PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM

TỔNG QUAN

Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong

11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong năm 2015 Dự đoán vào năm

Dự báo đến năm 2045, số người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tại Việt Nam sẽ tăng lên khoảng 629 triệu, tương đương 1 trong 10 người lớn ĐTĐ hiện đang là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam, với gần 29.000 ca tử vong liên quan trong năm 2017 Đáng chú ý, chỉ có 31,1% bệnh nhân được chẩn đoán, cho thấy 68,9% người mắc không nhận thức được tình trạng bệnh của mình Những con số này phản ánh sự gia tăng đáng báo động của ĐTĐ, biến nó thành một đại dịch toàn cầu mà mọi quốc gia, bao gồm cả Việt Nam, đều phải đối mặt.

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [7]:

- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2 : Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin

Các týp đặc hiệu khác của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bao gồm những trường hợp do khiếm khuyết gen ảnh hưởng đến chức năng tế bào β, tác động của insulin, hoặc bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết như xơ hoặc nang tụy Ngoài ra, các bệnh nội tiết khác cũng có thể góp phần gây ra tình trạng này.

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose xuất hiện lần đầu trong thai kỳ Tình trạng này có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước khi mang thai mà chưa được chẩn đoán, hoặc ở những bệnh nhân có mức đường huyết tiếp tục tăng cao sau khi sinh.

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường type 2 chủ yếu liên quan đến rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin, hai quá trình này tương tác với nhau, dẫn đến sự suy kiệt của tế bào β trong đảo tụy Ngoài ra, tình trạng tăng glucose huyết cũng làm gia tăng những bất thường trong quá trình bài tiết insulin.

Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin Có thể là các nguyên nhân sau:

- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy

- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng tế bào β

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [22]

Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin, có thể xảy ra với insulin nội sinh hoặc ngoại sinh Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là những người béo phì, với insulin huyết tăng nhưng không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết, như thể hiện trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống Điều này cho thấy kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2.

• Các yếu tố gây đề kháng insulin:

+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như nếu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 có tính chất gia đình rõ rệt, với 90% sinh đôi đơn hợp tử có nguy cơ mắc bệnh tương tự Nếu một trong hai bố mẹ mắc ĐTĐ, con có nguy cơ 40%, trong khi nếu cả hai đều mắc, nguy cơ tăng lên 70% Đáng lưu ý, 15% người không có tiền sử gia đình vẫn có khả năng mắc ĐTĐ.

+ Ăn quá mức, ít hoạt động

+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m 2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m 2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ)

+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL

+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [21],

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9]

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế năm 2017 "Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

Glucose huyết tương lúc đói (FPG) được xác định khi có mức ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Để thực hiện xét nghiệm này, bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm từ 8 đến 14 giờ, và chỉ có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, không được uống nước ngọt.

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, trong đó bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước khi thực hiện Bệnh nhân sẽ uống 75g glucose hòa tan trong 250-300 ml nước trong vòng 5 phút Trước đó, trong 3 ngày, bệnh nhân nên tiêu thụ khoảng 150-200g carbohydrate mỗi ngày để đảm bảo kết quả chính xác.

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân không rõ nguyên nhân, cần thực hiện xét nghiệm glucose chẩn đoán lần thứ hai để xác định chính xác tình trạng Thời gian giữa hai lần xét nghiệm có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán bệnh đái tháo đường là đo lượng glucose huyết tương lúc đói hai lần với kết quả ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Ngoài ra, nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế, có thể thực hiện đo HbA1C hai lần để xác định bệnh đái tháo đường.

1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [9]

Khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

Rối loạn dung nạp glucose (IGT) là tình trạng khi mức glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g nằm trong khoảng từ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L).

- HbA1C từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

1.1.6.1 Các yếu tố di truyền

Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 4 đến 5 lần ở những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ týp 2 [3]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đái tháo đường type 2 thường liên quan đến tiền sử gia đình mắc bệnh Nghiên cứu của F.I Zurba trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên cho thấy 41,7% trường hợp mắc đái tháo đường có tiền sử gia đình mắc bệnh, trong khi tỷ lệ này chỉ là 16% ở nhóm không mắc đái tháo đường.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự năm 2008 chỉ ra rằng những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) có nguy cơ mắc bệnh cao gấp ba lần so với những người không có tiền sử này.

1.1.6.2 Các yếu tố nhân chủng học

Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2

khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch

+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi [10], [21], [29]

Hiện tại, mối liên hệ giữa đái tháo đường (ĐTĐ) và các bệnh lý như sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (ĐTĐ tuýp 1) và nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới vẫn chưa được làm rõ.

1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, cải thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Theo“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ

Y Tế năm 2017” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [9]

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Huyết áp Tâm thu 7.2 mmol/L)

(Chú thích : P 3-0 : so sánh thời điểm sau 3 tháng với thời điểm ban đầu

P 6-3 : so sánh thời điểm sau 6 tháng với thời điểm 3 tháng

P 6-0 : so sánh thời điểm sau 6 tháng với thời điểm ban đầu)

So sánh giá trị glucose huyết trung bình cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa T3 và T0 (P = 0,8 > 0,05) Tuy nhiên, sự giảm glucose huyết giữa T6 và T3 cũng như T6 và T0 đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Số bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị glucose huyết không đồng đều qua các thời điểm, giảm từ 63 người xuống còn 57 người tại T3, nhưng tăng lên 86 người tại T6, với tỷ lệ lần lượt là 58,87%, 53,27% và 80,4%.

3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả điều trị FPG trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát FPG trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán

Thời điểm Chỉ số FPG

Mức độ kiếm soát FPG(mmo/L)

Số BN (tỷ lệ %)7,2

Nhận xét: Giá trị trung vị của glucose huyết lúc đói của nhóm bệnh nhân

43 mới mắc giảm qua các thời điểm, tất cả các thời điểm giảm đều có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ bệnh nhân có FPG 7%)

Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ(%)

Tại T3, trong số các bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C, 39 bệnh nhân (36,44%) không thay đổi phác đồ điều trị Có 31 trường hợp giảm liều metformin từ 850mg xuống 500mg, trong khi 3 bệnh nhân tăng liều và 3 bệnh nhân ngừng thuốc Đối với các bệnh nhân không đạt HbA1C, 14 bệnh nhân (13,08%) không thay đổi phác đồ, 10 bệnh nhân giảm liều (9,34%) và 6 bệnh nhân khác cũng không có thay đổi nào.

BN giảm thuốc(5,6%), 1 BN tăng liều(0,93%)

Tại thời điểm T6, 75 bệnh nhân (70,09%) đạt mục tiêu HbA1C tại T3 chủ yếu không thay đổi phác đồ điều trị Trong khi đó, có 2,8% bệnh nhân tăng liều, 2,8% giảm liều, 2,8% giảm thuốc, 5,6% thay thuốc và 0,93% thêm thuốc Đối với các bệnh nhân không đạt HbA1C, các kiểu thay đổi phác đồ bao gồm 7,47% giảm thuốc, 5,6% thay thuốc, 3,73% không thay đổi, 1,86% giảm liều và 0,93% tăng liều.

Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị sự thay đổi huyết áp thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.25 Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng và 6 tháng điều trị(n7)

HATT Mức độ kiếm soát HA

HATTr Mức độ kiếm soát HA

Số BN(%) ± SD Đạt Chưa đạt ± SD Đạt Chưa đạt

Sau 6 tháng điều trị, huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân đều giảm Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp điều trị tăng lên, trong khi tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu huyết áp giảm rõ rệt.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá các bệnh nhân đã được xét nghiệm đầy đủ chỉ số lipid máu (cholesterol toàn phần và triglycerid máu) tại cả ba thời điểm, vì không phải tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm đủ ba lần.

Bảng 3.26 Sự thay đổi chỉ số lipid máu qua 3 tháng và 6 tháng điều trị (n5)

Choloesterol Số bệnh nhân (%) Triglycerid Số bệnh nhân(%)

( ± SD ) (mmol/L) Đạt Chưa đạt ( ± SD )

Tại thời điểm T0, T3 và T6, 35 bệnh nhân đã được xét nghiệm mỡ máu Kết quả cho thấy, tại T0 có 10 người (9,3%) đạt cholesterol mục tiêu, con số này tăng lên 18 người (16,8%) tại T3 và đạt 23 người (21,49%) tại T6 Đối với triglycerid, tại T0 có 8 người (7,5%) đạt mức mục tiêu, con số này cũng tăng lên 12 người (11,21%) ở T3 và đạt 16 người (14,5%) ở T6.

BÀN LUẬN

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

4.1.1.Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới

Trong một nghiên cứu với 107 bệnh nhân, chỉ có 1% bệnh nhân dưới 40 tuổi, phản ánh đúng đặc điểm của bệnh tiểu đường type 2 thường khởi phát sau tuổi 40 Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là từ 40 đến 60 tuổi.

Trong nghiên cứu, 77,51% người mắc đái tháo đường là ở độ tuổi 60 trở lên, cho thấy phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi Tuổi tác được xác định là yếu tố nguy cơ hàng đầu, vì khi cơ thể lão hóa, chức năng sản xuất insulin của tụy suy giảm và độ nhạy cảm của tế bào với insulin cũng giảm, dẫn đến tăng glucose máu Tỷ lệ mắc bệnh ở người dưới 40 tuổi chỉ là 1%, nhưng con số này tăng lên 4,6% ở độ tuổi 45 và đạt 10,1% ở độ tuổi 60.

Theo nhiều nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khoảng 60 - 65 tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,5 ± 10,6, cao hơn một chút so với nhiều nghiên cứu khác, nhưng gần giống với kết quả của Vũ Thị Thoan tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng, Thái Bình Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới (52,33% so với 47,66%), phù hợp với nhiều tài liệu cho thấy nữ giới có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao hơn Sự ảnh hưởng của giới tính đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ không theo quy luật, mà phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống và mức độ béo phì Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nữ có thể do hoạt động thể chất ít hơn và thể trạng bệnh nặng hơn Ngoài ra, điều này cũng liên quan đến giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh ở phụ nữ trên 40 tuổi, khi mà họ trải qua nhiều biến đổi tâm lý và nội tiết, dẫn đến tăng nguy cơ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa và bệnh tim mạch.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 99 bệnh nhân được khảo sát về thời gian mắc bệnh Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm chiếm 54,20%, tiếp theo là nhóm từ 5-10 năm với tỷ lệ 28,03%, và nhóm trên 10 năm chỉ chiếm 10,02%.

47 của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu khác như nghiên cứu của Phạm Thúy Liên tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang [16]

- Thể trạng của bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BMI trung bình của các bệnh nhân là 22,8 ±1,5, nằm trong giới hạn bình thường và gần mức thừa cân, tương tự như nghiên cứu của Vũ Văn Linh với BMI trung bình là 22,4 ±2,7 kg/m² Đặc điểm kinh tế và dân cư của vùng nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến kết quả này, đặc biệt khi mẫu nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân đã điều trị ĐTĐ và có thay đổi chế độ ăn uống, dẫn đến giảm cân Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường (18,5-22,9) chiếm 64,48%, trong khi 26,16% bệnh nhân có nguy cơ béo phì với BMI > 23 và 6,54% là thừa cân Điều này hợp lý vì bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có nguy cơ thừa cân hoặc béo phì, dẫn đến tăng đề kháng insulin, nguyên nhân chính gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 Do đó, việc điều chỉnh thể trạng thông qua vận động, chế độ ăn uống và thuốc là rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ typ 2, với chỉ 1,8% bệnh nhân được xác định là gầy.

- Đặc điểm bệnh mắc kèm

Bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 thường đi kèm với hai bệnh lý chính là tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu (RLLP) Trong một nghiên cứu, có 40 bệnh nhân mắc THA, chiếm tỷ lệ 37,38% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Thị Phương Hồng tại Trung Tâm.

Tại huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp (THA) là 31%, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Liên tại bệnh viện nội tiết Bắc Giang cho thấy tỷ lệ này là 37,2% Tuy nhiên, tỷ lệ mắc THA ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam cao hơn, đạt 55,7%, và nghiên cứu của Vũ Thị Thoan tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng, tỉnh Thái Bình, ghi nhận tỷ lệ cao nhất là 59,4%.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh RLLP là 53,27%, gần với nghiên cứu của Vũ Thị Thoan (60,3%) tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Văn Linh (34,1%) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam và nhiều hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Phương Hồng (12,8%) tại Trung Tâm Y tế huyện Yên Bình Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong các nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân mắc cả hai bệnh THA và RLLP là 16,8%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Vũ Thị Thoan (43%).

Nghiên cứu cho thấy rằng ít nhất 75% trường hợp mắc ĐTĐ typ 2 có liên quan đến ba thế hệ trong gia đình Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự năm 2003 về thực trạng ĐTĐ tại Hà Nội chỉ ra rằng những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3,3 lần so với những người không có tiền sử này.

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 tăng gấp 4 đến 5 lần ở những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc bệnh này Tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có người thân bị đái tháo đường đạt 37,38%, tương đương với nghiên cứu trên 573 người tại Bahrain, trong đó 41,7% trường hợp có tiền sử gia đình mắc bệnh Ngược lại, ở nhóm người không mắc đái tháo đường, tỷ lệ gia đình có người mắc bệnh chỉ dao động từ 16% đến 23,3%.

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0)

- Về chỉ số glucose huyết và HbA1C

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả bệnh nhân đã điều trị trước thời điểm T0, với chỉ số đường huyết lúc đói (FPG) và HbA1C cho thấy sự phân bố rõ rệt Cụ thể, trong tổng số 107 bệnh nhân, 57 người đạt tiêu chuẩn về glucose huyết lúc đói, chiếm 53,27%, trong khi 44 người chưa đạt, chiếm 41,2% Ngoài ra, có hiện tượng hạ đường huyết ( 7,2 mmol/L và 100% có HbA1C ≥ 7% Trong số đó, 12 bệnh nhân (92,3%) đạt được huyết áp mục tiêu.

- Về chỉ số huyết áp ban đầu

Tại thời điểm T0, có 71 bệnh nhân (66,35%) đạt huyết áp tâm thu mục tiêu, trong khi 36 người (33,64%) chưa đạt Đối với huyết áp tâm trương, 76 bệnh nhân (71,02%) đạt mức mục tiêu Tuy nhiên, do nhiều bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, các con số này chủ yếu phản ánh hiệu quả của việc điều trị tăng huyết áp hơn là dùng để chẩn đoán chính xác tình trạng tăng huyết áp.

Chỉ số lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) thường bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống, với đặc điểm chính là tăng triglycerid, giảm HDL-cholesterol và sự xuất hiện của LDL-cholesterol có tỷ trọng cao và kích thước nhỏ hơn Tại thời điểm T0, 56,07% bệnh nhân có cholesterol toàn phần chưa đạt, trong khi 49,5% có triglycerid máu đạt mức bình thường Mặc dù bác sĩ đã chỉ định thuốc hạ lipid máu cho những bệnh nhân có chỉ số cao, vẫn còn một số bệnh nhân chưa được điều trị Việc chỉ thực hiện xét nghiệm triglycerid và cholesterol toàn phần có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bác sĩ.

- Về chỉ số mức lọc cầu thận đánh giá chức năng thận

Tại thời điểm T0, trong số 10 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm, có 7 bệnh nhân có mức lọc cầu thận bình thường, trong khi 3 bệnh nhân cho thấy mức lọc cầu thận giảm nhẹ đến trung bình.

50 thường xuyên chỉ định cho BN làm xét nghiệm đánh giá chức năng thận để từ đó việc sử dụng thuốc được phù hợp hơn.

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên mẫu nghiên cứu…

4.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm

Tại Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm, có hai nhóm thuốc uống chính được sử dụng trong điều trị đái tháo đường, bao gồm metformin và sufonylure Nhóm sufonylure hiện có hai loại thuốc là gliclazid và glibenclamid Tuy nhiên, danh mục thuốc này còn thiếu nhiều loại so với tài liệu của Bộ Y tế và ADA năm 2018 So với các nghiên cứu về đái tháo đường typ, sự thiếu hụt này cần được xem xét để cải thiện chất lượng điều trị.

Danh mục nghiên cứu của Vũ Văn Linh có sự tương đồng với hai danh mục khác Các biệt dược chủ yếu là thuốc uống được sản xuất bởi các công ty Việt Nam, mặc dù cũng có một số sản phẩm từ các công ty nước ngoài như Pháp và Ba Lan Dạng bào chế phổ biến là viên nén, dễ sử dụng và bảo quản Một số biệt dược viên nén giải phóng có kiểm soát như Gluzitop MR mang lại sự tiện lợi và ít gây tác dụng phụ hạ đường huyết Hàm lượng thuốc đa dạng, bao gồm metformin (500mg, 850mg) và gliclazid (60mg, 80mg), cùng với các dạng thuốc phối hợp như metformin 500mg + gliclazid 80mg và metformin 850mg + glibenclamid 5mg, giúp bác sĩ kê đơn và bệnh nhân sử dụng thuốc dễ dàng hơn.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin chỉ đạt 11,2-13,08%, chủ yếu do bệnh nhân nặng với đường huyết lúc đói trên 13,0 mmol/l và HbA1C trên 9,0% được chuyển lên tuyến trên theo quy định của Bộ Y tế Tại Trung tâm, hai loại insulin được sử dụng là insulin tác dụng nhanh (Scilin N) và tác dụng trung bình (Scilin M30), cả hai đều là insulin người và được sản xuất tại Ba Lan Insulin được cung cấp dưới dạng dung dịch tiêm và hỗn dịch tiêm, sử dụng bơm kim tiêm 1ml với các loại 40UI và 100UI Hiện tại, chưa có dạng bút tiêm, vì vậy bệnh nhân cần được hướng dẫn kỹ lưỡng về cách tiêm và các tác dụng phụ có thể xảy ra khi sử dụng insulin.

Tất cả liều lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng đều nằm trong giới hạn cho phép, tuân thủ các khuyến cáo của nhà sản xuất, dược thư quốc gia và hướng dẫn điều trị Không có bệnh nhân nào sử dụng liều cao hơn mức cho phép.

4.2.2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2

Có 6 kiểu phác đồ được áp dụng điều trị, trong đó có 2 kiểu phác đồ đơn trị liệu, 2 kiểu phác đồ phối hợp 2 thuốc, 2 kiểu phác đồ phối hợp 3 thuốc

Số bệnh nhân điều trị với phác đồ phối hợp hai thuốc metformin + sulfonylure chiếm đa số (từ 80,37%-77,53%)

Với 13 bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị tại thời điểm T0 thì 13 người được dùng phác đồ metformin + sulfonylure tại thời điểm T0

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị kết hợp insulin với metformin hoặc sulfonylure rất thấp Cụ thể, tại thời điểm T0 và T3, không có bệnh nhân nào dùng phác đồ insulin + metformin, trong khi tại T6, tỷ lệ này chỉ đạt 6,54% Đối với phác đồ insulin + sulfonylure, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng tại T0 và T3 là 1,87%, nhưng đã giảm xuống 0% tại T6.

Chỉ có một loại phác đồ dùng 3 thuốc là insulin + metformin + sulfonylure, số bệnh nhân được điều trị phác đồ này rất ít tại T6 là 0,9% T0 và T3 là 6,54%, (1,9%-2,9%)

Theo hướng dẫn điều trị của ADA, nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C, cần xem xét kết hợp metformin hoặc một thuốc đơn trị khác với một trong sáu loại thuốc: sulfonylure, thiazolidindion, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, đồng vận thụ thể GLP-1, hoặc insulin Nếu sau 3 tháng với liệu pháp hai thuốc vẫn không đạt mục tiêu HbA1C, cần chuyển sang liệu pháp ba thuốc Nếu tiếp tục không đạt mục tiêu HbA1C sau 3 tháng với liệu pháp ba thuốc, thì cần kết hợp với thuốc tiêm insulin.

Như vậy sau 1 năm không đạt mục tiêu HbA1C thì bệnh nhân phải điều trị phối hợp 3 thuốc uống kết hợp tiêm insulin

4.2.3 Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm

Tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, gây ra nguy cơ tim mạch nghiêm trọng Việc điều trị tăng huyết áp là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng liên quan đến sức khỏe tim mạch Các loại thuốc điều trị tăng huyết áp cần được sử dụng một cách hợp lý để đảm bảo hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân.

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có nguy cơ cao về tăng huyết áp và các vấn đề tim mạch khác Các loại thuốc điều trị tăng huyết áp phổ biến bao gồm UCMC, lợi tiểu và chẹn thụ thể, trong khi chẹn kênh canxi được sử dụng ít hơn Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp nên sử dụng phác đồ với ít nhất một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 Nếu có chống chỉ định với những thuốc này, có thể xem xét các thuốc thay thế khác Phác đồ này cũng được Hội tim mạch Việt Nam năm 2015 chỉ định cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường.

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường gặp rối loạn lipid máu, làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng statin có lợi trong việc giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân Phân tích trên 18,000 bệnh nhân cho thấy giảm 1 mmol LDL-C có thể giảm 9% tỷ lệ tử vong tổng thể và 13% tỷ lệ tử vong do tim mạch Hướng dẫn điều trị ĐTĐ ADA 2018 khuyến cáo bệnh nhân trên 40 tuổi nên sử dụng statin ở mức độ trung bình đến mạnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 58 trong số 81 bệnh nhân được chỉ định thuốc hạ lipid máu Kết quả cho thấy cholesterol toàn phần và triglycerid giảm có ý nghĩa thống kê nhưng chưa đạt mục tiêu điều trị.

Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ lipid máu hiện nay còn thấp và có sự khác biệt theo từng thời điểm Chỉ có statin ở mức trung bình và yếu được sử dụng, trong khi không có bệnh nhân nào sử dụng statin mạnh Do đó, các bác sĩ cần khuyến khích bệnh nhân thực hiện xét nghiệm mỡ máu định kỳ trong mỗi lần khám.

Tái khám là cần thiết để xem xét việc tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng statin, đồng thời chuyển sang sử dụng statin mức độ trung bình đến mạnh cho những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.

4.2.4 Phân tích lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán

Trong 13 bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị tại thời điểm T0 có 9 bệnh nhân được chỉ định thuốc không phù hợp do có HbA1C < 9% đã sử dụng phác đồ phối hợp hai thuốc metformin + sulfonylure trong khi các tài liệu đều khuyến cáo sử dụng đơn trị liệụ [10], [40] Có 4 bệnh nhân được chỉ định thuốc phù hợp khi HbA1C > 9%, được chỉ định metformin + sulfonylure khi HbA1C > 9%

4.2.5 Phân tích sử dụng nhóm sufonylure và insulin trên bệnh nhân có BMI ≥

Insulin và nhóm thuốc sulfonylurea đều có thể gây tăng cân do cải thiện độ nhạy cảm của glucose ở tế bào Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng sulfonylurea khá cao, và những bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 23 cần xem xét để thay thế bằng các loại thuốc khác phù hợp hơn Ngược lại, số bệnh nhân sử dụng insulin lại chiếm tỷ lệ nhỏ Việc một bệnh nhân sử dụng đồng thời cả insulin và sulfonylurea là không hợp lý Do đó, việc theo dõi và kiểm soát cân nặng là cần thiết, cùng với việc khuyến khích tăng cường tập thể dục và áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý.

4.2.6 Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận

Bệnh thận đái tháo đường, xảy ra ở 20-40% bệnh nhân đái tháo đường, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Năm 2016, FDA đã cập nhật hướng dẫn sử dụng metformin cho bệnh nhân thận đái tháo đường, khuyến nghị sử dụng độ lọc cầu thận thay cho creatinin huyết thanh, mở rộng nhóm bệnh nhân có thể sử dụng metformin Theo hướng dẫn của ADA, metformin chỉ bị chống chỉ định khi eGFR dưới 30 ml/phút, điều này cũng được nhất quán với các hiệp hội y học toàn cầu, bao gồm cả hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam.

[10] và ADA 2018 [31] metformin và các thuốc điều trị ĐTĐ phải được giảm liều

Đánh giá hiệu quả điều trị…

4.3.1 Kiểm soát glucose máu lúc đói (FPG)

Glucose máu không chỉ phản ánh chế độ ăn uống và sinh hoạt của bệnh nhân mà còn là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả điều trị trong tháng trước Mục tiêu hàng đầu của các bác sĩ trong điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là đưa nồng độ glucose máu về mức bình thường và ổn định.

Tại thời điểm T0, trong mẫu nghiên cứu có 107 bệnh nhân được xét nghiệm chỉ số đường huyết lúc đói Qua việc đánh giá sơ bộ bằng giá trị trung vị, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ số đường huyết lúc đói có xu hướng giảm dần theo các thời điểm điều trị.

Tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose huyết lúc đói chưa đạt mục tiêu điều trị cao nhất tại thời điểm T3, với 46,72% (50 bệnh nhân) không đạt FPG, tăng từ 41,12% (44 bệnh nhân) tại T0 Tuy nhiên, đến T6, số bệnh nhân không đạt FPG giảm xuống còn 1,62% (21 bệnh nhân) Ngược lại, số bệnh nhân đạt FPG lúc đói tại T3 giảm xuống còn 53,27% (44 bệnh nhân), nhưng đến T6, tỷ lệ này tăng lên 80,37% (86 bệnh nhân) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Liên tại bệnh viện nội tiết tỉnh Bắc Giang.

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã phân tích riêng nhóm bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị tại thời điểm T0 (n) Kết quả cho thấy, mức đường máu lúc đói đã giảm rõ rệt từ T0 đến T6.

Chỉ số HbA1C là thước đo phản ánh nồng độ glucose trong máu trong thời gian dài và không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống Do đó, việc đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số HbA1C được coi là chính xác hơn so với chỉ số FPG Nghiên cứu UKPDS, một trong những nghiên cứu lớn nhất, đã chứng minh tầm quan trọng của chỉ số này trong việc quản lý bệnh tiểu đường.

Mỗi 1% giảm chỉ số HbA1C ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 liên quan đến việc giảm 21% tỷ lệ tử vong do ĐTĐ, 14% tử vong do mọi nguyên nhân, và 43% trong các ca phẫu thuật cắt bỏ hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên Ngoài ra, giảm HbA1C cũng giúp giảm 37% nguy cơ biến chứng vi mạch Vì vậy, việc giảm chỉ số HbA1C luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2.

Chỉ số HbA1C được xét nghiệm tại các thời điểm T0, T3 và T6 lần lượt là 6,83 ± 1,7 (%), 6,72 ± 1,38 (%) và 6,48 ± 1,03 (%) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Liên tại bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang Đặc biệt, các bệnh nhân mới được phát hiện và điều trị tại thời điểm T0 cũng được xem xét.

(n), thì thấy thời điểm T0 chỉ số HbA1C là 8,05 ± 1,07 (%), thời điểm T3 là 7,72 ± 2,3(%), thời điểm T6 là 6,9 ± 0,68 (%) Chúng tôi thấy có sự giảm đáng kể

HbA1C tại các thời điểm nghiên cứu của nhóm bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là tại thời điểm T6

Xét riêng 94 bệnh nhân đã được điều trị trước thời điểm T0 thì tại thời điểm T0 chỉ số HbA1C là 6,66 ± 1,7 (%), thời điểm T3 là 6,58 ± 1,2 (%), thời điểmT6 chỉ số HbA1C là 6,4 ± 1,2 (%)

Trong nghiên cứu trên 107 bệnh nhân, chỉ số HbA1C được phân loại theo mức “Đạt – chưa đạt” cho thấy tại thời điểm T0 có 38 bệnh nhân (35,5%) có chỉ số chưa đạt Đến T3, số bệnh nhân này giảm còn 31 người, và tại T6 chỉ còn 16 người (14,9%) Đối với 13 bệnh nhân mới phát hiện và điều trị tại T0, tất cả đều có chỉ số HbA1C > 7,0%, nhưng sau 6 tháng, con số này giảm xuống còn 4 người Trong số 94 bệnh nhân đã được điều trị trước T0, có 25 người có chỉ số HbA1C chưa đạt tại T0, giảm còn 24 người tại T3.

Tại thời điểm T6, chỉ còn 12 bệnh nhân, cho thấy chỉ số HbA1C có sự cải thiện đáng kể khi mới bắt đầu điều trị, tương tự như chỉ số glucose máu lúc đói Tuy nhiên, sau giai đoạn đầu, sự đáp ứng của HbA1C có xu hướng giảm Trong nghiên cứu, có 94 bệnh nhân đã được điều trị trước thời điểm T0.

Tại thời điểm T0, có 25 người có HbA1C không đạt mục tiêu điều trị (> 7%), chiếm 23,36% Sau 3 tháng điều trị, tại T3, tỷ lệ này giảm còn 24 người, tương đương 22,24% Đến 6 tháng, chỉ còn 12 người không đạt tiêu chuẩn HbA1C, chiếm 11% Tuy nhiên, mục tiêu điều trị có thể khác nhau tùy theo từng cá nhân, đặc biệt trong bối cảnh mẫu nghiên cứu.

Trong nhóm người cao tuổi, thời gian sống khác nhau dẫn đến tỷ lệ HbA1C không đồng nhất Một số bệnh nhân có mức HbA1C tốt tại thời điểm T0 nhưng lại giảm xuống mức kém tại T3 sau điều trị, và ngược lại Điều này cho thấy rằng sự giảm chỉ số HbA1C có thể không chỉ do thất bại trong điều trị, mà còn có thể do bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc chế độ ăn uống và sinh hoạt hàng ngày chưa hợp lý.

Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị và chỉ số HbA1C rất quan trọng Đối với những bệnh nhân (BN) đạt mục tiêu HbA1C, chúng tôi không thảo luận thêm Tuy nhiên, đối với những BN không đạt được mục tiêu HbA1C, cần căn cứ vào hướng dẫn điều trị để cải thiện tình trạng sức khỏe.

Theo Bộ Y tế năm 2017, nếu chỉ số HbA1C không được kiểm soát sau 3 tháng điều trị, phác đồ điều trị sẽ cần được thay đổi Phân tích phác đồ tại thời điểm T3 và T6 cho thấy một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị là do ít bệnh nhân được thay đổi phác đồ (0/20 BN; 0/16), với 45,16% bệnh nhân vẫn giữ nguyên phác đồ trước đó Một số bệnh nhân có thay đổi nhưng chủ yếu là giảm thuốc và giảm liều Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến kết quả, nhưng do hạn chế của đề tài, chúng tôi chưa thể đánh giá nguyên nhân này Các bệnh nhân không thay đổi phác đồ khi mức HbA1C gần đạt mục tiêu, có thể bác sĩ muốn chờ phác đồ tiếp tục cải thiện chỉ số này xuống dưới 7% Thêm vào đó, mục tiêu HbA1C của bệnh nhân có thể được bác sĩ đánh giá cao hơn ngưỡng 7% Hướng dẫn điều trị ĐTĐ năm 2017 nhấn mạnh rằng mục tiêu HbA1C cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng bệnh, bệnh lý kèm theo, tuổi tác và thời gian sống của từng bệnh nhân.

Sau 6 tháng điều trị, huyết áp trung bình tâm thu của bệnh nhân giảm từ 132

Huyết áp trung bình giảm từ 58 ± 15/79 ± 10 mmHg xuống còn 124 ± 8,5 mmHg, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng lên trong khi tỷ lệ chưa đạt giảm đáng kể Điều này chứng tỏ việc kiểm soát huyết áp hiệu quả, nhờ vào sự quan tâm tích cực của các bác sĩ trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp theo đúng khuyến cáo của Bộ Y tế.

Sau 6 tháng điều trị giá trị trung bình của cholesterol toàn phần và triglycerid đã giảm song mức giảm này vẫn chưa sâu và chưa đồng đều giữa các bệnh nhân