phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố yên bái

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÚY MAI PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ YÊN BÁI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÚY MAI PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ YÊN BÁI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn: PGS-TS Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ ngày 29/7/2019 đến ngày 22/11/2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Với lịng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phịng sau đại học, tồn thể thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội - người dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho suốt năm tháng học tập trường Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng môn Dược Lâm sàng -Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng khám nội tiết - Khoa Khám Bệnh - Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thu thập số liệu luận văn Tôi xin cảm ơn người thân yêu gia đình ln động viên, giúp đỡ tơi, cảm ơn anh chị bạn lớp chuyên khoa cấp 1- K21 Hà Nội, bạn bè thân thiết chia sẻ khó khăn sống giành cho tơi tình cảm, động viên suốt thời gian qua Yên Bái, ngày 28 tháng 11 năm 2019 HỌC VIÊN Nguyễn Thúy Mai MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường 1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1.1.6 Biến chứng bệnh đái tháo đường 1.1.7 Điều trị đái tháo đường typ 1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường 16 1.2.1 Sulfonylure 17 1.2.2 Các biguanid (metformin) 19 1.2.3 Các chất ức chế alpha- glucosidase 20 1.2.4 Thuốc có tác dụng incretin 21 1.2.5 Thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose- natri [Sodium Glucose Transporter 2] 23 1.2.6 Glinides 23 1.2.7 Insulin 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 26 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 27 2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường 28 2.3.3 Đánh giá hiệu điều trị sau tháng tháng 28 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 28 2.4.1 Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ bệnh nhân chẩn đoán 28 2.4.2 Các trường hợp định sử dụng insulin 29 2.4.3 Đánh giá hiệu điều trị glucose máu, HbA1C, huyết áp 29 2.4.4 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể ( BMI) 30 2.4.5 Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA 31 2.4.6 Chỉ tiêu đánh giá mức lọc cầu thận 31 2.4.7 Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận 32 2.4.8 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm 32 2.4.9 Một số quy ước 33 2.5 Xử lý số liệu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 35 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân ngoại trú điều trị đái tháo đường typ trung tâm 35 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 35 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân T0 36 3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2.1 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân T0 39 3.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân T3 T6 45 3.2.4 Các dạng thay đổi phác đồ T0 – T3 46 3.2.5 Các dạng thay đổi phác đồ T3 – T6 46 3.3 Đánh giá hiệu điều trị sau tháng tháng 47 3.3.1 Đánh giá hiệu điều điều trị đái tháo đường 47 3.3.2 Đánh giá kiểm soát huyết áp sau tháng tháng 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 54 4.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 54 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm ban đầu (T0) 56 4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc bệnh nhân nghiên cứu 58 4.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp nghiên cứu 58 4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân T0 59 4.2.3 Khảo sát liều metformin theo chức thận bệnh nhân 60 4.2.4 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ BN có BMI ≥ 23 62 4.2.4 Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 63 4.2.5 Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 64 4.3 Thực trạng sử dụng thuốc T3 T6 64 4.3.1 Phác đồ điều trị T3 T6 64 4.3.2 Thay đổi phác đồ T0-T3 ; T3-T6 mối liên quan thay đổi phác đồ hiệu điều trị T3, T6 65 4.4 Đánh giá hiệu điều trị đái tháo đường 66 4.4.1 Kiểm soát glucose huyết 66 4.4.2 Kiểm soát huyết áp 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BYT Bộ y tế BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzyme ĐTĐ Đái tháo đường SD Độ lệch chuẩn eGFR Độ lọc cầu thận ước tính FPG Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói) GPKS Giải phóng kiểm soát GLP-1 Glucagon-like peptid GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid HbA1C Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association ) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương IDF Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) PĐ Phác đồ RLLP Rối loạn lipid máu TDKMN Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng không mong muốn thuốc (Adverse Drug Reaction) THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) UCMC Ức chế men chuyển angiotensin DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, khơng có thai [8][23] Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già [8] Bảng 1.3: Một số dạng insulin [15] 25 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo Hướng dẫn điều trị BYT 2017 [8] 30 Bảng 2.2: Chỉ tiêu đánh giá số khối thể 30 Bảng 2.3: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 [12] 31 Bảng 2.4: Phân loại bệnh nhân theo mức lọc cầu thận 31 Bảng 2.5 Liều metformin theo độ lọc cầu thận [38] 32 Bảng 2.6 Phân loại hiệu điều trị đái tháo đường typ 33 Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân 35 Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân T0 36 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân chưa kiểm soát huyết áp, lipid máu T0 37 Bảng 3.4: Đặc điểm chức thận bệnh nhân T0 37 Bảng 3.5: Phác đồ điều trị đái tháo đường T0 39 Bảng 3.6: Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị đái tháo đường theo 40 mức đường huyết bệnh nhân 40 Bảng 3.7: Mức liều metformin theo chức thận bệnh nhân 41 Bảng 3.8: Phác đồ thuốc bệnh nhân có BMI ≥ 23 42 Bảng 3.9: Các phác đồ statin sử dụng bệnh nhân T0 43 Bảng 3.10: Các phác đồ điều trị RLLP máu bệnh nhân tăng triglycerid T0 43 Bảng 3.11: Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng bệnh nhân 44 Bảng 3.12: Phác đồ điều trị đái tháo đường T3 T6 45 Bảng 3.13: Tỷ lệ dạng thay đổi phác đồ T0-T3 46 Bảng 3.14: Tỷ lệ dạng thay đổi phác đồ T3-T6 47 Bảng 3.15 :Hiệu điều trị HbA1C sau tháng 48 Bảng 3.16: Mối liên quan thay đổi phác đồ hiệu điều trị T3, T6 50 Bảng 3.17: Hiệu điều trị FPG sau tháng 51 Bảng 3.18: Hiệu kiểm soát huyết áp sau tháng tháng 52 Bảng 3.19: Tỷ lệ kiểm soát mục tiêu huyết áp bệnh nhân 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 : Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm đái tháo đường typ [23][43] Hình 1.2: Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị ĐTĐ typ 10 Hình 1.3: Sơ đồ điều trị với insulin 11 Hình 1.4: Tổng quan sử dụng thuốc điều trị 12 đái tháo đường typ 12 Hình 1.5: Tăng cường liệu pháp điều trị thuốc tiêm 14 Hình 1.6: Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 15 Hình 1.7: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường 16 Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân nghiên cứu 38 Hình 3.2: Hiệu điều trị HbA1C sau tháng tháng 48 Hình 3.3: Tỷ lệ kiểm soát HbA1c mục tiêu bệnh nhân 49 Hình 3.4: Hiệu điều trị FPG sau tháng tháng 51 Hình 3.5: Tỷ lệ kiểm sốt FPG mục tiêu bệnh nhân 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thực gánh nặng xã hội số người bị mắc không ngừng gia tăng theo thời gian, đặc biệt nước phát triển Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội vấn đề tất quốc gia giới quan tâm Tổ chức Y tế giới WHO lên tiếng cảnh báo đái tháo đường thuộc nhóm 10 bệnh mạn tính khơng lây hàng đầu kỷ 21 Theo thống kê liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 ước tính có khoảng 425 triệu người toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, 50% số bệnh nhân khơng chẩn đoán ĐTĐ (212 triệu người) Dự đoán đến năm 2045 số người mắc bệnh 629 triệu người (tăng 204 triệu) Năm 2017 có khoảng triệu người chết bệnh tiểu đường (năm 2014 khoảng 4,9 triệu người), khoảng 2/3 số người mắc tập trung khu vực thành thị (279 triệu người), 2/3 số người mắc bệnh nằm độ tuổi lao động [30] Bệnh đái tháo đường Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đánh giá tăng nhanh chóng khắp giới Việt Nam khơng nằm ngồi thực trạng Việt Nam nằm khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông khu vực giới với 3,53 triệu bệnh nhân độ tuổi từ 20 – 79 ước tính tăng lên 78,5% tức có 6,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [31] Hiện giới chưa có loại thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà làm giảm triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu Vì bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời Hầu hết bệnh nhân sau chẩn đoán ĐTĐ điều trị ngoại trú thuốc kết hợp trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để kiểm soát đường huyết Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân địa bàn thành phố bệnh nhân vùng lân cận Hiện phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh Trung tâm quản lý theo dõi điều trị ngoại trú cho khoảng 1000 bệnh nhân ĐTĐ type 2.Vấn đề đặt cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý kinh tế quan tâm glucose tế bào mà không sử dụng hết tích lũy dạng mỡ, gây tăng cân Trong sulfonylure glimepirid gần chứng minh khơng gây tăng cân, có hiệu tốt BN ĐTĐ týp béo phì Ngun nhân ngồi tác dụng tăng tiết insulin, glimepirid cịn có tác dụng ngoại tụy làm tăng nhạy cảm tế bào với insulin tăng adiponectin [40] Trong nghiên cứu chúng tơi, có tất 19 BN có BMI ≥ 23 Phân tích thuốc sử dụng BN cho thấy: Có BN có mức HbA1C