Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm màng não do streptococcus pneumoniae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) tình trạng nhiễm trùng màng não vi khuẩn sinh mủ gây nên Bệnh xem cấp cứu nội khoa, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến tử vong để lại di chứng nặng nề Tình trạng di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh mà làm gia tăng gánh nặng cho gia đình tồn xã hội Có nhiều loại vi khuẩn gây VMNM nguyên gây bệnh khác tùy thuộc vào lứa tuổi, sức đề kháng, yếu tố thuận lợi Theo y văn, ba nguyên hay gặp Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Nesseria meningitis, chiếm 80% trường hợp VMNM Các kết nghiên cứu cho thấy VMN nguyên S.pneumoniae có tỷ lệ tử vong di chứng cao so với nguyên vi khuẩn khác Bệnh có tính chất tồn cầu, khơng có quốc gia nghèo, phát triển, mà gặp quốc gia có kinh tế y học phát triển Tại Anh Quốc – quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc VMN S.pneumoniae hàng năm 1/100000 người, tỷ lệ tử vong 5% trẻ 15 tuổi lên đến 30% người 64 tuổi (từ năm 2003 – 2005) , Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh 1,1/100000 người Tại nước phát triển, VMN S.pneumoniae tình trạng đáng cảnh báo Ở quốc gia châu Phi, khu vực coi “vành đai viêm màng não”, theo thống kê viện Pasteur Yaoun Camerun, tỷ lệ mắc VMN S.pneumoniae chiếm 56,2% trường hợp VMNM nói chung , nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tử vong VMN S.pneumoniae 13,7% tỷ lệ di chứng 44,7% Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ tần suất mắc VMN S.pneumoniae Nghiên cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ mắc VMN S.pneumoniae chiếm 12,6% số nguyên gây VMNM, đứng sau nguyên Streptococcus suis, tỷ lệ di chứng lại cao Ngoài ra, viêm màng não S.pneumoniae hay gặp người có yếu tố thuận lợi như: chấn thương sọ não, có lỗ rị dịch não tủy, viêm tai – xương chũm, Bệnh hay tái phát ổ nhiễm khuẩn mạn tính không giải triệt để Đây nỗi ám ảnh cho người bệnh phải nhập viện nhiều lần bệnh tái phát, mà thách thức lớn cho ngành y tế Trong năm gần đây, dịch vụ chăm sóc y tế phát triển, nhiều thành tựu khoa học áp dụng vào y học, đặc biệt gần có áp dụng tiêm phịng vắc xin S.pneumoniae, nên việc chẩn đốn điều trị có nhiều thay đổi Tuy nhiên, hàng năm bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương tiếp nhận nhiều bệnh nhân VMN S.pneumoniae Việc chẩn đoán sớm ngun gây VMN cịn gặp khó khăn, điều ảnh hưởng nhiều đến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu kết điều trị Ngoài ra, số nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh S.pneumoniae ngày tăng Để góp phần tìm hiểu thêm bệnh, đặc biệt việc chẩn đoán kịp thời, điều trị tiên lượng bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng não Streptococcus pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương”, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm màng não S.pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Tìm hiểu yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị bệnh nhân viêm màng não S.pneumoniae Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm màng não mủ Viêm màng não mủ bệnh biết đến từ lâu, có nhiều người cho bệnh mô tả từ thời Hypocrat Trước chưa tìm vi khuẩn người ta cho viêm màng não mủ nguyên nhân giống xảy lứa tuổi, quốc gia Bệnh xảy quanh năm, thành dịch, điều trị khó khăn, tỷ lệ tử vong di chứng cao Năm 1661, Thomas Willis người mô tả bệnh nhân viêm màng não với biểu ban đầu sốt liên tục Sau Robert Whytt mô tả bệnh cảnh cổ điển viêm màng não lao giai đoạn bệnh Năm 1882, Vladimir Kernig mô tả dấu hiệu kernig thăm khám lâm sàng bệnh nhân viêm màng não Năm 1891, Heinrich Quincke người đưa phương pháp chọc dị dịch não tủy để chẩn đốn bệnh vi khuẩn Nesseria meningitis (não mô cầu) vi khuẩn phân lập từ dịch não tủy vào năm 1887 Weichselbaur, vào năm 1909 vi khuẩn S.pneumoniae gây VMNM Netter phát quan sát biểu VMN số người viêm phổi nặng ngày nhiều loại vi khuẩn phát Căn nguyên hay gặp gây viêm màng não mủ xác định vào cuối kỷ XIX bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis Haemophilus influenzae Điều trị viêm màng não mủ phức tạp Trước có kháng sinh người ta dùng huyết ngựa để điều trị viêm màng não mủ Năm 1930, Sulfamid phát kháng sinh dùng để điều trị viêm màng não mủ, tỷ lệ tử vong giảm xuống cao từ 30% - 80% Tiếp theo nhờ có Penicillin đời nên việc điều trị có hiệu Ngày nay, bên cạnh kháng sinh mới, với nghiên cứu bệnh sinh, bệnh nguyên viêm màng não mủ để áp dụng điều trị thích hợp, làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong di chứng bệnh Nghiên cứu Castelblanco cộng cho thấy tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc viêm màng não S.pneumoniae Mỹ giảm dần giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2000, tỷ lệ mắc giảm 83%, tỷ lệ tử vong giảm từ 0,073 người/ 100000 người xuống 0,049 người/ 100000 người, tác giả kết luận việc giảm tỷ lệ tử vong áp dụng liệu pháp corticoid điều trị 1.2 Vi khuẩn học 1.2.1 Vài nét lịch sử Streptococcus pneumoniae phân lập lần L Pasteur Pháp năm 1881, đồng thời với Stenberg – Hoa Kỳ, vi khuẩn mang tên Micrococcus pasteuri Mười năm sau đó, người ta thấy chúng có liên quan đến nhiễm trùng nặng: viêm phổi thùy, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang,… Vi khuẩn tác nhân quan trọng gây viêm phổi nên người ta gọi Pneumococcus Việt Nam gọi phế cầu Ý nghĩa khoa học quan trọng phế cầu liên quan đến vận chuyển di truyền biến nạp Vi khuẩn vận chuyển khả tạo vỏ từ phế cầu có vỏ sang phế cầu khơng có vỏ nhờ tiếp nhận tích hợp gen tạo vỏ, tạo nên khả gây bệnh phế cầu, phát tiếng Griffith (1928) chứng minh vận chuyển AND Avery, MacLoed McCarty (1944) 1.2.2 Đặc điểm sinh học 1.2.2.1 Hình thể tính chất bắt màu Phế cầu cầu khuẩn dạng nến, thường xếp thành đơi, xếp riêng rẽ, đường kính 0,5 – 1,25 µm Trong môi trường nuôi cấy lỏng chúng xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu) Vi khuẩn Gram (+), không di động, không sinh nha bào, bệnh phẩm hay mơi trường nhiều albumin có vỏ Hình 1.1 Cấu trúc Streptococcus pneumoniae (Nguồn: The National Foundation for Infectious Diseases) 1.2.2.2 Tính chất ni cấy Phế cầu thích hợp 37 độ C, hiếu khí kị khí tùy tiện, với khí trường có – 10% CO2 Vi khuẩn mọc dễ dàng môi trường nhiều chất dinh dưỡng Trên thạch máu, khuẩn lạc trịn, lồi, bóng, trong, xung quanh có vịng tan máu týp alpha Trên môi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu phát triển, khuẩn lạc khơ, nhỏ, xù xì Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, nhày có màu xám nhẹ Có thể có dạng khuẩn lạc trung gian dạng M 1.2.2.3 Tính chất hóa sinh học Các tính chất quan trọng phế cầu là:  Catalase (-)  Optochin (+), không phát triển môi trường có ethyl hydrocuprein  Bị ly giải muối mật  Tan máu α 1.2.2.4 Sức đề kháng Phế cầu dễ bị tiêu diệt hóa chất sát khuẩn thông thường nhiệt độ (60oC 30 phút) Trong trình giữ giống, vi khuẩn dễ bị giảm độc lực bị biến đổi từ khuẩn lạc S sang khuẩn lạc R (khơng có vỏ) Phế cầu khơng chịu nhiệt độ lạnh nóng Nhiệt độ giữ chủng thích hợp 18-300C 1.2.2.5 Kháng nguyên Trên 90 týp huyết phế cầu ghi nhận kháng nguyên vỏ polysaccharide Các týp huyết chủng phế cầu quần cư vùng hầu họng phụ thuộc vào tuổi, địa lý, dự đoán khả mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng tiên lượng bệnh nhiễm trùng phế cầu Các týp phế cầu hay gây bệnh là: 6A, 6B, 9N, 19F, 23F, 14, 5, 1, 7F, 18C, 8, 38, 33F Sự phân bố khác týp huyết khơng đủ để giải thích tỷ lệ tử vong khác nhóm tuổi Phế cầu có loại kháng nguyên thân: kháng nguyên R hiểu biết cịn ít, polysaccharide C kháng ngun đặc hiệu loài (như với liên cầu) kháng nguyên M kháng nguyên đặc hiệu týp Kháng nguyên quan trọng độc lập miễn dịch đặc hiệu týp polysaccharide vỏ Kháng nguyên vỏ:  Cấu trúc: Vỏ phế cầu bao gồm polymer polysaccharide, chúng tạo thành gel nước mặt tế bào vi khuẩn Mặc dù người ta biết rõ thành phần cấu tạo, cấu trúc xác định týp 3, Kháng nguyên vỏ có vai trị quan trọng khả gây bệnh phế cầu, chủng khơng có vỏ khơng có khả gây bệnh Khi hình thành vỏ, chúng trở nên gây bệnh  Phản ứng chéo: kháng nguyên polysaccharide kháng nguyên đặc hiệu týp có số phản ứng chéo týp phế cầu số loại vi khuẩn khác (liên cầu tan máu alpha không tan máu, Klebsiella Salmonella) 1.2.3 Khả gây bệnh 1.2.3.1 Các yếu tố độc lực Phế cầu khơng có nội độc tố ngoại độc tố Phế cầu gây bệnh chủ yếu vỏ vi khuẩn  Vỏ phế cầu có tác dụng bão hịa opsonin hóa, làm vơ hiệu hóa tác dụng IgG bổ thể Do khả thực bào giảm xuống phế cầu tồn để gây bệnh Trên bề mặt tế bào thực bào có receptor cho Fc IgG bổ thể Do IgG bổ thể (yếu tố opsonin) kết hợp với kháng nguyên vi sinh vật, vi sinh vật bị kéo vào tế bào thực bào, làm tăng số thực bào Nhưng vỏ phế cầu vơ hiệu hóa tác dụng này, IgG bổ thể gắn vào vỏ phế cầu Vỏ thành phần cấu trúc không gắn vững với tế bào vi khuẩn nên không kéo vi khuẩn phía tế bào thực bào IgG bổ thể kết hợp với vỏ phế cầu (bão hòa opsonin) bị vơ hiệu hóa phế cầu ngăn cản thực bào Chỉ có chủng có vỏ gây bệnh cho người động vật thí nghiệm Gây miễn dịch chủ động thụ động chống lại kháng nguyên vỏ làm giảm nhiễm phế cầu mức đáng kể  Phế cầu tiết protease thủy phân IgA, chủ yếu IgAs Do ngăn cản phế cầu xâm nhập vào niêm mạc đường hơ hấp  Ngồi ra, phế cầu cịn có yếu tố bám xâm nhập giúp cho trình gây bệnh dễ dàng: polysaccharide C, phosphorylcholin, protein gắn cholin (CbpA)  Adherin bề mặt phế cầu (PsaA): yếu tố độc lực phế cầu, mã hóa ổ gen Psa, ổ gen bị đột biến làm cho phế cầu có khả kháng Penicillin cao gấp 10 MIC  Protein gắn penicillin (PBP): phế cầu có nhiều PBP gắn bề mặt tế bào, gây tượng kháng lại kháng sinh 1.2.3.2 Khả gây bệnh cho người Phế cầu thường cư trú vùng tỵ hầu người lành với tỷ lệ cao (từ 40% - 70%) nhiễm khuẩn phế cầu thường thứ phát sau đường hô hấp bị tổn thương nhiễm virus hoá chất Các týp thường gây bệnh týp 1, týp 2, týp (đối với người lớn) týp 1, týp 6, týp 14 (đối với trẻ em) Tuy vùng khác týp thay đổi Sau xâm nhập vào khoang mũi họng, phế cầu lại đó, gây bệnh chỗ (gây viêm mũi, viêm họng, viêm khí quản), lan rộng đến quan khác gây bệnh (tai giữa, xoang, qua phế quản xuống phổi), trường hợp đặc biệt vi khuẩn khơng bám dính mà cịn có khả xun mạch lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết gây nhiễm khuẩn huyết vượt qua hàng rào máu não gây viêm màng não Phế cầu xâm nhập vào màng não gây VMN qua đường: đường máu, đường kế cận, xâm nhập trực tiếp qua vết rách màng não Ở nơi tổn thương phế cầu hình thành lớp vỏ dày, ngăn cản tượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên vùng cách biệt, làm thuốc kháng sinh khó ngấm vào, gây khó khăn cho điều trị 1.2.4 Chẩn đốn vi sinh vật 1.2.4.1 Ni cấy phân lập Là phương pháp tốt để xác định phế cầu gây bệnh Bệnh phẩm lấy từ mũi họng, máu, dịch phế quản, dịch não tủy,…Phế cầu có khuẩn lạc S, nhày, đường kính 1-2mm, có chóp tan máu α Sau 18 ni cấy, hình chóp khuẩn lạc dần khuẩn lạc trở nên lõm xuống, điều giúp phân biệt với liên cầu tan máu khác Để xác định độc lực phế cầu (nhằm phân biệt với chủng ký sinh) thường phải tiêm vi khuẩn vào phúc mạc chuột bạch, sau chuột chết phân lập lại vi khuẩn từ máu tim chuột chết Nếu phân lập vi khuẩn chắn phế cầu có động lực Hoặc xác định vỏ vi khuẩn phương pháp nhuộm vỏ phản ứng phình vỏ 1.2.4.2 Xác định kháng nguyên vỏ Vỏ phế cầu xuất trình gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não mủ viêm phổi Có thể tìm kháng nguyên vỏ để xác định phế cầu kĩ thuật miễn dịch điện di đối lưu phản ứng ngưng kết latex, hay đông ngưng kết Độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật đạt > 90% với bệnh phẩm dịch não tủy nước tiểu Có thể xác định nhanh polysaccharide C miễn dịch sắc ký với loại bệnh phẩm Độ nhạy > 80% độ đặc hiệu > 90% Kỹ thuật PCR giúp chẩn đốn nhanh xác, độ nhạy độ đặc hiệu > 90% 1.3 Dịch tễ viêm màng não phế cầu Phế cầu nguyên nhân dẫn đến viêm màng não mủ thường gặp trẻ em < tuổi người trưởng thành toàn giới, tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ em < tuổi người > 65 tuổi tỷ lệ tử vong người trưởng thành cao trẻ em Ở quốc gia mà thực đầy đủ việc tiêm chủng vắc xin phịng H.influenzae týp b, phế cầu nguyên phổ biến gây viêm màng não trẻ em, chí sau có vắc xin phịng phế cầu phế cầu nguyên phổ biến gây viêm màng não mủ, trẻ em mà người trưởng thành Bệnh thường tản phát, không gây thành dịch lớn viêm màng não mủ N.meningitis hay H.influenzae nhiên môi trường tập thể doanh trại quân đội, nhà trẻ, nhà tù… bệnh nhân có nguy mắc bệnh hơn, gây thành dịch nhỏ Năm 2006 người ta ghi nhận dịch bệnh viêm màng não S.pneumoniae Burkina Faso Togo, nước Châu Phi nằm khu vực “vành đai viêm màng não” Bệnh viêm màng não mủ phế cầu xảy theo mùa, tăng lên vào tháng mùa đông phế cầu cư trú vùng hầu họng trẻ em người lớn quanh năm Tuy nhiên tính chất phân bố theo mùa phổ biến nước khí hậu nhiệt đới Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,5 – 2/1 hầu hết nghiên cứu tất cả, giới nam hay gặp liên quan đến yếu tố bệnh nhân (hút thuốc lá, nghiện rượu) Các yếu tố liên quan đến miễn dịch chủ thể: viêm màng não phế cầu đặc biệt hay gặp người có địa nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, bệnh tim, gan, phổi mạn tính, cắt lách, rối loạn chức lách, người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, thiếu hụt kháng thể, bổ thể giảm bạch cầu, bệnh ác tính), bất thường bẩm sinh giải phẫu sọ não, tiền sử chấn thương sọ não, có rị dịch não tủy 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não phế cầu Đã có nhiều nghiên cứu sinh bệnh học viêm màng não phế cầu số giả thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh viêm màng não mủ phế cầu : Giai đoạn khởi phát Có thể triệu chứng vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm thể, vi khuẩn xâm nhập từ vị trí ban đầu hầu họng, đường hô hấp,…liên quan đến khả xâm nhập vi khuẩn Tuy nhiên nhiều khơng tìm thấy đường vào vi khuẩn 10 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết Sau qua hàng rào niêm mạc hầu họng vào máu, vi khuẩn phải vượt qua chế đề kháng vật chủ để tồn Nhờ vỏ tế bào, vi khuẩn ức chế tượng thực bào đại thực bào, hoạt tính diệt khuẩn hệ thống bổ thể Giai đoạn xâm nhập màng não Từ máu vi khuẩn vào màng não gây bệnh cảnh viêm màng não mủ Cơ chế để vi khuẩn xâm nhập qua màng não chưa biết rõ, thông qua monocyte vào não thất qua đám rối mạch mạc Khi vi khuẩn xâm nhập qua màng não, vi khuẩn tiết Lipopolysaccharide (LPS) gây tăng sản xuất cytokin viêm (IL – TNF) Vai trò cytokin tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu hàng rào máu não Sự tồn của vi khuẩn khoang màng nhện Khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng nhện, thể khơng cịn đủ khả để ức chế lan tỏa vi khuẩn Các tác giả chứng minh dịch não tủy, lượng bổ thể bị giảm bị phân hủy protease bạch cầu Điều làm cho hoạt tính opsonic bị giảm nơi nhiễm khuẩn Nồng độ Immunoglobulin (IgG) dịch não tủy giảm nhiều so với nồng độ máu Ngoài ra, dù có gia tăng bạch cầu dịch não tủy, bạch cầu khả opsonic diệt khuẩn, đưa đến gia tăng số lượng lớn vi khuẩn dịch não tủy Vi khuẩn phế cầu tăng sinh gây bệnh cảnh viêm màng não mủ Tình trạng viêm khoang màng nhện Hiện tượng viêm khoang màng nhện LPS vi khuẩn gây nên, cách phóng thích chất trung gian gây viêm Prostaglandins, Interleukin – (alpha beta), TNF, …làm tăng tính thẩm thấu hàng rào máu não Tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ phù não, tắc nghẽn hay chèn ép đường lưu thông dịch não tủy gây bệnh cảnh lâm sàng hội chứng tăng áp lực nội sọ Hiện tượng phù não có nguồn gốc mạch máu, hậu tăng tính thấm hàng rào máu – màng não, hay nguồn gốc độc vi Phụ lục MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ CẦU Mã số bệnh án: …………………… Hành Họ tên:………………………… ……………Giới: Nam □; Nữ □ Tuổi:… Nghề nghiệp:……………………………… Địa chỉ……………………… .……………SĐT…………………… Ngày nhập viện:…………… …….Ngày xuất viện:…………………… Chuyên môn 2.1.lý vào viện:…………… Vào viện ngày thứ…… bệnh Chẩn đoán: vào viện………… viện:………………………… Số ngày điều trị viện:……………………………………………………… Số ngày ĐT BV khác:……………………………………………… Chẩn đoán tuyến trước:…………………………………………………… 2.2.Triệu chứng lâm sàng diễn biến triệu chứng: Số ngày Số ngày Sốt Trương lực Nôn Liệt vận động Đau đầu Táo bón Tiêu chảy Dấu hiệu gáy cứng Kernig Vạch màng não Liệt thần kinh sọ Rối loạn tròn Babinski Hôn mê Co giật Sốc Viêm phổi Mức độ sốt: …… độ C Bệnh kèm theo yếu tố nguy mắc bệnh: ……………………………………….……………………………………… ……………………………………….……………………………………… DNT Lúc viện Màu sắc Áp lực Phản ứng Pandy Tế Bạch cầu(TB/mm3) BCĐNTT(%) bào Lympho (%) Hóa Glucose(mmol/l) Protein (g/l) sinh Cl-(mmol/l) Soi vi khuẩn thấy phế cầu Cấy vi khuẩn thấy phế cầu PCR phế cầu vào Sau 48 Khi có biến chứng Lúc viện Xét nghiệm máu: Lúc vào viện Sau 48 Khi có biến Lúc viện chứng Số lượng bạch cầu(G/L) BCĐNTT(%) Lympho(%) SL hồng cầu(T/L) Hb(G/L) HCT(%) SL tiểu cầu CRP Máu lắng Procalcitonin Glucose Na+ Điện giải K+ Ca++ đồ ClSGOT SGPT Billirubin TP/TT/GT Ure Creatinin Protid /Albumin Các xét nghiệm khác: Cấy máu:…………… Chụp XQ tim phổi:…………… CĐHA sọ não: CTscaner…………………………………………………………………… MRI…………………………………………………………………………… Kháng sinh đồ với phế cầu S/I/R Penicillin Amoxicillin Cefotaxime Ceftriaxone Imipenem Levofloxacin S/I/R Linezolid Vancomycin Tetracycline Cloramphenicol Rifampicin Trimethoprim/Sulfameth oxazole Clindamycin Erythromycin Cotrimoxazol Moxifloxacin Ofloxacin Spafloxacin +Azithromycin +Clarithromycin Điều trị: Thuốc Kháng sinh: Corticoid Manitol Kết ĐT: Liều, đường dùng Thời gian điều trị Ghi Số ngày điều trị Khỏi Tử vong Di chứng Loại di chứng: ………………………………………………………………… Ghi chú:……………………………………………………………………… Phụ lục Thang điểm Glasgow Đáp ứng Mở mắt Lời nói Vận động Mức độ Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh (gọi mở) Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt Trả lời nhanh, xác Trả lời chậm, khơng xác Trả lời lẫn lộn Nói khơng thành tiếng, ú ớ, kêu rên Không trả lời Làm theo lệnh Định hướng (cấu gạt đúng) Quờ quạng (cấu gạt không đúng) Co cứng hai tay Duỗi cứng tứ chi Nằm im không đáp ứng Điểm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI TRN TH HIN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng nÃo Streptococcus pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ơng Chuyờn ngnh : Truyền nhiễm Mã số : 60720153 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BÙI VŨ HUY 2.TS NGUYỄN KIM THƯ HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực luận văn, quan tâm, giúp đỡ nhiều thầy cơ, bệnh viện, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Trước tiên, xin chân thành bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, hết lòng giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu PGS TS Bùi Vũ Huy – Phó chủ nhiệm môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lịng dìu dắt tơi từ bước cơng tác nghiên cứu đóng góp, giúp đỡ tơi giải khó khăn vướng mắc để tơi hồn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Thầy, cô giáo môn Truyền nhiễm – trường Đại học Y Hà Nội tận - tình bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho suốt thời gian học tập Các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương tạo điều - kiện giúp đỡ nhiệt tình suốt q trình học tập Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện để học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin dành tặng tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân bạn bè hỗ trợ mặt, chỗ dựa vững cho vật chất lẫn tinh thần để tơi thực hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 25/09/2017 Tác giả luận văn Trần Thị Hiền LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu tơi thu thập Kết luận văn trung thực chưa cơng bố Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Học viên thực luận văn Trần Thị Hiền DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 95% CI ± SD AIDS ARDS BC BCĐNTT BN BV BVBNĐTƯ CHT CLVT CRP CTSN DNT H.influenzae Hb HIV IQR KS KSĐ Max MIC Min N.meningitis LPS OR PaCO2 PaO2 PBP PCR PCT S.pneumoniae 95% Confidence Interval (khoảng tin cậy 95%) Mean ± Standard Deviation (Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn) Acquire immunodeficiency syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính C – Reactive Protein (protein phản ứng C) Chấn thương sọ não Dịch não tủy Haemophilus influenzae Hemoglobin Human immunodeficiency virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch người) Interquatile range (Khoảng tứ phân vị) Kháng sinh Kháng sinh đồ Maximum (Giá trị lớn nhất) Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) Minimum (Giá trị nhỏ nhất) Neisseria meningitis Lipopolysaccharide Odds ratio Partical pressure of carbon oxygen (Phân áp CO2 máu động mạch) Partical pressure of oxygen (Phân áp O2 máu động mạch) Penicillin binding protein (protein gắn Penicillin) Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp – khuếch đại gen) Procalcitonin Streptococcus pneumoniae SpO2 TB VMN VMNM Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy máu ngoại vi – mao mạch) Tế bào Viêm màng não Viêm màng não mủ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm màng não mủ 1.2 Vi khuẩn học 1.2.1 Vài nét lịch sử 1.2.2 Đặc điểm sinh học 1.2.3 Khả gây bệnh 1.2.4 Chẩn đoán vi sinh vật 1.3 Dịch tễ viêm màng não phế cầu 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não phế cầu 1.5 Giải phẫu bệnh viêm màng não mủ phế cầu 12 1.6 Biểu lâm sàng viêm màng não phế cầu 12 1.6.1 Biểu lâm sàng viêm màng não phế cầu .12 1.6.2 Biểu cận lâm sàng viêm màng não phế cầu 14 1.7 Chẩn đoán xác định viêm màng não phế cầu 15 1.8 Biến chứng viêm màng não phế cầu 16 1.8.1 Các biến chứng 16 1.8.2 Các di chứng 16 1.9 Tiên lượng bệnh viêm màng não phế cầu 16 1.10 Điều trị viêm màng não phế cầu 17 1.10.1 Nguyên tắc điều trị chung 17 1.10.2 Liệu pháp kháng sinh 17 1.10.3 Các biện pháp điều trị hỗ trợ .18 1.11 Tình hình nghiên cứu viêm màng não phế cầu 18 1.11.1 Các nghiên cứu viêm màng não phế cầu giới 18 1.11.2 Các nghiên cứu viêm màng não phế cầu Việt Nam 20 1.11.3 Một số nghiên cứu mức độ nhạy cảm kháng sinh S.pneumoniae 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .23 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu 24 2.3.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu .24 2.4 Các số nghiên cứu 25 2.4.1 Các số đặc điểm dịch tễ 25 2.4.2 Các số đặc điểm lâm sàng 25 2.4.3 Các số đặc điểm cận lâm sàng 25 2.4.4 Các số kết điều trị yếu tố tiên lượng điều trị .26 2.5 Phương pháp đánh giá tiêu chuẩn đánh giá 26 2.5.1 Các tiêu chuẩn đánh giá số đặc điểm lâm sàng 26 2.5.2 Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng .27 2.5.3 Đánh giá kết điều trị .28 2.6 Thu thập xử lý số liệu 28 2.7 Hạn chế đề tài 29 2.8 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng VMN phế cầu .33 3.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện 33 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VMN phế cầu 34 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng VMNM phế cầu 37 3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi thời điểm nhập viện 37 3.3.2 Đặc điểm dịch não tủy thời điểm nhập viện 38 3.3.3 Kết vi khuẩn học kháng sinh đồ 40 3.3.4 Kết chẩn đốn hình ảnh 41 3.4 Kết điều trị số yếu tố tiên lượng điều trị .42 3.4.1 Các loại thuốc kết điều trị 42 3.4.2 Một số yếu tố tiên lượng điều trị 44 Chương BÀN LUẬN .51 4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân VMN phế cầu 51 4.1.1 Phân bố nhóm tuổi 51 4.1.2 Giới mắc bệnh .51 4.1.3 Phân bố thời gian mắc bệnh theo tháng năm 52 4.1.4 Một số đặc điểm tiền sử bệnh tật yếu tố thuận lợi 52 4.1.5 Tiền sử bị viêm màng não mủ .53 4.2 Đặc điểm lâm sàng VMN phế cầu 54 4.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện 54 4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 54 4.2.3 Ổ nhiễm khuẩn khởi phát gợi ý đường vào 56 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng VMN phế cầu 57 4.3.1 Biến đổi xét nghiệm máu ngoại vi 57 4.3.2 Đặc điểm dịch não tủy 58 4.3.3 Kết vi khuẩn học kháng sinh đồ 61 4.3.4 Kết chẩn đốn hình ảnh 63 4.4 Kết điều trị số yếu tố tiên lượng điều trị .64 4.4.1 Kết điều trị 64 4.4.2 Một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết điều trị 67 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi .30 Bảng 3.2 Thời gian từ khởi phát bệnh đến bệnh nhân nhập viện 33 Bảng 3.3 Mức độ sốt 35 Bảng 3.4 Các biến chứng 36 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm công thức máu 37 Bảng 3.6 Kết số xét nghiệm sinh hóa máu 37 Bảng 3.7 Nồng độ CRP .38 Bảng 3.8 Nồng độ procalcitonin 38 Bảng 3.9 Nồng độ protein dịch não tủy 39 Bảng 3.10 Nồng độ glucose dịch não tủy 39 Bảng 3.11 Số lượng tế bào dịch não tủy 40 Bảng 3.12 Kết nhuộm soi vi khuẩn DNT 40 Bảng 3.13 Các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn 40 Bảng 3.14 Kết kháng sinh đồ S.pneumoniae .41 Bảng 3.15 Kết chụp CLVT/CHT sọ não trình điều trị 41 Bảng 3.16 Các phác đồ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm điều trị 42 Bảng 3.17 Sử dụng corticoid điều trị .42 Bảng 3.18 Các loại di chứng viêm màng não phế cầu 43 Bảng 3.19 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình bệnh nhân VMN phế cầu .44 Bảng 3.20 Liên quan số yếu tố dịch tễ với kết điều trị 44 Bảng 3.21 Liên quan tiền sử bệnh, yếu tố thuận lợi với kết điều trị .45 Bảng 3.22 Liên quan thời gian nhập viện với kết điều trị 45 Bảng 3.23 Liên quan triệu chứng lâm sàng với nguy tử vong - di chứng .46 Bảng 3.24 Liên quan xét nghiệm DNT với kết điều trị 47 Bảng 3.25 Giá trị tiên lượng tử vong – di chứng theo nồng độ protein DNT 48 Bảng 3.26 Liên quan số viêm với kết điều trị .48 Bảng 3.27 Giá trị tiên lượng tử vong – di chứng theo nồng độ procalcitonin .49 Bảng 3.28 Liên quan điều trị corticoid với nguy tử vong - di chứng 50 ... pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương? ??, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm màng não S .pneumoniae Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Tìm hiểu yếu... bệnh, đặc biệt việc chẩn đoán kịp thời, điều trị tiên lượng bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm màng não Streptococcus pneumoniae Bệnh. .. lượng liên quan đến kết điều trị bệnh nhân viêm màng não S .pneumoniae 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm màng não mủ Viêm màng não mủ bệnh biết đến từ lâu, có nhiều người cho bệnh mô tả từ thời