Nghiên cứu đột biến ở một số vùng trọng điểm và mức độ methyl hóa gen CDH1 ở bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư thường gặp, nguyên nhân gây tử vong thứ hai, đứng sau ung thư phổi Theo ước tính, h ằng năm giới có khoảng 738.000 trường hợp tử vong ung th d dày [1] Việt Nam nước thuộc khu vực có nguy c ung thư dày trung bình cao, với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tu ổi 21,8 nam 10,0 nữ 100.000 dân [2] Theo phân loại Lauren (1965) ung thư dày gồm th ể: th ể ruột, thể lan tỏa thể hỗn hợp Trong 50 năm trở lại đây, tỷ lệ m ắc ung thư dày có xu hướng g iảm [3], nhiên, chủ yếu giảm thể đường ruột tỷ lệ m ắc th ể lan t ỏa không đ ổi ho ặc có xu h ướng tăng lên [4],[5] Ung thư dày lan tỏa di truyền chứng minh có liên quan đến đột bi ến gen CDH1 l ần đ ầu tiên vào năm 1998 gia đình người New Zealand [6].Sau đó, th ế gi ới có nhi ều nghiên cứu mối liên quan này, đ ột bi ến dòng m ầm CDH1 đ ược tìm thấy khoảng 40% bệnh nhân b ị UTDD lan t ỏa di truy ền[7] Gene CDH1 nằm NST số 16q22.1, gồm 16 exon, mã hóa protein kết dính ngoại bào E-cadherin, protein xuyên màng có ch ức chất ức chế ung thư, đóng vai trò quan trọng trì c ấu trúc biểu mơ Đột biến gen CDH1 ảnh hưởng phần tế bào protein này, dẫn đến rối loạn kết dính gi ữa tế bào biểu mơ, tăng di động tế bào, tăng xâm lấn di c t ế bào ung thư [8] Phổ đột biến CDH1 hay gặp đột biến điểm, đo ạn, đ ảo đoạn phân bố dọc theo toàn chuỗi mã hóa 16 exon Tuy nhiên, theo nghiên cứu phân bố đột biến gen CDH1, đột biến gen hay gặp exon 8, 9, exon 15 [9], [10], đó, Đơng Nam Á thường xảy exon [11] Đột biến CDH1 bệnh di truyền trội nhiễm sắc th ể th ường, tồn dạng dị hợp tử, để trở thành UTDD lan tỏa di truyền cần có chế khác bất hoạt hồn tồn alen gen này, đ ược g ọi “second hit” Tăng cường methyl hóa đảo CpG vùng promoter c gen CDH1 coi chế UTDD lan t ỏa di truyền [12], [13], [14] Vì vậy, việc nghiên cứu tình trạng đột biến gen CDH1, m ối liên quan tình trạng tăng cường methyl hóa vùng promoter gen CDH1 đột biến CDH1 bệnh nhân UTDD lan tỏa di truy ền giúp tiên lượng bệnh nhân, xây dựng chiến lược điều trị bệnh nhân ung th dày Trên giới có nhiều nghiên cứu v ề đ ột biến gen CDH1 bệnh nhân UTDD lan tỏa di truyền, nhiên, Việt Nam hi ện t ại chưa có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đột biến số vùng trọng điểm mức độ methyl hóa gen CDH1 bệnh nhân ung thư dày lan tỏa di truyền” với mục tiêu chính: Xác định đột biến gen số vùng trọng điểm gen CDH1 bệnh nhân ung thư dày lan tỏa di truyền Phân tích mức độ methyl hóa vùng promoter gen CDH1 bệnh nhân ung thư dày di truyền Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược ung thư dày 1.1.1 Dịch tễ học UTDD loại ung thư xuất phát từ tế bào dày, sau lan tới quan khác Các triệu chứng bệnh thường khơng điển hình, nên khó phát hiện, hầu hết bệnh nhân phát bệnh giai đoạn cuối UTDD ung thư phổ biến giới, có ảnh h ưởng to l ớn đ ến sức khỏe cộng đồng Theo nghiên cứu ước tính gánh nặng ung th giới năm 2013, UTDD đứng thứ 10 loại ung th hay g ặp nhất, có 984.000 trường hợp mắc 841.000 tr ường h ợp t vong UTDD phân bố không đồng mặt địa lý, với 77% n ước phát triển, 23% nước phát triển [15] Tỷ lệ mắc cao nh ất th Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp Bắc Mỹ, Ấn Đ ộ, Nigieria Úc [16] Bệnh gặp nam giới nhiều phụ nữ Trung bình 36 nam giới 84 nữ giới có trường hợp phát triển thành ung thư dày trước tuổi 79 [15] Việt Nam nằm khu vực có tỷ lệ mắc UTDD cao, v ới tỷ l ệ m ắc UTDD chuẩn hóa theo tuổi nam 21,8/100.000 10,0/100.000 nữ [17] Theo tác gi ả L ại Phú Th ưởng c ộng s ự nghiên c ứu v ề UTDD tỉnh, thành ph ố: Hà N ội, H ải Phòng, Thái Nguyên, Hu ế C ần Th giai đoạn 2001 – 2004 cho th t ỷ l ệ m ắc UTDD Hà N ội cao nh ất, chiếm tỷ lệ 2309/3311 (69,3%) [18] Các tác gi ả cho th ấy, tu ổi hay gặp UTDD n ước ta 50 – 60 tu ổi, b ệnh hi ếm g ặp nh ững người Việt Nam 40 tuổi [19] 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư dày: UTDD hậu tương tác phức tạp gi ữa yếu tố v ật ch ủ v ới môi trường, đáng lưu ý nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) 1.1.2.1 Yếu tố môi trường Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy mơi trường quan trọng chế độ ăn uống, hút thuốc nhiễm Helicobacter Pylori (H pylori); ngồi có yếu tố tiền sử phẫu thuật cắt dày nội tiết tố nữ Chế độ ăn uống: Chế độ ăn có vai trò quan trọng phát triển ung thư dày Nitrosamin có thức ăn số loại thức ăn chứa nitrate tạo chất gây UTDD Ăn rau trái làm tăng nguy UTDD [20] Hút thuốc làm tăng nguy UTDD lên 1,56 l ần [21] Nguy c UTDD tăng theo thời gian hút thuốc giảm sau 10 năm cai thu ốc [22] Nhiễm H.pylori yếu tố nguy mạnh ung thư dày Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp loại tác nhân ung thư nhóm I [23] H pylori có khả thích nghi đặc biệt để sống mơi trường acid dày, cư trú H pylori gây nên viêm dày hầu hết đối tượng bị nhiễm vi khuẩn Sự bám dính vi khuẩn vào tế bào biểu mô gây nên đáp ứng viêm, v ới s ự t ập trung c bạch cầu trung tính sau tế bào lympho B T, đ ại th ực bào tương bào, phần lớn sản sinh lượng lớn nhóm oxy ho ặc nito phản ứng [24], gốc tự gây hư tổn tế bào biểu mô sinh ung thư [25], [26] Đối với UTDD loại ruột thấy có m ặt c H pylori mô không ung thư 90% so với loại lan tỏa 32% [15] 1.1.2.2 Yếu tố nguy liên quan với vật chủ Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy người có nhóm máu A thường gặp gia đình anh em sinh đơi [27] Kho ảng 10% ung thư biểu mơ dày có biểu yếu tố gia đình, nhiên ch ỉ – 3% gây hội chứng ung thư dày di truy ền [28] UTDD th ể lan tỏa di truyền loại UTDD di truyền xác đ ịnh rõ đ ột biến dòng phơi gen E-cadherin (CDH1) [28] Polyp dày: Một số loại polyp dày có tiềm ác tính U tuyến (adenoma) khối u xuất phát từ tổ chức tuyến dày, có nguy tiến triển thành ung thư cao 1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư dày 1.1.3.1 Vị trí Trên giới có xu hướng chia UTDD thành loại ung thư tâm vị ung thư không thuộc tâm vị hai lo ại khác rõ dịch tễ, bệnh sinh, mô bệnh học, nh c ả điều tr ị tiên lượng Ung thư tâm vị ung th kho ảng cm đ ến cm d ưới đường nối thực quản dày Ung th không thu ộc tâm v ị ung th vị trí l ại, g ồm có phình v ị, thân v ị, b cong l ớn, b cong nhỏ, hang vị môn v ị [29] Trong năm gần đây, ung thư tâm vị tăng đột biến từ 6,3% lên 20,1% vòng 25 năm Tiên lượng ung th tâm vị thường xấu h ơn UTDD không thuộc tâm vị [29] 1.1.3.2 Đại thể Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản chia UTDD sớm thành th ể [30] − Type I (thể lồi): tổ chức ung thư lồi lên niêm mạc, có hình nấm, hình giống polyp, chạm vào dễ chảy máu − Type II (thể phẳng hay thể bề mặt): Gồm phân type sau: IIa (phẳng gồ), IIb (phẳng dẹt), IIc (phẳng lõm) − Type III (dạng loét): tổn thương có độ sâu rõ rệt Ung th dạng loét thường nông, bờ gồ ghề, bẩn, niêm mạc quanh ổ loét không đều, nếp niêm mạc tập trung, riêng rẽ hay cắt c ụt Hình 1.1 Phân loại ung thư dày sớm [30] 1.1.3.3 Vi thể  Phân loại mô bệnh học ung thư dày Lauren UTDD Lauren chia thành thể mô bệnh học riêng bi ệt th ể ruột thể lan tỏa (Lauren,1926, trích Leung, 2009,tr.264) [26] a Ung thư dày thể ruột b Ung th d dày th ể lan t ỏa Hình 1.2 Phân loại ung thư biểu mô dày theo Lauren  Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức y tế giới: Phân loại tổ chức y tế giới năm 2010 chi tiết so với phân loại Lauren , ung thư dày thể lan tỏa phân loại Lauren tương ứng với UTBM tế bào nhẫn ung thư kết dính phân loại WHO Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dày Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010 so sánh với phân lo ại Lauren [31] WHO (2010) Lauren (1965) Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) thể Thể ruột ( Intestinal) nhú (papillary) UTBMT thể ống nhỏ (tubular) UTBMT thể nhầy (mucinous) UTBM thể tế bào nhẫn (signet-ring Thể lan tỏa (diffuse) cell) Các ung thư kết dính khác (poorly cohesive carcinoma) Thể hỗn hợp Thể hỗn hợp ( không xác định) UTBM tuyến vảy UTBM tế bào vảy UTBM tế bào nhỏ UTMB khơng biệt hóa Các loại UTBM khác 1.1.4 Chẩn đốn UTDD 1.1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng Đa phần triệu chứng lâm sàng UTDD không đặc hiệu gặp nhiều bệnh lý khác Trên thực tế, bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng UTDD giai đoạn tiến triển Triệu chứng gặp: đau bụng thượng vị, sút cân, khó nuốt, buồn nơn, nơn, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu,… Triệu chứng thực thể: Thường xuất muộn, sờ thấy khối u bụng, hạch bạch huyết thượng đòn trái, quanh rốn, gan lớn UTDD di [22] 1.1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng Các phương pháp có vai trò chủ yếu đánh giá giai đoạn UTDD trước định liệu pháp điều trị Nội soi dày: phương pháp quan trọng đánh giá giai đoạn Nội soi dày kết hợp với sinh thiết biện pháp có độ xác cao số mảnh sinh thiết lấy nhiều Nội soi cho biết vị trí tính chất khối u Độ xác nội soi > 95% với trường hợp UT tiến triển [11] Siêu âm nội soi: Phương pháp đóng vai trò quan trọng UTDD giai đoạn sớm Phối hợp với chọc hút kim nhỏ làm tăng độ xác nội soi Nội soi ổ bụng, siêu âm ổ bụng: Giúp phát tổn thương di gan, phúc mạc, buồng trứng phần chẩn đoán m ức đ ộ xâm lấn quan lân cận Chụp cắt lớp vi tính (CT): CT giúp xác định xác tình trạn g di hạch bạch huyết di xa Các tổn thương nghi ngờ CT cần phải sinh thiết Chụp cắt lớp phát Positron (PET): Kỹ thuật kết hợp với CT siêu âm nội soi cải thiện độ xác đánh giá giai đoạn, với độ nhạy phát tổn thương tiên phát 93%, độ đặc hiệu 100% độ xác 95% [32] Chẩn đốn mơ bệnh học: Là phương pháp không th ể thiếu tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định UTDD Xét nghiệm dấu ấn ung thư huyết thanh: Hiện nay, chưa có dấu ấn ung thư huyết xác định đủ độ nhạy đặc hiệu đ ể chẩn đoán xác định UTDD [26] Nồng độ pepsinogen