ẢNH HƯỞNG của CHẤT LƯỢNG TINH DỊCH lên kết QUẢ THỤ TINH của các cặp vợ CHỒNG HIẾM MUỘN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHAN THỊ DUNG ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT LƯỢNG TINH DỊCH LÊN KẾT QUẢ THỤ TINH CỦA CÁC CẶP VỢ CHỒNG HIẾM MUỘN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2015-2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2011 - 2017 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS ĐỖ THÙY HƯƠNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, bạn bè gia đình Trước tiên, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Đỗ Thùy Hương – giảng viên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà nội, người thầy hết lòng hướng dẫn, bảo nhiều kiến thức chuyên ngành, cho ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Nguyễn Thanh Hoa- giảng viên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, hướng dẫn tơi q trình xử lý số liệu cho tơi nhiều kiến thức bổ ích Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới anh chị, bạn Bộ môn Mô Phôi, trường Đại học Y Hà nội giúp đỡ tạo điều kiện tốt suốt q trình tơi thực hành, lấy số liệu, nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, bạn bè động viên, chia sẻ khó khăn với ngày tháng học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận văn Hà nội, ngày 25 tháng năm 2017 Phan Thị Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “ Ảnh hưởng chất lượng tinh dịch lên kết thụ tinh cặp vợ chồng muộn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2015-2016” đề tài thực Các số liệu luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố nghiên cứu khác Hà Nơi, ngày 25 tháng năm 2017 Sinh viên Phan Thị Dung CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết Tiếng Anh tắt VSI VSII hMG Human menopausal Gonadotopin GnRH Gonadotropin-releasing hormone LH Luteinizing hormone FSH Follicle-stimulating hormone NST OA Obstructive azoospermia NOA Non obstructive azoospermia MESA Microsurgical Epididymal sperm Aspiration PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration TESA Testicular Sperm Aspiration TESE Testicular Sperm Aspiration ICSI Intra-cytoplasmic Sperm Injection In Vitro Fertilization Artificial insemination with Husband's Sperm Artificial insemination with donor IVF IAH IAD TTHTSS CNMG BVĐHY TDĐ Tiếng Việt Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát Nhiễm sắc thể Vô tinh tắc nghẽn Vô tinh không tắc nghẽn Lấy tinh trùng từ mào tinh vi phẫu Lấy tinh trùng từ mào tinh xuyên kim qua da Lấy tinh trùng từ tinh hoàn chọc hút Lấy tinh trùng từ tinh hoàn phẫu thuật xẻ tinh hoàn Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Thụ tinh ống nghiệm Tinh trùng đông người chồng Tinh trùng hiến Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Công nghệ mô ghép Bệnh viện Đại học Y Hà nội Tinh dịch đồ MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ BẢNG HÌNH VẼ Hình 2.1: Tinh trùng sống-tinh trùng chết…………………………………….24 BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh nói chung vơ sinh nam giới nói riêng vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống nhiều cặp vợ chồng tồn giới Vơ sinh (infertility) tượng hay giảm khả sinh sản Tỷ lệ vô sinh khoảng 12-15% tương đương 50-80 triệu người giới, Việt Nam tỉ lệ vào khoảng 7,7% có xu hướng ngày gia tăng[7] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO, 1985), có khoảng 20% vơ sinh khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân, vơ sinh nữ chiếm 40%, nam chiếm 40% vợ chồng 20%[2] Xét nghiệm tinh dịch xét nghiệm quan trọng để xác định tình trạng vơ sinh nam Các số tinh dịch có nhiều có số số ứng dụng cho chẩn đốn tình trạng vơ sinh nam, đặc biệt số hình thái, mật độ, độ di động Trong năm gần đây, y học phát triển nhanh, mạnh có nhiều thành tựu Với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, đồng thời nhu cầu sống người ngày hướng đến hoàn thiện nguyện vọng có đứa trở nên tha thiết Những thành công nhiều lĩnh vực lâm sàng cận lâm sàng yếu tố quan trọng khẳng định khả điều trị Một số phương pháp hỗ trợ sinh sản thụ tinh ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng giúp người can thiệp gần tối đa vào trình thụ tinh đạt thành công định thường định trường hợp tắc nghẽn ống dẫn trứng, tinh trùng ít, yếu, dị dạng, khơng có tinh trùng tinh dịch cần lấy tinh trùng phẫu thuật mào tinh, tinh hoàn, bơm tinh trùng nhiều lần thất bại, xin trứng,… Thụ tinh ống nghiệm phương pháp điều trị hiệu cho nam giới vô tinh tắc nghẽn rối loạn trinh sinh tinh, bệnh nhân nam điều kiện bệnh lí đặc biệt ung thư, tai nạn,…mà phải thực đơng tinh Tinh trùng đóng vai trò quan trọng q trình thụ tinh Vì có nhiều cơng trình nghiên cứu giới nghiên cứu ảnh hưởng thông số tinh dịch đồ hình thái, mật độ, độ di động lên kết thụ tinh, tỉ lệ có thai, tỉ lệ trẻ đẻ bình thường Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu mối liên quan Với mong muốn góp phần nhỏ vào cơng tác chăm sóc sức khỏe nói chung nam giới nói riêng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ảnh hưởng chất lượng tinh dịch lên kết thụ tinh cặp vợ chồng muộn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2015-2016” với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm tinh dịch cặp vợ chồng thực thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá ảnh hưởng chất lượng tinh dịch lên kết thụ tinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vô sinh nam giới 1.1.1 Định nghĩa vơ sinh Vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào, có sinh hoạt tình dục thường xun [31] Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) vô sinh thứ phát (VSII) Vô sinh nguyên phát chưa có thai lần sau năm xây dựng gia đình Vơ sinh thứ phát chưa có thai lại sau lần có thai trước năm Với phụ nữ 35 tuổi, tính tháng [31] Vô sinh nữ vô sinh mà nguyên nhân hồn tồn người vợ vơ sinh nam vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân trường hợp cặp vợ chồng làm tất xét nghiệm thăm dò có khơng tìm ngun nhân vơ sinh Tỉ lệ vô sinh nam chiếm khoảng 40%, tỉ lệ vơ sinh nữ 40% lại ngun nhân phối hợp hai vợ chồng không rõ ngun nhân[2] Ngồi trường hợp có ngun nhân hiển nhiên khơng tính mốc thời gian cần điều trị vô sinh ngay[31] 1.1.2 Nguyên nhân vô sinh nam [45] Nguyên nhân vô sinh nam đa dạng chia làm loại: + Nguyên nhân trước tinh hoàn + Nguyên nhân tinh hoàn + Nguyên nhân sau tinh hoàn – rối loạn gây cản trở di chuyển tinh trùng rối loạn chức hoạt động tình dục 1.1.2.1 Nguyên nhân rối lọan nội tiết (trước tinh hoàn) 10 Bệnh tuyến yên: Hội chứng Kallmann đột biến gen KALIG-1 nhánh ngắn NST X (Xp22.3) dẫn đến suy hạ đồi tuyến sinh dục, biểu lâm sàng khứu giác quan sinh dục chậm phát triển [3] Thiếu FSH đơn thuần: người bệnh thể tính cách mạnh mẽ đàn ơng kích thước tinh hồn bình thường Nồng độ LH, testosterone máu bình thường Do thiếu FSH mà tinh trùng tinh dịch đồ khơng có Điều trị hMG cho bệnh nhân cải thiện trình sinh tinh Các hội chứng bẩm sinh khác: + Hội chứng Prader-willi: lâm sàng người bênh béo phì trương lực nhão, tinh thần chậm chạp, bàn tay bàn chân nhỏ, thân hình thấp suy sinh dục Bệnh mang tính chất gia đình thiếu hụt GnRH + Hội chứng Kaurence Moon Bandet Biede: Bệnh thể suy sinh dục thiểu hormone sinh dục, viêm võng mạc sắc tố dị tật bàn tay bàn chân, tinh thần trì trệ Bài tiết nội tiết mức: + Sản xuất nhiều androgen làm hormone hướng sinh dục bị giảm, nguyên nhân chuyển hóa bất thường hay khối u sản xuất androgen + Vô sinh tăng prolactin: Tăng prolactin máu gây vô sinh khoảng 11% nam giới có tinh trùng Prolactin gây ức chế tiết GnRH làm giảm nồng độ LH, FSH, testosterone dẫn tới ảnh hưởng trinh sinh tinh, độ di động tinh trùng[43] + Vô sinh tiết estradiol mức: nồng độ estradiol tăng cao mức ức chế tuyến yên sản xuất hormone sinh dục Nguyên nhân khối u tăng tiết vỏ thượng thận tinh hoàn[33] 1.1.2.2 Nguyên nhân tinh hoàn 41 Theo đánh giá WHO 2010, kết bất thường di động 36%, đứng thứ sau hình thái Kết khác biệt so với nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Thị Minh Tâm 14,9%[34], tác giả Lại Văn Tầm 77,28%[23], tác giả Lê Hoàng Anh 0,61%[24] Nguyên nhân khác biệt cỡ mẫu khác lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác Tỉ lệ tinh trùng (mật độ 15 triệu) đứng hàng thứ chiếm 33,6% tỉ lệ gần với tác giả Lại Văn Tầm theo WHO 2010 29,96%[23] Tuy nhiên tỉ lệ thấp tác giả Nguyễn Thị Hương Liên 58,1% Điều lí giải tác giả áp dụng tiêu chuẩn cũ WHO 1999, mật độ < 20 triệu nên tỉ lệ bất thường mật độ cao Nhóm kết hợp tinh trùng ít, yếu, dị dạng (OAT) nghiên cứu 27,1%, gần giống với kết tác giả Lê Thị Hương Liên 26,56%[25], lại cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Tâm (2014) 9%[34], Lê Hoàng Anh 13,1%[24] Theo Tremellen (2008), vơ sinh khơng có tinh trùng tinh dịch khoảng 5% đến 13% trường hợp vô sinh nam giới khoảng 2% quần thể nam giới bình thường Nghiên cứu chúng tơi có kết gần giống tác giả Phan Văn Quý (1995) 20,2%[41], lại cao so với nghiên cứu gần tác giả Lê Thị Hương Liên (2008) 13,8%[25], tác giả Hồ Mạnh Tường (2004)[14] 10,1% Nguyên nhân khác biệt cỡ mẫu khác nhau, mơ hình bệnh tật thời gian nghiên cứu khác 4.3 Ảnh hưởng chất lượng tinh dịch đồ lên kết thụ tinh 4.3.1 Ảnh hưởng loại tinh trùng lên kết thụ tinh Theo nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng tươi 0,79±0,20 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ thụ tinh nhóm 42 tinh trùng đông Kết giống với kết qủa Samuel Ohlender cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ có thai tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng tươi tinh trùng đơng bệnh nhân bị Azoozpermia rối loạn qua trình sinh tinh (NOA)[37] giống với viện Mayo Clinic báo cáo hội nghị thường niên lần 99 Hiệp hội tiết niệu Mỹ, họ tiến hành nghiên cứu 1889 chu kì IVF vòng 10 năm cho thấy tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng tươi 75,3%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm tinh trùng đơng lạnh, ngồi có nhiều nghiên cứu giới khơng có khác biệt tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng tươi tinh trùng đơng lạnh[17] Kết có ý nghĩa bệnh nhân nam bệnh lý đặc biệt mà buộc phải lấy tinh trùng trích xuất, người cần lấy tinh trùng lần bảo quản cho lần sau thay phải chịu đau đớn nhiều lần để thực trích xuất cho lần thụ tinh sau Kết thụ tinh khơng khác biệt nhóm tinh trùng đơng tinh trùng tươi, trường hợp xin tinh trùng (tinh trùng hiến) tỉ lệ thụ tinh tỉ lệ có thai khơng khác biệt so với tinh trùng tươi Kết thật có ý nghĩa cặp vợ chồng vơ sinh nam giới hồn tồn khơng có tinh trùng 4.3.2 Ảnh hưởng phương pháp lấy lên kết thụ tinh Theo kết nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ thụ tinh nhóm thủ dâm 0,78±0,21 cao nhóm trích xuất 0,76±0,21, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo “A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction: the Bourn Hall guide to clinical and laboratory practice” cho thấy tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh trùng lấy cách thủ dâm 75,7% cao có ý nghĩa so với nhóm tinh trùng lấy từ mào tinh 72,1% lấy từ tinh hoàn (lần lượt 60% 63,8% với tinh trùng đơng 43 tinh trùng tươi từ tinh hồn)[4] Ngun nhân khác biệt cỡ mẫu chưa đủ lớn 4.3.3 Ảnh hưởng chất lượng tinh dịch đồ lên kết thụ tinh Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thụ tinh nhóm tinh dịch đồ bình thường 0,79±0,19 cao so với nhóm tinh dịch đồ bất thường 0,76±0,23, khác biệt ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nhiều nghiên cứu giới có khác biệt tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai tinh dịch đồ bình thường bất thường Nghiên cứu Kruger Tygerberg 1995 đề cập nhiều báo, họ hình thái tinh trùng có ảnh hưởng quan trọng đến tỉ lệ thụ tinh ống nghiệm tìm giá trị dự đốn hình thái tinh trùng ảnh hưởng đến thụ tinh 4%[22] Năm 1994, Grow cộng tiến hành nghiên cứu ngưỡng số hình thái ảnh hưởng đến kết thụ tinh ông kết luận 4%[11] Theo nghiên cứu Aurélie Chapuis cộng với chu kì ICSI cho thấy mật độ tinh trùng