Nhận xét tình hình trầm cảm ở bệnh nhân đtđ týp 2 bằng bộ câu hỏi PHQ 9

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày Đái tháo đường (ĐTĐ) vấn đề xã hội toàn cầu, bệnh phát triển tăng dần theo thời gian theo tốc độ phát triển của xã hội ĐTĐ coi ba bệnh có tớc độ gia tăng nhanh giới Theo hiệp hội ĐTĐ giới (IDF) , năm 2013 tồn giới có 382 triệu người mắc ĐTĐ Dự tính đến năm 2035 sớ tăng lên 592 triệu người ĐTĐ Tại Việt Nam hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ khoảng 3,5% tồn q́c, riêng thành phớ lớn tỷ lệ mắc 5,5% Tình trạng bệnh ĐTĐ gia tăng kéo theo gia tăng loạt biến chứng cấp tính mạn tính để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh Đặc biệt ĐTĐ týp – loại đái tháo đường chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, týp thường phát hiện muộn Trầm cảm theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-10, 1992) , trầm cảm hội chứng bệnh lý của rới loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm uất, mọi quan tâm hay thích thú, giảm lượng dẫn tới mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến mệt mỏi rõ rệt chỉ sau cố gắng nhỏ, tồn khoảng thời gian kéo dài hai tuần Trầm cảm không liệt kê biến chứng của bệnh ĐTĐ týp theo nghiên cứu của nhiều nhà khoa học giới, trầm cảm ĐTĐ có mới liên hệ hai chiều với Mới liên quan hai bệnh lý giải thích qua hai giả thuyết: Trầm cảm hậu quả trực tiếp của việc thay đổi sinh học của bệnh lý ĐTĐ việc điều trị bệnh lý này; trầm cảm gây bởi yếu tố tâm lý liên quan đến bệnh lý ĐTĐ Kết quả từ điều tra Sức khỏe tâm thần giới cho thấy tỷ lệ trầm cảm cao ở người bị bệnh ĐTĐ so với người không bị bệnh ĐTĐ Như nghiên cứu công bố năm 2013 Ấn Độ tỷ lệ trầm cảm bệnh nhân ĐTĐ 46,15% Và ngược lại ở người mắc bệnh trầm cảm tỷ lệ bị ĐTĐ tăng nghiên cứu của Knol MJ cộng (2006) người lớn bị trầm cảm có tăng 37% nguy phát triển bệnh ĐTĐ týp Ở bệnh nhân ĐTĐ việc phát hiện chẩn đoán sớm trầm cảm có ý nghĩa quan trọng việc cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa phát sinh làm nặng thêm biến chứng góp phần nâng cao chất lượng sớng cho người bệnh Trong thực hành chẩn đốn, đánh giá trầm cảm người ta thường sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán, câu hỏi hoặc thang đánh giá trầm cảm tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10, bảng câu hỏi Patient Health Questionnaire (PHQ-9), thang phát hiện trầm cảm của Beck Trong bảng câu hỏi PHQ-9 coi bảng câu hỏi ngắn gọn, tin cậy, nghiên cứu, ứng dụng ở nhiều nước giới để sàng lọc, đánh giá tình hình trầm cảm chăm sóc sức khoẻ cộng đồng ,, Ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình hình trầm cảm bệnh nhân ĐTĐ týp câu hỏi PHQ-9” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân ĐTĐ týp từ 30 tuổi đến 60 tuổi khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi PHQ-9 Tìm hiểu số yếu tố liên quan trầm cảm ĐTĐ ở đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ rới loạn chủn hóa của nhiều ngun nhân, bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phới hợp với rới loạn chủn hóa carbohydrat, lipid protein thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai 1.1.2 Tỷ lệ mắc Thế giới: Theo công bố của tổ chức y tế giới năm 1985 toàn giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ Nhưng đến năm 2013, theo hiệp hội ĐTĐ giới (IDF) , toàn giới có 382 triệu người mắc ĐTĐ Dự tính tới năm 2035 sớ tăng lên 592 triệu người ĐTĐ Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ĐTĐ có khác theo vùng Năm 1991 Hà Nội, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỷ lệ ĐTĐ 1,1% Năm 1992 Huế, Trần Hữu Dàng, Lê Văn Chi điều tra thấy tỷ lệ ĐTĐ 0,96 % Tại TP Hờ Chí Minh năm 1993 nghiên cứu của Mai Thế Trạch thấy tỷ lệ ĐTĐ 2,52% Hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ khoảng 3,5% tồn q́c, riêng thành phớ lớn tỷ lệ mắc 5,5 % 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ áp dụng theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) năm 2013 Chẩn đốn ĐTĐ có tiêu ch̉n đây: - Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn ≥ – 14 giờ) ≥ mmol/l buổi sáng liên tiếp - Đường huyết tương sau uống 75 gam glucose ≥ 11,1 mmol/l (nghiệm pháp tăng đường huyết) - HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5% 1.1.4 Phân loại ĐTĐ ,, 1.1.4.1 ĐTĐ týp 1: Do tế bào bêta của tiểu đảo langerhans tụy bị phá huỷ dẫn đến thiếu hụt insulin hoàn toàn Cơ chế miễn dịch trung gian tế bào hoặc không rõ nguyên nhân 1.1.4.2 ĐTĐ týp 2: Có thể từ tình trạng kháng insulin với thiếu insulin tương đối hay từ tình trạng thiếu hụt tiết insulin chủ yếu cùng với tình trạng kháng insulin 1.1.4.3 ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kì mức độ khởi phát hoặc phát hiện lần lúc mang thai Sau đẻ có thể trở thành ĐTĐ thực hoặc trở thành giảm dung nạp glucose hoặc trở bình thường có thể lại bị ĐTĐ lần mang thai 1.1.4.4 Các týp ĐTĐ đặc biệt khác - Thiếu hụt di truyền chức tế bào bêta: Thể MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth – ĐTĐ týp người trẻ) MODY 1: Đột biến gen HNF-4α nằm nhiễm sắc thể (NST) 20 MODY 2: Đột biến gen glucokinase NST MODY 3: Đột biến vùng HNF-1α ở NST 12 MODY 4: Đột biến gen TPF-1 nằm NST 13 MODY 5: Đột biến gen HNF-1β MODY 6: Đột biến gen mã hóa yếu tớ chủn mã đảo tụy neuro D1 Tổn thương AND ty lạp thể Thương tổn khác - Thiếu hụt di truyền tác động của insulin: Kháng insulin týp A, hội chứng Leprechaunism, hội chứng Rabson - Mendenhall, ĐTĐ teo tổ chức mỡ thể khác - Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ sỏi tụy… - Các bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tuỷ thượng thận, cường giáp - Do th́c hố chất: Glucocorticoid, hormon tuyến giáp, th́c diệt chuột vacor… - Do nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, Cytomegalovirus… - Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram 1.1.5 Cơ chế của ĐTĐ týp ,, Có hai yếu tớ bản đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh của ĐTĐ týp Đó đề kháng insulin rới loạn tiết insulin Ngồi có vai trò của yếu tố gen môi trường - Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, đường máu tăng xuất hiện tiết insulin sớm đủ để có thể kiểm sốt nờng độ đường máu Đới với người bị ĐTĐ, tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm (khơng có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Nếu đường máu tiếp tục tăng thì tiết insulin tăng tới mức tối đa tương đương với mức đường máu, sau nờng độ insulin giảm dần mặc dù đường máu vẫn tăng Như vậy, khả tiết insulin của tụy khơng có khả đáp ứng với mức độ tăng đường máu - Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin khơng có khả thực hiện tác động của mình ở người bình thường Khi tế bào  khơng khả tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói tăng xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu ở hai quan gan Sự đề kháng insulin gây: + Tăng sản xuất glucose ở gan + Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở mơ ngoại vi - Giả thiết tính độc của glucose: Tăng đường máu mạn tính làm giảm nhậy cảm của tế bào  với kích thích của đường huyết, làm giảm khả tiết insulin dẫn tới giảm nồng độ insulin máu Đây sở quan trọng điều trị ĐTĐ týp 2, điều trị đường máu bình thường thì tiết insulin của tụy cải thiện tốt - Yếu tố gen: + Tỷ lệ anh/chị em sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ týp 90-100% + Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt + Tỷ lệ mắc ĐTĐ týp khác dân tộc + Ở dân tộc có tỷ lệ bị ĐTĐ týp cao có thể nghĩ đến kiểu di truyền trội giống kiểu MODY Biểu hiện kháng insulin dấu hiệu sớm của ĐTĐ týp 2, rối loạn cấu trúc chức của thụ thể vùng sau thụ thể coi nguyên nhân tế bào của đề kháng Do nhiều nghiên cứu tập trung vào gen định thụ thể insulin - Yếu tố môi trường: Người cao tuổi, béo nguy bị ĐTĐ Rối loạn cân bằng lượng thể hậu quả của thói quen ăn nhiều, vận động thể lực, giảm lượng tiêu thụ dẫn tới tăng tích luỹ mỡ, đặc biệt ở bụng Tăng lượng thức ăn đưa vào kích thích tụy tăng tiết insulin Mặt khác, trình sản sinh tế bào mỡ đóng góp phần vào hiện tượng kháng insulin tăng insulin máu 1.1.6 Các biến chứng của ĐTĐ 1.1.6.1 Biến chứng cấp tính , - Hôn mê nhiễm toan ceton Là biến chứng nặng thường xảy ở ĐTĐ týp 1, có thể gặp ở mọi týp ĐTĐ có điều kiện thuận lợi nhiễm trùng, stress… Bệnh xảy có thiếu insulin nặng, kèm tăng hoạt hormon đối kháng catecholamine, glucagon - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Là biến chứng cấp tính của ĐTĐ thường týp tình trạng đường máu tăng cao, tăng đường niệu lợi tiểu thẩm thấu gây nước nặng Áp lực thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, nước bị kéo khỏi neuron hệ thần kinh trung ương gây tình trạng lú lẫn, hôn mê - Hôn mê hạ đường huyết Nguyên nhân thường dùng liều thuốc hạ đường huyết, ăn kiêng mức hay bỏ bữa ăn, hoạt động thể lực sức, suy gan, suy thận - Hôn mê tăng acid lactic thường gặp ở người cao tuổi dùng metformin 1.1.6.2 Biến chứng mãn tính ,  Biến chứng vi mạch - Biến chứng mắt: + Bệnh lý võng mạc: thường xuất hiện sau năm ở ĐTĐ týp ở bệnh nhân ĐTĐ týp từ phát hiện Có hai thể bệnh võng mạc bệnh võng mạc không tăng sinh bệnh võng mạc tăng sinh + Đục thủy tinh thể: có hai thể, thể vỏ tiến triển nhanh cả hai mắt chủ yếu xảy ở bệnh nhân ĐTĐ týp Thể lão hóa thường gặp ở người lớn, đục ở nhân thể thủy tinh + Glaucoma: xảy ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường glaucoma góc mở - Biến chứng thận: + Bệnh cầu thận ĐTĐ: Tổn thương cầu thận có hai dạng xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai tiến triển qua giai đoạn Giai đoạn im lặng, tăng mức lọc cầu thận Giai đoạn Albumin niệu vi thể 30 – 300mg/ ngày Giai đoạn Albumin niệu đại thể > 500mg/ngày, có thể kèm theo hội chứng thận hư Giai đoạn suy thận tiến triển dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu  Biến chứng mạch máu lớn - Bệnh lý mạch vành: Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ - Tăng huyết áp: thường gặp ở ĐTĐ týp 2: 50% ; ĐTĐ týp 1: 30% - Bệnh mạch máu ngoại biên: thường đau cách hời, đau chân ở tư nằm, chân lạnh, tím ở phần chi ngón chân Biến chứng thần kinh - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp thường đối xứng hai bên, biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau, giai đoạn sau bệnh nhân có thể cảm giác - Bệnh lý đơn dây thần kinh: gặp thường xuất hiện đột ngột liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII, thường tự hồi phục sau 6-8 tuần - Bệnh lý thần kinh tự động + Liệt dày: hay gặp gây đầy bụng, chậm tiêu + Đại tràng: gây táo bón ỉa chảy + Liệt bàng quang + Liệt dương ở nam giới + Hạ huyết áp tư + Ngừng tim gây đột tử Biến chứng nhiễm khuẩn - Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, rụng răng… - Phổi: lao phổi, áp xe phổi, viêm phổi… -Tiết niệu sinh dục: Viêm bàng quang, viêm niệu đạo tiền liệt tuyến, viêm đài bể thận cấp, viêm phận sinh dục 1.2 TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.2.1 Đại cương trầm cảm Rối loạn khí sắc biết đến từ thời xa xưa Các thuật ngữ mơ tả rới loạn khí sắc thao cuồng (Mania) sầu uất (Melancholia) sử dụng từ thời Hypocrate Đến đầu kỷ 18 hai trạng thái vẫn xem hai trạng thái tồn riêng biệt xen kẽ cùng người bệnh chỉ xem ngẫu nhiên Đến năm 1845 Falret J.P lần mô tả hai trạng thái cùng người bệnh bệnh cảnh chung ông gọi loạn thần tuần hoàn, loạn thần hai dạng Năm 1896 nhà tâm thần học người Đức, Kraepelin mô tả thao cuồng sầu uất hai trạng thái đối lập rối loạn cảm xúc thống bệnh cảnh Kraepelin đặt tên “loạn thần hưng trầm cảm” đến nhiều trường phái tâm thần học vẫn sử dụng mục chẩn đốn bệnh Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10: International Classification of Diseases), năm 1992, trầm cảm xếp ở mục: + F06.32: Trầm cảm thực tổn + F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm rối loạn cảm xúc lưỡng cực + F32: Giai đoạn trầm cảm + F33: Trầm cảm tái diễn 10 + F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm + F43.20 F43.21: Trầm cảm rới loạn thích ứng + F20.4: Trầm cảm sau phân liệt Khoảng vài chục năm gần đây, số người bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhân dân ở hầu giới Theo ước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới, 5% dân số hành tinh của chúng ta có rới loạn trầm cảm rõ rệt Theo Sadock (2004), trầm cảm rối loạn phổ biến, tỷ lệ bệnh suốt đời khoảng 15%, riêng với phụ nữ tỷ lệ 25% Rối loạn trầm cảm gặp ở 10% số bệnh nhân khám bệnh chiếm 15% tổng số bệnh nhân phải năm viện điều trị Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm 8,35% 1.2.2 Trầm cảm bệnh nhân ĐTĐ týp Mối liên quan trầm cảm ĐTĐ lần ghi nhận y văn từ 300 năm trước, Willis đưa kết luận ngạc nhiên rằng ĐTĐ gây bởi nỗi b̀n chán hay sầu muộn kéo dài Sau đó, hàng loạt nghiên cứu giới tập trung vào xuất hiện của trầm cảm ở bệnh nhân ĐTĐ hay phát sinh ĐTĐ trầm cảm hầu hết tác giả thống rằng mối quan hệ trầm cảm ĐTĐ mối quan hệ hai chiều , 1.2.2.1 Dịch tễ học trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp Tỷ lệ trầm cảm ở người ĐTĐ nhiều tác giả cho rằng cao gấp lần ở quần thể dân số chung không nhận thấy khác biệt lớn tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân ĐTĐ týp týp Anderson cộng sự, 2001 , tập hợp 42 nghiên cứu, có 20 (48%) nhóm so sánh khơng bị bệnh ĐTĐ, cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở nhóm bị PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày khám: Mã bệnh án: II HỎI BỆNH 1.Tiền sử thân 1.1.Thời gian phát hiện ĐTĐ Mới phát hiện lần đầu  < năm  Từ 5- 10 năm  >10 năm  1.2 Điều trị: Thường xuyên  Không thường xuyên  Không điều trị  1.3 Phương pháp điều trị: Chưa điều trị  Thuốc tiêm kết hợp thuốc tiêm insulin  Chế độ ăn luyện tập  Thuốc tiêm insulin  Thuốc uống hạ đường máu  1.5 Tiền sử mạn kinh (với nữ): 1.4 Tiền sử các bệnh khác: Tăng HA  Tai biến mạch máu não  Bệnh thận Bệnh mắt   Bệnh mạch vành  Bệnh lý khác:…… Tiền sử gia đình Bớ/mẹ/anh/chị/em/con ruột bị ĐTĐ: Có  Khơng  Bớ/mẹ/anh/chị/em/con ruột bị Trầm cảm: Có  Khơng  Một sớ ́u tớ liên quan 3.1 Trình độ văn hoá: Mù chữ hoặc tiểu học  Trung học sở  Trung học phổ thông  Trung cấp cao đẳng Đại học sau đại học   3.2 Tình trạng nhân Có gia đình  Gố, li thân,li dị Độc thân   3.3 Nghề nhiệp Làm ruộng  Buôn bán  Hưu trí   Cơng nhân  Nội trợ  Hút th́c lá: Có  Khơng  ́ng rượu bia: : Có  Khơng  Tập thể dục: : Có  Khơng  Tự  Cơng chức 3.4 Lối sống Hỏi phát hiện, đánh giá trầm cảm theo bảng câu hỏi PHQ-9 Bệnh nhân trả lời theo câu hỏi PHQ- (phụ lục) tính điểm đánh sau: 0-4 điểm: Khơng có trầm cảm  5-9 điểm: Trầm cảm nhẹ  10-14 điểm: Trầm cảm trung bình  15-19 điểm: Trầm cảm nặng vừa  20-27 điểm: Trầm cảm nặng  III KHÁM BỆNH 1.Khám toàn thân: HA nằm: mmHg; HA đứng: mmHg Chiều cao Cân nặng : cm; : kg Chỉ số BMI : (kg/m2) BMI