Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện đông hưng thái bình

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ THOAN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐƠNG HƯNG - THÁI BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ THOAN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG HƯNG - THÁI BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nôi, thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội cho phép tạo điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui - Trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa Đông Hưng, bác sỹ, điều dưỡng viên Phòng khám nội tiết - Khoa khám bệnh giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu hồn thành luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 14 tháng năm 2017 Học viên Vũ Thị Thoan MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Phân loại ĐTĐ 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 1.1.6 Các biến chứng ĐTĐ 1.2 Điều trị bệnh ĐTĐ typ .9 1.2.1 Mục đích 1.2.2 Nguyên tắc 11 1.2.3 Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc .11 1.2.4 Điều trị đái tháo đường typ thuốc .14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Mẫu nghiên cứu .24 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.3 Các nội dung nghiên cứu 26 2.3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 2.3.2 Phân tích sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 26 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 27 2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể (BMI) .27 2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp 27 2.4.3 Cơ sở phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc cho BN chẩn đoán ĐTĐ typ 28 2.4.4 Các trường hợp định sử dụng insulin 28 2.4.5 Phân tích sử dụng thuốc BN giảm mức lọc cầu thận .28 2.4.6 Các trường hợp định sử dụng aspirin 30 2.4.7 Khuyến cáo sử dụng statin .30 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 32 3.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu .32 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm khảo sát ban đầu (T0) 33 3.2 Phân tích sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 34 3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp mẫu nghiên cứu 34 3.2.2 Các biến cố bất lợi xảy trình nghiên cứu .39 3.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc 40 3.3.1 Phân tích lựa chọn thuốc bệnh nhân chẩn đốn 40 3.3.2 Phân tích sử dụng insulin 40 3.3.3 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ dạng uống bệnh nhân suy giảm chức thận 41 3.3.4 Phân tích sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu .43 3.3.5 Phân tích sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin 43 3.4 Phân tích hiệu điều trị 43 3.4.1 Phân tích thay đổi số glucose máu lúc đói (FPG) 43 3.4.2 Phân tích thay đổi số HbA1C 45 3.4.3 Phân tích thay đổi số huyết áp .47 3.4.4 Phân tích thay đổi số lipid máu .47 CHƯƠNG BÀN LUẬN 49 4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 50 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm khảo sát ban đầu (To) 50 4.2 Phân tích sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 51 4.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ mẫu nghiên cứu 51 4.2.2 Các biến cố bất lợi xảy trình nghiên cứu .54 4.3 Phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc 54 4.3.1 Phân tích lựa chọn thuốc bệnh nhân chẩn đoán 54 4.3.2 Phân tích sử dụng insulin .55 4.3.3 Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống BN giảm mức lọc cầu thận 55 4.3.4 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu .57 4.3.5 Phân tích sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin 58 4.4 Phân tích hiệu điều trị 58 4.4.1 Phân tích thay đổi số glucose máu lúc đói (FPG) 58 4.4.2 Phân tích thay đổi số HbA1C 59 4.4.3 Phân tích thay đổi số huyết áp .60 4.4.4 Phân tích thay đổi số lipid máu .61 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ .64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 67 PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 69 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA AE BN American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) Adverse event (biến cố bất lợi) Bệnh nhân DPP – Dipeptidyl peptidase IV ĐT Điều trị ĐTĐ Đái tháo đường FDA GIP U.S Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ) Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói) Glucose – dependent insulinotropic polypeptide GLP – Glucagon-like peptid GLUT Glucose transporter HA Huyết áp HbA1C Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) HDL – C High density lipoprotein cholesterol IDF International Diabete Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) Low density lipoprotein cholesterol FPG LDL – C OGTT Oral Glucose tolerance test (Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống) RLLP Rối loạn lipid SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SGLT2 Sodium – glucose co-transporter TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TMXV Tim mạch xơ vữa TZD Thiazolidindion WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Giá trị trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y tế năm 2015 .7 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” Bộ Y tế năm 2015 Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo hướng dẫn điều trị Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ năm 2017 10 Bảng 1.4 Một số chế phẩm insulin .15 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể .27 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệu điều trị .27 Bảng 2.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính .29 Bảng 2.4 Liều metformin theo độ lọc cầu thận .29 Bảng 2.5 Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea 30 Bảng 2.6 Khuyến cáo sử dụng statin 31 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 32 Bảng 3.2 Bệnh lý mắc kèm 32 Bảng 3.3 Thể trạng bệnh nhân .33 Bảng 3.4 Các số cận lâm sàng thời điểm khảo sát ban đầu .33 Bảng 3.5 Danh mục biệt dược điều trị ĐTĐ typ sử dụng mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.6 Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ sử dụng mẫu nghiên cứu .37 Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ sử dụng mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.8 Tỷ lệ lý thay đổi phác đồ điều trị 39 Bảng 3.9 Các biến cố bất lợi gặp nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Lựa chọn thuốc BN chẩn đoán 40 Bảng 3.11 Phân tích sử dụng insulin .41 Bảng 3.12 Phân tích sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận 41 Bảng 3.13 Sử dụng sulfonylure BN theo độ lọc cầu thận 42 Bảng 3.14 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 43 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc hạ lipid máu nhóm statin 43 Bảng 3.16 Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau tháng điều trị 44 Bảng 3.17 So sánh số glucose máu thời điểm dựa vào phân chia mức “tốt - chấp nhận -kém” kiểm định χ2 44 Bảng 3.18 Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau tháng nhóm bệnh nhân chẩn đốn điều trị thời điểm T0 45 Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát HbA1C sau tháng điều trị 46 Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát HbA1C sau tháng nhóm bệnh nhân điều trị thời điểm T0 46 Bảng 3.21 Mức độ kiểm sốt HbA1C sau tháng nhóm bệnh nhân chẩn đoán điều trị trước thời điểm T0 .46 Bảng 3.22 Sự thay đổi huyết áp qua tháng điều trị 47 Bảng 3.23 Sự thay đổi số lipid máu qua tháng điều trị 47 Bảng 3.24 Số bệnh nhân có số lipid máu mức thời điểm .48 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính xảy tuyến tụy không sản xuất đủ insulin thể không sử dụng insulin cách hiệu Khi bệnh đái tháo đường khơng kiểm sốt, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại nhiều quan thể đặc biệt thần kinh mạch máu [25] Theo số liệu Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1980 giới có 108 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên 422 triệu người vào năm 2014 Năm 1980 giới có 4,7% số người 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên 8,5% vào năm 2014 Trong năm 2012 đái tháo đường nguyên nhân trực tiếp 1,5 triệu ca tử vong 2,2 triệu ca tử vong khác quy nguyên nhân cho đái tháo đường Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng lên nhanh chóng nước có mức thu nhập thấp trung bình Theo dự báo đến năm 2030 đái tháo đường đứng thứ bảy nguyên nhân gây tử vong toàn giới [25] Tại Việt Nam, đái tháo đường có xu hướng gia tăng với phát triển kinh tế - xã hội Theo nghiên cứu Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, năm 2002 nước có 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường, đến năm 2012 số tăng lên 5,42%; miền núi phía Bắc 4,82%, đồng sông Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% Tây Nam Bộ 7,18% [4] Theo thống kê Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015, Việt Nam có 5,6% dân số từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường typ [20] Với bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường typ typ 2, có nhiều biện pháp can thiệp mang lại hiệu Các biện pháp kết hợp chế độ ăn, luyện tập thể lực dùng thuốc cần thiết [25] Theo định Bộ Y tế (2011), tuyến huyện tuyến trung gian quan trọng phân tuyến chẩn đoán điều trị đái tháo đường, phép điều trị bệnh nhân glucose huyết tương máu lúc đói 13,0mmol/l; HbA1C 9,0% mà người bệnh khơng có biến chứng nặng (vi dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) [2] Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng bệnh viện đa khoa tuyến huyện thực chức khám chữa bệnh cho nhân dân tồn huyện bệnh nhân khác có nhu cầu Hiện nay, phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh bệnh viện quản lý theo dõi việc điều trị ngoại trú 2000 bệnh nhân đái tháo đường năm theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia Trong chủ yếu đái tháo đường typ Đây bệnh mà diễn biến bệnh hiệu thuốc phụ thuộc vào lối sống, chế độ dinh dưỡng, tuân thủ điều trị tức phụ thuộc vào cộng đồng dân cư khác với đặc trưng kinh tế, văn hóa, xã hội, ngành nghề khác Hiện chưa có nghiên cứu tổng kết hiệu sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân Đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng – Thái Bình” với hai mục tiêu sau: - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng – Thái Bình - Phân tích tính hợp lý hiệu sử dụng thuốc sau ba tháng điều trị mẫu nghiên cứu Từ đó, đề xuất biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hưng – Thái Bình CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y tế ban hành năm 2015, “Đái tháo đường rối loạn mạn tính có thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với bất thường chuyển hóa carbohydrat, lipid protein, (3) bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch hậu xơ vữa động mạch” [2] Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết việc tiết insulin, hoạt động insulin hiệu hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, tim, thần kinh mạch máu” [15] 1.1.2 Dịch tễ học Theo số liệu Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1980 giới có 108 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, tăng lên 422 triệu người vào năm 2014 Theo dự báo đến năm 2030 đái tháo đường đứng thứ bảy nguyên nhân gây tử vong toàn giới [25] Trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ giới, ĐTĐ typ chiếm đa số, khoảng 90% [19] Tỷ lệ ĐTĐ cao thấp khơng khu vực, có nơi Pacific island of Nauru, xấp xỉ 40% người lớn bị ĐTĐ [19] Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 1990 đối tượng từ 20-74 tuổi ước tính tỷ lệ ĐTĐ Hà Nội 1,2%, Huế 0,95%, Thành phố HCM 2,52% Năm 2001, điều tra dịch tễ theo qui chuẩn quốc tế thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố HCM thấy tỷ lệ ĐTĐ 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1% có tới 64,9% người mắc bệnh ĐTĐ khơng chẩn đoán điều trị [1] Theo nghiên cứu Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, năm 2002 nước có 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường, đến năm 2012 số tăng lên 5,42%; miền núi phía Bắc 4,82%, đồng sông Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% Tây Nam Bộ 7,18% Tỷ lệ ĐTĐ chưa nhiều hiệp hội y học giới, có hướng dẫn sử dụng thuốc cho người ĐTĐ Bộ Y tế Việt Nam [2] Theo Bộ y tế Việt Nam [2] ADA 2017 [16] metformin thuốc điều trị ĐTĐ phải giảm liều ngưng sử dụng eGFR giảm Tuy nhiên tài liệu không đưa tiêu chí cụ thể, chúng tơi sử dụng tài liệu Bộ Y tế kết hợp nghiên cứu Silvio E Inzucchir cộng [23] tham chiếu thêm tài liệu “Renal Pharmacotherapy - Dosage Adjustment of Medications” [18] để đưa đánh giá mức độ phù hợp - không phù hợp việc điều chỉnh liều metformin theo độ lọc cầu thận eGFR Kết có 147/205 bệnh nhân (71,7%) dùng liều metformin phù hợp, 58/205 bệnh nhân (28,3%) dùng liều metformin không phù hợp Trong tỷ lệ bệnh nhân dùng liều metformin khơng phù hợp tăng dần từ nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận cao đến nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận thấp Khơng có bệnh nhân có độ lọc cầu thận 30ml/phút mẫu nghiên cứu nên chúng tơi khơng có số liệu nhóm Chúng cho số bệnh nhân dùng metformin khơng phù hợp tăng dần từ nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận cao đến nhóm bệnh nhân có độ lọc cầu thận thấp bác sỹ chưa ý hiệu chỉnh liều metformin theo độ lọc cầu thận, nên giai đoạn sau có nhiều bệnh nhân dùng liều metformin khơng phù hợp Chú ý mục tiêu HbA1C đạt giá, theo ADA 2017, với bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường có nhiều bệnh mắc kèm khác, mức mục tiêu HbA1C >7% [16] 4.3.3.2 Sử dụng sulfonylure Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh Nội tiết-Chuyển hóa” Bộ Y tế, nhiều thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylure khơng dùng cho người bệnh thận trung bình nặng nguy hạ glucose máu, trừ số thuốc cân nhắc sử dụng chlorpropamid, gliclazid, glimepirid, glipizid, glyburid (glibenclamid) Thuốc nên lựa chọn glipizid [2] Hiện tại, bệnh viện Đa khoa Đông Hưng có thuốc thuộc nhóm sulfonylure dùng gliclazid, glimepirid, glyburid (glibenclamid), phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế nhiên danh mục thuốc bệnh viện lại khơng có glipizid Các thuốc phù hợp với giai đoạn bệnh thận định dùng phải giảm liều Chúng sử dụng tài liệu Bộ y tế [2] kết 56 hợp với tài liệu Marin-Penalver J.J CS (2016) [22] để đánh giá sử dụng thuốc sulfonylure thấy số trường hợp dùng không phù hợp nêu bảng 3.13 Với số thuốc glimepirid, gliclazid tài liệu có khuyến cáo dùng thận trọng, giảm liều eGFR 0,05); giảm glucose máu lúc đói T1-T2, T0-T3 có ý nghĩa thống kê (P7,5%), thời điểm T3 30 người, tính trung bình giảm người Như thấy, giống số glucose máu lúc đói, số HbA1C đáp ứng tốt thời điểm điều trị, sau đáp ứng giảm Trong mẫu nghiên cứu có 192 bệnh nhân điều trị trước thời điểm T0 T0 có 31 người có HbA1C mức (>7,5%) chiếm tỷ lệ 16,1%,, sau tháng điều trị, thời điểm T3 có 30 người có HbA1C mức chiếm tỷ lệ 15,6% Lưu ý người có HbA1C mức T0 T3 cá thể khác nhau, nói lên số tỷ lệ Có bệnh nhân có mức HbA1C tốt T0 sau điều trị lại mức T3 ngược lại Vì số HbA1C giảm đáp ứng sau thời gian điều trị thực thất bại điều trị lý khác ví dụ bệnh nhân khơng tuân thủ điều trị 4.4.3 Phân tích thay đổi số huyết áp Để đánh giá thay đổi số huyết áp sau tháng điều trị, chia ba mức “tốt - chấp nhận - kém” theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiếtChuyển hóa” Bộ Y tế (2015) Sau so sánh số lượng mức “tốt - chấp nhận kém” kiểm định Chi-square, kết thấy khác biệt bốn thời điểm T0, T1, T2, T3 ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, P=0,51>0,05) Trong thực tế số huyết áp số đo lần Để dẫn đến định điều trị bác sỹ thường phải dựa vào tiền sử lần đo huyết áp từ trước thuốc bệnh nhân dùng để có chẩn đốn xác định người tăng huyết áp hay không, định có điều trị hay khơng định lựa chọn loại thuốc, liều lượng thuốc tương ứng Cũng thực tế, huyết áp dao động ngày phụ thuốc vào nhiều yếu tố, quan trọng phụ thuộc vào trước đến bệnh viện bệnh nhân có uống thuốc huyết áp hay không nên giá trị đo huyết áp lần mang tính tham khảo Tuy nhiên đánh giá mẫu lớn (207 bệnh nhân) thấy nhìn chung có tỷ lệ khơng đổi bệnh nhân khơng kiểm sốt tốt huyết áp 60 Trong mẫu nghiên cứu có bệnh nhân huyết áp mức thời điểm Trong có bệnh nhân dùng amlodipin 5mg ngày, bệnh nhân dùng amlodipin 5mg + enalapril mg ngày Để đánh giá xác hiệu thuốc cần phải nghiên cứu thêm mức tuân thủ điều trị người bệnh 4.4.4 Phân tích thay đổi số lipid máu Trong mẫu nghiên cứu, thời điểm có lượng bệnh nhân định xét nghiệm số lipid máu (cholesterol tồn phần; triglycerid máu) khơng phải bệnh nhân xét nghiệm đủ lần So sánh giá trị trung vị, sơ nhận thấy số cholesterol tồn phần máu có giảm từ T0 đến T1, T2, T3 giảm khơng nhiều số triglycerid máu dao động thời điểm Nếu chia số cholesterol toàn phần triglycerid máu ba mức “tốt - chấp nhận - kém” theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết-Chuyển hóa” Bộ Y tế (2015), sau so sánh số lượng mức “tốt - chấp nhận - kém” kiểm định Chi-square, kết cho thấy khác biệt số cholesterol toàn phần bốn thời điểm T0, T1, T2, T3 có ý nghĩa thống kê (P = 0,0010,05) Qua thực tế thu thập phân tích số liệu chúng tơi nhận thấy có nhiều bệnh nhân số lipid đạt mức mục tiêu khơng bác sỹ cho dùng thuốc trì nên lần xét nghiệm sau số lipid lại mức Vì vây chúng tơi thống kê số lượng bệnh nhân có mức lipid máu mức thời điểm T1, T2, T3, số có bệnh nhân điều trị không điều trị rối loạn lipid màu thuốc thời điểm trước (bảng 3.22.) Vì thấy cần thiết điều trị trì rối loạn lipid màu thuốc, cần phải tăng liều thuốc để đạt mục tiêu 61 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 207 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa Đơng Hưng - Thái Bình khoảng thời gian tháng, có 15 bệnh nhân chẩn đoán điều trị, 192 bệnh nhân điều trị trước đó, chúng tơi thu kết sau Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ - Các thuốc sử dụng gồm metformin, gliclazid, glimepirid, glibenclamid, insulin với nhiều biệt dược khác nhau, nước - Các phác đồ sử dụng đa dạng, phác đồ sử dụng nhiều metformin + sulfonylure Trong trình điều trị phác đồ hay phải thay đổi, lý nhiều hết thuốc - Tác dụng phụ thường gặp hạ đường huyết phần lớn người bệnh biết phối hợp với bác sỹ tìm cách khắc phục nên trì điều trị Tính hợp lý hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ * Tính hợp lý sử dụng thuốc - Lựa chọn phác đồ ban đầu cho bệnh nhân số trường hợp chưa phù hợp - Sử dụng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ có suy giảm chức thận số điểm chưa hợp lý (chưa giảm liều với BN có bệnh thận mạn tính) - Thuốc chống kết tập tiểu cầu dùng phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch (clopidogrel), chưa dùng để phòng ngừa nguyên phát Aspirin chưa đưa vào sử dụng - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng statin thấp * Hiệu sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ - Tất bệnh nhân xét nghiệm số đường huyết lúc đói (FPG) tất thời điểm xét nghiệm HbA1C T0 T3, Nhưng có số bệnh nhân khơng xét nghiệm cholesterol toàn phần triglycerid máu tất thời điểm - Chỉ số đường huyết lúc đói (FPG) HbA1C giảm rõ rệt bệnh nhân điều trị, giảm bênh nhân điều trị lâu dài Vẫn bệnh nhân có HbA1C 62 mức sau thời gian dài điều trị (trên năm) - Vẫn tỷ lệ bệnh nhân khơng kiểm sốt tốt huyết áp Tại T3 29/207 bệnh nhân có huyết áp mức - Chỉ số cholesterol tồn phần máu có giảm khơng nhiều, số triglycerid máu dao động thời điểm Bệnh nhân không dùng thuốc hạ lipid máu để trì kết điều trị 63 KIẾN NGHỊ - Bác sỹ cần nghiên cứu hiệu chỉnh liều thuốc ĐTĐ dạng uống cho bệnh nhân theo độ lọc cầu thận (Clearance creatinine), dùng thêm aspirin thuốc ức chế kết tập tiểu cầu để phòng ngừa nguyên phát cho bệnh nhân có nguy bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch; dùng thuốc điều trị trì rối loạn lipid máu; chế phẩm có chứa vitamin B12 cho bệnh nhân dùng metformin - Bệnh viện nên trì ổn định danh mục thuốc điều trị ĐTĐ kho dược để tránh tình trạng bác sỹ phải thay đổi phác đồ hết thuốc Bổ sung aspirin vào danh mục thuốc bệnh viện - Cần nghiên cứu thêm mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý tảng đái tháo đường - tăng glucose máu, NXB Y học, Hà Nội, tr 53-72 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết-Chuyển hóa, NXB Y học, tr 174-246 Bộ Y tế (2009), “Dược thư quốc gia Việt Nam”, NXB Y học BV Nội tiết TW (2012), Báo cáo hội nghị chuyên ngành nội tiết chuyển hóa, Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam Trần Việt Hà (2016), “Phân tích tình hình sử dụng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân Đái tháo đường týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương”, Luận văn Thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội Đào Mai Hương (2012), “Nhận xét việc sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường dạng uống khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn Thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội Vũ Văn Linh (2015), “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam”, Luận văn Thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội Đinh Thị Thu Ngân (2013), “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên”, Luận văn Thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, NXB Y học 10 Nguyễn Thị Tần (2014), “Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân Đái tháo đường týp khoa nội tim mạch Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108”, Luận văn Thạc sỹ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội 11 Nguyễn Công Thục (2016), “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp bệnh nhân ngoại trú Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông”, Luận án Dược sỹ chuyên khoa II, trường Đại học Dược Hà Nội 12 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015), “Đái tháo đường”, Bệnh học nội khoa, tập 2, NXB Y học TÀI LIỆU TIẾNG ANH 13 Alvin C Powers, David D’Alessio (2010), “Endocrine Pancreas and Pharmacotherapy of Diabetes mellitus and Hypoglycemia”, Goodman & Gilman's 65 The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition, pp.1237-1274 14 Alvin C Powers (2015), “Diabetes mellitus: Diagnosis, Classification, and Pathophysiology” “Management and therapies”, “Complications”, Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th , pp 2399-2429 15 American Diabetes Association (2010), "Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus", Diabetes care v33, pp 62-69 16 American Diabetes Association (2017), Diabetes care, volume 40 17 C.A Meyering, A.L.M Israels, T.Sebeks, T.H.J Huisman (1958), “Study on the heterogeneity of hemoglobin, the heterogeneity of different human hemoglobin typs in carbomethylcellulose and in amberlite IRC-50 chromatography, quantitative aspect”, J Lab Clin Med 18 Golightly, L.K., Teitelbaum, I., Kiser, T.H., Levin, D.A., Barber, G.R., Jones, M.A., Stolpman, N.M., Lundin, K.S (2013), “Renal Pharmacotherapy - Dosage Adjustment of Medications”, NXB Springer Publishing 19 Keneth S, Polonsky; Charles F Burrant (2016): “Typ Diabetes Mellitus”, Williams Textbook of Endocrinology- Edition 13; pp 1386-1450 20 International Diabetes Federation (2015), IDF Atlas, 7th edition 21 Koenig RJ, Peterson CM, Jones RL, Saudek C, Lehrman M, Cerami A., “Correlation of glucose regulation and hemoglobin AIc in diabetes mellitus”, The New England Journal of Medicine, Vol.295, pp 417-419 22 Marin-Penalver J.J., Martin-Timon I.; Sevillano-Collantes C., Del CanizoGomez (2016), “Update on the treatment of typ diabetes mellitus”, World J Diabetes Sep 15, 2016 23 Silvio E Inzucchi, MD, Kasia J Lipska, MD, MHS, Helen Mayo, MLS, Clifford J Bailey, PhD, and Darren K McGuire, MD, MHSc (2014); “Metformin in Patients With Typ Diabetes and Kidney Disease, A Systematic Review”, JAMA 2014 24 World health Organization (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus 25 World Health Organization (2016), Global report on Diabetes 66 PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP Phác đồ điều trị Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2017 67 Hướng dẫn điều trị Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế năm 2012 68 PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ: Ngày lấy liệu: Giới tính: Nghề nghiêp: Tuổi: Số điện thoại: Tiền sử gia đình: Có người mắc bệnh ĐTĐ □ Có □ Khơng Xét nghiệm cận lâm sàng Thời Tiền sử thân Bệnh mắc kèm: □ Tăng huyết áp □ RLLP máu Chỉ số □ Cả hai Glucose máu lúc đói (mmol/L) Khám lâm sàng Thời điểm Chỉ số Chiều cao (m) HbA1c (%) T0 T1 T2 T3 Cholesterol toàn phần (mmol/L) HDL-C LDL-C Cân nặng (kg) Triglycerid (mmol/L) SGOT (U/L) Huyết áp (mmHg) điểm SGPT (U/L) Creatinin (µmol/L) 69 T0 T1 T2 T3 Thời điểm T0 Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T1 Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T2 Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thời điểm T3 Biệt dược Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng, cách dùng Thuốc Các thuốc sử dụng Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Phản ứng bất lợi gặp trình điều trị (Ngày xuất hiện:…………………………………… ) Biểu □ Có □ Có □ Có □ Có Chướng bụng đầy Dị ứng Tiêu chảy Đau đầu, chóng mặt Khác:………………………… Xử trí (nếu có) □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khơng 70 Tình trạng bệnh nhân sau xử trí ... tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng – Thái Bình với hai mục tiêu sau: - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân điều trị ngoại trú. .. HÀ NỘI VŨ THỊ THOAN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐƠNG HƯNG - THÁI BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH... hiệu sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường phòng khám Nội tiết thuộc khoa Khám bệnh bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân Đái tháo