NHẬN xét kết QUẢ bước ĐẦUCỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN có hội CHỨNG SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN NẶNG tại KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CĨ HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT AECC : Hội nghị đồng thuận Âu – Mỹ APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome) ALI : Tổn thương phổi cấp BN : Bệnh nhân ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) FiO2 : Tỷ lệ oxy khí thở vào (inspired oxygen fraction) HA : Huyết áp HCO3 : Bicarbonat HSTC : Hồi sức tích cực PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (Arterial partial pressure of carbon dioxide) PaO2 : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch (Arterial partial pressure of oxygen) PEEP : Áp lực riêng cuối thở (Continuous Positive Airway Pressure) P/F : Tỷ lệ PaO2 FiO2 PH : potential hydrogen SOFA :Sequential Organ Failure Assessment SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Pulse Oximeter Oxygen Saturation) VA : Veno-arterial(Tĩnh mạch- động mạch) Vte : Thể tích khí lưu thơng thở (Tidal Volume Expiration) VV : Veno- venous (Tĩnh mạch-tĩnh mạch) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐƠ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) bệnh thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đầu tính chất nặng tỉ lệ tử vong cao Tại Mỹ hàng năm có khoảng 150.000 bệnh nhân ARDS [1] Mặc dù có nhiều tiến điều trị thơng khí nhân tạo, song tỉ lệ tử vong bệnh nhân ARDS mức cao (nhẹ 35%, mức độ vừa 40%, mức độ nặng 46% [2] Theo định nghĩa ARDS Berlin tỉ lệ tử vong mức độ nhẹ 27%, mức độ vừa 35%, mức độ nặng 45% [3] Ở Việt Nam, theo thống kê Trần Thị Oanh (2006), tỉ lệ tử ARDS khoa điều trị tích cực trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 61,1% [4] Các trường hợp ARDS nặng không đáp ứng với máy thở điều trị kĩ thuật trao đổi oxy qua màng (Extracoporeal membrane oxygenation ECMO) làm tăng tỉ lệ sống sót bệnh nhân ARDS chung lên 63%, đặc biệt bệnh nhân ARDS cúm A/H1N1 tỉ lệ ECMO 78%, 71% xuất viện [5] Trên giới có nhiều trung tâm thực kĩ thuật ECMO Đây kỹ thuật ứng dụng rộng rãi toàn giới đặc biệt nước phát triển: Châu Âu, Mỹ, Canada, nhiều nước châu Á áp dụng kỹ thuật kỹ thuật Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc số nước Đông Nam Á (Singapo, Thái Lan…) Ở Việt Nam, kĩ thuật trao đổi oxy qua màng (ECMO) áp dụng thành công cho cứu sống bệnh nhân viêm tim nặng có biến chứng sốc tim, bệnh nhân nhồi máu tim nặng, sau mổ tim [6] Tuy nhiều khó khăn khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai bước đầu áp dụng ECMO bệnh nhân ARDS chưa có nghiên cứu nhận xét kết điều trị Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nhận xét kết bước đầu ECMO bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Bước đầu đánh giá kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng kĩ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) Nhận xét biến chứng khó khăn kĩ thuật ECMO bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán Trong chiến tranh giới thứ II, người ta nhận thấy có nhiều bệnh binh đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn nặng…bị chứng suy hô hấp cấp lại không đáp ứng với liệu pháp oxy hầu hết nhanh chóng tử vong sau Hiện tượng lúc đầu gọi “hội chứng phổi sốc” Trong chiến tranh Việt Nam, hội chứng gọi “phổi Đà Nẵng” y văn giới có nhiều tên gọi khác như: hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng… ARDS lần báo cáo Ashbaugh cộng vào năm 1967 Ashbaugh quan sát thấy 12 bệnh nhân suy hơ hấp cấp, tím tái, trơ với điều trị oxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi phổi, Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm hai bên, tác giả gọi “hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS ) Năm 1994, hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu (AECC) định nghĩa ARDS suy hô hấp khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên X quang, thiếu oxy máu xác định PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, khơng có chứng tăng áp lực tâm nhĩ trái áp lực mao mạch phổi ≤ 18 mmHg [7] Một khái niệm mới, bao trùm tổn thương phổi cấp (ALI) miêu tả, khác với ARDS mức độ thiếu oxy máu, xác định PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, tiêu chuẩn chẩn đoán khác tương tự ARDS Các định nghĩa ARDS hội nghị đồng thuận chấp nhận rộng rãi nhà nghiên cứu bác sĩ lâm sàng Các định nghĩa cho phép phiên giải 10 nghiên cứu lâm sàng dịch tễ học, làm cho hiểu biết ARDS ngày tăng, nhờ cải thiện khả chăm sóc bệnh nhân ARDS Trải qua 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đặt tính xác chẩn đốn ARDS theo định nghĩa hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu như: khó xác định thời điểm khởi phát nên khơng đánh giá tính đột ngột, mâu thuẫn việc lấy PaO2/FiO2 với PEEP tỉ lệ phụ thuộc vào PEEP lẫn FiO2, đưa tiêu chuẩn ALI PaO2/FiO2≤ 300 bị hiểu máy móc nên bỏ sót trường hợp nặng Bên cạnh đó, tiêu chuẩn lấy áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg yếu tố khó khăn thực hành đồng thời xuất ARDS áp lực mao mạch phổi bít cao, đo áp lực mao mạch phổi bít khó Do hạn chế này,Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu với ủng hộ Hội Lồng Ngực Hiệp hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ triệu tập nhóm chuyên gia quốc tế để sửa đổi định nghĩa ARDS, chuyên gia họp năm 2011 Berlin nên định nghĩa gọi định nghĩa Berlin [3] Bảng 1.1: Định nghĩa BERLIN ARDS Đặc tính Thời gian Hội chứng suy hơ hấp tiến triển Trong vòng tuần sau xuất yếu tố nguy có triệu chứng hơ hấp xuất hiện, tiến triển tồi Hình ảnh X Đám mờ lan tỏa phổi, khơng thể giải thích đầy đủ quang CT tràn dịch, xẹp phổi Nguồn gốc Hiện tượng suy hô hấp giải thích đầy đủ suy tim tượng phù hay tải dịch Có thể cần biện pháp để đánh giá khách phế nang quan khác siêu âm tim để loại trừ tình trạng phù tăng áp lực thủy tĩnh phế nang khơng có yếu tố nguy Oxy hóa máu (*) 200 mm Hg < PaO2/FIO2≤ 300 mm Hg với PEEP Nhẹ CPAP ≥ cm H2O (**) Trung bình 100 mm Hg< PaO2/FIO2≤200 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O Nặng PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O Chú ý: *: độ cao từ 1000 m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo cơng thức : [P/F x (áp suất khí / 760)] TÀI LIỆU THAM KHẢO Rubenfeld, G D et al (2005), "Incidence and outcomes of acute lung injury", N Engl J Med 353(16), tr 1685-93 Bellani, G et al (2016), "Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries", Jama 315(8), tr 788-800 The, Ards Definition Task Force (2012), "Acute respiratory distress syndrome: The berlin definition", JAMA 307(23), tr 2526-2533 Trần Thị Oanh (2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ARDS khoa Điều trị tích cực Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai", Luân văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Rozencwajg, Sacha et al (2016), "Outcomes and survival prediction models for severe adult acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation", Critical Care 20(1), tr 392 Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Đăng Tuân, Đào Xuân Cơ, Phạm Thế Thạch cs (2013), "Bước đầu đánh giá hiệu áp dụng tim phổi giường để điều trị sốc tim nặng", Kỷ yếu hội nghị Hồi sức cấp cứu toàn quốc lần thứ 15, tr 71-78 Bernard, G R et al (1994), "The American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination", Am J Respir Crit Care Med 149(3 Pt 1), tr 818-24 Cruz, D N et al (2007), "Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review", Crit Care 11(2), tr R47 Cole, L et al (2001), "High-volume haemofiltration in human septic shock", Intensive Care Med 27(6), tr 978-86 10 Amato, M B et al (1998), "Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 338(6), tr 347-54 11 Phua, Jason et al (2011), "Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study", BMJ 342 12 Frutos-Vivar, F., Ferguson, N D and Esteban, A (2006), "Epidemiology of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome", Semin Respir Crit Care Med 27(4), tr 327-36 13 Lukaszewicz, A C and Payen, D (2013), "Purification methods: a way to treat severe acute inflammation related to sepsis?", Crit Care 17(3), tr 159 14 Forrest, P et al (2011), "Retrieval of critically ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian experience", Intensive Care Med 37(5), tr 824-30 15 Kesecioglu, J and Haitsma, J J (2006), "Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome", Curr Opin Crit Care 12(1), tr 55-60 16 Cheng, I W et al (2005), "Acute effects of tidal volume strategy on hemodynamics, fluid balance, and sedation in acute lung injury", Crit Care Med 33(1), tr 63-70; discussion 239-40 17 Stapleton, R D et al (2005), "Causes and timing of death in patients with ARDS", Chest 128(2), tr 525-32 18 Trịnh Bỉnh Dy (2001), "Sinh lý hô hấp", Sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học, tr 290 - 316 19 Trần Thị Chính (2004), "Sinh lý bệnh trình viêm", Sinh Lý bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 202 - 218 20 Piantadosi, C A and Schwartz, D A (2004), "The acute respiratory distress syndrome", Ann Intern Med 141(6), tr 460-70 21 Moloney, E D and Griffiths, M J (2004), "Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome", Br J Anaesth 92(2), tr 261-70 22 Ware, L B and Matthay, M A (2000), "The acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 342(18), tr 1334-49 23 Simmons, R S et al (1987), "Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome", Am Rev Respir Dis 135(4), tr 924-9 24 Siegel M.D, Parsons P.E [Internet], "Supportive care and oxygenation in acute respiratory distress syndrome", [updated Jan.22.2015] UpToDate Reference Available from: http://www.uptodate.com/contents /supportive-care-and-oxygenation- in-acute-respiratory-distress-syndrome? 25 Estenssoro, E et al (2002), "Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome", Crit Care Med 30(11), tr 2450-6 26 Bersten, A D et al (2002), "Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States", Am J Respir Crit Care Med 165(4), tr 443-8 27 Martindale, R G et al (2009), "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary", Crit Care Med 37(5), tr 1757-61 28 Brower, R G et al (2000), "Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 342(18), tr 1301-8 29 Meade, M O et al (2008), "Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial", Jama 299(6), tr 637-45 30 Michaels, A J et al (2013), "Adult refractory hypoxemic acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation: the role of a regional referral center", Am J Surg 205(5), tr 492-8; discussion 498-9 31 "Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress.Syndrome(EOLIA).https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT014 7073" 32 Raoof, S et al (2010), "Severe hypoxemic respiratory failure: part 2-nonventilatory strategies", Chest 137(6), tr 1437-48 33 Vinodh N., Deirdre M (2013), "Extracorporeal Life Support Organization General Guidelines for all ECLS cases" 34 Sangalli, Fabio, Marzorati, Chiara and Rana, Nerlep K (2014), "History of Extracorporeal Life Support", ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Springer, tr 3-10 35 Banfi, Carl et al (2016), "Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques", Journal of Thoracic Disease 8(12), tr 3762-3773 36 Scaravilli, Vittorio et al (2014), "Basic Aspects of Physiology During ECMO Support", ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Springer, tr 19-36 37 ELSO Guidelines for cardiopulmonary Extracorporeal life support extracorporeal life support organization, vision 1.2 November 2013 Ann Arbor, MI, USA W.w.w.elsonet.org Accessed 16 May 2013 38 Brechot, N et al (2013), "Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock", Crit Care Med 41(7), tr 1616-26 39 Bermudez, C A et al (2010), "Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults", Ann Thorac Surg 90(3), tr 991-5 40 Garcia, J P et al (2011), "Ambulatory veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: innovation and pitfalls", J Thorac Cardiovasc Surg 142(4), tr 755-61 41 Fragou, M et al (2011), "Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study", Crit Care Med 39(7), tr 1607-12 PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 < 100 Đông máu SOFA score Tiểu cầu < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Gan SOFA score Bilirubin 20 – 32 33 – 101 102 – 204 > 204 Tim mạch SOFA score HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ mcg/kg/ph Dopa > 5mcg/kg/ph Noradrenalin Adrenalin ≤ 0,1 mcg/kg/ph Dopa > 15 mcg/kg/ph Noradrenalin Adrenalin > 0,1 mcg/kg/ph Thần kinh trung ương Glasgow 13 – 14 10 – 12 6–9 440 nước tiểu < 200ml/ 24h SOFA score PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM TỔN THƯƠNG PHỔI (MURRAY LUNG INJURY SCORE) Chỉ số X quang ngực Chỉ số giảm oxy máu (mmHg) Chỉ số PEEP (cmH20) Chỉ số compliance hệ thống hô hấp (ml/cmH20) Mức độ tổn thương Điểm Khơng có hình ảnh tổn thương phế nang Tổn thưong phế nang chiếm 1/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 2/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 3/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 4/4 phổi 4 4 PaO2/FiO2> 300 PaO2/FiO2: 225 - 299 PaO2/FiO2: 175 - 224 PaO2/FiO2: 100 - 174 PaO2/FiO2< 100 PEEP > PEEP - PEEP - 11 PEEP 12 - 14 PEEP > 15 Compliance > 80 Compliance 60 -79 Compliance 40 - 59 Compliance 20 - 39 Compliance < 19 Lấy tổng số điểm chia cho số hạng mục đánh giá cho số điểm cuối cùng, số điểm chia được: 0: Không tổn thương phổi 0,1 - 2,5: Tổn thương phổi nhẹ đến trung bình > 2,5: Tổn thương phổi nặng (ARDS) M PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG (APACHE II) 1 ≥ 41 39 - 40,9 38,5 -38,9 36 -38,4 34 -35,9 32 -33,9 30 -31,9 ≤ 29,9 ≥ 160 130 -159 110 -129 70 -109 50 -69 ≥ 180 140 -179 110 -139 70 -109 55 -69 ≥ 50 35- 49 ≥ 500 350 – 499 ≥ 7,7 7,6 -7,69 ≥ 180 160 -179 ≥7 -6,9 ≥ 310 176 -299 25 -34 12 - 24 < 200 200 - 349 155 -159 > 70 10 -11 ≤ 49 40 -54 ≤5 -9 61-70 ≤ 39 55 -60 < 55 7,5 -7,59 7,3 -7,59 7,25 -7,32 7,15 -7,24 < 7,15 150 -154 130 -149 120 -129 ≤ 110 5,5 -5,9 3,5-5,4 132 -167 -3,4 111 -119 2,5 -2,9 52,8 -123 < 52,8 < 2,5 ≥ 60 50 -59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 -29,9 < 20 ≥ 40 20 -39,9 15 -19,9 - 14,9 1-2,9 75: Bệnh lý mạn tính nặng: cộng thêm điểm Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm điểm Tổng số điểm Các bệnh mạn tính nặng: Xơ gan (chẩn đoán xác định sinh thiết), Xuất huyết tăng ALTM cửa, Suy tim giai đoạn IV (phân độ NYHA), Suy hô hấp nặng, Đang phải thận nhân tạo chu kỳ PHỤ LỤC 4: Quy trình kĩ thuật trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch – tĩnh mạch (phổi nhân tạo) I ĐẠI CƯƠNG Kỹ thuật oxy hóa máu qua màng thể kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chức tim phổi hệ thống tim phổi nhân tạo Bệnh nhân kết nối với hệ thống tuần hoàn thể bao gồm màng oxy hóa máu thơng qua hệ thống bơm máu Hệ thống hỗ trợ phổi và/hoặc tim thời gian chờ phục hồi chuẩn bị cho việc ghép tim phổi Liệu pháp Veno-Venous ECMO (phổi nhân tạo) kỹ thuật thực cách lấy máu từ tĩnh mạch trung tâm qua màng trao đổi oxy trở tĩnh mạch trung tâm khác qua hệ thống bơm nhằm hỗ trợ cho phổi thời gian tổn thương nặng II CHỈ ĐỊNH Bệnh nhân suy hơ hấp cấp nặng có khả phục hồi – BN định nghĩa suy hô hấp nặng điểm Muray ≥ 3, tăng CO2 bù với pH < 7.2 – Điểm Muray tính dựa vào thông số sau: + PaO2/FiO2: ≥ 300 = 0, 225–299 = 1, 175–224 = 2, 100–174 = , 30 cm H 2O), và/hoặc FiO2 > 0.8 qúa ngày – Xuất huyết nội sọ – Bất chống định liên quan đến việc dùng heparin liên tục IV CHUẨN BỊ Nhân viên: – 03 bác sỹ Hồi sức cấp cứu, tim mạch dượcđào tạo kỹ thuật ECMO – 04 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đào tạo kỹ thuật ECMO – 01 kíp kỹ thuật mạch máu (02 bác sỹ 02 điều dưỡng) Người bệnh: – Đánh giá lại tiêu chuẩn định chống định kỹ thuật ECMO bệnh nhân – Thực đầy đủ xét nghiệm chức gan thận, khí máu, xét nghiệm đông máu trước thực kỹ thuật – Siêu âm tim Doppler mạch máu lớn – Giải thích tai biến ký cam kết với gia đình bệnh nhân trình thực kỹ thuật Hồ sơ bệnh án – Ghi định kỹ thuật – Cam kết bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật Trang thiết bị (dụng cụ) thuốc: 4.1 Dụng cụ: – Hệ thống máy ECMO: + Hệ thống điều khiển bơm, bơm đậy bản, phận điều khiển tay, hệ thống tạo khí máu oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu + Màng trao đổi oxy (oxygenation) hệ thống dây tuần hoàn thể + Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực hệ thống ECMO theo dõi số Hb, Hct, PH, PO2, PCO2, SvO2 – Cannula (Catherter): lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích thể bệnh lý – Dụng cụ phẫu thuật mạch máu – Đèn phẫu thuật – Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút) – Máy theo dõi chức sống 4.2 Thuốc: – Fentanyl – Midazolam – Pancuronium – Heparin – NatriClorua 9% – Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo – Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho trình thực kỹ thuật V TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ECMO Bước – Kiểm tra hồ sơ – Kiểm tra lại định chống định khám bệnh nhân trước thủ thuật + Đặt Cannula ECMO: tĩnh mạch – tĩnh mạch – Đường máu ra: Cannula lấy máu khỏi thể thường đặt tĩnh mạch đùi phải, siêu âm để đưa đầu Cannula nằm giao điểm tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải – Đường máu về: tĩnh mạch cảnh bên phải, siêu âm để đưa đầu Caninula nằm vị trí giao điểm tĩnh mạch chủ nhĩ phải Chú ý: kỹ thuật đặt theo phương pháp guidewise mở tĩnh mạch Bước Kết nối hệ thống tuần hoàn thể với catheter Bước – Điều chỉnh thông số * Điều chỉnh tốc độ máu: Tốc độ máu điều chỉnh nhằm mục đích đạt oxy hoá máu cách tối đa trì ổn định huyết động Thơng thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút *Điều chỉnh lượng oxy Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau tỉ lệ oxy điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng khí máu bệnh nhân Chú ý cần trì hemoglobin trì mức > 10 g/l * Chống đông: Truyền Heparin liên tục qúa trình thực ECMO, điều chỉnh heparin nhằm trì thơng số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy chảy máu trì ACT từ 170-190 giây * Đặt thông số máy thở: Thông số máy thở cài đặt kiểu thể tích áp lực nhằm giúp phổi nghỉ ngơi tránh tối đa tổn thương thêm cho phổi ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) trì 30cm H2O FiO2 ≤ 0.5 Bước – Kết thúc – Khi chức trao đổi khí phổi hồi phục, tiến hành thử nghiệm giảm dần hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân – Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO mức 20% theo dõi BN vài giờ, huyết áp ổn định khí máu tốt, dừng kỹ thuật – Lưu ý: sau dừng bơm, lượng máu hệ thống tuần hồn ngồi thể khơng dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau truyền lại cho bệnh nhân lượng máu theo đường tĩnh mạch thông thường VI Theo dõi – Theo dõi dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu … – Theo dõi số đánh giá mức độ oxy hố máu: trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) trì mức 75% đến 80% độ bão hoà oxy máu động mạch trì 85% đến 100% – Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não chi – Theo dõi dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO VII Biến chứng Chảy máu – Biến chứng chảy máu dùng chống đông heparin liên tục giảm tiểu cầu – Đề phòng: theo dõi trì số ACT khoảng 170-190 giây bệnh nhân có nguy chảy máu cao, số lượng tiểu cầu 100.000/mm3 Tắc mạch phổi: – Tắc mạch phổi xảy cục máu đơng tạo hệ thống tuần hoàn thể vào thể gây tắc mạch phổi – Đề phòng: sử dụng chống đơng heparin liên tục trì số ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát biểu hình thành cục máu đơng thống tuần hồn ngồi thể: bao gồm thường quy quan sát điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá) Biến chứng liên quan đến catheter – Chảy máu – Nhiễm trùng ... chưa có nghiên cứu nhận xét kết điều trị Vì vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: Nhận xét kết bước đầu ECMO bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai với... HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CĨ HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122... sau: Bước đầu đánh giá kết điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng kĩ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) Nhận xét biến chứng khó khăn kĩ thuật ECMO bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp