Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng khí đóng vai trò quan trọng trì sống Một nhu cầu người cung cấp đủ oxy Mọi tế bào thể cần cung cấp oxy để chuyển hóa, dinh dưỡng tạo nǎng lượng cần thiết cho hoạt động thể Kiểm soát đường thở nhằm đảo bảo lưu lượng ôxy cung cấp cho thể mục tiêu quan trọng cấp cứu hồi sức cho bệnh nhân Bệnh nhân tình trạng cấp cứu cần trì hơ hấp tốt, đặc biệt nhóm bệnh nhân có tổn thương não Các bệnh nhân thường nằm tình trạng mê, suy hô hấp tổn thương trung tâm não Bên cạnh điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân cần phải hỗ trợ hơ hấp thở máy thơng qua nội khí quản mở khí quản [1] Thơng khí nhân tạo giúp cứu sống nhiều bệnh nhân bệnh lý sọ não có định điều trị phẫu thuật Mục đích tăng thơng khí để đảm bảo áp lực khí CO2 máu động mạch đạt mức 35 – 45 mmHg nhằm trì lưu lượng máu đến não định giúp dễ dàng kiểm soát áp lực nội sọ, làm giảm tượng phù não, không gây tổn thương thứ phát giúp trình hồi phục tổn thương thần kinh cách nhanh chóng hiệu Thơng khí nhân tạo ln song hành với đặt nội khí quản Nội khí quản cơng cụ hỗ trợ cho khơng khí từ máy thở vào phổi bệnh nhân Tuy nhiên thơng khí nhân tạo bệnh nhân mê tổn thương não thường xuyên phải kéo dài trì ống nội khí quản thường gây nhiều biến chứng, hiệu không cao gặp nhiều khó khăn chăm sóc đường thở cho bệnh nhân Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: Giảm khoảng chết đường thở, cải thiện tình trạng suy hô hấp, dễ dàng cho việc hút dịch tiết khí phế quản, dễ dàng thay ống canuyn [1],[2] Nhờ có MKQ mà qúa trình thơng khí bệnh nhân đạt kết cao hơn, chức thơng khí bệnh nhân đảm bảo suốt giai đoạn điều trị tích cực mà hơ hấp bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào máy thở [3] Nhiều nghiên cứu MKQ phối hợp với thơng khí nhân tạo giúp bệnh nhân nhanh cải thiện tri giác, dùng thuốc an thần hơn, giảm số ngày nằm khoa hồi sức tích cực, giảm số ngày thở máy, dễ dàng cai máy thở, giảm ngày nằm điều trị bệnh viện, giảm tỷ lệ tử vong giảm tình trạng viêm phổi bệnh viện [3],[4],[5],[6] Để tìm hiểu hiệu tác động MKQ lên qúa trình thơng khí nhóm bệnh nhân bệnh lý sọ não, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chức thông khí bệnh nhân bệnh lý sọ não mở khí quản thở máy” với hai mục tiêu: Nghiên cứu diễn biến lâm sàng bệnh nhân sọ não có định mở khí quản thở máy Đánh giá mức độ cải thiện khí máu động mạch sau mở khí quản Chương TỔNG QUAN 1.1 MỞ KHÍ QUẢN 1.1.1 Lịch sử mở khí quản 1.1.1.1 Lịch sử mở khí quản giới [7],[8] Theo Shody dựa vào di tích Ai Cập người ta biết MKQ từ 3600 năm trước Công nguyên Theo Galien (131-201 sau Cơng ngun) cho Aclepiade (124- 96 trước Công Nguyên) thầy thuốc người Hy Lạp người thực MKQ Năm 1546 bác sỹ Antonio Muso Brasovola (người Ý) thực ca MKQ thành công để tháo mủ hạ họng quản Năm 1620 Nicolas Habicot tiến hành mở khí quản để lấy cục máu đơng quản Đây coi ca MKQ để lấy dị vật Năm 1766 Caron thực MKQ đứa trẻ tuổi để lấy bỏ hạt đậu quản Đây coi trường hợp MKQ thành công trẻ em Thế kỷ 19 đầu kỷ 20 coi thời kỳ cực thịnh MKQ tác dụng tuyệt vời cứu nhiều trẻ em bị bệnh bạch hầu gây khó thở Mouret có sáng kiến khoét hai lỗ bên nòng thơng khơng sợ bệnh nhân bị ngạt thở phẫu thuật viên quên không nắp nòng Để tránh rơi máu xuống đường thở, Trendelenburg bao bọc quanh canuyn bóng cao su nhỏ Năm 1909 Chevalier Jackson nhấn mạnh đến việc chăm sóc sau MKQ, nhờ làm giảm tỷ lệ tử vong MKQ từ 25% xuống 2% đồng thời giảm yếu tố nguy gây hẹp khí quản sau rút canuyn [9] Năm 1952 Lasen công bố kết khả quan MKQ để điều trị trẻ em bị bại liệt có khó thở Copenhague Cũng vào năm MKQ người Mỹ áp dụng rỗng rãi điều trị vết thương lồng ngực chiến tranh Triều Tiên, từ MKQ áp dụng nhiều chuyên nghành khác 1.1.1.2 Lịch sử mở khí quản Việt Nam [8] Trường hợp MKQ thực khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai cháu bé gái tuổi bị khó thở bạch hầu vào năm 1950 bác sỹ Võ Tấn thực Trong kháng chiến chống Pháp giáo sư Trần Hữu Tước học trò ơng thực MKQ bệnh nhân bị khó thở quản đem lại kết tốt Sau ngày hòa bình lập lại, chun khoa Tai Mũi Họng có điều kiện phát triển phẫu thuật MKQ phẫu thuật cứu sống nhiều bệnh nhân khó thở, đặc biệt bệnh bạch hầu quản Năm 1959, MKQ tiến hành cho bệnh nhân bị bại liệt có khó thở Sau đó, khoa TMH phối hợp với chuyên khoa khác triển khai MKQ cho trường hợp khác: Uốn ván, hôn mê, suy hô hấp… nguyên nhân khác phải vào điều trị khoa cấp cứu Ngày nay, lĩnh vực TMH, MKQ cấp cứu đầu tay bác sỹ TMH để xử lý trường hợp khó thở quản nguyên nhân khó thở khác Tại hội nghị TMH tồn quốc, đề tài MKQ ln đề cập đến khía cạnh định, kỹ thuật, chăm sóc kinh nghiệm theo tài liệu nước nước ngồi 1.1.2 Ưu điểm MKQ Mở khí quản định rộng rãi nhờ lợi ích như: - Làm giảm khoảng chết máy hô hấp (khoảng chết đoạn đường thở làm nhiệm vụ dẫn khí vào phổi mà khơng có chức trao đổi khí), sau mở khí quản khoảng chết 75 ml [8],[10] - Làm tăng hiệu việc hút đờm, bên cạnh mở khí quản biện pháp đưa thuốc trực tiếp xuống đường hô hấp cách tốt [8] - Có canuyn thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích khí lưu thơng Ngồi lợi ích kể trên, so với ống NKQ dài ngày MKQ có ưu điểm [11]: - Tạo cảm giác dễ chịu thoải mái - Hạn chế tổn thương quản giải phóng quản - Thuận tiện cho cơng việc giải phóng ống - Người bệnh thực giao tiếp với người xung quanh lời nói sử dụng ống MKQ có cửa sổ - Người bệnh ăn uống qua đường miệng - Bảo vệ an toàn đường thở khơng cần nằm khoa hồi sức 1.1.3 Nhược điểm MKQ Mở khí quản có bất lợi như: - Loại khỏi máy hô hấp tồn đường hơ hấp có chức bảo vệ đường hô hấp chức làm ấm, làm ẩm, làm [8],[10] - Khi mở khí quản, khơng khí vào phổi khơng sưởi ấm, làm ẩm Khơng khí khơ lạnh hít trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc đường hô hấp Các tế bào bị kích thích gây tiết nhiều dễ dẫn đến teo đét Khơng khí hít vào khơng lọc vi khuẩn, bụi, dẫn đến dễ nhiễm khuẩn đường thở - Khí quản trực tiếp tiếp xúc với mơi trường bên ngồi, nên dễ bị nhiễm khuẩn - Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng đường hô hấp đường hô hấp đeo ống lâu nặng nề - Canuyn tồn khí quản dị vật gây chấn thương trực tiếp tới khí quản - Mép lỗ mở khí quản bị đẩy sau, quặt vào lòng khí quản tạo nên cựa làm hẹp lòng khí quản - Tổn thương khí quản tượng viêm nhiễm khí quản tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi, canuyn dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây tượng viêm loét phù nề Chấn thương vị trí bóng chèn áp lực bóng khơng kiểm tra thường xun, áp lực bóng q cao gây thiếu nuôi dưỡng hoại tử niêm mạc Một yếu tố quan trọng q trình thơng khí nhân tạo bóng chèn ống MKQ di chuyển lòng khí quản pitton đặc biệt trường hợp thơng khí nhân tạo mà áp lực đường thở cao [8],[12],[13] - Để tránh loét hoại tử tác động canuyn MKQ nhiều tác giả đưa chất liệu canuyn MKQ khác xong có tỉ lệ chấn thương khí quản Hiện nay, hồi sức cấp cứu người ta ưa dùng canuyn MKQ Sjoberg – Aboulker với thể tích bóng lớn mà áp lực nhỏ [12],[13],[14] 1.1.4 Kỹ thuật MKQ Khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân gây mê hoàn toàn gây tê chỗ giảm đau toàn thân Cổ bệnh nhân ưỡn ngửa tối đa nhờ gối vai để bộc lộ vùng cổ sờ thấy sụn giáp, sụn nhẫn cách dễ dàng Đường rạch da có hai đường dọc ngang Đường rạch vào khí quản thực vị trí khác qua vị trí ta xác định mở khí quản cao, mở khí quản trung bình hay mở thấp Mở khí quản cao: rạch khí quản vào sụn thứ 1- eo tuyến giáp Mở khí quản trung bình: rạch sụn khí quản 3-4 qua tuyến giáp Mở khí quản thấp: rạch vào sụn khí quản 5-6-7 eo tuyến giáp Tiến hành mở khí quản [14] Tư bệnh nhân thầy thuốc: Bệnh nhân nằm ngửa, vai có độn gối, cổ ngửa Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân đeo đèn Clar Phụ mổ đứng bên đối diện với phẫu thuật viên Gây tê: Dùng lidocain 1% tiêm vào mô da phần trước cổ, đường giữa, từ sụn nhẫn đến hố thượng đòn (nếu rạch da theo dường dọc) Nếu rạch da theo đường ngang tiến hành tiêm gây tê theo nếp lằn da cổ nối bờ trước ức đòn chũm hai bên + Thì 1: Rạch da: Có thể rạch da theo đường dọc ngang Dưới mô tả theo đường rạch dọc: Tay trái phẫu thuật viên giữ lấy sụn giáp: ngón trái ngón giữ bên sụn giáp, ngón chỏ giữ trước sụn giáp Tay phải dùng dao, rạch từ xuống dưới, bờ sụn nhẫn, xuống đến hõm ức Đường rạch độ cm, cắt lớp da lớp mỡ Lớp cân nông bộc lộ Nếu chảy máu nhiều dùng Halstead cặp lại, chưa cần phải buộc mạch máu nhỏ tự cầm, đặt ống xong, lúc ta buộc Dùng kìm Kocher kẹp hai bên mép da banh hai bên + Thì 2: Tách Dùng dao rạch cân nơng dọc theo đường lằn trắng Dùng bóc tách lòng máng tách rời hai nhóm móng sang hai bên Dưới hai mô liên kết lỏng lẻo eo tuyến giáp màu hồng, bóng nhẵn Đặt hai banh Farabeuf vào hố mổ phụ mổ cầm vén hai nhóm sang hai bên, trơng thấy eo tuyến giáp + Thì 3: Bộc lộ khí quản Bóc tách gỡ tổ chức liên kết hai nhóm móng Dùng banh kéo nhẹ eo tuyến giáp lên xuống thấy rõ vòng sụn khí quản Trường hợp eo tuyến giáp to, dùng kìm Kocher kẹp hai bên cắt eo tuyến giáp, khâu buộc Catgut, cầm máu cẩn thận + Thì 4: Rạch khí quản Chúng ta dùng dao nhỏ chọc thủng khí quản hất lên phía trên, rạch đường ngắn, đường rạch dài khoảng vòng sụn Ta nên rạch cho vừa với canuyn, rạch rộng bị tràn khí sau mở khí quản Khi rạch khí quản ta tháo bóng chèn rút bớt ống NKQ (trong trường hợp đặt NKQ) Thường sau khí quản rạch mở bệnh nhân ho bật xuất tiết đờm ứ đọng, dùng ống thông hút đờm dãi + Thì 5: Đặt canuyn Luồn nhanh canuyn vào, rút ống thơng lòng lắp ống vào Nếu gặp khó khăn đặt dùng banh ba chạc Laborde vén lỗ mở khí quản trước cho canuyn vào + Thì 6: Khâu da canuyn vài mũi lanh Khơng nên đóng da q kín, dễ gây tràn khí da + Thì 7: Buộc dây quai canuyn sau cổ bệnh nhân để đề phòng bệnh nhân ho bật ống Đặt mảnh gạc vào canuyn da cổ, trung tâm miếng gạc đặt lỗ mở khí quản, mép gạc chui đáy Canuyn bẻ quặt phía trước 1.1.5 Chăm sóc sau mở khí quản [1],[14],[15] Bệnh nhân mở khí quản có thở máy thực theo kỹ thuật thường quy hồi sức cấp cứu Hút đờm thực điều dưỡng hồi sức cấp cứu Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản Khi hút dịch dùng găng tay ống hút vô khuẩn dùng lần Dịch nhỏ làm loãng đờm dung dịch Natriclorit 0,9% Thay băng: ngày đầu thay băng 2-3 lần phụ thuộc vào mức độ chảy máu dịch tiết Những ngày sau thay băng đảm bảo băng chỗ khô Thay canuyn sau 48 với thay ống lần đầu, lần sau thay sau 3-7 ngày lần khơng có lịch cố định Chăm sóc bóng chèn: bệnh nhân có thở máy bóng chèn bơm căng liên tục 24 đảm bảo khơng dò khí quanh bóng chèn Áp lực bóng chèn theo dõi - 12 lần ln trì mức 20 cmH2O Ghi nhận áp lực thể tích bóng chèn Ở bệnh nhân khơng thở máy bóng chèn giữ căng lúc ăn sau ăn Rút canuyn: bệnh nhân thở tốt qua đường mũi, phản xạ ho khạc bình thường khơng có bội nhiễm phổi Bệnh nhân chuẩn bị trước rút ống: khí dung, hút đờm Sau rút đắp gạc vào vết mổ 1.1.6 Biến chứng MKQ 1.1.6.1 Biến chứng MKQ - Chảy máu: Tai biến xảy sau mở khí quản vài Lý phẫu thuật làm tổn thương mạch máu, cầm máu không kỹ Hay gặp tổn thương đám rối tĩnh mạch eo tuyến giáp Tỷ lệ tai biến khác tùy tác giả: + Nghiên cứu Stauffer J.L: 36% [16] + Nghiên cứu Huỳnh Anh: 1,7% [17] + Nghiên cứu bác sỹ Lê Đức Điệp: 26,9% [18] - Tràn khí da, tràn khí trung thất: Tràn khí da tràn khí trung 10 thất thơng thường đường rạch khí quản rộng, đường kính canuyn lại nhỏ so với đường rạch Đôi mở khí quản, phẫu thuật viên rạch bới, bóc tách nhiều q để tìm khí quản nguyên nhân thuận lợi gây tràn khí [8],[19] Thống kê Tzetzu tỷ lệ 16% [20] - Đặt sai vị trí canuyn: phát sớm đặt không gây hậu nghiêm trọng [21] 1.1.6.2 Biến chứng thời gian đeo canuyn MKQ - Chảy máu: Do không cầm máu tốt mổ, dịch chuyển Canuyn gây chảy máu niêm mạc khí quản tổn thương động mạch cánh tay đầu [2],[22] - Tuột canuyn: Biến chứng dễ gây nên tử vong nhanh chóng Có nhiều nguyên nhân làm cho Canuyn khơng nằm lòng khí quản Hoặc dây buộc không chặt nên bệnh nhân ho hút dịch làm cho canuyn rời khỏi lòng khí quản Một lý khác hay gặp Canuyn không đủ dài, nên đặt ống đầu Canuyn mấp mé miệng lỗ mở khí quản tụt lúc động chạm nhẹ vào Canuyn hay cử động bệnh nhân Vì nguyên tắc mở khí quản phẫu thuật viên phải kiểm tra dây nút buộc canuyn trước trả bệnh nhân phòng điều trị - Chảy máu muộn: Thường xảy vào ngày thứ đến ngày thứ sau mở khí quản thường tổn thương động mạch, xảy thay canuyn, sau ho Loại chảy máu muộn vào tuần lễ sau khí quản mà nguyên nhân thường viêm loét khí quản, lan tới động mạch gây chảy máu dội (có thể động mạch cánh tay đầu quai động mạch chủ) - Nhiễm trùng khí phế quản: Nguyên nhân bệnh nhân hít thở khơng 15 Ms J Norton (2013), Tracheostomy Care Guidelines 16 Stauffer J.L (1981), complication of translaryngeal intubation, 34, p 711-748 17 Huỳnh Anh (2006), Nghiên cứu biến chứng mở khí quản Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường ĐHY Hà Nội 18 Lê Đức Điệp (2001), Tìm hiểu tai biến biến chứng mở khí quản bệnh nhân mở máy, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội 19 Đặng Hiếu Trưng (1960), Chỉ định mở khí quản, Nội san Tai Mũi Họng, 20 A V Dimitriu, M Gioara I Tzetzu (1956), Various considerations on the difficulties and complications of tracheotomy, Ann Otolaryngol, 73(9), p 633-9 21 Heffner J E (1989), Medical indication for tracheotomy, Vol 96/1, Chest 22 Phạm Văn Vững Nguyễn Thị Dụ (1999), Biến chứng hậu đặt nội khí quản mở khí quản sức cấp cứu, Báo cáo hội nghị khoa học ĐHY Hà Nội 23 Chastre W O (1978), pneumonia in the veltilation dependent patient, Principles and practice of mechanical veltilation, Chapter 26, p 875- 884 24 Ahmed Rohail Muhammad Faheem Malik, Zafar Iqbal Gill, Waseem Yousaf Malik (2009), Incidence of Complications of Tracheostomy and their Management, Department of ENT, Allama Iqbal Medical College/ Jinnah Hospital, Lahore 25 L Dunn (2002), Raised intracranial pressure, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73(Suppl 1), p 23-7 26 Walters FJM (1998), Intracranial pressure and cereral blood flow, Physiology, 8(9(4)), p 1-4 27 R Howard, A Rudd, C Wolfe, et al (2001), Pathophysiological and clinical aspects of breathing after stroke, Postgrad Med J, 77(913), p 700-2 28 Cruz (1993), Combined Continuous monitoring of Systemic and cerebral oxygenation in acute brain injury, Crit Care Med 21, p 1225 – 1232 29 Asgeirsson B Grande PO, Nordstrom CH (1997), Physiologic principles for volume regulation of a tissue enclosed in a rigid shell with application to the injured brain , J Trauma Acute Care Surg, 42, p 23-31 30 S C Agle, L S Kao, F A Moore, et al (2006), Early predictors of prolonged mechanical ventilation in major torso trauma patients who require resuscitation, Am J Surg, 192(6), p 822-7 31 A S Alali, D C Scales, R A Fowler, et al (2014), Tracheostomy timing in traumatic brain injury: a propensity-matched cohort study, J Trauma Acute Care Surg, 76(1), p 70-6; discussion 76-8 32 Paul L- Marino (1989), The veltilation- dependent patient, The ICU book, pp 449-466 33 Suarez JI Qureshi AJ, Darekh PD, Bhardwaj A (2000), Prediction of timing of tracheotomy in patient with infratentorial lesion requiring mechanical veltilation Support, Crit Care Med, p 1383- 1387 34 S A Gurkin, M Parikshak, K A Kralovich, et al (2002), Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury, Am Surg, 68(4), p 324-8; discussion 328-9 35 C G Durbin, Jr (2005), Indications for and timing of tracheostomy, Respir Care, 50(4), p 483-7 36 J E Heffner (1993), Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients, Am Rev Respir Dis, 147(3), p 768-71 37 MD Jonh E Heffner, FCCP (2001), The role of tracheotomy in weaning, Chest 38 Trịnh Văn Đồng (2004), Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy, Trường đại học Y Hà Nội 39 Kenneth Hawkins Jackie H Boyton, Brian J Eastridge, Grant E O'Keefe (2004), Traceotomy timing the duration of weaning in patient with acute respiratory failure, Critical Care August 2004, 8/4, p 261- 267 40 Gs Nguyễn Bửu Triều (2002), Bệnh học ngoại khoa, Tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội 41 Nguyễn Thế Khanh, Phạm Tử Dương (2001), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 42 Thân Sơn Tùng (2004), Thơng khí nhân tạo điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não tai khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 - 2003 Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 43 Quách Thị Cần (2008 ), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp - khí quản mắc phải đánh giá kết điều trị bệnh viện tai mũi họng trung ương Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội 44 Nguyễn Hữu Dũng, Lê Thanh Phong (2013), Đánh giá lành vết thương phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược, Y học TP Hồ Chí Minh, 17, tr 125-130 45 Stuffer.J L (1981), complication and consequences of endotrcheal intubation an tracheotomy, Fractive of Mechanical veltilation, Chap 34, tr pp 711-748 46 A Alhajhusain, A W Ali, A Najmuddin, et al (2014), Timing of tracheotomy in mechanically ventilated critically ill morbidly obese patients", Crit Care Res Pract, p 840 - 638 47 J Grotta, W Pasteur, G Khwaja, et al (1995), Elective intubation for neurologic deterioration after stroke, Neurology, 45(4), p 640-4 48 A R Gujjar, E Deibert, E M Manno, et al (1998), Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indications, timing, and outcome, Neurology, 51(2), p 447-51 49 W H Teoh, K Y Goh C Chan (2001), The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients, Ann Acad Med Singapore, 30(3), p 234-8 50 Brian T Andrews (1993), The intensive care Management of patients with head injury, Neuros Iten Care 10, p 227 51 J L Rodriguez, S M Steinberg, F A Luchetti, et al (1990), Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting, Surgery, 108(4), p 655-9 52 Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Huệ (2008), Xác định thời điểm mở khí quản bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thở máy hậu phẫu, Y học TP Hồ Chí Minh, 13 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN VN T NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CHứC NĂNG THÔNG KHí TRÊN BệNH NHÂN BệNH Lý Sọ NãO ĐƯợC Mở KHí QUảN THở MáY LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI – 2015 CHỮ VIẾT TẮT MKQ TMH NKQ BVBM TKNT TM SpO2 PaO2 PaCO2 SaO2 TBMMN CTSN PTSN GCS BN : Mở khí quản : Tai mũi họng : Nội khí quản : Bệnh viện Bạch Mai : Thơng khí nhân tạo : Thở máy : Độ bão hòa xy máu mao mạch qua da : Phân áp oxy máu động mạch : Phân áp CO2 máu động mạch : Độ bão hòa xy máu động mạch : Tai biến mạch máu não : Chấn thương sọ não : Phẫu thuật sọ não : Thang điểm Glasgow : Bệnh nhân BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN VN T NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM CHứC NĂNG THÔNG KHí TRÊN BệNH NHÂN BệNH Lý Sọ NãO ĐƯợC Mở KHí QUảN THở MáY Chuyờn ngnh: Tai mũi họng Mã số: 60720155 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ CÔNG ĐỊNH HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội, giúp đỡ tận tình nhà trường bệnh viện, đến hồn thành luận văn tốt nghiệp chương trình đào tạo Thạc sỹ y khoa Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:  Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành tốt chương trình học tập  Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập trường, bệnh viện Bộ môn  Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại, Khoa Đơng Y, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thực đề tài Với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: PGS.TS Lê Công Định: Trưởng khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy tận tình dạy bảo, hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến q báu q trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng biết ơn toàn thể anh chị bác sĩ, cán nhân viên Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015 Nguyễn Văn Tú LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Tú, cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai mũi họng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Cơng Định Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Tú MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 MỞ KHÍ QUẢN 1.1.1.Lịch sử mở khí quản 1.1.2.Ưu điểm MKQ 1.1.3.Nhược điểm MKQ 1.1.4.Kỹ thuật MKQ 1.1.5.Chăm sóc sau mở khí quản 1.1.6.Biến chứng MKQ 1.2 CÁC RỐI LOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỌ NÃO SAU PHẪU THUẬT 12 1.2.1.Các rối loạn bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não 12 1.2.2.Điều trị bệnh 17 1.2.3.Theo dõi trình thở máy 22 1.2.4.MKQ bệnh nhân thở máy 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 26 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .27 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28 2.3.1 Thu thập số liệu nghiên cứu 28 2.3.2 Các thông số nghiên cứu cách đánh giá 29 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 31 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 32 3.1.1 Giới 32 3.1.2 Tuổi 33 3.1.3 Các bệnh lý sọ não 34 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KHÍ MÁU TRƯỚC MKQ 34 3.2.1 Tình trạng tri giác trước MKQ 34 3.2.2 Tình trạng phổi 35 3.2.3 Thời gian đặt NKQ thở máy 36 3.2.4 Ống NKQ 36 3.2.5 Khí máu động mạch trước MKQ 37 3.3 ĐẶC ĐIỂM MKQ 38 3.3.1 Chỉ định MKQ .38 3.3.2 Vị trí MKQ 39 3.3.3 Đường rạch khí quản 39 3.3.4 Kích thước canuyn 40 3.3.5 Biến chứng MKQ 40 3.4 KẾT QUẢ SAU MKQ 42 3.4.1 Ảnh hưởng MKQ – thở máy đến hồi phục tri giác 42 3.4.2 Ảnh hưởng MKQ đến tình trạng xuất tiết khí quản 43 3.4.3 Tình trạng phổi sau MKQ 44 3.4.4 Ảnh hưởng MKQ – Thở máy đến khí máu 44 3.4.5 Thời gian đeo canuyn 47 3.4.6 Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu 47 3.4.7 Ngày nằm viện 48 3.4.8 Thời gian thở máy 49 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 51 4.1.1 Tuổi giới 51 4.1.2 Bệnh lý sọ não 52 4.2 DIỄN BIẾN LÂM SÀNG 53 4.2.1 Tình trạng tri giác 53 4.2.2 Đặc điểm MKQ 54 4.2.3 Tình trạng ống NKQ canuyn MKQ 58 4.2.4 Tình trạng phổi trước sau MKQ 59 4.2.5 Ngày thở máy, ngày nằm hồi sức, ngày nằm viện 59 4.3 MỨC ĐỘ CẢI THIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 61 4.3.1 Thay đổi PaO2 sau MKQ 61 4.3.2 Thay đổi PaCO2 sau MKQ 62 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BIỂU Đ Biểu đồ 1.1 Sự gia tăng thể tích áp lực sọ 13 Biểu đồ 1.2 Vòng xoắn bệnh lý bệnh mạch máu não 14 Biểu đồ 1.3 Các yếu tố góp phần điều trị tăng áp lực nội sọ 15 YBiểu đồ 3.1 Phân bố theo giới .32 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 33 Biểu đồ 3.3 Bệnh lý sọ não 34 Biểu đồ 3.4 Thời gian mang ống NKQ 36 Biểu đồ 3.5 PaO2 trước MKQ .37 Biểu đồ 3.6 PaCO2 trước MKQ 37 Biểu đồ 3.7 Chỉ định MKQ 38 Biểu đồ 3.8 Đường rạch khí quản 39 Biểu đồ 3.9 Thay đổi tri giác theo mức điểm Glasgow 43 Biểu đồ 3.10 Thay đổi PaO2 44 Biểu đồ 3.11 Thay đổi PaCO2 .45 Biểu đồ 3.12 Thời gian thở máy sau MKQ 50 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Điểm Glasgow trước MKQ 34 Bảng 3.2 Tình trạng phổi 35 Bảng 3.3 Tình trạng ống NKQ .36 Bảng 3.4 Vị trí MKQ 39 Bảng 3.5 Số canuyn 40 Bảng 3.6 Biến chứng MKQ 40 Bảng 3.7 Biến chứng thời gian lưu Canuyn 41 Bảng 3.8 Thay đổi điểm Glasgow 42 Bảng 3.9 Tình trạng canuyn 43 Bảng 3.10 Tình trạng phổi sau MKQ 44 Bảng 3.11.Thay đổi SatO2 .46 Bảng 3.12 Thời gian đeo canuyn MKQ .47 Bảng 3.13 Số ngày nằm khoa HSTC .47 Bảng 3.14 Số ngày nằm viện 48 Bảng 3.15 Số ngày thở máy từ đặt NKQ .49 DANH MỤC HÌN Hình 2.1 Dụng cụ MKQ .27 Hình 2.2 Máy thở 27 Hình 2.3 Máy Lifescope .27 Hình 2.4 Máy phân tích khí máu 28 YHình 3.1 Chảy máu sau MKQ…………………………………………… 41 Hình 3.2 Thay đổi PaO2 bệnh nhân 45 Hình 3.3 Thay đổi PaCO2 bệnh nhân 46 ... bệnh nhân bệnh lý sọ não, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm chức thơng khí bệnh nhân bệnh lý sọ não mở khí quản thở máy với hai mục tiêu: Nghiên cứu diễn biến lâm sàng bệnh nhân. .. nhân sọ não có định mở khí quản thở máy Đánh giá mức độ cải thiện khí máu động mạch sau mở khí quản 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 MỞ KHÍ QUẢN 1.1.1 Lịch sử mở khí quản 1.1.1.1 Lịch sử mở khí quản giới... định mở khí quản cao, mở khí quản trung bình hay mở thấp Mở khí quản cao: rạch khí quản vào sụn thứ 1- eo tuyến giáp 7 Mở khí quản trung bình: rạch sụn khí quản 3-4 qua tuyến giáp Mở khí quản