Nghiên cứu tình trạng cường tuyến cận giáp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

1 TÌNH TRẠNG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Nguyễn Hữu Dũng*, Hồ Hà Linh* TÓM TẮT - Mục tiêu: Xác định tỷ lệ cường cận giáp trạng thứ phát bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Tìm hiểu mối liên quan PTH với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Đối tượng: 85 BN, suy thận giai đoạn cuối viêm cầu thận mạn, lọc máu chu kỳ lần/ tuần khoa Thận Nhân Tạo - BV Bạch Mai từ tháng 03/2011 đến tháng 10/2011, chế độ lọc máu BN giống Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Các bệnh nhân thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu siêu âm tuyến cận giáp thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả: 63,6% bệnh nhân có cường cận giáp trạng thứ phát, 51,1 % bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ năm 79 % nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ năm có cường cận giáp trạng thứ phát (p< 0,05) Nồng độ PTH huyết thời gian lọc máu mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ (r = 0,489, p< 0,01) Có mối tương quan thuận nồng độ PTH nồng độ ion Ca máu (r = 0,26, p< 0,05), nồng độ Ca toàn phần (r = 0,27, p< 0,05), nồng độ P máu (r = 0,26, p< 0,05), số CaxP (r=0,314, p< 0,01), nồng độ Alkaline phosphatase kiềm (r=0,73, p< 0,001) Số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ năm siêu âm thấy tuyến cận giáp có 63,6% bệnh nhân có tuyến cận giáp phì đại Trong nhóm thận nhân tạo chu kỳ từ năm trở đi, siêu âm thấy tuyến cận giáp 68% bệnh nhân có tuyến cận giáp phát 16 % bệnh nhân có tuyến cận giáp phì đại Kết luận: Trên 50 % bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có cường cận giáp trạng thứ phát Thời gian thận nhân tạo chu kỳ lâu tỉ lệ mắc cường cận giáp trạng thứ phát tăng Nồng độ PTH cao, nồng độ Ca TP, Ca ion, P, ALP tăng, điều có nghĩa mức độ cường cận giáp trạng thứ phát nặng mức độ hủy xương lớn * Khoa thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn có nhiều biến chứng biến chứng tim mạch, rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan, rối loạn cân CalciPhospho, biến chứng thần kinh tiêu hóa… Đặc biệt, biến chứng thường gặp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, thời gian lọc máu lâu biến chứng nặng, biến chứng cường cận giáp thứ phát gặp tương đối phổ biến [1] Cường cận giáp thứ phát dẫn đến tình trạng lắng đọng Calci ngồi xương nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [1], [2], đặc biệt Calci hoá mạch máu mạch vành gây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu tim gây biến chứng tim mạch – nguyên nhân tử vong hàng đầu trung tâm thận nhân tạo lớn giới [3], [4] Ngoài ra, cường cận giáp trạng thứ phát gây loạn dưỡng xương, đau xương, đau khớp, gãy xương bệnh lý, loét da lắng đọng Calci (Calciphylaxis), ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân Trên giới có số nghiên cứu cường cận giáp trạng thứ phát thông qua việc đánh giá số Calci, Phospho, PTH hình ảnh siêu âm tuyến cận giáp [5], [6] suy thận mạn đặc biệt đối tượng bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ đưa số giải pháp can thiệp tiêm cồn vào tuyến cận giáp phẫu thuật cắt bỏ phần tuyến cận giáp [7], [8], [6] Tại Việt Nam nghiên cứu cường cận giáp nhóm bệnh nhân chưa nhiều chưa hệ thống, mặt khác đánh giá tình trạng cường cận giáp qua rối loạn Ca-P hormon PTH mà chưa sâu nghiên cứu thay đổi hình thái học tuyến cận giáp nên chưa có giải pháp can thiệp trực tiếp vào tuyến cận giáp [9], [10], [11], [12], [13] Do để bước tiếp cận đánh giá sâu chức hình thái tuyến cận giáp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) đặt vấn đề nghiên cứu: “Nghiên cứu tình trạng cường tuyến cận giáp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ cường cận giáp trạng thứ phát bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Tìm hiểu mối liên quan PTH với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Chương TỔNG QUAN CƯỜNG CẬN GIÁP TRẠNG THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN 1.1 Giải phẫu tuyến cận giáp - Tuyến cận giáp tuyến nội tiết kích thước nhỏ Theo Nguyễn Quang Quyền mô tả tuyến cận giáp hạt gạo nếp nằm phía sau tuyến giáp [14] Mỗi tuyến cận giáp có kích thước trung bình 5x3x1mm [6], màu phớt hồng hay màu vàng nâu - Tổng số lượng tuyến 4, bao gồm tuyến cận giáp tuyến cận giáp Đơi có người có 5-6 tuyến cận giáp - Tuyến cận giáp cấp máu động mạch giáp - Thần kinh chi phối sợi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh quản [14], [15] 1.2 Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid Hormon – PTH 1.2.1 Cấu tạo phân tử PTH - PTH chuỗi Polypeptid đơn gồm 84 acid amin, có đầu tận cùng: đầu tận Amino đầu tận Carboxyl - Trọng lượng phân tử 9500 Daltons - Nồng độ bình thường PTH toàn phần huyết tương 10-55 ng/l hay 1-5 pmol/l [16] 1.2.2 Quá trình tổng hợp, tiết, giáng hoá PTH - PTH tổng hợp tế bào tuyến cận giáp - PTH chứa hạt dự trữ bào tương tế bào tuyến cận giáp dự trữ cho tiết tối đa 1,5 PTH giải phóng đáp ứng nhanh chóng với tình trạng hạ Calci máu [17], thoái hoá tế bào khoảng 20 phút sau PTH tổng hợp Vì vậy, PTH cần tổng hợp tiết liên tục [18] - PTH toàn phần (intact PTH: gồm 84 a.a) sau giải phóng vào máu có thời gian bán huỷ ngắn khoảng 2-4 phút [16] - Thận nơi thối hố chủ yếu PTH, vậy, nồng độ đoạn PTH đoạn có đầu tận C huyết tương bệnh nhân suy thận mạn tăng bình thường - PTH điều hồ tiết feedback âm tính nồng độ Calci calcitriol huyết tương feedback dương tính nồng độ phospho máu [16] Hình 1.1: Minh họa cấu trúc phân tử PTH [19] 1.2.3 Tác dụng sinh học PTH [20] - Làm tăng hình thành huỷ cốt bào xương với Calcitriol làm tăng huy động Calci Phospho từ xương, làm tăng nồng độ Calci Phospho máu - Làm tăng tổng hợp Vitamin D3 (Calcitriol) thận, làm tăng hấp thu Calci Phospho ruột - Làm tăng tái hấp thu Calci ống lượn xa làm giảm tái hấp thu Phospho ống thận - Làm tăng số lượng hoạt động tạo cốt bào làm tăng tạo xương 1.3 Cường cận giáp trạng thứ phát suy thận mạn Cường cận giáp trạng thứ phát bệnh lý tăng hoạt động tuyến cận giáp xảy thứ phát sau rối loạn nguyên phát khác chủ yếu suy thận mạn, dẫn đến tình trạng tuyến cận giáp tiết nhiều hormon PTH gây cân Calci – Phospho thể 1.3.1 Sinh lý bệnh [21] a Vai trò việc dư thừa Phospho - Mặc dù tình trạng tăng Phospho máu khơng nhận biết rõ ràng suy thận mạn giai đoạn IV (theo phân loại Hoa Kỳ 2002) bệnh nhân suy thận có xu hướng ứ trệ Phospho giảm lọc tiết Phospho Hiện tượng do: mức lọc cầu thận giảm gây tình trạng dư thừa thoáng qua Phospho máu khiến cho nồng độ ion Calci máu hạ Ngay lập tức, tình trạng hạ Calci máu kích thích tuyến cận giáp tiết PTH giúp điều chỉnh nồng độ ion Calci máu bình thường - Để đưa nồng độ ion Calci bình thường, PTH làm tăng tiết Phosphat thận cách làm giảm tái hấp thu Phosphat ống lượn gần Hơn nữa, PTH tăng huy động Calci từ xương kích thích sản xuất Calcitriol thận làm tăng tái hấp thu Calci ruột - Vì vậy, tình trạng cân Calci Phospho thiết lập với “trả giá” PTH phải tiết nồng độ cao - Sự “thương lượng” (trade- off) tiếp tục mức lọc cầu thận giảm nặng xuất cường cận giáp trạng thứ phát b Vai trò ion Calci - PTH hormon luôn thay đổi để điều chỉnh biến đổi nhỏ nồng độ ion Ca Chính vậy, nồng độ ion Ca máu trì giới hạn bình thường giai đoạn suy thận mạn nhờ tác dụng huy động Calci từ xương PTH - Thực tế, tổng lượng Calci huyết tương thường xuyên giảm suốt trình suy thận Nguyên nhân dư thừa phospho, giảm lượng calcitriol (1,25(OH)2D3) kháng tác dụng huy động Calci(calcemic action) PTH xương c Vai trò Calcitriol - Calcitriol – 1,25 (OH)2D3 dạng hoạt động vitamin D tổng hợp thận từ 25(OH)D3 nhờ enzym 1-α hydroxylase - Tác dụng sinh học calcitriol : + Tăng hấp thu Ca, P ruột + Tăng độ nhạy cảm xương với PTH + Gắn trực tiếp vào thụ thể Vitamin D (VDR) tế bào tuyến cận giáp ức chế tổng hợp tiết PTH - Có tình trạng giảm nồng độ Calcitriol bệnh nhân suy thận mạn d Vai trò cấu trúc chức tuyến cận giáp - Một biến đổi tuyến cận giáp suy thận sản tế bào Thay đổi xảy sau vài ngày tiến triển trình suy thận mạn - Tác nhân tăng sản tế bào tuyến cận giáp chưa rõ ràng có lẽ tình trạng hạ Calci máu, giảm Calcitriol dư thừa Phospho máu + Tình trạng hạ Calci máu nhân tố cho tăng sinh tế bào tuyến cận giáp tác dụng làm bất hoạt Receptor nhạy cảm với nồng độ ion Calci (CaR) nằm màng tế bào tuyến cận gíap CaR có tác dụng ức chế chép gen sản xuất PTH cho ức chế tăng sinh tế bào tuyến cận giáp + Tình trạng giảm nồng độ Calcitriol làm giảm tác dụng ức chế việc tăng sản receptor gắn vitamin D (VDRs) - Nếu sản tuyến cận giáp tiếp diễn, tuyến cận giáp phì đại dạng nhân sản lan toả e Vai trò đề kháng xương với tác dụng xương PTH - Bệnh nhân suy thận mạn có tình trạng đề kháng với tác dụng PTH xương vây, thể đòi hỏi nồng độ PTH cao để trì chu chuyển xương bình thường - Cơ chế bệnh sinh tình trạng xương đề kháng với PTH gồm: tăng Phospho máu, giảm điều hoà receptor PTH xương, giảm Calcitriol máu, tác dụng đoạn PTH Hình 1.2: Sơ đồ sinh lý bệnh cường tuyến cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mạn [21] 1.3.2 Triệu chứng lâm sàng cường cận giáp trạng thứ phát Triệu chứng lâm sàng CCGTTP thận thường khởi phát từ từ, âm ỉ, giai đoạn đầu có tăng PTH máu vừa phải khơng có triệu chứng Khi có triệu chứng PTH thường tăng cao, gây rối loạn chuyển hoá xương, đặc trưng tình trạng loạn dưỡng xương thận Các triệu chứng thường gặp là: a Đau xương [22] - Xuất từ từ, nhẹ nặng, không cử động - Đau xương thường mơ hồ, cảm giác đau sâu Các vị trí thường gặp: vùng thắt lưng cùng, khớp háng, gối hai bên cẳng chân 10 - Ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, thường thấy đợt đau xương kéo dài từ vài tuần đến tháng - Có thể gẫy xương bệnh lý thường gặp cổ xương đùi xẹp đốt sống b Yếu bệnh lý - Yếu cơ, đặc biệt gốc chi làm bệnh nhân giảm khả vận động c Ngứa - Rất thường gặp bệnh nhân suy thận mạn, ngứa thường giảm bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu Tuy nhiên, ngứa tồn lâu dài, gây ngủ, ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân - Ngứa lắng đọng Calci da d Calciphylaxis (hoại tử da calci) - Là triệu chứng hoại tử da thiếu máu cục ngoại biên, calci hoá tiểu động mạch gây loét da, thường gặp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối - Tổn thương da đặc trưng vùng nhạt màu, hay gặp đầu ngón chân, ngón tay, mắt cá,đùi kèm theo đau chỗ - Nặng hơn, tổn thương tiến triển đến xuất huyết thiếu máu cục gây hoại tử khô e Viêm quanh khớp - Bệnh nhân đau dội kèm nóng đỏ, sưng xung quang nhiều khớp - Đau mắt cá chân bàn chân mà khơng có dấu hiệu viêm chỗ TÀI LIỆU THAM KHẢO Gérard M London (2003), “ Cardiovascular Calcifications in Uremic patients: Clinical Impact on Cardiovascular function”, J Am Soc Nephrol, No 14: S305 – S309 Wajeh Y Quinibi (2004), “Consequences of hyperphosphatemia in patients with end-stage renal disease“, Kidney International , Vol 66, Suppl 90: pp S8 – S12 Ming Teng, Myles Wolf Edmund Lowrie, Norma Ofsthum, Michael Lazarus, Ravi Thadhami (2003), “Survival of patients undergoing hemodialysis with Paricalcitol or Calcitriol therapy”, The New England journal of Medicine, Vol 349, No5: 446456 Morrell M Avram, Rajanna Sreedhara, Neal Mittman (1998), “Longterm survival in end stage renal disease”, Dialysis and transplantation Vol 27, No 1: 11- 21 Angel L.M De Francisco, Gema Fernández Fresnedo Emilio Rodrigo, Celestino Pinera, J.A Amado, M Arias (2002), “Parathyroidectomy in dialysis patients”, Kidney International, Vol 61, Supplement 80: S161- S166 Shigeo Takebayashi, Kengo Matsui, Yasuki Onohara, Hideo Hidai (1987), “Sonography for early diagnosis of enlarged parathyroid hyperparathyroidism” glands in patients with secondary Eberhard Ritz, Michael Schomig, Jurgen Bommer (1999), “Osteodystrophy in the millennium”, Kidney International, Vol 56, Suppl 73, p S94 – S95 Yoshihiro Tominaga, Kazuharu Uchida, Toshihito Haba et al (2001), “More than 1000 cases of total parathyroidectomy with forearm Autograft for renal Hyperparathyroidism”, American Journal of Kidney diseases, Vol 38, No 4, Suppl 1, p S168- 171 Nguyễn Bách, Bùi Văn Thuỷ, Dương Thị Kim Loan (2004), “Cường hormon phó giáp trạng thứ phát bệnh nhân lọc máu chu kỳ”, Thời y dược học, Hội y dược học thành phố Hồ Chí Minh, Số tháng 08 10 Vũ Đình Hùng, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Thị Thu Lành (2003), “Nghiên cứu rối loạn hormon cận giáp – ion hoá trị thực trạng loãng xương bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV”, Kỷ yếu báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học chuyên đề loãng xương bệnh cột sống Bệnh viện Chợ Rẫy, tr 48-53 11 Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang (2000), “Biến đổi nồng độ Calci máu nước tiểu bệnh nhân suy thận mạn”, Tạp chí Y học Thực hành, số 7, tr 28-29 12 Lã Thị Phương (2002), “Nghiên cứu nồng độ Calci, Phospho máu, Calci niệu tình trạng loạn dưỡng xương bệnh nhân suy thận mạn”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện quân y Hà Nội 13 Võ Phụng, Võ Tam, Hoàng Bùi Bảo, Lê Thị Dung, Trần Hữu An (2000), “Khảo sát biến đổi Calci- Phospho bệnh nhân suy thận mạn bệnh viện Trung Ương Huế”, Tập san khoa học, Trường Đại học Y khoa Huế, Số 2,tr.104-108 14 Nguyễn Quang Quyền (1986), “Hệ nội tiết”, Bài giảng giải phẫuu học, T2, NXB Y học, tr 342-345 15 Thái Hồng Quang (1997), “Bệnh tuyến cận giáp”, Bệnh nội tiết, NXB Y học Hà Nội 16 Keith A Hruska and Naseeruddin Khan (2001), “Parathyroid Hormone and Calcitonin”, Textbook of nephrology, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Vol 1, p.205-211 17 Claude D.Arnaud (1994), “The calciotrophic hormon and Metabolic bone disease ”, Basic and clinical endocrinology, Prentice – Hall International Inc USA, p.227-274 18 Aurbach GD, Stephen J Mars, Allen M Spiegel (1981), “Parathyroid hormone, Calcitonin and the Calciferols”, Textbook of Endocrinolgy W.B Saunders Company 19 en.wikipedia.org 20 Suhail Ahmad (2009), “Renal Osteodystrophy”, Manual of Clinical Dialysis, 2th , Springer, p.211-226 21 Wajeh Y Qunibi (2009), “Renal Osteodystrophy”, Principle and Practice of Dialysis, 4th, Lippincott Williams & Wilkins, p 428-444 22 Nguyễn Thy Khê, Đinh Quốc Việt (1987), “Suy thận mạn”, Bài giảng nội khoa, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 23 Nation Kidney Foundation Inc (2003), “Clinial practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease”, American Journal of Kidney diseases, Vol 42, No4, suppl 24 Carlo Vulpio Maurizio Bossola (2008), Nephrol Dial Transplant, Vol23, p 4016 25 Drasko Palvovic, Hrvojka Tomic Brzac (2006) “Ultrasonographic Evaluation of Parathyroid Hyperplasia in Dialysis Patients ”, The Scientific World Journal (2006) 6, 1599-1608 26 Mark D Danese, Vasily Belozeroff, Karren Smirnakis, and Kenneth J Rothman, (2008) “Consitent control of mineral and bone disorder in incident hemodialysis”, Clinical Journal American Society Nephrol, Vol 3, p 1423-1429 27 Walter G Douthat, Santiago E Orozco, Javier De Arteaga and Pablo U Massari (2003), “Treatment of refractory secondary hyperparathyroidism with ethanol infection: The importance of glandular volume”, Kidney International, Vol 63, p.101- 104 28 Nguyễn Vĩnh Hưng (2002), “Nghiên cứu số biểu lâm sàng rối loạn chuyển hóa Calci Phospho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 29 Đặng Văn Trí (2005), “Nghiên cứu nồng độ Calci ion hoá, Phospho Hemoglobin máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III, IV ”, Luận án thạc sỹ Y học, Trường Đại học y khoa Huế 30 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tái lần thứ mười, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 428-445 31 Mahendra Agraharkar (2010), “Hypercalcemia”, Medscape reference, Mar 18, 2010 32 International Society of Nephrology (2009), “KDIGO Clinical Practise Guideline for Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD - MBD)”, Kidney International, Volume 76, Supplement 113, August 2009 33 Nguyễn Thị Thịnh, Nguyễn Vĩnh Hưng, Chu Thị Tuyết, Đặng Đức Hảo, Trần Văn Chất (1996), “Tình hình bệnh thận tiết niệu điều trị nội trú khoa Thận Bệnh Viện Bạch Mai (từ 19911995)”, Cơng trình nghiên cứu khoa học 1995-1996, bệnh viện Bạch Mai, tr.181-186 34 G Jean, T Vanel, J.C Terrat, C Chazot (2010), “Prevention of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients : The key role of native vitamin D supplementation”, Hemodialysis International, Vol 14, No 4, Oct 2010, p486- 491 35 Masatomo Taniguchi, Masanori Tokumoto, Kazuhiko Tsuruya, Hideki Hirakata and Mitsuo Lida (2008), “Intravenous calcitriol therapy in an early stage prevents parathyroid gland growth”, Nephrol Dial Transplant 2008,0: – 36 Chieko Hamada, Mitsumine Fukui, Tomoko Sakamoto, Michiko Koizumi et al (2003), “Evaluation of parathyroid hyperplasia by ultrasonographic examination in patients with endstage renal failure before and at initiation of dialysis”, Nephrology 2003,8, 116-120 37 Nguyễn Văn Tuyên (2010): “Nghiên cứu nồng độ Homocystein huyết số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 38 Nguyễn Thị Huyền (2008), “Nghiên cứu nồng độ β2 microglobulin huyết số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn vừa nặng”’ Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 39 Đặng Thị Việt Hà (2011), “Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi siêu âm Doppler bệnh nhân suy thận mạn tính”, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 40 Hoàng Bùi Bảo (2006), “Nghiên cứu rối loạn cân canxi – phospho hóc mơn cận giáp bệnh nhân suy thận mạn”, Luận án tiến sỹ y học, chuyên ngành nội thận tiết niệu, Đại Học Y Huế 41 Nguyễn Văn Thanh (2009), “Nghiên cứu mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Luận văn Thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 42 Hamdy NA (1995), “The spectrum of renal bone disease ”, Nephrol Dial Transplant, Vol 10, Supply 4: 14-18, discussion 37-43 43 Hruska, K Teitelbaum SL (1995), “Renal osteodystrophy”, N Engl J Med 1995, 333 (3): 166- 74 44 Gal-Moscovici A, Popovtzer MM (2005), “New worldwide trends in presentation of renal osteodystrophy and its relationship to parathyroid hormone level”, Clin Nephrol, 2005; 63 (4): 284-89 45 Spasovski GB, Bervoets AR, Behets GJ, et al (2003), “Spectrum of renal bone disease in end-stage renal failure patients not yet on dialysis”, Nephrol Dial Transplant, 2003; 16 (6): 1159 – 66 46 Juan F Navarro, Carmen Mora, Alejandro Jimenes, et al (1999) “Relationship Between Serum Magnesium and Parathyroid Hormone Levels in Hemodialysis Patients”, American J of Kidney Disease 34(1): 43-48 47 Nguyễn Thị Huyền, Đỗ Gia Tuyển, Đinh Thị Kim Dung (2009), “Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số 39, tr 37-41 48 Cho MS, Lee KS, Lee YK, Ma SK, Ko JH, Mim SW, Kim NH, Choi KC (2002), “Relationship between the serum parathyroid hormone and magnesium levels in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients using low-magnesium peritoneal dialysate”, Korean J Intern Med, 2002 Jun;17(2):114-21 49 Mariano Rodriguez, Antonio Canalejo, Bartolome Garfia et al (2002), “Pathogenesis of refractory secondary hyperparathyroidism”, Kidney International, Vol 61, p 155- 160 50 Fajtova VT, Sayeqh MH, Hichey N, Aliabadi P, Lazarus JM, LeBoff MS (1995), “ Intact parathyroid hormone levels in renal insufficiency”, Calcif Tissue Int 57(5), 329 – 35 51 Kates DM, Sherrard DJ, Andress DL (1997), “ Evidence that serum phosphates is independently associated with serum PTH in patients with chronic renal failure”, Am J Kidney Dis 30(6), 809 – 13 52 Block G.A., Hulbert-Shearon T.E., Levin N.W., et al (1998), “Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national sudy ”, American Journal of kidney disease 37 (6):p 1331 – 1333 53 D Sudhaker Rao, Mei-shu Shih and Ravinder Mohini (1993), “Effect of serum parathyroid hormone and bone marrow fibrosis on the response to erythropoietin in uremia”, N Engl J Med 1993; 328: 171 – 175 54 R Saravani, M.I Qureshi and M.M Jafari (2007), “Correlation Between Serum Level Parathormone, Alkaline Phosphatase, Calcium and Phosphorus of Patients Hemodialysis in Zahedan”, Journal of Medical Sciences, 7: 154-157 55 Ryo Kawata, Lee Kotetsu, Atsuko Takamaki et al (2009), “Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism”, Auris Nasus Larynx, Vol 36, Issue 4, p: 461-465 56 Hamdy NAT, Kanis JA, Beneton MN et al (1995) “Effect of alfacalcidol on nature course of renal bone disease in mild to moderate renal failure”, BMJ 1995; 310: 310 -63 CHỮ VIẾT TẮT ALP: Alkaline phosphatase kiềm BN: Bệnh nhân Ca: Calci Ca TP: Calci máu toàn phần CCGTTP: Cường cận giáp trạng thứ phát HD: Lọc máu KT: Kích thước P: Phospho PTH: Parathormone – Hormon cận giáp STM: Suy thận mạn TCG: Tuyến cận giáp TNTCK: Thận nhân tạo chu kỳ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .4 CƯỜNG CẬN GIÁP TRẠNG THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN 1.1 Giải phẫu tuyến cận giáp 1.2 Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid Hormon – PTH .4 1.3 Cường cận giáp trạng thứ phát suy thận mạn .6 1.4 Thăm dò hình thái tuyến cận giáp qua siêu âm .13 1.5 Tình hình nghiên cứu CCGTTP bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ giới Việt Nam 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .20 2.2.3 Địa điểm tiến hành nghiên cứu .21 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 21 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 24 3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới nhóm tuổi .24 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 25 3.1.3 Tình hình sử dụng thuốc có thành phần Calci Vitamin D3 bệnh nhân nghiên cứu .26 3.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH VÀ TÌM MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG .27 3.2.1 Khảo sát nồng độ PTH nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 3.2.2 Tìm mối liên quan PTH số yếu tố lâm sàng - cận lâm sàng 28 3.3 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TUYẾN CẬN GIÁP VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VÀ THỂ TÍCH TUYẾN CẬN GIÁP 33 3.3.1 Tỉ lệ BN quan sát thấy tuyến cận giáp siêu âm D 33 3.3.2 Số lượng TCG quan sát thấy siêu âm 2D 34 3.4.3 Tìm hiểu mối liên quan PTH kích thước tuyến cận giáp 36 Chương 4: BÀN LUẬN .37 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .37 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo số năm thận nhân tạo chu kỳ 38 4.1.3 Tình hình sử dụng thuốc có thành phần Calci Vitamin D3 bệnh nhân nghiên cứu .39 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH TRẠNG CCGTTP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 40 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43 4.3.1 Mối liên quan PTH tuổi bệnh nhân 43 4.3.2 Mối liên PTH thời gian thận nhân tạo chu kỳ 44 4.3.3 Mối liên quan PTH nồng độ Ca máu .45 4.3.4 Liên quan PTH nồng độ P máu 46 4.3.5 Liên quan PTH sản phẩm CaxP .46 4.3.6 Liên quan PTH nồng độ Akaline phosphatase kiềm 47 4.4 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TCG VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VÀ KÍCH THƯỚC TCG 47 4.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân có TCG quan sát siêu âm 48 4.4.2 Số lượng TCG quan sát siêu âm 2D .49 4.4.3 Liên quan PTH kích thước tuyến cận giáp .50 KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi 24 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu 25 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc chứa Calci Vitamin D3 thời điểm nghiên cứu .26 Bảng 3.4: Nồng độ mức độ tăng PTH nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 Bảng 3.5: Liên quan PTH với tuổi bệnh nhân .28 Bảng 3.6: Liên quan PTH số năm lọc máu .29 Bảng 3.7: Liên quan nồng độ PTH số yếu tố tham gia chuyển hóa Ca- P .30 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có phì đại tuyến cận giáp quan sát siêu âm 2D 33 Bảng 3.9 Số lượng tuyến cận giáp quan sát siêu âm 2D 34 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ rối loạn PTH với DOPPS I, DOPPS II 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới số năm lọc máu .25 Biểu đồ 3.2 Nồng độ PTH mức độ thấp, bình thường, cao 27 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát BN TNTCK 28 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan PTH thời gian thận nhân tạo chu kỳ .29 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan nồng độ PTH nồng độ Ca toàn phần 31 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan nồng độ PTH nồng độ P máu 31 Biểu đồ 3.7: Mối tương quan nồng độ PTH số CaxP 32 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan nồng độ PTH Alkalin phosphatase kiềm .32 Biểu đồ 3.9: Tương quan nồng độ PTH kích thước TCG 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh họa cấu trúc phân tử PTH Hình 1.2: Sơ đồ sinh lý bệnh cường tuyến cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mạn Hình 1.3 Tiến triển CCGTTP suy thận mạn siêu âm 14 Hình 3.1 Hình ảnh TCG phì đại lan tỏa .35 Hình 3.2 Hình ảnh TCG tăng sản dạng tiền nhân 35 Hình 3.3 Hình ảnh TCG sản dạng nhân 36 ... tiếp cận đánh giá sâu chức hình thái tuyến cận giáp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) đặt vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tình trạng cường tuyến cận giáp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ với... có 72,68% bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ có rối loạn chuyển hóa Ca-P Các nghiên cứu đơn đánh giá biến đổi nồng độ Ca, P PTH bệnh nhân suy thận mạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chưa tìm... tác động cường tuyến cận giáp lên tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1