Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số siêu âm doppler xuyên sọ ở bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ thân nhiệt huy chứng minh phương pháp bảo vệ não bệnh nhân tổn thương não cấp tính sau ngừng tuần hoàn hội chứng mạch vành cấp [1, 2] Điều trị hạ thận nhiệt huy trở thành phương pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân bị tổn thương não cấp tính Sự quan tâm phần lớn dựa chứng hạ thân nhiệt hoạt động thông qua loạt chế phân tử khác chứng minh phương pháp tốt giúp bảo vệ thần kinh[3] Theo dõi diễn biễn áp lực nội sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt huy có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt bệnh nhân định hạ thân nhiệt để điều trị tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ biến chứng nặng bệnh nhân tổn thương não cấp Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ 20 mmHg bệnh lý, cần phải điều trị[4] Cơ chế bệnh sinh tình trạng tăng áp lực nội sọ chủ đề nhiều nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng Trong trình điều trị hạ thân nhiệt huy có câu hỏi đặt ra: Hạ thân nhiệt có thực hiệu làm giảm áp lực nội sọ? Diễn biến áp lực nội sọ trước sau trình điều trị hạ thân nhiệt nào? Để trả lời câu hỏi trên, cần phải theo dõi diễn biến áp lực nội sọ trình hạ thân nhiệt huy Những tiến kỹ thuật đo áp lực nội sọ, tiến chẩn đoán hình ảnh thành lập trung tâm hồi sức thần kinh góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ[5] Có thể chia theo dõi áp lực nội sọ thành hai nhóm: Theo dõi áp lực nội sọ phương pháp trực tiếp theo dõi áp lực nội sọ phương pháp gián tiếp Đo áp lực nội sọ trực tiếp catheter đặt vào não thất nối với cảm nhận áp lực bên coi tiêu chuẩn vàng để theo dõi áp lực nội sọ lâm sàng Là tiêu chuẩn vàng lúc đồng nghĩa với việc phương pháp xác kỹ thuật tham chiếu để so sánh với kỹ thuật khác Đo ICP trực tiếp có số nhược điểm xâm lấn, biến chứng nhiễm trùng, chảy máu, đắt tiền, cần đào tạo, trang bị phòng phẫu tht tiêu chuẩn có số chống định Trong thực tế, nguy hàng đầu bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn sau can thiệp phẫu thuật, lên đến 19% [3] Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) phương pháp theo dõi áp lực nội sọ gián tiếp việc sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu dò có tần số thấp (1 2MHz) cho phép sóng siêu âm xuyên qua cấu trúc xương sọ đo tốc độ dòng máu động mạch não đa giác Willis Siêu âm Doppler xuyên sọ có nhiều ưu điểm: phương pháp không xâm nhập theo dõi thay đổi áp lực nội sọ đánh giá sớm đàn hồi não Có thể theo dõi liên tục nhiều lần mà không biến chứng, đơn giản, rẻ tiền tiến hành nhiều lần, liên tục giường bệnh Đặc biệt bệnh nhân chống định theo dõi ICP phương pháp trực tiếp Trên giới: Bellner (2004) Melek (2011) chứng minh có mối tương quan chặt chẽ áp lực nội sọ (ICP) đo phương pháp trực tiếp số mạch (PI) siêu âm Doppler xuyên sọ Một số tác giả sử dụng siêu âm Doppler để sàng lọc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) bệnh nhân có tổn thương não cấp Ở Việt Nam: Lưu Quang Thủy (2016) nghiên cứu nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng kết luận: số mạch (PI) siêu âm Dopller xuyên sọ (TCD) áp lực nội sọ (ICP) đo phương pháp đo trực tiếp có tương quan tuyến tính chặt chẽ Hiện nay, chưa có nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để đánh giá thay đổi số siêu âm Doppler, đặc biệt áp lực nội sọ bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt huy Vì chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thay đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt huy” Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Khảo sát thay đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ qua giai đoạn bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Nhận xét thuận lợi, khó khăn kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ bênh nhân hạ thân nhiệt CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hạ thân nhiệt huy Hạ thân nhiệt công nhận để bảo vệ tế bào mô đối mặt với thách thức chuyển hóa.Các chứng ủng hộ điều trị hạ thân nhiệt tiêu chuẩn chăm sóc bảo vệ não sau ngừng tim từ hội chứng mạch vành cấp Việc áp dụng hạ thân nhiệt để giảm tổn thương mô liên quan đến chấn thương hệ thống thần kinh trung ương quan tâm đến từ lâu Trong gần kỷ, điều trị hạ thân nhiệt huy – hay gọi ngày đầu: ngủ đông - thảo luận biện pháp bảo vệ thần kinh đầy tiềm năng, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh nội sọ nghiêm trọng dẫn đến suy giảm ý thức, liên quan đến sốt Trong loạt bệnh tật, tổn thương thứ phát não quan khác theo sau tác động bệnh lý ngun phát làm cho tình trạng bệnh tật trầm trọng hơn, đặc biệt bệnh lý thần kinh và/hoặc ngừng tuần hoàn Điều trị hạ thân nhiệt huy, hay gần gọi kiểm sốt thân nhiệt theo đích, bao gồm việc điều trị dự phòng, sử dụng để cải thiện tác dụng phụ lên não mô quan khác Điều đặc biệt bệnh nhân hồi sức tích cực thần kinh phẫu thuật thần kinh kể từ thương não thứ phát chấn thương mô não giúp ngăn ngừa tiến triển bệnh lý xảy Cơ chế tác động hạ thân nhiệt phức tạp, chưa hiểu biết đầy đủ - Hạ thân nhiệt trước viện Hạ thân nhiệt nhẹ sử dụng rộng rãi điều trị bệnh nhân hồi phục thành công sau ngừng tim Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng trước chứng minh hiệu hạ thân nhiệt sau ngừng tim Hai nghiên cứu mốc quan sát lâm sàng năm 2002 chứng minh việc sử dụng hạ thân nhiệt sau ngừng tim rung thất làm giảm tử vong cải thiện kết thần kinh Điều dẫn đến Ủy ban liên lạc quốc tế Hồi sức Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đề nghị sử dụng hạ thân nhiệt trị liệu sau ngừng tim sớm tốt sau hồi phục lại tuần hoàn (ROSC) - Hạ thân nhiệt viện Các hướng dẫn gần coi hạ thân nhiệt nhẹ sau ngừng tim trở thành tiêu chuẩn chăm sóc hồi sức nhiều bệnh viện Cập nhật Hội hồi sức cấp cứu Châu Âu điều trị sau ngừng tuần hoàn năm 2010 đề nghị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân sau ngừng tim Dữ liệu hồi cứu công bố gần từ sở đăng ký lớn Phần Lan cho thấy nhóm lớn bệnh nhân giảm đáng kể tỷ lệ tử bệnh viện sau thực hạ thân nhiệt Thủ thuật hạ thân nhiệt nhẹ sau ngừng tim chia thành ba giai đoạn: cảm ứng, trì làm ấm lại Các kỹ thuật làm lạnh thiết bị làm mát chia thành ba nhóm chính: làm mát thơng thường (khơng có thiết bị), hệ thống không xâm lấn (bề mặt) hệ thống xâm lấn (intravascular) 1.1.1 Kỹ thuật hạ thân nhiệt: 1.1.1.1 Các phương pháp làm mát thông thường Cách đơn giản để gây hạ thân nhiệt sau ngừng tim cách sử dụng nước muối lạnh (ví dụ dung dịch NaCl 0,9%), đá nghiền túi nước đá Kim đồng nghiệp báo cáo tính an toàn hiệu việc sử dụng lít nước muối lạnh 4°C cho bệnh nhân sau nhập viện Những người khác xuất tài liệu sử dụng 30 ml / kg thể trọng NaCl 0,9% Ringer lactate kết hợp với túi nước đá để làm hạ nhiệt độ thể đến mức cho phép Hơn nước muối lạnh phương pháp khác mũ làm mát đánh phương tiện chủ yếu sử dụng trước viện Kliegel đồng nghiệp truyền tĩnh mạch đơn có hiệu việc khởi phát khơng thể đảm bảo trì nhiệt độ đích Tuy nhiên, thử nghiệm, kết hợp dung dịch nước muối túi nước đá chứng minh có hiệu để trì nhiệt độ Tập trung vào giai đoạn cảm ứng môi trường bệnh viện, hầu hết tác giả xếp loại nước muối lạnh nước đá nghiền thành phương pháp bổ sung hiệu để kết hợp với thiết bị làm mát hệ thống máy tính Ưu điểm lớn nước muối lạnh cung cấp hầu hết nơi bệnh viện chi phí thấp Theo liệu có sẵn liên quan đến số lượng nước muối cho bệnh nhân, trung bình đến lít nước muối an tồn sau ngừng tim 1.1.1.2 Phương pháp làm mát bề mặt: Các thiết bị dán bề mặt da điều khiển máy tính phản hồi nhiệt độ tự động chăn làm mát đặt xung quanh bệnh nhân Heard đồng nghiệp so sánh hệ thống làm mát bề mặt Arctic Sun với chăn lạnh thông thường kết hợp với túi nước đá Mặc dù nhiệt độ mục tiêu đạt vòng khơng khác biệt đáng kể nhóm, hệ thống Arctic Sun đạt đến nhiệt độ mục tiêu nhanh Một điều tra Na Uy so sánh hệ thống làm mát bề mặt Arctic Sun (C.R Bard) (n = 92) với hệ thống xâm lấn Coolgard (Alsius) (n = 75) người sống sót sau bệnh tim Các tác giả kết luận khơng có khác biệt đáng kể liên quan đến kết cục thần kinh tỷ lệ sống sót xuất viện Hạn chế chủ yếu hiệu thiết bị (tốc độ làm lạnh / giờ).Một báo cáo công bố mơ tả tình trạng tổn thương da trầm trọng thời gian hạ thân nhiệt với hệ thống Arctic Sun mà bệnh nhân khơng có tiền sử vấn đề da điều trị steroid, bệnh thận giai đoạn cuối bệnh động mạch vành Đây trường hợp tổn thương da nặng miếng hydrogel biết đến tác giả kết luận tổn thương da không bình thường miếng dán viêm tróc da hội chứng hoi thường thuốc gây 1.1.1.3 Hạ thân nhiệt đường nội mạch (Endovascular cooling): Các hệ thống làm mát mạch máu kiểm sốt máy tính với phản hồi nhiệt độ Hệ thống Quản lý Nhiệt độ Thermogard XP (Zoll) cung cấp ống thông tĩnh mạch trung tâm với hệ thống bóng cầu khép kín với nước tuần hoàn để làm mát Lợi việc lấy nhiệt độ trực tiếp máu tránh chậm trễ đo lường nhiệt độ trung tâm cảm biến trực tràng bàng quang Điều khiển nhiệt độ xác cần thiết, với tỷ lệ làm mát trung bình cao 4,0 đến 5,00 C / Trong phân tích nhỏ HACA, Holzer cộng xem xét lại hiệu an tồn hệ thống catheter ống thơng (Cool Gard 3000, Alsius) 56 bệnh nhân, cho thấy tốc độ làm mát 1,20 C / (IQR 0,7 đến 1,5) mà khơng có khác biệt đáng kể so với kỹ thuật khác liên quan đến tác dụng ngồi ý muốn Tóm lại, làm mát đường nội mạch giúp điều khiển nhiệt độ xác hơn, kiểm sốt tốt q trình làm ấm, hạn chế làm lạnh hay không đạt nhiệt độ mục tiêu.Tuy nhiên, catheter nội mạch gây nhiễm trùng máu nguy huyết khối tĩnh mạch Có vài trường hợp bị huyết khối huyết khối tĩnh mạch hạ thân nhiệt nội mạch sau thời gian sử dụng 10 ngày công bố.Khuyến cáo cho thời gian sử dụng ống thông Icy ngày (Icy Quattro) 1.1.1.4 Các phương pháp hạ thân nhiệt khác: Thiết bị làm lạnh nội tạng RhinoChill chứng minh giảm nhiệt độ thể hiệu thử nghiệmPRINCE trial Thiết bị làm lạnh hệ thống ống thông vào khoang mũi dẫn đến tình trạng hạ nhiệt nhanh, quan đích đầu tiênlà não thứ hai đến quan khác thể cách chậm Cách tiếp cận làm mát nghiên cứu, Castrén cộng tiến hành nghiên cứu khả thi an toàn.Cách tiếp cận khác tiến hành thử nghiệm CAMARO Theo ý tưởng khởi phát sớm nhanh chóng hạ thân nhiệt để cải thiện kết cục giảm phản ứng phụ sau ngừng tim kết hợp liệu tình trạng hạ thân nhiệt áp dụng trước can thiệp mạch vành giảm kích thước nhồi máu bệnh nhân STEMI, hệ thống rửa trực tiếp tự động (Velomedix Inc., Palo Alto, Hoa Kỳ) phát triển 1.1.2.Những bệnh nhân nên điều trị hạ thân nhiệt? ILCOR khuyến cáo năm 2003 tất tình trạng mêsau rung thất (VF) nên làm mát 12-24 h[6], với rối loạn nhịp khác ngừng tuần hoàn bệnh viện, làm lạnh có ích[6].Gần đây, nghiên cứu quan sát[7, 8](GOE IV) hai báo cáo[9, 10] (GOE V) báo cáo tính khả thi điều trị bệnh nhân ngừng tuần hồn khơng phải VF liệu tồn gần bệnh nhân không VF hứa hẹn Ngoài ra, Một bệnh lý khác cho kết hứa hẹn 72h sử dụng hạ thân nhiệt huy trẻ sơ sinh sau ngưng tim Các nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng hạ thân nhiệt huy với bệnh nhân có chứng thiếu máu tồn não 1.1.3 Tác dụng phụ biến chứng hạ thân nhiệt huy Mặc dù hạ thân nhiệt huy (MTH) có tác dụng khác số hệ thống quan, nghiên cứu lâm sàng cho thấy MTH không làm tăng nguy làm tăng số lượng biến chứng so với bệnh nhân tương tự không điều trị với MTH(GOE I-V) Điều trị hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến bất ổn huyết động Tuy nhiên, nghiên cứu siêu âm tim xâm lấn truyền dịch lạnh để gây hạ nhiệt vài sau ROSC cho thấy ổn định huyết động trì (GOE V), xu hướng cải thiện cung lượng tim tăng áp lực động mạch sau truyền nước muối băng báo cáo (GOE V) Các nạn nhân bị ngưng tim thường bị hội chứng giống nhiễm khuẩn huyết sau hồi sức mạch máu giảm làm mát hưởng lợi (GOE IV) Nhịp tim giảm ích lợi sử dụng b-blocker giai đoạn hồi sức sau hồi sinh tim phôi kết hợp với cải thiện kết MTH có ảnh hưởng đến số lượng tiểu cầu thời gian đông máu, làm tăng nguy biến chứng xuất huyết làm giảm chức miễn dịch tăng nguy nhiễm trùng Tuy nhiên, điều chưa khẳng định nghiên cứu lâm sàng (GOE I-V) MTH gây tăng glucose máu cách giảm nhạy cảm tiết insulin, thường dễ kiểm soát điều trị insulin Tác dụng kéo dài thuốc làm giảm độ thải nên lưu ý (GOE IV) Viêm phổi thở máy và/hoặc thơng khí học biến chứng quan trọng giai đoạn hồi sức, xảy khoảng 50% bệnh nhân Tỉ lệ tương tự bệnh nhân điều trị không điều trị MTH (GOE 1, IV) Suy thận không báo cáo MTH gây rối loạn chức ống thận gây tăng tiết nước tiểu ngun nhân dẫn tới tình trạng giảm phosphat máu, hạ natri huyết (có thể làm phù não tăng giảm độ loãng), hạ kali huyết(GOE IV) Tử vong liên quan đến MTH chưa báo cáo Kết luận: MTH sau ngừng tuần hoàn dường an tồn, dung nạp tốt khơng có nhiều biến chứng so với bệnh nhân không điều trị MTH (GOR A) 1.2 Thay đổi số bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Hạ thân nhiệt huy/kiểm sốt thân nhiệt theo đích nhằm mục đích làm suy yếu loạt chế gây tổn thương thứ phát, bắt đầu sau kiện 10 ban đầu (thương tích ngun phát) kéo dài hàng chí nhiều ngày Phần lớn nghiên cứu, nay, tập trung vào trình tổn thương thứ phát phá hủy não mô thần kinh Và với suy luận tương tự tác dụng bảo vệ đồng thời có tác động lên quan mơ khác thời gian điều trị hạ thân nhiệt Một loạt phản ứng phụ phủ nhận chống lại tác dụng ban đầu tích cực liệu pháp hạ thân nhiệt bao gồm phản ứng phụ hạ thân nhiệt, phản ứng phụ việc trì, trình làm ấm trở lại, việc giữ nhiệt độ không ổn định Hạn chế giới hạn liệu pháp hạ thân nhiệt với chế sinh lý học tiềm ẩn, rủi ro chế phản ứng phụ phát sinh từ chúng Tác dụng bảo vệ hạ thân nhiệt giải thích vài đường Sự giảm trao đổi chất với tiêu thụ oxy lượng giảm sản xuất CO2 ngăn ngừa thương tích thứ phát cung cấp oxy bị gián đoạn hoặc, nhất, hạn chế tổn thương.Tuy nhiên, cần nhấn mạnh việc giảm tỷ lệ trao đổi chất, tình trạng hạ nhiệt, đòi hỏi phải điều chỉnh thiết lập máy thở, tốc độ truyền insulin, cân xác chất điện giải, đặc biệt phosphate thấp, magiê kali Đặc biệt quan tâm tới tượng hồi phục trình làm ấm lại khơng thể trì nhiệt độ mức thấp mục tiêu Sau thiếu máu não, thiếu oxy huyết trình tự hủy trực tiếp bắt đầu mơ não tế bào thần kinh chí hoại tử Trong giai đoạn sớm nhất, đường bị chặn hạ thân nhiệt Tuy nhiên, hiểu biết khoảng thời gian hội tốt để sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt để giảm khả bắt đầu trình hoại tử/tự chết tế bào hạn chế Bất kỳ loại tổn thương thần kinh gây tượng dòng thác suy thối thần kinh (neuro-excitatory cascade), bắt đầu với dòng calcium q nhiều, kích hoạt thụ thể glutamate, suy nhược thần kinh, cuối dẫn đến chết tế bào chí 10 Nielsen N (2008), "The Hypothermia Network Steering Group Outcome after cardiac arrest with focus on therapeutic hypothermia–a report from the hypothermia network", Resuscitation 11 Sepideh A Edward R (2014), "Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults", Uptodate, March, topic 1659, version 9.0 12 Victor C.T et al (1980), "Neurosurgical anesthesia and intensive care", England: Butter Worth and Co, 29 13 Truex R.C et al (1969), "Blood supply and cerebrospinal fluid", Human Neuro Anatomy USA 14 William M Stephan A, Eric C (1999), "Cerebral Edema, Intracranial Pressure, and Herniation Syndromes", Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol 8, No (May-June), 183-191 15 Martin S (2008), "Monitoring intracranial pressure intraumatic brain injury", International Anesthesia Research Society Vol 106, 240-248 16 Teoh (1985), "Intracranial Hypertention Head Injuries", Intensive Care Manual 17 Suarez J.I Qureshi A.I, Castro A, Bhardwaj A (1999), "Use of hypertonic saline/acetate infusion in treatment of cerebral edema in patients with head trauma: Experience at a single center", J Trauma, 659–665 18 Steiner T Schwab S, Aschoff A et al (1998), "Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction", Stroke, 1888 19 Aschoff A Schwab S, Spranger M et al (1996), "The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke.", Neurology, 393-398 20 Patna B Shri K (2003), "Cerebral Edema and its Management", MJAFI, Vol 59, 21 Ronald Miller (2005), "Chapter 53 - Neurosurgical Anesthesia SIXTH EDITION ed Miller's Anesthesia" 22 Nguyễn Thụ (2002), "Tuần Hoàn Não Bài giảng gây mê hồi sức", NXB Y học, Hà Nội, 64-67 23 Lê Đức Hinh et al (2009), "Tai biến mạch não:hướng dẫn chẩn đoán xử tr", Nhà xuất y học 24 Douglas Miller et al (1977), "Significance of intracranial hypertension in severe head injury", J Neurosurg, 503-516 25 Brain N et al (1990), "Raised intracranial pressure Heinemann Medical Books A clinical guide, Australia" 26 Shapiro HM (1975), "Intracranial hypertension: therapeutic and anesthetic considerations", Anesthesiology, 445-446 27 Võ Tấn Sơn, Nguyễn Sĩ Bảo (2008), "Ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ chấn thương sọ não nặng", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM 28 Nguyễn Hữu Hoằng (2009), "Đánh giá tác dụng làm giảm áp lực nội sọ mannitol bệnh nhân chấn thương sọ não nặng", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 29 Gelabert Gonzalez M et al (2006), "The Camino intracranial pressure device in clinical practice Assessment in a 1000 cases", Acta Neurochir, 148, 435-441 30 Fernandes H.M et al (2000), "Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters", Acta Neurochir (Wien), 463-466 31 Brian North (1997), "Head injury Intracranial pressure monitoring", Chapman & Hall, London, 209-216 32 Dogan S Bekar A., Abas F et al (2009), "Risk factors and complications of intracranial pressure mornitoring with a fiberoptic device", Journal of Clinical Neuroscience, 236-240 33 Diêm Sơn (2012), "Đánh giá tác dụng áp lực nội sọ dung dịch NaCl3% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 34 S Shah H H Kimberly, K Marill, and V Noble (2008), "Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure", Academic Emergency Medicine, 201–204 35 M Vanaman V Rajajee, J J Fletcher, and T L Jacobs (2011), "Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure", Neurocritical Care, 506–515 36 S K Gudeman J B Selhorst, and J F Butterworth (1985), "Papilledema after acute head injury", Neurosurgery, 357–363 37 Lưu Quang Thủy (2016), "Nguyên cứu vai trò Doppler xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng" 38 Romner B Bellner J, Reinstrup P, Kristiansson K (2004), "Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure", Surg Neurol, 45–51 39 Ilan E Melek G, Ramazan S (2011), "Correlation of Pulsatility index with intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury", Turkish Neurosurgery, 210-215 BIỂU MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN I Thông tin bệnh nhân: Họ tên Cân nặng: Mã bệnh án Tuổi Tổng số ngày nằm viện II Các thông tin chung - Điểm hôn mê Glasgow: o Trước hạ thân nhiệt: o Sau kết thúc hạ thân nhiệt: - Chuẩn đoán trước điều trị hạ thân nhiệt: - Tiền sử bệnh: - Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn (phút): - Thời gian từ ROSC đến hạ thân nhiệt (giờ): - Phương pháp hạ thân nhiệt: o Nội mạch o Ngoại vi - Nhiệt độ đích: I Các số siêu âm Doppler xuyên sọ o Tốc độ dòng chảy tối đa (FVs, Peak): o Tốc độ dòng chảy tối thiểu (FVd,… ): o Tốc độ dòng chảy trung bình (FVm, Min): Giới o Chỉ số mạch (PI) o Chỉ số trở kháng (RI) = (FVs – FVd) /FVs - Động mạch não phải: Chỉ số T0 T351 T1 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Động mạch não trước phải: Chỉ số T0 T351 T1 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Động mạch não sau phải: T332 T332 T2 T2 T352 T352 T3 T3 T4 T4 Chỉ số T0 T351 T1 T332 T2 T352 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Bifurcation phải (động mạch cảnh đoạn sọ): T3 T4 Chỉ số T0 T351 T1 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Động mạch não trái: T332 T2 T352 T3 T4 Chỉ số T332 T2 T352 T3 T4 T0 T351 T1 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Động mạch não trước trái: Chỉ số FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI T0 T351 T1 T332 T2 T352 T3 T4 Chỉ số T0 T351 T1 T332 T2 T352 FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Bifurcation trái (động mạch cảnh đoạn sọ): T3 T4 Chỉ số FVs ( Peak) FVd FVm (min) PI RI - Động mạch não sau trái: T0 T351 T1 T332 T2 T352 T3 T4 T1 T332 T2 T352 T3 T4 III Các số huyết động T0 Nhịp tim (l/p) HATT HATTr HATB Áp lực TMTT T351 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ****** TRN GIAP Khảo sát thay đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt huy CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** B Y T TRN GIAP Khảo sát thay đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngưởi hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Anh Tuấn TS.BS Trần Anh Tuấn HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATP (adenosin triphosphat) ALNS ALTMN (CPP) Adenosin triphotphat Áp lực nội sọ Áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure) avDO2 (Ateriovenuos difference Chênh lệch oxy động tĩnh mạch of oxygen) CMRO2 (Cerebral metabolic Mức sử dụng oxy chuyển hoá não rate the oxygen use) CTSN HATB (MAP) HAĐM LLMN PaCO2 (partial pressure Chấn thương sọ não Huyết áp trung bình (Mean arterial pressure) Huyết áp động mạch Lưu lượng máu não of Áp lực riêng phần CO2 máu carbon dioxide in arterial blood) động mạch PaO2 (partial pressure of oxygen Áp lực riêng phần O máu động in arterial blood) SCMN DNT ICP ONSD mạch Sức cản mạch máu não Dịch não tủy Áp lực nội sọ (Intracranial pressure) Đường kính thần kinh thị giác PI TCD (Optic Nerve Sheath Diameter) Pulsatility index Siêu âm Doppler xuyên sọ ATBIS (Transcranial Doppler Ultrasonography) The Australian Traumatic Brain Injury ATLS CBF GOS HS ICU NMB PEEP Survey Advanced Trauma Life Support Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow) The Glasgow Outcome Score Hypertonic saline Đơn vị chăm sóc đặc biệt Neuromuscular blockers Positive end expiratory pressure SAFE SpO2 TCDB ROSC GOC Saline versus Albumin Fluid Evaluation Độ bão hòa oxy Traumatic Coma Data Bank Return of spontaneous circulation MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hạ thân nhiệt huy 1.1.1 Kỹ thuật hạ thân nhiệt: 1.1.2 Những bệnh nhân nên điều trị hạ thân nhiệt? 1.1.3 Tác dụng phụ biến chứng hạ thân nhiệt huy 1.2 Thay đổi số bệnh nhân hạ thân nhiệt huy 1.3 Thay đổi áp lực nội sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt .13 1.3.1 Áp lực nội sọ compliance não 13 1.3.2 Tăng áp lực nội sọ phù não 15 1.3.3 Hậu tăng ALNS 18 1.4 Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ .21 1.4.1.Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 21 1.4.2 Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ không xâm lấn 24 1.5 Vai trò TCD theo dõi bệnh nhân hạ thân nhiệt 26 1.5.1 Ưu điểm phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ .27 1.5.2 Nguyên lý phương pháp .28 1.5.3 Siêu âm doppler xuyên sọ để xác định động mạch não .30 1.5.4 Ứng dụng TCD theo dõi bệnh nhân hạ thân nhiệt 34 1.6 Các nghiên cứu TCD hạ thân nhiệt 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, so sánh trước sau 40 2.2.2 Tĩnh cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện .40 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: 40 2.2.4 Qui trình nghiên cứu .40 2.2.5 Các số nghiên cứu .43 2.2.6 Xử lý số liệu 44 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 46 3.2 Diễn biến số TCD thời điểm nghiên cứu .47 3.2.1 Diễn biến số FVs thời điểm nghiên cứu 47 3.3 Thay đổi thông số huyết động trình điều trị 49 3.3.1 Thay đổi nhịp tim thời điểm điều trị .49 3.3.2 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình 49 3.3.3 Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm trình điều trị 50 3.4 Thay đổi số xét nghiệm trước sau điều trị 50 3.4.1 Thay đổi số sinh hóa giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt 50 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Các đặc điểm chung nghiên cứu 46 Bảng 3.2: Chẩn đoán lúc vào viện 46 Bảng 3.3: Diễn biến số FVs thời điểm nghiên cứu 47 Bảng 3.4: Diễn biến số FVd thời điểm nghiên cứu 47 Bảng 3.5: Diễn biến số mạch (PI) thời điểm nghiên cứu .48 Bảng 3.6: Diễn biến số trở kháng (RI) thời điểm nghiên cứu 48 Bảng 3.7: Thay đổi nhịp tim thời điểm điều trị .49 Bảng 3.8: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình .49 Bảng 3.9: Thay đổi áp lực trung tâm trình điều trị 50 Bảng 3.10: Thay đổi Hb, Hct creatinin giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch não phải với số mạch 31 Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch não trước trái với số mạch 32 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch não sau phải 33 Hỉnh 1.4 Q trình giảm dần dạng sóng TCD quan sát suốt trình thay đổi đến tắc hồn tồn mạch não .36 Hình 1.5 Hình ảnh tăng áp lực nội sọ tương ứng với thay đổi hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ .37 ... đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Khảo sát thay đổi số số siêu âm Doppler xuyên sọ qua giai đoạn bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Nhận... dụng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để đánh giá thay đổi số siêu âm Doppler, đặc biệt áp lực nội sọ bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt huy Vì chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thay đổi. .. khăn kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ bênh nhân hạ thân nhiệt 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hạ thân nhiệt huy Hạ thân nhiệt công nhận để bảo vệ tế bào mô đối mặt với thách thức chuyển hóa.Các