ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của ECMO TRÊN BỆNH NHÂN có hội CHỨNG SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN NẶNG

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT AECC : Hội nghị đồng thuận Âu – Mỹ APACHE : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome) ALI : Tổn thương phổi cấp BN : Bệnh nhân ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) FiO2 : Tỷ lệ oxy khí thở vào (Inspired oxygen fraction) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HCO3 : Bicarbonat HSTC : Hồi sức tích cực PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (Arterial partial pressure of carbon dioxide) PaO2 : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch (Arterial partial pressure of oxygen) PEEP : Áp lực riêng cuối thở (Continuous Positive Airway Pressure) P/F : Tỷ lệ PaO2 FiO2 PH : potential hydrogen SOFA : Sequential Organ Failure Assessment SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Pulse Oximeter Oxygen Saturation) VA : Veno-arterial (Tĩnh mạch- động mạch) Vt : Thể tích khí lưu thơng (Tidal volume) VV : Veno- venous (Tĩnh mạch-tĩnh mạch) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐƠ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) bệnh thường gặp khoa Hồi sức cấp cứu vấn đề quan tâm hàng đầu tính chất nặng tỉ lệ tử vong cao Mặc dù có nhiều tiến điều trị, song tỉ lệ tử vong bệnh nhân ARDS báo cáo qua nghiên cứu lên đến 40 - 70% [1][2][3] Các trường hợp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nguy kịch người lớn không đáp ứng với máy thở điều trị kĩ thuật tim phổi nhân tạo dài ngày hay kĩ thuật hỗ trợ tim phổi giường (Extracoporeal membrane oxygenation - ECMO) cứu sống 50 – 79%, đặc biệt bệnh nhân cúm A/H1N1 [4][5][6][7][8] Trên giới có 100 trung tâm thực ECMO người lớn: tỷ lệ cứu sống trước bệnh nhân có định ECMO 35%, ngày 50 60% Đây kỹ thuật ứng dụng rộng rãi toàn giới đặc biệt nước phát triển: Châu Âu, Mỹ, Canada, nhiều nước châu Á áp dụng kỹ thuật kỹ thuật Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc số nước Đông Nam Á (Singapo, Thái Lan…) Ở Việt Nam, kĩ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) áp dụng thành công cho cứu sống bệnh nhân viêm tim nặng có biến chứng sốc tim, bệnh nhân nhồi máu tim nặng, sau mổ tim [9] Hiện khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai bước đầu áp dụng ECMO bệnh nhân ARDS chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị Vì vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu ECMO bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng” với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu kĩ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng Đánh giá biến chứng kĩ thuật ECMO bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng 10 33 - Quy trình chạy ECMO, phác đồ chống đơng quy trình chăm sóc bệnh nhân chạy ECMO khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện Bạch Mai 2.4 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 2.4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi, giới, điểm APACHE II (phụ lục ), điểm SOFA (phụ lục ) 2.4.2 Các số nghiên cứu đánh giá hiệu ECMO bệnh nhân ARDS nặng  Đánh giá thay đổi khí máu động mạch bệnh nhân: Thay đổi khí máu động mạch PaO 2, SaO2, PCO2, PH, P/F, HCO3- thời điểm T0 (trước ECMO), T1 (ngay sau kết nối ECMO) sau 6h/lần  Các thơng số học hơ hấp, thông số cài đặt Tại thời điểm T0 (trước ECMO) 6h /lần  Áp lực đỉnh đường thở (PPeak)  Áp lực cao nguyên (PPlateau)  Compliance C = Vt / (Pplateau – PEEP) - C: độ giãn nở phổi tĩnh - Vt: thể tích lưu thông - Pplateau : áp lực cao nguyên cuối thở vào - PEEP: áp lực dương cuối thở  Thơng khí phút máy ECMO  Thơng khí phút (MVe) máy thở  Các thơng số huyết động Tại thời điểm nghiên cứu T0 6h/ lần  Tần số tim  Huyết áp trung bình (HATB) 34   Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Đánh giá kết điều trị  Thay đổi điểm SOFA  Tỷ lệ thành công trường hợp điều trị ECMO đến thoát khỏi ARDS  Tỷ lệ không thành công trường hợp bệnh nhân không cải thiện tử vong 2.4.3 Đánh giá biến chứng  Chảy máu:  Vị  trí chảy máu  Mức độ chảy máu  Cách xử trí Tan máu:    Thời gian sau tiến hành ECMO  Mức độ tan máu Các rối loạn đông máu: 6h  Giảm tiểu cầu  Giảm fibrinogen  Giảm PT Đánh giá biến chứng khác:  Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm trùng catheter  Vỡ màng  Đông tắc màng 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu thu thập phân tích xử lý theo thuật tốn thống kê Y học 35 - Tính giá trị trung bình, độ lệch, trình bày dạng ± SD - So sánh tỉ lệ phần trăm test χ2 - So sánh giá trị trung bình nhóm độc lập sử dụng t - test - So sánh trước - sau sử dụng: t ghép cặp 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu không gây thiệt hại sức khỏe kinh tế cho bệnh nhân - Các thông tin thu thập bệnh nhân dùng cho mục đích nghiên cứu 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Phân bố theo giới Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 3.1.2 Phân bố theo tuổi Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Chung Min- N1 N2 p Max Tuổi 3.1.3 Đặc điểm mức độ nặng bệnh Bảng 3.2 Đặc điểm mức độ nặng thời điểm chẩn đoán ARDS Đặc điểm ( ± SD) Min - Max N1 N2 APACHE II SOFA 3.2 TÁC DỤNG ECMO 3.2.1 Thay đổi khí máu động mạch 3.2.1.1 Đặc điểm khí máu động mạch trước ECMO Bảng 3.3 Đặc điểm khí máu động mạch trước ECMO p 37 Chung N1 N2 Min- Đặc điểm ± ( SD) Max ± ( SD) ( ± p SD) pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) PaO2/FiO2 HCO3 (mmol/L) A Lactic (mmol/l) 3.2.1.2 Đặc điểm khí máu động mạch ECMO Thay đổi tỷ lệ PaO2 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaO2 Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành công (N2) thời điểm Thay đổi tỷ lệ SaO2 Biểu đồ 3.3 Thay đổi độ bão hòa oxy máu động mạch SaO2 Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm 38 Thay đổi pH máu Biểu đồ 3.5 Thay đổi pH máu Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm Thay đổi PaCO2 HCO3- máu Biểu đồ 3.6 Thay đổi PaCO2 HCO3- máu 3.2.2 Thay đổi học phổi thông số hô hấp 3.2.2.1 Đặc điểm học phổi trước thông ECMO Bảng 3.4 Đặc điểm học phổi trước ECMO Đặc điểm học phổi ( ± SD) MinMax N1 N2 p Ppeak (cmH2O) Pplateau (cmH2O) Vte (ml) Compliance (ml/cmH2O) MVe (lít/phút) 3.2.2.2 Đặc điểm học phổi, thông số hô hấp thực ECMO Thay đổi thể tích khí lưu thơng thở (Vte) Biểu đồ 3.7 Thay đổi thể tích khí lưu thơng thở Qui ước 39 †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm Thay đổi thơng khí phút thở (MVe) tần số: Biểu đồ 3.8 Thay đổi thơng khí phút thở tần số thở Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm Thay đổi độ giãn nở phổi (Compliance) Biểu đồ 3.9 Thay đổi độ giãn nở phổi Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh nhóm T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành công (N2) thời điểm Thay đổi mức FiO2 sử dụng Biểu đồ 3.10 Thay đổi mức FiO2 sử dụng Qui ước †: p < 0,05; ‡: p < 0,01 so sánh T0 với thời điểm 1nhóm *: p < 0,05; **: p < 0,01 so sánh nhóm thành cơng (N1) nhóm khơng thành cơng (N2) thời điểm 3.2.3 Thay đổi huyết động ECMO 3.2.3.1 Thay đổi nhịp tim huyết áp trung bình Biểu đồ 3.11 Thay đổi nhịp tim huyết áp trung bình 40 3.2.4 Thay đổi điểm SOFA Biểu đồ 3.12 Thay đổi điểm SOFA 3.2.5 Kết điều trị Bảng 3.5 Tỷ lệ thành công không thành công ECMO n % Thành công Không thành công Tổng 3.3 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA ECMO Bảng 3.6 Các biến chứng Biến chứng n % 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Kesecioglu, J., Haitsma, J J (2006), "Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome", Curr Opin Crit Care 12(1), tr 55-60 Cheng, I W et al (2005), "Acute effects of tidal volume strategy on hemodynamics, fluid balance, and sedation in acute lung injury", Crit Care Med 33(1), tr 63-70; discussion 239-40 Stapleton, R D et al (2005), "Causes and timing of death in patients with ARDS", Chest 128(2), tr 525-32 Pham, T et al (2013), "Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis", Am J Respir Crit Care Med 187(3), tr 276-85 Davies, A et al (2009), "Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome", Jama 302(17), tr 1888-95 Brodie, D., Bacchetta, M (2011), "Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults", N Engl J Med 365(20), tr 1905-14 "Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress.Syndrome(EOLIA).https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT014 7073" Patroniti, N et al (2011), "The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A(H1N1) pandemic: preparation for severe respiratory emergency outbreaks", Intensive Care Med 37(9), tr 1447-57 Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Đăng Tuân, Đào Xuân Cơ, Phạm Thế Thạch cs (2013), "Bước đầu đánh giá hiệu áp dụng tim phổi giường để điều trị sốc tim nặng", Kỷ yếu hội nghị Hồi sức cấp cứu toàn quốc lần thứ 15, tr 71-78 10 Bernard, G R et al (1994), "The American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination", Am J Respir Crit Care Med 149(3 Pt 1), tr 818-24 11 The, Ards Definition Task Force (2012), "Acute respiratory distress syndrome: The berlin definition", JAMA 307(23), tr 2526-2533 12 Cruz, D N et al (2007), "Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review", Crit Care 11(2), tr R47 13 Cole, L et al (2001), "High-volume haemofiltration in human septic shock", Intensive Care Med 27(6), tr 978-86 14 Amato, M B et al (1998), "Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 338(6), tr 347-54 15 Phua, Jason et al (2011), "Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study", BMJ 342 16 Frutos-Vivar, F., Ferguson, N D., Esteban, A (2006), "Epidemiology of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome", Semin Respir Crit Care Med 27(4), tr 327-36 17 Lukaszewicz, A C., Payen, D (2013), "Purification methods: a way to treat severe acute inflammation related to sepsis?", Crit Care 17(3), tr 159 18 Trần Thị Oanh (2006), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ARDS khoa Điều trị tích cực Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Forrest, P et al (2011), "Retrieval of critically ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian experience", Intensive Care Med 37(5), tr 824-30 20 Trịnh Bỉnh Dy (2001), "Sinh lý hô hấp", Sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học, tr 290 - 316 21 Trần Thị Chính (2004), "Sinh lý bệnh trình viêm", Sinh Lý bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 202 - 218 22 Piantadosi, C A., Schwartz, D A (2004), "The acute respiratory distress syndrome", Ann Intern Med 141(6), tr 460-70 23 Moloney, E D., Griffiths, M J (2004), "Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome", Br J Anaesth 92(2), tr 261-70 24 Ware, L B., Matthay, M A (2000), "The acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 342(18), tr 1334-49 25 Simmons, R S et al (1987), "Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome", Am Rev Respir Dis 135(4), tr 924-9 26 Siegel M.D, Parsons P.E [Internet], "Supportive care and oxygenation in acute respiratory distress syndrome", [updated Jan.22.2015] UpToDate Reference Available from: http://www.uptodate.com/contents /supportive-care-and-oxygenationin-acute-respiratory-distress-syndrome? 27 Estenssoro, E et al (2002), "Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome", Crit Care Med 30(11), tr 2450-6 28 Bersten, A D et al (2002), "Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States", Am J Respir Crit Care Med 165(4), tr 443-8 29 Martindale, R G et al (2009), "Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary", Crit Care Med 37(5), tr 1757-61 30 Brower, R G et al (2000), "Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome", N Engl J Med 342(18), tr 1301-8 31 Meade, M O et al (2008), "Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial", Jama 299(6), tr 637-45 32 Michaels, A J et al (2013), "Adult refractory hypoxemic acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation: the role of a regional referral center", Am J Surg 205(5), tr 492-8; discussion 498-9 33 Raoof, S et al (2010), "Severe hypoxemic respiratory failure: part 2-nonventilatory strategies", Chest 137(6), tr 1437-48 34 Vinodh N., Deirdre M (2013), "Extracorporeal Life Support Organization General Guidelines for all ECLS cases" 35 Sangalli, Fabio, Marzorati, Chiara, Rana, Nerlep K (2014), "History of Extracorporeal Life Support", ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Springer, tr 3-10 36 Banfi, Carl et al (2016), "Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques", Journal of Thoracic Disease 8(12), tr 3762-3773 37 Scaravilli, Vittorio et al (2014), "Basic Aspects of Physiology During ECMO Support", ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Springer, tr 19-36 38 ELSO Guidelines for cardiopulmonary Extracorporeal life support extracorporeal life support organization, vision 1.2 November 2013 Ann Arbor, MI, USA W.w.w.elsonet.org Accessed 16 May 2013 39 Brechot, N et al (2013), "Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock", Crit Care Med 41(7), tr 1616-26 40 Bermudez, C A et al (2010), "Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults", Ann Thorac Surg 90(3), tr 991-5 41 Garcia, J P et al (2011), "Ambulatory veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: innovation and pitfalls", J Thorac Cardiovasc Surg 142(4), tr 755-61 42 Fragou, M et al (2011), "Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study", Crit Care Med 39(7), tr 1607-12 ... sau: Đánh giá hiệu kĩ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng Đánh giá biến chứng kĩ thuật ECMO bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng. .. đầu áp dụng ECMO bệnh nhân ARDS chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị 9 Vì vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: Đánh giá hiệu ECMO bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng với...2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ECMO TRÊN BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu