ĐẶC điểm lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE tại KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC QUỲNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Bùi Thị Hương Giang TS Lê Hồng Trung Hà Nội - 2019 CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Tên viết tắt KSĐ HSTC TBMMN HCTH TALTMC NK NKH BC HC TC TMTT VPCĐ VPBV VNTMNK NKH VMNM KN NKTN VMMP Bil Bil trt Pro Alb UCMD Tiếng việt đầy đủ Kháng sinh đồ Hồi sức tích cực Tai biến mạch máu não Hội chứng thận hư Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Bạch cầu Hồng cầu Tiểu cầu Tĩnh mạch trung tâm Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Viêm màng não mủ Kháng nguyên Nhiễm khuẩn tiết niệu Viêm mủ màng phổi Nồng độ Bilirubin máu toàn phần Nồng độ Bilirubin máu trực tiếp Protein toàn phần Albumin Ức chế miễn dịch CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tên viết tắt COPD Tiếng anh đầy đủ Chronic obstructive pulmonary APACHE II disease Acute Physiology and Chronic SOFA Health Evaluation Sequential Organ Failure aPTT Assessment Activated partial Thời gian hoạt hóa phần INR thromboplastin time International thromboplastin Tỷ số chuẩn hóa quốc tế PT MIC ESBL Normalized Ratio Prothrombine time Minimal Inhibitory Concentration Extended-spectrum Thời gian Prothrombin Nồng độ ức chế tối thiểu Enzyme beta-lactamase kháng với beta-lactamases kháng sinh phổ rộng nhóm Non Extended-spectrum betalactam Khơng sinh Enzyme beta- beta-lactamases lactamase kháng với kháng sinh VAP HAP CAP ARDS ventilation associated pneumonia hospital acquired pneumonia Community-acquired pneumonia ADULT RESPIRATORY phổ rộng nhóm betalactam Viêm, phổi liên quan thở máy Viêm phổi liên quan bệnh viện Viêm phổi cộng đồng Hội chứng suy hô hấp cấp tiến KP KPC DISTRESS SYNDROME Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae triển Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae sinh CRKP carbapenemase Carbapenem-resistant Klebsiella carbapenemase K.pneumoniae kháng Carbapenem MOD pneumoniae Multiple organ Hội chứng rối loạn chức đa ICU BMI N L CDC dysfunction syndrome Intensive care unit Body Mass Index Neutrophil Lympho Center for Disease Control and tạng Khoa hồi sức Chỉ số khối thể Bạch cầu hạt trung tính Bạch cầu hạt lympho Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Non ESBL Tiếng việt đầy đủ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP Hb HCO3 HCT PCT pCO2 Prevention C-reactive protein Hemoglobin Bicarbonat Hematocrit Procalcitonin Partial pressure of carbon dioxide Hoa Kỳ Protein C phản ứng Huyết sắc tố Bicarbonat Dung tích hồng cầu Procalcitonin Phân áp CO2 máu động pO2 Partial pressure of oxygen mạch Phân áp Oxy máu động mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu họ vi khuẩn đường ruột 1.2 Vi khuẩn Klebsiella… 1.2.1 Phân loại 1.2.2 Đặc điểm sinh học 1.2.3 Đặc tính sinh hóa .5 1.2.4 Kháng nguyên 1.2.5 Khả gây bệnh 1.2.6 Kháng kháng sinh vi khuẩn K.pneumoniae .8 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng nhiễm Klebsiella pneumoniae 11 1.3.1 Dịch tễ học 11 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng Klebsiella 11 1.3.3 Điều trị Klebsiella pneumoniae 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Thời gian địa điểm tiến hành nghiên cứu: .33 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu .34 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 34 2.2.4 Thu thập liệu 34 2.2.5 Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu 40 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu .40 2.2.7 Một số tiêu chuẩn phương tiện nghiên cứu: 40 2.2.8 Xử lý số liệu 46 2.2.9 Các sai số nghiên cứu 46 2.2.10 Vấn đề y đức : .46 2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu 47 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 48 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung 48 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 50 3.2 Màu nước tiểu: đỏ, đục, trắng, máu 52 3.2.1 Thay đổi số lượng: thiểu, vô niệu 52 3.2.2 Mạch ghi nhận thời điểm nhập viện kết thúc điều trị 52 3.2.3 HA trung bình lúc nhập viện kết thúc điều trị 52 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .53 3.4 Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: 54 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .63 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo liều kháng sinh 27 Bảng 1.2 Phác đồ liều dùng kháng sinh 29 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 48 Bảng 3.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tiền sử mắc bệnh 49 Bảng 3.4 Đặc điểm chung bệnh nhân 50 Bảng 3.5 Các loại nhiễm khuẩn K.pneumoniae 50 Bảng 3.6 Giá trị nhiệt độ lúc nhập viện 51 Bảng 3.7 Các biểu quan 51 Bảng 3.8 Các can thiệp cần thiết trình điều trị 52 Bảng 3.9: Tỷ lệ vi khuẩn đồng nhiễm 53 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K.pneumoniae 53 Bảng 3.11: Tỷ lệ thay đổi bạch cầu 54 Bảng 3.12: Tỷ lệ CRP lúc nhập viện .54 Bảng 3.13: Giá trị xét nghiệm thời điểm nhập viện 55 Bảng 3.14 : Tổn thương Xq phổi 56 Bảng 3.15: Hình ảnh cắt lớp vi tính 56 Bảng 3.16: Hình ảnh siêu âm 57 Bảng 3.17: Tỷ lệ nhạy cảm K.pneumonia với kháng sinh theo KSĐ 57 Bảng 3.18 : Tỷ lệ MIC kháng sinh theo KSĐ 58 Bảng 3.19: Kết điều trị .59 Bảng 3.20 : Thời gian dùng kháng sinh ngày nằm viện 59 Bảng 3.21: Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm có kết KSĐ phù hợp 60 Bảng 3.22: Phác đồ có kết KSĐ 61 Bảng 3.23 : Tỷ lệ dùng kháng sinh meronem có MIC > .62 Bảng 3.24: Chế độ liều dùng kháng sinh Colistin, Aminoglycosid, Fosfomycin, Meronem 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: K.pneumoniae đờm .4 Hình 1.2: K.pneumoniae kính hiển vi điện tử Hình 1.3: Sơ đồ chế bệnh sinh nhiễm trùng Klebsiella .8 Hình 1.4: Tổn thương phổi K pneumoniae 12 Hình 1.5: Tổn thương cắt lớp phổi K.pneumoniae 13 Hình 1.6: Áp xe phổi, tổn thương thành ngực sau áp xe gan .16 Hình 1.7: Khí bang quang ổ bụng 19 Hình 1.8: Áp xe tiền liệt tuyến 20 Hình 1.9 : Áp xe gan K.lebsiella .21 Hình 1.10: Viêm nội nhãn K.pneumoniae 23 Hình 1.11: Tổn thương gân xương K.pneuoniae 24 Hình 1.12: Tổn thương cột sống giả phình động mạch K.pneumoniae 25 Hình 1.13: Tổn thương xương K.pneumoniae .26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 phân bố tỷ lệ tiền sử dùng thuốc liên quan chăm sóc y tế 49 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ PCT lúc nhập viện 54 Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ đáp ứng điều trị nhóm KS ban đầu phù hợp khơng phù hợp .59 60 Bảng 3.23 : tỷ lệ dùng kháng sinh meronem có MIC > Kháng sinh Tỷ lệ % N Tỷ lệ thành công % Tỷ lệ thất bại % Đổi kháng sinh Phối hợp Colistin Phối hợp Aminoglycosid Phối hợp fosfomycin Phối hợp Tigercyclin Tổng Bảng 3.24: Chế độ liều dùng kháng sinh Colistin, Aminoglycosid, Fosfomycin, Meronem Liều kháng sinh Meronem Imipenem Colistin Amikacin Gentamycin Fosfomycin 0.5g h g 8h g 12 h g 8h 0.5g h truyền tĩnh mạch liên tục 0.5g 6h 0.5g h 0.5g 12h g 6h Liều A Liều B 10 mg /kg 15mg /kg 20 mg/ kg mg/ kg – 10 mg /kg g / 24 h N Tỷ lệ % Tỷ lệ thành công % Tỷ lệ thất bại % 61 – g – 8h Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 62 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên: Tuổi: Giới: 1.Nam 2.Nữ Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Nghề nghiệp: Mã hồ sơ bệnh án: Bệnh nhân vào : 1.Vào thẳng Chuyển khoa Chuyển tuyến Tên bệnh viện chuyển đến: Tên khoa chuyển đến: Ngày khởi phát triệu chứng: Ngày nhập viện ban đầu: Ngày vào khoa điều trị: Ngày vào ICU: Ngày xuất ICU: Ngày xuất viện: Chẩn đoán bệnh viện tuyến dưới: Chẩn đoán khoa điều trị: Chẩn đoán vào ICU: Chẩn đoán sau 48 h: Chẩn đoán lúc lấy bệnh phẩm: Ngày lấy bệnh phẩm: Ngày có kết KSĐ: Chẩn đoán xuất viện/ tử vong/ chuyển khoa: Ngày chẩn đoán xuất viện: 2.Tiền sử 2.1 Bệnh mắc kèm : - Bệnh mãn tính : 1.Có Khơng Các bệnh mãn tính bao gồm : 1.ĐTĐ ☐ 2.THA ☐ 3.STM ☐ 4.Nhóm bệnh tự miễn:………………………………………………… Xơ gan ☐ Các bệnh đường tiêu hóa khác: ………………………………… Suy tim ☐ Goute ☐ Các bệnh ác tính………………………………… 10.COPD ☐ 11.THA , bệnh mạch vành ☐ 12.TBMMN ☐ 13.Các bệnh lý khác :……………………………………… 2.2 Tiền sử dùng thuốc - Nghiện chất kích thích: 1.Rượu - Dùng thuốc kéo dài: UCMD ☐ Hút thuốc Hóa chất ☐ Corticoid ☐ - Liên quan chăm sóc y tế : Nhập viện 48 h vòng 90 ngày trước đó: 1.Có 2.Khơng 2.Cư trú nhà dưỡng lão hay trung tâm CSSK: Có 2.khơng 3.Dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch 30 ngày: 1.Có 2.khơng Betalactam chất ức chế □ Glycopeptid □ Fluoroquinolon □ Carbapenem □ Aminoglycosid  Cephalosporin hệ □ Linezolid □ Colistin □ Metronidazol □ Tigecyclin □ Lâm sàng cận lâm sàng: 3.1) Loại nhiễm khuẩn ban đầu NK huyết □ NK ổ bụng □ NK hô hấp □ NK tiết niệu □ Khác: - Các can thiệp thủ thuật xâm lấn: 1.Có Thở máy: □ Có Lọc máu liên tục: □ Có □ Khơng □ Khơng Lọc máu ngắt qng: □Có □Khơng 2.Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Ngày bắt đầu/kết thúc: ……… Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Nội khí quản: □ Có □ Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Thở máy xâm nhập: □ Có □ Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Catheter động mạch: □ Có □ Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Catheter tĩnh mạch trung tâm: □ Có □ Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc: ……… Nội soi phế quản: □ Có Lọc máu: □ Có □ Khơng Ngày bắt đầu/kết thúc:……… □ Khơng Phẫu thuật: □ Có Ngày bắt đầu/kết thúc:……… □ Khơng Thủ thuật đường tiêu hóa: □ Có Ngày bắt đầu/kết thúc:……… □ Không Ngày bắt đầu/kết thúc:……… Các thủ thuật khác: …………………………………………………… 3.2) Bảng điểm đánh giá mức độ nặng: APACHE II lúc nhập viện: Xuất viện: SOFA lúc nhập viện: Xuất viện: 3.3) Đánh giá đáp ứng lâm sàng bác sỹ điều trị: - Đáp ứng lâm sàng : 1.Có đáp ứng 2.Đáp ứng phần 3.Khơng đáp ứng - Đáp ứng vi sinh: 1.Có đáp ứng Khơng đáp ứng - Tình trạng viện: l.Khỏi/ đỡ /Chuyển khoa 2.Nặng xin 3.Tử vong 3.4) Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Biến số SOFA APACHE II Mạch Nhiệt độ HA SpO2 Tần số thở BMI Ho Khó thở Đau ngực Thay đổi số lượng đờm Thay đổi tính chất,màu sắc đờm Ran phổi Đau bụng Nôn Tiêu chảy Lách to Gan to Vàng da Bụng chướng Tiểu buốt,Rắt Thay đổi màu sắc nước tiểu Thay đổi số lượng Kích thước thận Tiền liệt tuyến Mờ mắt Đỏ mắt Xuất huyết da Xuất huyết nội tạng Đau sưng da,mô mềm, cột sống Rối loạn ý thức Glasgow Ngày VV Ngày lấy bệnh phẩm Ngà Điều y có trị kết sau KSĐ ngày Điều trị sau ngày Điều trị sau 14 ngày Điều trị sau 10 ngày Khi dừng, xuống thang kháng sinh Dừng điều trị HCMN Sốc Triệu chứng khác Thời gian cắt sốt Công thức máu HC Hb/Ht TC BC N/ L Đông máu PT/ INR APTT Fibrinogen VonKaular Ethanol test Ddimer Sinh hóa máu Ure/Cre GOT/GPT Bitp / trt Pro/Albu Na/K CRP PCT Sinh hóa nước tiểu HC niệu BC niệu Protein niệu Nitrit Glucose Ceton Khí máu pH CO2/HCO3 pO2/SO2 Lactat P/F Biến số Ngày… Tổn thương Xq phổi Thùy phổi trái Thùy phổi trái Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi phải Tràn dịch phổi Cả phổi Hình ảnh cắt lớp vi tính Tổn thương kính mờ Tràn dịch phổi Phổi đơng đặc Kén khí phổi Tràn dịch phổi Áp xe phổi Áp xe gan Khí tiền liệt tuyến, đài bể thận Áp xe da, xương khớp mơ mềm Hình ảnh siêu âm Áp xe gan Áp xe lách Tràn dịch màng phổi Tràn dịch ổ bụng Tổn thương mô mềm, xương khớp Khí tiền liêt tuyến Sỏi tiết niệu Tổn thương van tim Loại bệnh phẩm Mã bệnh phẩm Lần cấy thứ Ngày lấy bệnh phẩm Ngày… Ngày… Ngày… Ngày… Ngày trả kết nuôi cấy / trả kêt KSĐ Vi khuẩn phân lập Tên kháng sinh Mức độ nhạy cảm S, R , I ESBL hay Non ESBL Liều sử Thời gian Carbapen dụng Tổng thời dùng emase gian dùng ngày 24 h Kháng sinh sử dụng có MIC >8 MIC Colistin Amikacin Gentamycin Tobramycin Tygercyclin Meronem Imipenem Ertapenem Fosfomycin Levofloxacin Ciprofloxacin Piperacillin /tazobactam Amoxicillin Acid clavuranic Ceftriaxone Cefuroxim Ceftazidime Cefotaxim Cefepim Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Kháng sinh khác Loại Liều Ngày kháng sinh 24h bắt đầu KS dùng tuyến KS dùng Ngày kết thúc Thòi gian dùng ngày khoa khác Kháng sinh dùng vào khoa ICU Kháng sinh dùng có kết KSĐ Kháng sinh dùng xuống thang không đáp ứng lâm sàng Đánh giá đáp ứng điều trị Đáp ứng lâm sàng Sau Sau Sau 10 Sau 14 ngày ngày Ra viện Đáp ứng hồn tồn Đáp ứng phần Khơng đáp ứng Đáp ứng vi sinh PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM DIC Điểm Tiểu cầu >100 ≥ 50 < 50 D –dimer (µg/mL) ≤ 1.0 Fibrinogen (g/L) > 1.0 ≤ 1.0 Prothrombin (%) > 70 40 – 70 1.0 - < 40 >5 PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 SOFA score Tiểu cầu SOFA score Bilirubin SOFA score < 400 < 300 < 200 < 100 Đông máu < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Gan 20 – 32 33 – 101 102 – 204 > 204 Tim mạch HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ mcg/kg/ph Dopa > 5mcg/kg/ph Noradrenalin SOFA score Adrenalin ≤ 0,1 mcg/kg/ph Dopa > 15 mcg/kg/ph Noradrenalin Adrenalin > 0,1 mcg/kg/ph Thần kinh trung ương Glasgow SOFA score Creatinin SOFA score 13 – 14 10 – 12 6–9 440 nước tiểu < 200ml/ 24h PHỤ LỤC 3:BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG (APACHE II) Chỉ số Nhiệt độ  41 39 - 40,9 HATB  160 130 -159 TS tim  180 140 -179 TS thở (A-a) PO2 PaO2 pH máu ĐM  50 35- 49 350 – 499  500 38,5 -38,9 110 -129 110 -139 25 -34 200 349  7,7 7,6 -7,69 Na+  180 160 -179 K+ 7 -6,9 Creatinin  310 176 -299 Hct (%)  60 50 -59,9 Bạch cầu  40 20 -39,9 155 -159 7,5 -7,59 150 -154 5,5 -5,9 132 -167 46 49,9 15 -19,9 Điể m 36 -38,4 34 -35,9 32 -33,9 30 -31,9  29,9 70 -109 50 -69 70 -109 55 -69 12 – 24 < 200 > 70 10 -11 61-70 7,25 -7,32 130 -149 120 -129 -3,4 40 -54  39 5 -9 7,3 -7,59 3,5-5,4  49 55 -60 7,15 -7,24 111 -119 2,5 -2,9 < 55 < 7,15  110 < 2,5 52,8 -123 < 52,8 30 - 45,9 20 -29,9 < 20 - 14,9 1-2,9 75: Bệnh lý Bệnh lý mạn tính nặng: cộng thêm điểm cấp hay Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm điểm mạn tính Tổng số điểm 7-9 4-6 Các bệnh mạn tính nặng: Xơ gan (chẩn đốn xác định sinh thiết), Xuất huyết tăng ALTM cửa, Suy tim giai đoạn IV (phân độ NYHA), Suy hô hấp nặng, Đang phải thận nhân tạo chu kỳ ... tễ, đặc điểm gây bệnh điều trị K .pneumoniae chưa tiến hành khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai Xuất phát từ thực tế thực đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn klebsiella. .. khuẩn klebsiella pneumoniae khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai ” Với mục tiêu : Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sang bệnh nhân nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2019... Đánh giá kết điều trị kháng sinh kháng kháng sinh klebsiella bệnh nhân bị nhiễm khuẩn klebsiella khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2019-6/2020 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu họ vi khuẩn