NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ LIỆU PHÁP HORMON tái tổ hợp ở BỆNH NHẬN THIẾU hụt HORMON TĂNG TRƯỞNG tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẰNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆU PHÁP HORMON TÁI TỔ HỢP Ở BỆNH NHẬN THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẰNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆU PHÁP HORMON TÁI TỔ HỢP Ở BỆNH NHÂN THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Phú Đạt TS Vũ Chí Dũng HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACTH : Adrenocorticotrpic hormone ADN (Hormon kích thích vỏ thượng thận) : Acid deoxyribonucleotid CDC CPHD : Central : Combined pituitary hormone deficiency FDA (Thiếu hụt hormon tuyến yên kết hợp) : Food and Drug Administration FSH (Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ) : Follicle - stimulating hormone GH (Hormon kích thích nang trứng) : Growth hormone GHD (Hormon tăng trưởng) : Growth hormone deficiency GHIH (Thiếu hụt hormon tăng trưởng) : Growth hormone inhibitory hormone GHRH (Hormon ức chế giải phóng hormon tăng trưởng) : Growth hormone releasing hormone GHRHR (Hormon kích thích giải phóng hormon tăng trưởng) : Growth hormone releasing hormone releasing (Hormon giải phóng hormon kích thích giải phóng HbA1c HCG IGF– hormon tăng trưởng) : Glycated hemogobin : Human chorionic gonadotropin : Insulin like growth factor – (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) IGFBPs : Insulin like growth factor binding proteins: IGFBP – (Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin) : Insulin like growth factor binding protein – IGHD (Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin) : Idiopathic growth hormone deficiency ISS (Thiếu hụt hormon tăng trưởng đơn thuần) : Idiopathic short stature LH (Lùn vơ căn) : Luteinizing hormone MSH (Hormon kích thích nang trứng) : Melanocytes stimulating hormone (Hormon kích thích tế bào hắc tố) NHP : National Pituinaty Agency SD (Cục tuyến yên Quốc gia) : Standard deviation SDS (Độ lệch chuẩn) : Standanrd deviation score T3 T4 (Điểm độ lệch chuẩn) : Triiodothyronin : Tetraiodothyronin TSH (Thyroxin) : Thyroid – stimulating hormone (Hormon kích thích tuyến giáp) US FDA : United States Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Lịch sử nghiên cứu thiếu hụt hormon tăng trưởng 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Đặc điểm dịch tễ học .5 1.2.1 Tỷ lệ mắc 1.2.2 Giới 1.2.3 Tuổi 1.3 Cơ chế bệnh sinh thiếu hụt hormon tăng trưởng .6 1.3.1 Vị trí cấu trúc tuyến yên .6 1.3.2 Thiếu hụt hormon tăng trưởng 1.4 Nguyên nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng 11 1.4.1 Bẩm sinh 11 1.4.2 Mắc phải 13 1.4.3 Không rõ nguyên nhân 16 1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 16 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 16 1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 17 1.6 Chẩn đoán xác định thiếu hụt hormon tăng trưởng 20 1.7 Điều trị thiếu hụt hormon tăng trưởng 23 1.7.1 Cấu trúc hormon tăng trưởng 23 1.7.2 Tác dụng hormon tăng trưởng 24 1.7.3 Tác dụng không mong muốn 24 1.7.4 Liều điều trị 28 1.7.5 Dừng điều trị 28 1.7.6 Theo dõi điều trị 29 1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị .29 1.8.1 Mức độ thiếu hụt GH 29 1.8.2 Điều trị sớm 29 1.9 Các nghiên cứu hiệu điều trị hormon tăng trưởng lâm sàng .30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 33 2.2.3 Biến số, số nghiên cứu 33 2.2.4 Phương pháp công cụ thu thập số liệu .34 2.3 Xử lý số liệu 37 2.3.1 Nhập liệu 37 2.3.2 Phân tích 37 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 38 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .39 3.1 Nhận xét kết điều trị hormon tái tổ hợp bệnh nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng 39 3.1.1 Số bệnh nhân điều trị qua năm .39 3.1.2 Lý không điều trị 39 3.1.3 Tuổi bắt đầu điều trị 40 3.1.4 Thời gian điều trị 40 3.1.5 Sự thay đổi chiều cao sau điều trị 41 3.1.6 Sự thay đổi cân nặng sau điều trị 43 3.1.7 Nồng độ IGF -1 .44 3.1.8 Tác dụng phụ 45 3.1.9 Lý dừng điều trị 45 3.2 Nhận xét số yếu tố liên quan đến điều trị hormon tái tổ hợp trẻ thiếu hụt homron tăng trưởng Bệnh viện Nhi Trung ương 45 3.2.1 Nồng độ GH động thời điểm chẩn đoán hiệu điều trị .45 3.2.2 Tuổi bắt đầu điều trị hiệu điều trị 46 3.2.3 Nguyên nhân hiệu điều trị 47 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÍNH KHẢ THI 50 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đột biến gen mã hóa GH1 12 Bảng 3.1: Tuổi bắt đầu điều trị theo năm .40 Bảng 3.2: Sự thay đổi chiều cao sau điều trị 41 Bảng 3.3: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng chiều cao trước sau điều trị 42 Bảng 3.4: Đặc điểm tăng cân nặng sau điều trị 43 Bảng 3.5: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng cân nặng trước sau điều trị 44 Bảng 3.6 Đặc điểm nồng độ IGF -1 trình điều trị.44 Bảng 3.7: Tác dụng phụ điều trị GH 45 Bảng 3.8: Nồng độ GH động thay đổi chiều cao sau điều trị 46 Bảng 3.9: Liên quan tuổi bắt đầu điều trị thay đổi chiều cao 47 Bảng 3.10: Nguyên nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: .Số bệnh nhân điều trị qua năm 39 Biểu đồ 3.2: Lý không điều trị 39 Biểu đồ 3.3: Số bệnh nhân thời gian điều trị 40 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tăng chiều cao theo thời gian nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng chiều cao nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm tăng cân nặng nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi tốc độ tăng trưởng cân nặng nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.8: Lý dừng điều trị 45 Biểu đồ 3.9: .Phân bố nồng độ GH động số bệnh nhân điều trị theo năm 45 Biểu đồ 3.10: Phân bố nhóm tuổi thời điểm điều trị qua năm 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: .Vị trí tuyến yên Hình 1.2: Các hormon tuyến yên Hình 1.3: Cơ chế điều hòa tiết GH 10 Hình 1.4: Cấu trúc hóa học hormon tăng trưởng 24 14 Mitrović K., Milenković T., Todorović S et al (2013) [Etiology of growth hormone deficiency in children and adolescents] Srp Arh Celok Lek, 141(1–2), 35–40 15 Franỗa M.M., Jorge A.A.L., Alatzoglou K.S et al (2011) Absence of GH-releasing hormone (GHRH) mutations in selected patients with isolated GH deficiency J Clin Endocrinol Metab, 96(9), E1457-1460 16 Salvatori R., Aguiar-Oliveira M.H., Monte L.V.B et al (2002) Detection of a recurring mutation in the human growth hormone-releasing hormone receptor gene Clin Endocrinol (Oxf), 57(1), 77–80 17 Carakushansky M., Whatmore A.J., Clayton P.E et al (2003) A new missense mutation in the growth hormonereleasing hormone receptor gene in familial isolated GH deficiency Eur J Endocrinol, 148(1), 25–30 18 Alatzoglou K.S., Turton J.P., Kelberman D et al (2009) Expanding the spectrum of mutations in GH1 and GHRHR: genetic screening in a large cohort of patients with congenital isolated growth hormone deficiency J Clin Endocrinol Metab, 94(9), 3191–3199 19 Alatzoglou K.S and Dattani M.T (2016) Chapter 23 Growth Hormone Deficiency in Children∗ Endocrinology: Adult and Pediatric (Seventh Edition) W.B Saunders, Philadelphia, 418-440.e6 20 Zacharia B.E., Bruce S.S., Goldstein H.et al (2012) Incidence, treatment and survival of patients with craniopharyngioma in the surveillance, epidemiology and end results program Neuro-Oncol, 14(8), 1070–1078 21 Nanduri V.R., Bareille P., Pritchard J et al (2000) Growth and endocrine disorders in multisystem Langerhans’ cell histiocytosis Clin Endocrinol (Oxf), 53(4), 509–515 22 Sklar C., Mertens A., Walter A et al (1993) Final height after treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia: comparison of no cranial irradiation with 1800 and 2400 centigrays of cranial irradiation J Pediatr, 123(1), 59–64 23 Balthasar N., Mery P.-F., Magoulas C.B et al (2003) Growth hormone-releasing hormone (GHRH) neurons in GHRH-enhanced green fluorescent protein transgenic mice: a ventral hypothalamic network Endocrinology, 144(6), 2728–2740 24 Agha A and Thompson C.J (2006) Anterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury (TBI) Clin Endocrinol (Oxf), 64(5), 481–488 25 Tanriverdi F dysfunction and following Kelestimur traumatic F (2015) brain injury: Pituitary clinical perspectives Neuropsychiatr Dis Treat, 11, 1835–1843 26 Schaefer S., Boegershausen N., Meyer S et al (2008) Hypothalamic-pituitary insufficiency following infectious diseases of the central nervous system Eur J Endocrinol, 158(1), 3–9 27 Rhee N., Oh K.Y., Yang E.M et al (2015) Growth Hormone Responses to Provocative Tests in Children with Short Stature Chonnam Med J, 51(1), 33–38 28 Gharib H., Cook D.M., Saenger P.H et al (2003) American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in adults and children 2003 update Endocr Pract Off J Am Coll Endocrinol Am Assoc Clin Endocrinol, 9(1), 64–76 29 Grimberg A., DiVall S.A., Polychronakos C et al (2016) Guidelines for Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents: Growth Hormone Deficiency, Idiopathic Short Stature, and Primary Insulin-Like Growth Factor-I Deficiency Horm Res Paediatr, 86(6), 361–397 30 Polak M., Blair J., Kotnik P et al (2017) Early growth hormone treatment start in childhood growth hormone deficiency improves near adult height: analysis from NordiNet® International Outcome Study Eur J Endocrinol, 177(5), 421–429 31 Bouhours-Nouet N., Gatelais F., and Coutant R (2006) L’enfant petit avec déficit en hormone de croissance Médecine Thérapeutique Pédiatrie, 9(4), 220–230 32 Bercu B.B., Murray F.T., Frasier S.D et al (2001) Longterm therapy with recombinant human growth hormone in children with idiopathic and organic growth hormone deficiency Endocrine, 15(1), 43–49 33 Shulman D.I., Frane J., and Lippe B (2013) Is there “seasonal” variation in height velocity in children treated with growth hormone? Data from the National Cooperative Growth Study Int J Pediatr Endocrinol, 2013(1), 34 Salah N., Abd El Dayem S.M., El Mogy F et al (2013) Egyptian growth hormone deficient patients: demographic, auxological characterization and response to growth hormone therapy J Pediatr Endocrinol Metab JPEM, 26(3–4), 257–269 35 GH Research Society (2000) Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society J Clin Endocrinol Metab, 85(11), 3990–3993 PHỤ LỤC Các đột biến gen gây thiếu hụt hormon tăng trưởng bẩm sinh Gene Chức suy giảm GHRH R Giảm sản xuất GH, Thiếu hormon tăng Di truyền lặn giảm sản thùy trưởng giảm NST thường trước tuyến yên sản thùy trước tuyến yên GH1 Biểu người Thiếu hormon tăng Di truyền trội trưởng lặn phụ thuộc typ HESX1 Không có nhãn cầu nhãn cầu nhỏ, thiếu thể chai, vắng mặt vách suốt, suy tuyến yên SOX3 Đặc điểm di truyền Trên động vật có bất thường kích thước khả sinh sản, bất thường xương sọ Di truyền trội lặn NST thường Thiếu hụt GH đơn độc thiếu hụt phối hợp hormon tuyến yên kèm theo chậm phát triển tâm thần Di truyền liên kết giới tính X SOX2 Trên động vật dị hợp tử có sư biến thiên kiểu hình tuyến n với bất thường hình thái tuyến yên trước: giảm hormon GH, ACTH, TSH LH bất thường mắt Suy tuyến sinh dục Di truyền trội giảm NST thường gonadotropin, gặp thiếu GH, số bất thường mắt (khơng có nhãn cầu nhãn cầu nhỏ) kết hợp liệt cứng bên, chậm phát triển hẹp thực quản LHX3 Giảm sản túi Rathke’s Thiếu GH, TSH, gonadotropin với giảm sản tuyến yên Di truyền lặn NST thường Tình trạng thiếu ACTH biến thiên Xương cột sống cổ ngắn, cứng hạn chế cử động xoay, điếc LHX4 PROP1 Giảm sản nhẹ thùy Thiếu GH, TSH, trước tuyến yên cortisol, tồn lưu ống sọ hầu, bất thường hạnh nhân tiểu não Giảm sản thùy trước tuyến yên kết hợp giảm tế bào tiết GH, prolactin, TSH, gonadotropins Di truyền lặn chuột, di truyền trội người NST thường Thiếu hụt GH, TSH, Di truyền lặn prolactin, NST thường gonadotropins, tiến triển thiếu ACTH, giai đoạn sau tuyến yên to POU1F Giảm sản thùy yên trước với giảm tế bào tiết GH, prolactin, TSH Giảm sản thùy trước tuyến yên biến đổi với thiếu hụt GH, TSH, prolactin Di truyền lặn trội NST thường PHỤ LỤC CÁCH TÍNH TUỔI CỦA TRẺ Trẻ tuổi tính theo tháng:  Kể từ sinh tới 29 ngày coi tháng tuổi  Kể từ ngày tháng tuổi đến trước ngày tròn tháng tuổi (30 ngày đến 59 ngày) coi tháng tuổi  Tương tự vậy, kể từ ngày tròn 12 tháng tuổi đến 12 tháng 29 ngày coi tuổi + Trẻ tuổi tính theo tuổi: tuổi 11 tháng 28 ngày tuổi PHỤ LỤC XÁC ĐỊNH CHIỀU CAO, CÂN NẶNG CỦA TRẺ - Chiều cao: + Chiều cao đứng (dùng cho trẻ tuổi): sử dụng thước đo nhân trắc học cân Seca đo chiều cao đứng Chiều cao đứng chiều cao đo từ mặt đất lên đỉnh đầu Khi đo, trẻ đứng tự nhiên, chân không, đầu thẳng cho đuôi mắt lỗ tai tạo thành đường thẳng song song với mặt đất Bốn điểm chạm thước đo chẩm, lưng, mơng gót Thước nâng áp sát đỉnh đầu vng góc với mặt đất, chiều cao tính từ mặt đất lên đến điểm cao đỉnh đầu + Chiều dài nằm (dùng cho trẻ tuổi): sử dụng thước đo chiều dài nằm Seca Chiều dài nằm đo cách đặt thước nằm ngang, trẻ nằm đầu ngửa cho đỉnh đầu trẻ áp sát phần thước vạch số 0, người giữ đầu trẻ, đưa vạch mốc thứ hai áp sát vào chân trẻ, gối, bàn chân giữ thẳng - Cân nặng: + Cân nặng trẻ đo cách dùng cân ceca có đồng hồ vạch chia xác đến 0.1 kg loại 100kg Cân trẻ lúc đói mặc quần áo mỏng + BMI tính theo cơng thức BMI X: cân nặng trẻ tính theo kilogam Y: chiều cao trẻ tính theo meter + Các kết lấy sau dấu phẩy số thập phân + Chiều cao, cân nặng, BMI so sánh với với trẻ từ đến 18 tuổi theo CDC (centre for Disease Control and Prevention) 2000 Độ lệch chuẩn tính theo cơng thức: SDS SDS: Độ lệch chuẩn cân nặng chiều cao theo tuổi Z: Chiều cao cân nặng bệnh nhi M: Chiều cao cân nặng trung bình trẻ bình thường tương ứng với tuổi giới (CDC 2000) SD: Độ lệch chuẩn chiều cao, cân nặng quần thể trẻ bình thường tương ứng theo tuổi giới PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án: I Hành Họ tên Giới Tuổi Ngày sinh: Địa chỉ: Họ tên bố/mẹ: Trình độ văn hóa bố/mẹ: Nghề nghiệp bố/mẹ: Địa liên hệ Ngày vào viện: II Chuyên môn Lý vào viện: Chiều cao thấp Dương vật nhỏ, ẩn tinh hoàn Co giật, hạ glucose máu Vàng da kéo dài, táo bón Chậm dậy Khác Tiền sử Sản khoa Cách đẻ Đẻ thường Đẻ mổ Can thiệp Tuổi thai Đủ tháng Thiếu tháng Ngôi thai Ngôi đầu Ngôi ngược Ngạt Ngạt Không ngạt Không rõ Cân nặng sinh : … kg Chiều cao sinh: … cm 2.2 Phát triển tinh thần: Bình thường Chậm Test Dever cho trẻ tuổi : … Test Raven trẻ tuổi : … 2.3 Phát triển thể chất : Có theo dõi Khơng theo dõi Nếu theo dõi Tuổi bắt đầu chậm phát triển thể chất : 2.4 Tiền sử bệnh tật 2.5 Tiền sử dùng thuốc: Có: Khơng Nếu có Tên bệnh Có Nếu có Khơng Tên thuốc Liều dùng 2.6 Gia đình có người mắc bệnh giống trẻ Có Chiều cao bố : Chiều cao mẹ : Chiều cao di truyền : Khám Không Biểu lâm sàng Cân nặng lúc Kết ………………… kg ………………… SD chẩn đoán Chiều cao lúc ………………… cm ………………… SD chẩn đoán Mặt bầu Cằm nhỏ Bộ mặt lùn Trán dô tuyến yên Mũi gãy Giọng Bất thường hình thái Khe hở mơi, vòm miệng Một cửa kết hợp Khác Trẻ < tuổi: test Denver Phát triển tinh thần Trẻ > tháng: test Raven Lông mu Ở nữ Tuyến vú Tuổi có kinh Đặc tính sinh dục nguyệt Lơng mu Ở nam Thể tích tinh hồn BMI lúc chẩn đốn Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Chậm Bình thường Tương xứng tuổi Chậm so với tuổi Tương xứng tuổi Chậm so với tuổi Bình thường Chậm Tương xứng với tuổi Chậm so với tuổi Tương xứng với tuổi Chậm so với tuổi Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm GH tĩnh GH động Tuổi xương CT/MRI sọ não IGF-1 (SD) Glucose máu T3/FT3 T4/FT4 TSH ACTH Cortisol FSH LH Testosterone Estradiol Ure/creatinin CrCL GOT/GPT Ca/Ca++ Hb 0th 6th 12th 18th 24th 36th 48th Điều trị hormone tăng trưởng tái tổ hợp 5.1 Tuổi bắt đầu điều trị 5.2 Trường hợp có điều trị Liều GH khởi đầu: ……… (mg/kg/ngày) Liều GH trì …………(mg/kg/ngày) Số mũi tiêm tuần: …… Thời gian điều trị: ……… (tháng) 5.3 Diễn biến điều trị Thời gian Chiều cao Cân nặng cm kg SD Tăng chiều cao Liều thuốc SD cm Mg/kg/ngày Trước điều trị 6th 12th 18th 24th 30th 36th 42th 48th 54th 5.4 Tác dụng phụ thuốc Có Khơng Tác dụng chỗ: Tác dụng toàn thân: Thời gian bị tác dụng phụ sau tiêm Gh bao lâu: ……(tháng) 5.5 Dừng điều trị Tuổi dừng điều trị: Lý dừng điều trị: Chiều cao đạt đích Chiều cao tăng trưởng chậm Khơng có thuốc Tác dụng phụ Giá thành Khác Không rõ 5.6 Trường hợp không điều trị Lý không điều trị Giá thành cao Khơng có thuốc Đến muộn (đầu xương đóng) Khác (đau, để tự nhiên) Không rõ Hà Nội, ngày tháng năm Người làm nghiên cứu ... tái tổ hợp bệnh nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng Bệnh viện Nhi Trung ương tiến hành với mục tiêu: Nhận xét kết điều trị hormon tái tổ hợp bệnh nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng 3 Nhận xét. .. NGUYỄN THỊ HẰNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆU PHÁP HORMON TÁI TỔ HỢP Ở BỆNH NHÂN THIẾU HỤT HORMON TĂNG TRƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN... sàng, nguyên đánh giá hiệu điều trị hormon tăng trưởng điều trị thiếu hụt hormon tăng trưởng bệnh nhi chẩn đoán thiếu hụt hormon tăng trưởng Bệnh viện Nhi Trung ương Tuy nhi n vào thời điểm đó,