống, hạ ôxy máu, tăng CO2 máu, phù não và ứ trệ dịch não – tủy.Quá trình này chỉ có thể phá vỡ bằng cách điều chỉnh huyết áp, điều trị suy hôhấp, chống phù não hoặc dẫn lưu dịch não – tủy Điều này giải thích tầm quan

Phù não

Dịch não – tủy

Hạ ô xy máu Tăng CO 2 máu

Biểu đồ 1.3 Các yếu tố góp phần điều trị tăng áp lực nội sọ [26]

 Biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực trong sọ:

Bệnh nhân đang hôn mê đột nhiên nặng lên nhanh chóng:

- Hôn mê sâu hơn

- Rối loạn trương lực cơ

- Rối loạn thần kinh thực vật là các dấu hiệu nặng:

+ Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp, hoặc nhịp timchậm, trụy mạch, huyết áp không ổn định

+ Rối loạn vận mạch: Đỏ da, vã mồ hôi

Phù não

Dịch não – tủy

Tăng ô xy máu

Hạ CO 2 máu

- Rối loạn hô hấp: thở chu kỳ kiểu Cheyne – Stokes thở nhanh, sâuhoặc nhịp thở mất điều hòa (không đều, rời rạc), phù phổi cấp nguyên nhânthần kinh.

- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao

- Rối loạn tiêu hóa: nấc, nôn ra máu

- Phù gai thị

1.2.1.2 Rối loạn hô hấp.

Suy hô hấp ở bệnh nhân TBMMN và bệnh nhân CTSN có thể do ba yếu

tố tạo ra:

- Sự rối loạn phát nhịp của trung tâm hô hấp

- Rối loạn trong dẫn truyền những xung động thần kinh từ trung tâm hôhấp đến cơ hô hấp

- Rối loạn của những phản xạ hành tủy (ho sặc, phản xạ nuốt) dẫn đếngiảm khả năng bảo vệ đường thở và sặc phổi

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn hô hấp bao gồm: những kiểu nhịp thở bấtthường, suy hô hấp hạ ôxy và suy hô hấp tăng CO2 máu, viêm phổi do hít (domất khả năng bảo vệ đường thở, khả năng ho làm sạch đường thở), tắc mạch

phổi do nằm lâu [27].

 Suy hô hấp trong TBMMN:

Bệnh nhân TBMMN có thể không duy trì được một lượng ôxy máuvà/hoặc thông khí đầy đủ khi không có sự bất thường của tim mạch Thực tế,ngưng thở là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong những ngày đầu sauTBMMN Phụ thuộc trên cơ chế sinh lý bệnh, bệnh nhân có thể biểu hiện suy

hô hấp với hạ oxy máu hoặc tăng CO2 máu Xác nhận của suy hô hấp giảmthông khí là tăng CO2 với tình trạng toan hô hấp cấp Giảm thông khí nàythường gặp nhất do giảm thông khí phút thứ phát sau giảm xung động củatrung tâm hô hấp

Mức độ chênh lệch ôxy phế nang mao mạch có tác dụng trong việc xácđịnh bệnh nhân hạ oxy máu là do giảm thông khí, hay có thêm bệnh nhu môphổi Xác nhận tình trạng suy hô hấp hạ oxy máu là mất khả năng duy trì máuthỏa đáng Cơ chế sinh bệnh học chính bao gồm rối loạn thông khí tưới máu

và nối tắt trong phổi Dạng suy hô hấp này thường là kết quả của một tổnthương phổi cấp khuếch tán với phù phổi tăng tính thấm (ARDS) viêm phổithâm nhiễm nặng (sặc phổi) hoặc phù phổi do tim Đôi khi bệnh nhânTBMMN cấp có biểu hiện của một phù phổi không do tim, được gọi là phùphổi do nguyên nhân thần kinh Cơ chế chính xác của phù phổi cấp do nguyênnhân thần kinh vẫn chưa biết rõ, nhưng có hiện tượng tăng hoạt động quá mứccủa hệ Adrenalin với co mạch phổi đã được nói đến

Chống loét: sử dụng đệm chống loét sớm, vận động sớm

Phòng viêm tắc tĩnh mạch bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp

Theo dõi nhiệt độ: có thể có bội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh thực vật,cần cho thuốc hạ nhiệt khi nhiệt độ tăng trên 38,50C và cho kháng sinh nếu cóbằng chứng của bội nhiễm (phổi, tiết niệu)

 Chăm sóc điều trị tích cực:

Tư thế đầu cao 300

Đảm bảo hô hấp: nếu tăng tiết nhiều đờm rãi, phải làm sạch bằng cáchhút đờm rãi, thở ôxy 3-4 l/phút Bệnh nhân hôn mê có giảm khả năng bảo vệđường thở, ứ đọng hầu – họng, rối loạn nhịp thở, suy hô hấp cần đặt NKQcho thở máy Hạn chế phù não do rối loạn chuyển hóa ở não do thiếu ôxy.Đặt NKQ thở máy (thông khí nhân tạo với Vt = 12ml/kg cân nặng cơ thể, tần

số 14 – 16 nhịp/phút)

Chống phù não: dùng Manitol, khởi đầu 1g/kg cân nặng cơ thể DùngManitol 20% với 200ml truyền trong 20 phút, sau đó truyền 0,25ml/kg cách4-6 giờ

Duy trì huyết áp một cách hợp lý: hiện nay thống nhất dùng thuốc hạhuyết áp khi:

+ Huyết áp tâm thu trên 230 mmHg

+ Huyết áp tâm trương trên 120 mmHg

Trong trường hợp đó tốt nhất chỉ định đường tĩnh mạch Nicardipin(Loxen) hoặc Labetalol (Trandate)

Điều trị dự phòng: chú ý tránh xẹp phổi bằng cách hút đờm rãi, thay đổi

tư thế, vỗ rung lồng ngực cách 2 giờ một lần Chống loét dạ dày bằng thuốcbọc niêm mạc, ức chế H2 Phục hồi chức năng vận động sớm cho bệnh nhânngay khi đang ở trong tình trạng cấp cứu

1.2.2.2 Kiểm soát đường thở:

Những bệnh nhân bị TBMMN dẫn đến giảm ý thức và rối loạn các phản xạhành não có thể gây ra rối loạn cơ chế nuốt, ho bất thường và rối loạn phản xạnắp thanh quản, tất cả dẫn đến nguy có tổn thương đường hô hấp do sặc Việctìm ra những dấu hiệu sớm của những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tránhđược việc hít phải dịch vị hoặc dịch họng miệng Quy trình đơn giản để giảm

nguy cơ hít phải bao gồm: hút miệng thường xuyên, nâng cao đầu và tránh chouống đường miệng ít nhất là trong giai đoạn cấp Nên quan tâm xem xét đặtnội khí quản nếu bệnh nhân không thể bảo vệ được đường thở của họ Quyếtđịnh này dựa trên sự xem xét mức độ nặng và tiên lượng của những tổnthương thần kinh, tình trạng bệnh kết hợp và tiền sử bệnh trước đó Những chỉđịnh thường gặp của đặt NKQ và thông khí nhân tạo cho bệnh nhân TBMMN

là điều trị tăng thông khí, ứ đọng đờm dãi, rối loạn nhịp thở, suy hô hấp do tắcnghẽn đường thở, viêm phổi và phù phổi Cần chú ý trong khi đặt NKQ ởnhững bệnh nhân này về khả năng nguy cơ làm tăng thêm áp lực trong sọ.Việc sử dụng thuốc an thần và Xylocain sẽ ngăn chặn được tăng áp lực trong

sọ do ho và đáp ứng êm dịu do quá trình đặt NKQ

1.2.2.3 Hỗ trợ thông khí

TKNT được chỉ định nhằm mục đích duy trì giới hạn bình thường củacác chỉ số khí máu, thăng bằng kiềm – toan trong cơ thể, hạn chế phù não dorối loạn chuyển hóa vì thiếu ôxy

Với những bệnh nhân có biểu hiện của tăng áp lực trong sọ hoặc đe dọathoát vị não, thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 trong giới hạn từ 30 – 35mmHg và PaO2 từ 90-110 mmHg là mục đích thường được sử dụng Tăngthông khí nhằm giảm áp lực trong sọ là kết qủa của sự giảm lưu lượng máunão do co mạch não Ảnh hưởng này do tác động của PaCO2 trên độ pH củadịch não – tủy Tác động hết sức mạnh mẽ và giảm xuống khi pH của dịchnão – tủy về bình thường

Năm 1993, Cruz và cộng sự đưa ra khái niệm “tăng thông khí tối ưu”nghĩa là nên duy trì PaCO2 ở mức 30-35 mmHg [28].Gần đây người ta nghiêncứu và thấy rằng thông khí để duy trì PaCO2 30-35 mmHg trong 12giờ đầusau chấn thương sọ não sau đó duy trì PaCO2 35-40 mmHg là tốt nhất

Tăng thông khí liệu pháp để giảm áp lực CO2 máu động mạch và nâng

PH dịch não tuỷ (nhân tố làm thay đổi đường kính của não) đóng vai trò trung

tâm trong điều chỉnh tăng áp lực nội sọ [29].

Tuy nhiên nếu PaCO2 giảm dưới 25mmHg làm co mạch não lại có nguy

cơ gây tắc mạch và gây phù não nặng hơn Tác dụng của PaCO2 giảm chỉ kéodài trong thời gian ngắn (24-48 giờ), và chỉ có vùng lành mới giảm cunglượng máu lên não Ngừng tăng thông khí lại gây giãn mạch tăng cung lượngmáu lên não Mặt khác theo đuổi mục đích giảm áp lực trong sọ với tăngthông khí kéo dài có thể dẫn đến tình trạng nguy hiểm do kiềm hô hấp mạntính Do vậy nên bình thường hóa PaCO2 càng sớm càng tốt, miễn là áp lựctrong sọ không tăng

 Chỉ định thông khí nhân tạo

Chỉ định thông khí nhân tạo trên bệnh nhân TBMMN và CTSN tại khoaGây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai bao gồm một trong những tiêu chuẩn sau:

Mục đích hỗ trợ thông khí trong điều trị sau phẫu thuật sọ não là hỗ trợ

hô hấp, điều chỉnh lại tình trạng hạ ôxy và tăng CO2 máu trong khi áp dụng cácbiện pháp điều trị đặc hiệu khác và chờ đợi các tổn thương thần kinh hồi phục

Đối với trường hợp suy hô hấp cấp có tăng CO2 máu, cải thiện thông khí phếnang là mục đích điều trị và có thể dễ dàng đạt được qua thông khí xâm nhậpkiểm soát thể tích Thông khí không xâm nhập chỉ có thể áp dụng cho bệnhnhân còn hợp tác, tình trạng huyết động ổn định, với chức năng đường hô hấptrên còn nguyên vẹn và không có tăng tiết quá mức, không nôn mửa.

Những bệnh nhân hôn mê do tổn thương ở não có suy hô hấp hầu nhưluôn cần được hỗ trợ thông khí đầy đủ Các phương thức cài đặt máy thở banđầu được đề nghị là thông khí hỗ trợ / điều khiển (A/C) hoặc thông khí điềukhiển ngắt quãng đồng thì (SIMV) Vì những bệnh nhân này đều có tình trạngthần kinh bị tổn thương và với mục đích cần thông khí trong điều trị, trong giaiđoạn đầu dùng phương thức hỗ trợ áp lực là không hợp lý

 Thông khí hỗ trợ / điều khiển (A/C)

Theo Kacmarek RM và Hess DK: thông khí hỗ trợ / điều khiển là quátrình thông khí trong đó thầy thuốc cài đặt thông số thở tối thiểu và thể tích khílưu thông Bệnh nhân có thể tự khởi động nhịp thở mà tốc độ nhanh hơn mứccài đặt, nhưng thể tích khí lưu thông trong tất cả các nhịp thở được xác địnhbằng mức cài đặt Bệnh nhân khởi động nhịp thở bằng ngưỡng đáp ứng áp lựchoặc ngưỡng đáp ứng dòng khí

Vai trò của thông khí hỗ trợ / điều khiển: Những bệnh nhân có bệnh lý sọ

não thường có phổi lành, suy hô hấp có thể xuất hiện, diễn biến cấp tính rồidần dần hồi phục hoàn toàn Hỗ trợ thông khí cho người bệnh và giúp ngườibệnh thôi thở máy càng sớm càng tốt

 Thông khí hỗ trợ điều khiển ngắt quãng đồng thì (SIMV)

Là phương pháp phối hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp với nhịp thở tựnhiên của bệnh nhân

Máy đẩy một thể tích nhất định bắt buộc đồng thì với một nhịp thở tựnhiên của bệnh nhân

Máy giúp bệnh nhân thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, tần số thởđiều khiển sẽ được giảm dần để trở thành thở tự nhiên Giúp cho việc cai thởmáy được dễ dàng hơn, giảm bớt tác hại về huyết động Áp dụng trong giaiđoạn bệnh nhân đang hồi phục, không còn tăng áp lực nội sọ, chuẩn bị để thôithở máy.

1.2.3 Theo dõi trong quá trình thở máy:

 Giới hạn phân áp CO 2 trong máu động mạch (PaCO 2 ):

Bình thường PaCO2 trong cơ thể từ 35 đến 45 mmHg Chỉ cần tăng nhẹ

CO2 cũng gây giãn mạch não dẫn đến phù não, vì vậy bệnh nhân có phù nãocần hạn chế tăng CO2 Giảm CO2 có tác dụng chống phù não

 Giới hạn phân áp ôxy (PaO 2 ):

Bình thường phân áp ôxy trong máu động mạch từ 90 đến 100 mmHgđây cũng là giới hạn lý tưởng cho bệnh nhân thở máy Nếu PaO2 dưới80mmHg là hạ oxy máu

 Độ bão hòa oxy trong máu động mạch (SaO 2 ):

Độ bão hòa ôxy trong máu động mạch có mối tương quan chặt chẽ vớiphân áp ôxy trong máu động mạch khi PaO2 75- 100mmHg, thì độ bão hòa ôxytrong khoảng 95 – 100% Khi SaO2 giảm thì độ bão hòa ôxy cũng giảm Mốiliên hệ này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố pH, PaCO2, carboxyhemoglobin(COHb)

 Áp lực đường thở: áp lực đường thở trung bình từ 5 – 10 cmH2O

 Theo dõi tình trạng tăng áp lực nội sọ qua lâm sàng: phản xạ đồng

tử, mức thay đổi ý thức (GCS), vận động

 Theo dõi nhịp tim, huyết áp:

 Theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện:

Các bệnh nhân thở máy có nguy cơ nhiễm khuẩn cao do:

- Đặt ống nội khí quản – mở khí quản

- Vi khuẩn từ đường dẫn khí của máy thở đi vào đường hô hấp.

- Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm

- Vi khuẩn ở răng miệng, đường tiêu hóa đi lên cư trú ở hầu họng và vàođường hô hấp do bệnh nhân hít vào

 Theo dõi xẹp phổi:

Xẹp phổi cũng là biến chứng thường gặp trong các bệnh nhân thông khínhân tạo Nguyên nhân xẹp phổi thường do thông khí nhân tạo với thể tíchthấp, tắc nghẽn đường hô hấp do sặc đờm hoặc sử dụng nồng độ ôxy trong khíthở quá cao (trên 60% quá 24 giờ)

Phòng chống xẹp phổi bằng các biện pháp như cho bệnh nhân thở thể tíchkhí lưu thông cao, dùng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) để duy trì thể tíchphổi, hoặc làm sạch đường hô hấp bằng hút đờm, tránh sử dụng nồng độ ôxytrong khí thở cao

1.2.4 MKQ trên bệnh nhân thở máy

1.2.4.1 Thời điểm MKQ.

Khi bệnh nhân có suy hô hấp đe dọa tính mạng cần được hô hấp hỗ trợ kịpthời thì đặt NKQ là biện pháp được tiến hành nhanh chóng và hiệu quả nhấttrong kiểm soát đường thở, nếu đặt NKQ không thể thực hiện được thì MKQcấp cần được tiến hành nhanh chóng để kiểm soát đường thở và thực hiệnbóp bóng hay thông khí nhân tạo qua canuyn MKQ nếu cần

Với những bệnh nhân đã được đặt NKQ trước đó mà trong thời gian ngắnchưa thể rút ống NKQ được hay bỏ máy thở được thì khoảng thời gian lýtưởng là bao nhiêu ngày sau khi đặt NKQ Điều quan trọng nhất để duy trìống NKQ là sự chịu đựng của bệnh nhân, nên mở khí quản cho những bệnhnhân bán mê hay tỉnh thường hay lắc đầu, luôn cựa quậy tìm mọi cách chốnglại sự khó chịu và tổn thương do ống NKQ tì vào Ống NKQ có thể lưu lạitrong khoảng vài tuần nếu như được theo dõi và chăm sóc tốt ở những bệnhnhân hôn mê hoặc bệnh nhân tỉnh cộng tác với thầy thuốc [1]

Charles khuyến cáo [11]:

+ Ống NKQ có thể lưu tới 10 ngày

+ Nên MKQ khi cần lưu ống trên 21 ngày

+ Nếu không biết trước thời gian phải lưu ống NKQ, chúng ta phải theo dõiđánh giá chỉ định MKQ hàng ngày, nếu có chỉ định phải tiến hành mở ngay.Các tác giả khác cho rằng nên MKQ sau một tuần đặt NKQ, tiên lượngbệnh nhân phải thở máy kéo dài, những bệnh nhân cai máy thở khó khăn,bệnh nhân có bệnh lý thần kinh nặng có suy hô hấp…[30],[31],[32],[33]

1.2.4.2 Chỉ định MKQ.

- Bệnh nhân cần TKNT dài ngày (đặc biệt các bệnh nhân có tổn thương

ở thân não, tổn thương nặng ở não, chấn thương tủy sống cổ) [34],[35]

- Bệnh nhân hôn mê có chỉ số GCS ≤ 8 điểm [34],[36] Ý thức trì trệ,không cải thiện khi đã kiểm soát được hô hấp

- Bệnh nhân không có khả năng ho khạc, ứ đọng đờm dãi

- Trong cai thở máy [1],[37]

1.2.4.3 Lợi ích MKQ.

Ngoài những lợi ích của MKQ nói chung, MKQ trên bệnh nhân TKNTcòn có các lợi ích sau:

- Giảm tỷ lệ viêm phổi: MKQ sớm, MKQ muộn hay duy trì canuyn

MKQ nhằm mục đích cai thở máy thành công, tránh biến chứng viêm phổibệnh viện cho bệnh nhân Cai thở máy muộn được coi là nguyên nhân dẫn tớiviêm phổi bệnh viện [22],[38]

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên Thế giới đã kết luận rằng nhữngbệnh nhân có MKQ và MKQ sớm có nguy cơ viêm phổi bệnh viện thấp hơngấp 0,88 lần so với nhóm không MKQ và MKQ trì hoãn [39], [37]

Một nghiên cứu khác của Rumbark tiến hành trên 120 bệnh nhân hồi sứcnội khoa cho thấy viêm phổi ở nhóm bệnh nhân MKQ sớm là 5%, thấp hơn

- Giảm tỉ lệ tử vong [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân bệnh lý sọ não sau phẫu thuật sọnão có chỉ định MKQ - thở máy được điều trị tại khoa Gây mê hồi sức bệnhviện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân bệnh lý sọ não sau PTSN có chỉ định MKQ – TM

- Được MKQ bởi bác sỹ TMH

- Được đánh giá tình trạng thông khí trước và sau MKQ

- Được sự chấp nhận của người nhà bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đã được MKQ bởi chuyên khoa khác

- Có bệnh lý mạn tính tại phổi: COPD, Hen phế quản

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng

- Không được đo khí máu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu tiện lợi: chọn 50 bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não được điềutrị tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện BạchMai từ tháng 5/2014 đến tháng 8/2015

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ mở khí quản và canuyn MKQ các cỡ

Hình 2.1 Dụng cụ MKQ

- Máy thở: Inspiration 7i của hãng eVent Medical do Mỹ sản xuất.

Hình 2.2 Máy thở

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, SpO2: Lifescope của hãng

Nihon Kohden do Nhật sản xuất

Hình 2.3 Máy Lifescope

- Máy phân tích khí máu động mạch: Cobas b221 của hãng Roche doThụy sỹ sản xuất.

Hình 2.4 Máy phân tích khí máu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thu thập các số liệu nghiên cứu

Sau MKQ: Đánh giá và theo dõi sau MKQ:

- Đánh giá lâm sàng: diễn biến tri giác sau các thời điểm: 1, 3, 7 ngày,biến chứng MKQ

- Đánh giá thông khí: tình trạng canuyn MKQ, tình trạng phổi và cácchỉ số khí máu động mạch: PaO2, PaCO2, SaO2

2.3.2 Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá.

2.3.2.1 Thực hiện mục tiêu 1:

Hỏi bệnh và khám lâm sàng để đánh giá các thông số:

- Phần hành chính: Địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.

- Đặc điểm của bệnh nhân:

Cách tính điểm: Cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.

+ GCS 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV

+ GCS 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III

+ GCS 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II

+ GCS 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I

- Đặc điểm MKQ

+ Thời điểm MKQ: tính từ khi đặt NKQ đến khi MKQ

+ Lý do chỉ định MKQ: Những trường hợp tri giác không cải thiện phảithở máy kéo dài, không rút được ống nội khí quản, khó cai máy thở, khả năng

- Đánh giá tình trạng ống NKQ trước và sau MKQ: thông thoáng

hay ứ đọng nhiều dịch, cách đánh giá dựa vào áp lực đường thở trên máy thở,bình thường dưới 10 cmH2O [1]

- Đánh giá tình trạng phổi trước và sau MKQ: dựa vào nghe phổi.

2.3.2.2 Thực hiện mục tiêu 2.

- Đo khí máu động mạch trước và sau MKQ: bệnh nhân được đo khí

máu động mạch, dựa vào các thông số PaO2, SaO2 và PaCO2 Cách đánh giá [41]:+ PaO2: là phân áp ôxy trong máu động mạch, bình thường: 90 – 100mmHg, đây là giới hạn lý tưởng cho bệnh nhân thở máy Nếu PaO2 dưới 80mmHg là hạ ôxy máu

+ PaCO2: là phân áp CO2 trong máu động mạch, bình thường từ 35 - 45mmHg Chỉ cần tăng nhẹ PaCO2 cũng gây giãn mạch não dẫn đến phù não.Giảm PaCO2 có tác dụng chống phù não.

+ SaO2: là độ bão hòa ôxy máu động mạch, bình thường: 70 – 90% NếuSaO2 dưới 70% là hạ ô xy máu.

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ

Các bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não chúng tôi đánh giá và ghi nhận từthời điểm bệnh nhân được chỉ định MKQ, sau MKQ tiếp tục theo dõi, đánhgiá và ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng canuyn MKQ, các biến chứngcủa MKQ, tình trạng phổi và thông khí cho đến khi rút canuyn MKQ, ra việnkhông có chỉ định rút canuyn hoặc tử vong

Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản16.0 dùng cho Window

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự đồng ý của người nhà bệnhnhân Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnhnhân không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Tuổi thấp nhất 21 tuổi, cao nhất 82 tuổi

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là: 46-55 tuổi có 15/50 trường hợp, chiếm

tỷ lệ 30%

- Nhóm tuổi 56 – 65 có 14/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 28%

- Nhóm tuổi gặp ít nhất là > 75 tuổi có 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ10%

- Nhóm bệnh nhân 21-45 tuổi gặp ở bệnh u não và CTSN có 9/50trường hợp chiếm tỷ lệ 18%

- Chấn thương sọ não có 5/50 trường hợp chiếm 10%

- U não hiếm gặp hơn có 2/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 4%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KHÍ MÁU TRƯỚC MKQ

3.2.1 Tình trạng tri giác trước MKQ

Bảng 3.1: Điểm Glasgow trước MKQ (N=50)

+ Tiếp theo bệnh nhân điểm Glasgow = 6 có 8/50 trường hợp, chiếm

tỷ lệ 16% và bệnh nhân điểm Glasgow = 5 có 3/50 trường hợp chiếm

tỷ lệ 6%

+ Bệnh nhân điểm Glasgow = 4 gặp ít nhất có 1/50 trường hợp,chiếm tỷ lệ 2% với tình trạng hôn mê sâu, thở máy nhưng tri giáckhông cải thiện

- Bệnh nhân có điểm Glasgow trước MKQ ≥ 8 điểm gặp 24/50 trườnghợp chiếm tỷ lệ 48% Trong đó có 14/50 bệnh nhân có điểmGlassgow ≥ 10, chiếm tỷ lệ 28% và 10/50 trường hợp có điểmGlassgow < 10, chiếm tỷ lệ 20%

- Phổi có nhiều rales có 40/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 80%

- Phổi không có rales gặp ít hơn: 10/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 20%

3.2.3 Thời gian đặt NKQ thở máy

1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày 7 ngày

- Tất cả bệnh nhân được MKQ ở thời điểm mang NKQ ≤ 7 ngày

- Trung bình ngày mang ống NKQ 4,27 ± 1,366 ngày, dài nhất 7 ngày,ngắn nhất 1 ngày Trong đó: Gặp nhiều nhất ở thời điểm 4 ngày với15/50 trường hợp với tỷ lệ 30% Tiếp theo ở thời điểm 5 ngày có 13/50trường hợp với tỷ lệ 26% và ít nhất ở thời điểm 1 ngày có 2/50 bệnhnhân, chiếm tỷ lệ 4%

- Bệnh nhân rối loạn PaO2 có 6/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 12%.

- Bệnh nhân có chỉ số PaO2 trong giới hạn bình thường có 44/50 trườnghợp, chiếm tỷ lệ 88%

- Bệnh nhân có chỉ số PaCO2 bình thường chiếm đa số, có 38/50 trườnghợp chiếm tỷ lệ 76% với PaCO2 trung bình 38,74 ± 4,23 mmHg.

- Có 12/50 trường hợp có rối loạn PaCO2 chiếm tỷ lệ 24% với PaCO2

trung bình 51,07 ± 5 mmHg,cần điều chỉnh thông khí

3.3.5.1 Biến chứng trong khi MKQ

Bảng 3.6 Biến chứng trong khi MKQ

3.3.5.2 Biến chứng trong thời gian mang canuyn

Bảng 3.7 Biến chứng trong thời gian lưu Canuyn