NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Chuyên ngành: Phục hồi chức Mã số: 62.72.43.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên GS.TS Lê Văn Thính Hà Nội - 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong tác nhân gây tàn tật kéo dài Hoa Kỳ [36], [37] TBMMN để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt di chứng vận động Những di chứng ảnh hưởng đến nửa số bệnh nhân bị TBMMN Trong đó, có đến 69% bệnh nhân giảm chức vận động chi bàn tay gần 56% tiếp tục giảm chức năm sau TBMMN [63] Việc chức chi bàn tay ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống chức độc lập sinh hoạt hàng ngày [63] Bệnh nhân sử dụng bàn tay bên liệt để cầm nắm đồ vật thực động tác tinh vi bàn tay bị giảm chức năng, giảm cử động ngón tay, duỗi ngón tay cổ tay Do đó, sau viện họ khơng thể làm nghề cũ mình, chí khơng thể thực chức tự chăm sóc sinh hoạt hàng ngày, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Bàn tay công cụ đặc biệt giúp thực hoạt động sống hàng ngày Mức độ cảm nhận cao bàn tay “nhìn” mà khơng cần sử dụng tới mắt Chúng ta sử dụng bàn tay để sờ tạo nên cử biểu lộ cảm xúc Khi giảm chức bàn tay, tất vùng khác thể, bàn tay cần phải ý, điều trị phục hồi chức tốt [62] Chính vậy, việc phục hồi tối đa chức bàn tay bên liệt nhu cầu cấp thiết bệnh nhân liệt nửa người TBMMN Hầu hết kết phục hồi chức chi bàn tay thông báo diễn ba tháng đầu sau TBMMN, có chứng cho thấy tiếp tục phục hồi diễn với tốc độ chậm kéo dài hơn, hàng tháng hay hàng năm [92] Có nhiều nghiên cứu phục hồi chức chi bàn tay bệnh nhân TBMMN có nhiều phương pháp can thiệp áp dụng [35], [66], [69], [109], [119] Mục đích phục hồi chức sau TBMMN trì hỗ trợ thích hợp bệnh nhân để giúp họ vượt qua tàn tật gây nên TBMMN Chính vậy, việc định phương pháp can thiệp điều trị phục hồi chức chi bàn tay liệt nửa người ảnh hưởng nhiều đến kết phục hồi bệnh nhân So với phục hồi chức chân bên liệt để hồi phục chức tay bàn tay, bệnh nhân thường nhiều thời gian kiên trì tập luyện Hiện Việt Nam chưa có nhiều tác giả nghiên cứu phục hồi chức bàn tay bệnh nhân liệt nửa người TBMMN, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu phục hồi chức bàn tay bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu: Đánh giá mức độ tổn thương chức bàn tay bên liệt với tổn thương não bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Xác định yếu tố liên quan (tuổi, giới, tay thuận, bên liệt, thời gian bị bệnh, cảm giác) đến giảm chức bàn tay bên liệt bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Bước đầu đánh giá hiệu phục hồi chức bàn tay bên liệt bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não phối hợp với hoạt động trị liệu Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, HẬU QUẢ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 1.1.1 Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990 [19] TBMMN dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn khu trú chức não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu 1.1.2 Các yếu tố nguy TBMMN Xác định yếu tố nguy cơ, nhận thức vai trò quan trọng yếu tố mối tương quan với yếu tố nguy khác có tầm quan trọng lớn đến hiểu biết chế bệnh sinh TBMMN giúp đề biện pháp phòng ngừa TBMMN [32] 1.1.2.1 Tăng huyết áp Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao, yếu tố nguy hàng đầu TBMMN Tỉ lệ TBMMN nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% nam 66,1% nữ theo số liệu nghiên cứu 36 năm liên tục Framingham [72], [115], [133] 1.1.2.2 Các bệnh lý tim suy tim Các bệnh lý tim mạch phổ biến người TBMMN: 80,8 % có tăng huyết áp, 32,7% trước có bệnh lý mạch vành, 14,5% bị suy tim, 14,5% có rung nhĩ, có 13,6% số người TBMMN khơng bị bệnh lý tim mạch [115] 1.1.2.3 Đái tháo đường Nguy TBMMN tăng lên người đái tháo đường Ở Mỹ, từ năm 1976 đến năm 1980, tỉ lệ TBMMN tăng lên từ 2,5 đến lần người đái tháo đường so với người có hàm lượng máu bình thường [133] 1.1.2.4 Tăng lipid máu Trong nghiên cứu 36 năm Framingham, người ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng tăng cholesterol toàn phần TBMMN [145] Tuy nhiên nghiên cứu thử nghiệm can thiệp yếu tố nguy cơ, tăng cholesterol máu làm tăng nguy nghẽn mạch não [86] 1.1.2.5 Uống rượu Rượu hút thuốc làm tăng hematocrit độ quánh máu giảm trình hình thành cục nghẽn mạch thời gian ngừng uống rượu Rối loạn nhịp tim, đặc biệt rung nhĩ xảy người uống rượu liều [133] 1.1.2.6 Hút thuốc Yếu tố nguy tương đối gây TBMMN người hút thuốc tăng gấp 2,7 lần nam ba lần nữ so với người không hút thuốc Hút thuốc làm tăng nguy TBMMN làm tăng huyết áp tạm thời phản ứng với hiệu ứng khí thũng phân tán [114] 1.1.2.7 Các yếu tố khác Một số yếu tố nguy khác TBMMN đưa như: Thuốc tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình hoạt động thể lực 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.3.1 Tỉ lệ bệnh Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN mười nguyên nhân gây tử vong cao [19] Ở nước phát triển: Tại Mỹ, hàng năm có 700.000 người bị TBMMN, số phần ba bị tử vong giảm khả Tỉ lệ tử vong tháng đầu chiếm khoảng 30- 40%, hai phần ba bệnh nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% sống sót bảy năm sau TBMMN, 35% sau mười năm [36] Theo Bethoux, tỉ lệ mắc TBMMN nước phương Tây ước tính khoảng đến 10% [42] Theo Broeks (1999) Hà Lan, tỉ lệ TBMMN mắc hàng năm 162/100.000 dân, năm có khoảng 250.000 trường hợp [47] Ở Châu Á: Theo Hiệp hội thần kinh học nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú Trung Quốc 40%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% Tỉ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có khác biệt nước Nhật Bản 340-523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng Bắc Kinh tỉ lệ 370/100.000 dân [18] Ở Việt Nam: Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mắc 94,44/100.000 dân, tỉ lệ mắc trung bình 36/100.000 dân tỉ lệ tử vong 27/100.000 dân [14] 1.1.3.2 Giới tính Tỉ lệ TBMMN nam cao nữ, theo Clarke (1998) 56% gặp nam giới [55] Theo tiểu ban TBMMN Hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, 58% gặp nam giới [18] Theo Hồ Hữu Lương, tỉ lệ nam/nữ 1,74 chảy máu não 2,43 nhồi máu não [25] Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), tỉ lệ TBMMN nam/nữ 1,48/1 [14] 1.1.3.3 Tuổi Tuổi trung bình 53,2 (Broeks, 1999) [47], 62 tuổi (theo Hiệp hội Thần kinh nước Đông Nam Á) [18] Theo Nguyễn Văn Đăng, TBMMN nhóm 50 tuổi chiếm tỉ lệ thấp (9,5%) cộng đồng lại chiếm tỉ lệ cao (36%) bệnh viện [14] 1.1.3.4 Loại tai biến Theo Orgogozo (1995), 80% TBMMN nhồi máu não 20% chảy máu não [18] Lê Văn Thính nghiên cứu 1036 bệnh nhân TBMMN mười năm (1981- 1990), thấy tỉ lệ nhồi máu não 76% [30] Từ tháng năm 1997 đến tháng năm 2000, Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận 1.220 bệnh nhân TBMMN, tuổi từ 11-89, tuổi từ 45-74 chiếm 67% trường hợp [19], [31] 1.1.3.5 Di chứng TBMMN bệnh để lại nhiều di chứng gây nên tàn tật nhiều [16] Tỉ lệ di chứng nhẹ vừa TBMMN 68,42%, tỉ lệ di chứng nặng 27,69%, di chứng vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người Tỉ lệ người TBMMN sống cộng đồng có nhu cầu phục hồi 94% [7] 1.1.3.6 Tử vong Tỉ lệ tử vong 8,8% 29,8% chảy máu não Thời gian tử vong trung bình 12,9 ngày với nhồi máu não 6,8 ngày với chảy máu não [18] Theo Lê Đức Hinh, đa số bệnh nhân tử vong nhóm tuổi 41-70, tử vong chảy máu não chiếm 67,4%, nhồi máu não 24,6% chảy máu màng não 7,9% [18] 1.1.4 Phân loại [5] - TBMMN gồm hai loại: thiếu máu não cục (nhồi máu não) chảy máu não 1.1.4.1 Nhồi máu não Biểu liệt nửa người xuất đột ngột, thường khơng có rối loạn ý thức nặng nề, khơng có hội chứng màng não Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình ảnh vùng giảm tỉ trọng có vị trí tương ứng với khu vực cấp máu động mạch bị tắc Hình ảnh chụp cắt lớp bình thường đầu khơng cho phép loại trừ nhồi máu não hình thành Ổ nhồi máu Hình 1.1 Hình ảnh nhồi máu não phim cắt lớp vi tính sọ não 1.1.4.2 Chảy máu não - Biểu liệt nửa người xuất đột ngột, kèm theo nhức đầu nơn Bệnh nhân thường tình trạng rối loạn ý thức nặng nề có biểu hội chứng màng não - Dịch não tuỷ có máu không đông, ống - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: thấy hình ảnh khối máu tụ: Hình đám tăng tỉ trọng nhu mơ não, xung quanh hình ảnh phù não hình ảnh đè đẩy chèn ép tổ chức kế cận Vùng chảy máu não Hình 1.2 Hình ảnh chảy máu não phim cắt lớp 1.1.5 Chẩn đoán xác định liệt nửa người 1.1.5.1 Liệt nửa người điển hình Xác định liệt nửa người nói chung dễ dàng, có hai thể chính, xảy nối tiếp bệnh nhân: liệt mềm ngày đầu bệnh, sau giai đoạn liệt cứng 1.1.5.2 Mẫu co cứng chi liệt nửa người [4], [112] Trương lực chi phối phản xạ trương lực nguyên phát thứ phát tuỷ sống Khi kích thích đầu mút cảm giác thứ phát gấp gây đồng vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma alpha Cũng tương tự kích thích đầu mút cảm giác thứ phát duỗi gây đồng vận duỗi Khi có tổn thương não, hoạt động tế bào thần kinh tuỷ sống trạng thái thoát ức chế, dần xuất mẫu co cứng phản xạ đồng vận chi Mẫu co cứng thường xuất vào giai đoạn hồi phục, thể hiện tượng tăng trương lực gập tay duỗi chân Có thể mơ tả mẫu co cứng thường gặp tay sau: + Kiểu co cứng: co cứng gấp + Xương bả vai bị kéo sau, đai vai bị đẩy xuống + Khớp vai khép, xoay + Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp + Khớp cổ tay gấp phía lòng, bàn tay nghiêng phía xương trụ + Các ngón tay gấp, khép 1.1.6 Hậu TBMMN thường để lại nhiều di chứng nặng nề khiến bệnh nhân trở thành tàn tật không phục hồi chức 1.1.7 Phục hồi chức TBMMN [4] 1.1.7.1 Mục tiêu - Phòng ngừa, phát hiện, điều trị giảm tối đa rối loạn chức năng, tăng cường sức khỏe phòng ngừa thương tật thứ cấp - Tập luyện phục hồi tối đa chức - Thích nghi tối đa với hồn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình thân ... có nhiều tác giả nghiên cứu phục hồi chức bàn tay bệnh nhân liệt nửa người TBMMN, tiến hành đề tài Nghiên cứu phục hồi chức bàn tay bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não nhằm mục tiêu:... giác) đến giảm chức bàn tay bên liệt bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Bước đầu đánh giá hiệu phục hồi chức bàn tay bên liệt bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não phối hợp với... can thiệp điều trị phục hồi chức chi bàn tay liệt nửa người ảnh hưởng nhiều đến kết phục hồi bệnh nhân So với phục hồi chức chân bên liệt để hồi phục chức tay bàn tay, bệnh nhân thường nhiều thời