NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH SOI BUỒNG tử CUNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tửcung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư

LÒ QUỐC ANH

NGHI£N CøU H×NH ¶NH SOI BUåNG Tö CUNG ë

NH÷NG BÖNH NH¢N V¤ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận vãn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơquan công tác.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường đạihọc Y Hà Nội

Ban Giám đốc, khoa Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Phụ sản Trung ương Ban Giám đốc, khoa Phụ sản bệnh viện đa khoa Thường Xuân nơi tôiđang công tác

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứukhoa học

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

Tiến sĩ Nguyễn Quảng Bắc, người thầy đã dìu dắt giúp đỡ, hướng dẫn vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu,hoàn thành luận văn này

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đềcương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quátrình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè và đồngnghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Lò Quốc Anh

Tôi là Lò Quốc Anh, học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Quảng Bắc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Lò Quốc Anh

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vô sinh 3

1.1.1 Đại cương 3

1.1.2 Điều kiện cần phải có để thụ thai 3

1.1.3 Nguyên nhân vô sinh 3

1.1.4 Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh 5

1.1.5 Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh 6

1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu 6

1.3 Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung 6

1.3.1 Siêu âm 6

1.3.2 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang 7

1.3.3 Soi buồng tử cung 9

1.4 Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán 12

1.4.1 U xơ tử cung 12

1.4.2 U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung 12

1.4.3 Polype niêm mạc tử cung 13

1.4.4 Quá sản niêm mạc tử cung 14

1.4.5 Viêm niêm mạc tử cung 14

1.4.6 Dính buồng tử cung 15

1.4.7 Vách ngăn tử cung 16

1.5 Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học 20

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Buồng tử cung trên X quang .20 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm 21

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung 22

2.4 Kỹ thuật áp dụng 24

2.5 Các biến số 26

2.6 Xử lý số liệu 29

2.7 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật soi buồng tử cung do vô sinh 30

3.2 Nhận xét hình ảnh Xquang, siêu âm với soi Buồng tử cung 37

3.2.1 Nhận xét kết quả hình ảnh X quang so với soi buồng tử cung 37

3.2.2 Nhận xét kết quả siêu âm và soi buồng tử cung 39

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

4.1.1 Tình trạng vô sinh 43

4.1.2 Địa bàn cư trú, tiền sử sản khoa 44

4.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 46

4.2 Nhận xét hình ảnh chụp XQ, siêu âm với soi BTC 57

4.2.1 Nhận xét kết quả chụp XQ với soi BTC 57

4.2.2 Nhận xét kết quả siêu âm với soi BTC 60

4.2.3 Nhận xét kết quả siêu âm và soi BTC với kết quả mô bệnh học 61

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 30

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 32

Bảng 3.3 Kết quả chụp X quang 33

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tử cung 33

Bảng 3.5 Kết quả soi buồng tử cung 34

Bảng 3.6 Kết quả mô bệnh học 34

Bảng 3.7 Dùng kháng sinh 36

Bảng 3.8 Kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử cung 37

Bảng 3.9 Kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng tử cung 38

Bảng 3.10 Kết quả chụp X quang dính buồng tử cung với soi buồng tử cung 38

Bảng 3.11 Kết quả chụp X quang bình thường với soi buồng tử cung 39

Bảng 3.12 Kết quả siêu âm polype NMTCvới soi buồng tử cung 39

Bảng 3.13 Kết quả siêu âm bình thường với soi Buồng tử cung 40

Bảng 3.14 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học 41

Bảng 3.15 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối chiếu với mô bệnh học 41

Bảng 3.16 Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu với mô bệnh học 42

Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán quá sản NMTC qua soi buồng tử cung đối chiếu với mô bệnh học 42

Biểu đồ 3.1 Tình trạng vô sinh của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2 Số lần sinh đủ tháng của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.3 Số lần nạo hút thai 31

Biểu đồ 3.4 Các thủ thuật can thiệp qua soi BTC 35

Biểu đồ 3.5 Tai biến soi buồng tử cung 36

Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện 37

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc 12

Hình 1.2 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung 13

Hình 2.1 Ống kính soi 24

Hình 2.2 Nguồn sáng 24

Hình 2.3 Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt hoặc cầm máu 25

Hình 2.4 Giàn máy soi BTC của hãng Karl - Storz 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Soi buồng tử cung (BTC) là phương pháp sử dụng ống soi đưa qua cổ tửcung (CTC) vào BTC, làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộBTC, nhằm mục đích chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong BTC, có làmđầy BTC bằng dịch hoặc khí trong quá trình thực hiện kỹ thuật

Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tửcung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u

xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư niêm mạc tử cung.Hơn nữa, qua soi BTC có thể xử trí nhiều tổn thương bằng phẫu thuật.Phương pháp phẫu thuật qua soi BTC bảo tồn được tử cung, không có sẹo mổ

ở thành bụng như các phương pháp phẫu thuật cổ điển qua đường bụng, thờigian nằm viện ngắn, hồi phục sau mổ nhanh

Trước kia, các nhà phụ khoa thường sử dụng các phương pháp thăm dò

mù BTC như dùng các dụng cụ đưa vào BTC để đánh giá BTC hoặc quachụp BTC, Sau này, khi phương tiện và kỹ năng nội soi nói chung và soiBTC nói riêng phát triển thì soi BTC để thăm dò BTC là phương pháp được

ưu tiên lựa chọn

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nội soi vô sinh phát triển mạnh từnăm 2004 với số lượng người bệnh vô sinh đến được phẫu thuật nội soi ngàycàng đông Lúc đầu, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiệncũng như kỹ thuật Cho đến nay soi BTC được sử dụng rộng rãi, đặc biệt ở

các người bệnh vô sinh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu

hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 - 2018”.

Với mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân

có chỉ định soi buồng tử cung trong điều trị vô sinh.

2 Nhận xét hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân điều trị

vô sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vô sinh

1.1.1 Đại cương

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chungsống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổchức y tế thế giới quy định là một năm

Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng

bị vô sinh [1]

Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII)

Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung sống vợchồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được một năm.Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thờigian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, thì điều trị vô sinh ngay [2]

1.1.2 Điều kiện cần phải có để thụ thai

- Phải có noãn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồngtrứng

- Tinh trùng đủ số lượng và chất lượng

- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn

- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành trứng

- VTC thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vàotrong tử cung được

- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làm tổ

- Trứng phát triển được trong tử cung [3]

1.1.3 Nguyên nhân vô sinh

Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp Việc chẩn đoán nguyên nhân đòihỏi một quá trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dò

phong phú chính xác Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàntoàn do người chồng, vợ bình thường Vô sinh nữ là trường hợp nguyên nhân

vô sinh hoàn toàn do người vợ, chồng bình thường Có những trường hợp vôsinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân lànhững trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm thấynguyên nhân nào

- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%

+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứngKlinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener

+ Tổn thương bìu hoặc tinh hoàn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn tinh,tạo ra các kháng thể kháng tinh trùng

+ Biến chứng bệnh quai bị

+ Không có tinh trùng

+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng

+ Tắc ống dẫn tinh hoặc không có ống dẫn tinh

+ Không có khả năng cương

+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam

+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hoá

+ Vô sinh nguyên phát

+ Teo tinh hoàn do hoá liệu pháp

+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổbàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang [4]

- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%

+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng

+ Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm

+ Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC

+ Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tửcung hai sừng, tử cung đôi, )

+ Do niêm mạc tử cung: polype BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, + Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng [5].

- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%

1.1.4 Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh

1.1.4.1 Thăm dò đối với người vợ

- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC

- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC)trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìmtinh trùng trong chất nhầy CTC của người vợ)

- Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC,sinh thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòngkinh sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh Khác với nhậnxét trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn là xét nghiệmchính xác để chẩn đoán phóng noãn nữa

- Kiểm tra khả năng tiếp nhận phôi làm tổ của niêm mạc TC bằng sinhthiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem cóhình ảnh chế tiết của các tuyến không Sinh thiết niêm mạc TC có hai tácdụng: xem khả năng phóng noãn và xem khả năng làm tổ

- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạcTC

- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC,Rubella,

- Mổ nội soi, soi BTC

1.1.4.2 Xét nghiệm thăm dò ngườichồng

- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong 1mm3,

tỉ lệ tinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng Theo Tổ chức y tế thế giới, nếulượng tinh trùng ≥ 20.000/mm3 thì được coi là bình thường

- Chứng nghiệm Huhner.

1.1.5 Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh

- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên nhân

- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kíchthích phóng noãn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi), hỗtrợ sinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ống nghiệm)

- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuậttuỳ theo nguyên nhân

1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu [6]

Độ nhạy của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự có bệnh

và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có bệnh Công thức để tính độ nhạy như sau:

độ nhạy = số dương tính thật/(số đương tính thật + số âm tính giả)

Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự

không có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trường hợpkhông bị bệnh Độ đặc hiệu được tính theo công thức sau:

Độ đặc hiệu = Số trường hợp âm tính thật/ (số trường hợp âm tính thật + số trường hợp dương tính giả)

1.3 Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung

1.3.1 Siêu âm

* Định nghĩa siêu âm

Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giáccon người không thể nghe được Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môitrường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làmchuyển động các phần tử của môi trường đó [7]

Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz Siêu

âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho

đường âm đạo [7].

* Sơ lược lịch sử siêu âm

Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phépsản xuất những sóng siêu âm nhân tạo

Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu

âm với môi trường nước và hoàn thiện phương pháp siêu âm 2 chiều

Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán,siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3 - 4 chiều, siêu âm bơm nướcbuồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biêt an toàn nhất làcho sản phụ và thai

1.3.2 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang

+ Sơ lược về sự phát triển kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung

Kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuât chụp X quang có chuẩn bị

để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằngcách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.Trong kỹ thuật này người ta sử dụng môt dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo

áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cungtrong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổnthương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung

+Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước (Telebrix)

Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân(monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tửtrong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt Đây làthuốc cản quang được dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cungvòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol Sử dụng thuốc cản quang

trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý củathuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể Các hợpchất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được

sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp Mức đ ộcản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trênđường đi của tia X [8]

Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đượcđưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thôngvào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiếtniệu [8]

Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tửcung vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu

có thì có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa Đối với những bệnhnhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp cácphản ứng gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng,buồn nôn

+ Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước

Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trongnước có những ưu điểm sau:

- Đây là kỹ thuật dễ thực hiên

- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim

- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tíchbuồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung haisừng ) Các tổn thương buồng tử cung như: viêm dính niêm mạc buồng tửcung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dướiniêm mạc buồng tử cung

Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung

- Đau

- Choáng phản vệ với iod

- Chảy máu: do cặp cổ tử cung

- Thủng tử cung

- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ

1.3.3 Soi buồng tử cung

- Lịch sử soi buồng tử cung

Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,

nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thờitrung cổ và những thế kỷ sau đó

Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt têncho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa Ống nội soi là mộtống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi [9]

Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tửcung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung Vì máu chảy ra cóthể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương phápnày không tiên lợi Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quantâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hệ thống mạchmáu Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đưabóng trong suốt vào nhưng không có kết quả [9]

Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các chấttrung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt

* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa

+ Làm căng buồng tử cung:

Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử

dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO2.Việc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO2 tràn ồ ạtvào mạch máu khó có thể xảy ra.

+ Nguồn chiếu sáng:

Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếcđèn bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bịbằng một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồnsáng mạnh ở bên ngoài Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" đượcphổ cập rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh khôngđồng nhất [9]

Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứngdụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993 Bênh viên Phụ sản Trung ương thực hiệnsoi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998 Kỹ thuật nàytuy ban đầu chưa thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhưngvới sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,tăng sự an toàn trong can thiệp, nó được nhiều bác sĩ ưa chuộng và đòi hỏicủa người bệnh ngày càng nhiều [10]

- Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung

+ Chỉ định

* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tửcung chẩn đoán gồm [11]:

• Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung

• Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vô sinh

• Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung

• Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

• Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nôi soi gồm[12]:

• U xơ dưới niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh,

u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của

u nằm trong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm

• Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện

• Quá sản niêm mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nộikhoa thất bại và tử cung không quá to

• Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu

• Dính buồng tử cung

• Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả

+ Chống chỉ định soi buồng tử cung [13]:

• Có thai

• Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật

• Toan chuyển hoá

• Bệnh tim phổi

• Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát buồng tử cung)

• Bênh ác tính ở CTC đang tiến triển

• Tử cung to khi đo buồng tử cung > 10cm

1.4 Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán

1.4.1 U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)

Hình 1.1 Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc

(Theo Walter Hartwing (2007) [51]

1.4.2 U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung

Đây là khối u hay gặp Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sảncủa người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [14].Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng

Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏestrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảmestrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc U

xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai,giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [15]

Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thayđổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết

- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim

đã xả thuốc ra Đáy của phim nghiêng rỗng ra, chỗ rỗng là chỗ có u xơ kỹthuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung [16]

Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhưng trong một

số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ,

hoặc polype buồng tử cung.

1.4.3 Polype niêm mạc tử cung

Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất

ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50[15] Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số nhữngbệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung

Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặnhoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn

bộ buồng tử cung Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tửcung xuống âm đạo [17], polype có thể có cuống hoặc không có cuống (khichân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khácnhư: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến

Hình 1.2 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung

(Theo Walter Hartwing (2007) [18]

Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:

+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêmmạc tử cung [19] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều

+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hìnhthành cuống lồi vào buồng tử cung [20]

+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính

vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắngđọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm mộtphần hoặc toàn bộ buồng tử cung [20].

Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyếttrên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệtpolype niêm mạc và polype xơ Cuống polype có hình mảnh thường khó phânbiệt Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đoán khó hơn, cần

có các phương pháp khác để thực hiện chẩn đoán [16]

Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, nhữngpolype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chânpolype Siêu âm bơm nước có thể phát hiện được những polype có kích thướcrất nhỏ và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chânpolype Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống

âm của nước [16]

Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chấtpolype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủ thuật

1.4.4 Quá sản niêm mạc tử cung

Quá sản niêm mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớpniêm mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp niêmmạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suygiảm progesteron của hoàng thể [21]

Các tổn thương quá sản niêm mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức

đô tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [22]

Trong ung thư niêm mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ niêmmạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư niêm mạc tử cung vàquá sản niêm mạc tử cung [23]

1.4.5 Viêm niêm mạc tử cung

Viêm niêm mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong

buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm niêmmạc tử cung mạn tính Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điềutrị kháng sinh ít có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [14].

Chụp X quang buồng tử cung: hình ảnh X quang không điển hình Bờcủa buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ Các tổnthương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [24]

Soi buồng tử cung: niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiệntượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc tửcung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [25]

1.4.6 Dính buồng tử cung

Yêu tố quan trọng nhât trong dính buồng tử cung là nạo hoặc thao táctrong buồng tử cung gây sang chấn trong thời gian sau đẻ hoặc sẩy thai, đặcbiệt là sau khi đã chấm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần Đây là pha dễ gâythương tổn khi niêm mạc tử cung nhạy cảm với sang chấn đặc biệt sự mất lớpphủ của lớp nền và lộ ra lớp cơ dính vào thành tử cung đối diện gây ra các tổnthương dính [26]

 Chụp tử cung:

Asherman mô tả đầy đủ hình ảnh X quang khi chụp buồng tử cung: dínhbuồng tử cung tạo ra sự thuyết khi bơm thuốc Hình khuyết ở từng vùng khácnhau tương ứng với vùng dính khác nhau Các tổn thương luôn giống nhau vàquan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay ít vào buồng tử cung.Dấu hiệu này quan trọng để phân biêt với polype buồng tử cung Dính tửcung mới xảy ra có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách haimặt của buồng tử cung Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu mấtdần rồi mất hẳn trong những phim sau [27]

 Soi buồng tử cung:

Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như môt cái

cột có độ dày nhiều hay ít nối hai mặt buồng tử cung Phần đáy rộng hơn, ở giữa

có hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là mặt trước hoặc mặt saumàu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máukhông rõ Những trường hợp dính nhiều và trải rộng sẽ tạo nên môt loạt các cột

có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành môt mạng mà trong đó có các

lỗ mở Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung [28].Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời

kỳ đầu của chu kỳ kinh Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài

< 5mm), máy soi buồng tử cung phẫu thuật đường kính bên ngoài 7mm [29]

1.4.7 Vách ngăn tử cung

* Hoàn cảnh phát hiện [30]

1 Trên phụ nữ bị sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, chảy máu sau sổ rauhoặc sót rau

2 Bệnh nhân vô sinh

3 Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạogây ra giao hợp đau

4 Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoanhư trước khi đạt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoạc chụp tử cung vì một lý

do khác, soi buồng tử cung

* Thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm cân lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặcbiêt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiênlượng sản khoa khác nhau [30]

hợp khác, chụp tử cung không đủ để xác nhân sự tồn tại của vách ngăn.

+ Soi buồng tử cung [9]:

1 Xác định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay váchngăn đáy tử cung

2 Xác định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung

Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung

1.5 Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung

- Năm 1994, Barbot và Parent báo cáo đã điều trị cho 825 người bệnh bị

u xơ TC dưới niêm mạc, trong đó lấy được hết hoàn toàn khối u chiếm 62%,còn 38% chỉ lấy được một phần khối u Những trường hợp không lấy đượchết là do u to và không có cuống Có 3 trường hợp bị thủng TC Trong số cáctrường hợp không lấy được hết khối u, có 38 trường hợp bị chảy máu liên tụcsau phẫu thuật, kết quả là phải mổ lại để lấy khối u hoặc cắt TC [66]

- Năm 2001, Grigoris F Grimbizis và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu

về kết quả điều trị bằng soi BTC cho những người bệnh bị dị dạng TC, kếtquả cho thấy TC có vách ngăn là dị dạng gặp phổ biến nhất - chiếm khoảng35% các dị dạng TC Những trường hợp dị dạng TC không được điều trị thì tỷ

lệ đẻ con đủ tháng chỉ là 50% và nhiều biến chứng sản khoa xảy ra Phẫuthuật soi BTC cắt vách ngăn đã giúp tái tạo khả năng sinh sản của TC, làmtăng tỷ lệ đẻ con đủ tháng lên 75%, tăng tỷ lệ trẻ sinh ra sống lên 85% [67]

- Năm 2004, R.Salim và cộng sự ở khoa Phụ Sản thuộc bệnh viện Đạihọc Hoàng Gia Luân Đôn tiến hành một nghiên cứu so sánh chẩn đoán vàphân loại u xơ TC dưới niêm mạc của phương pháp siêu âm bơm nước BTC

và soi BTC chẩn đoán Đó là một nghiên cứu tiến cứu mù đôi tiến hành trên

49 người bệnh có tiền sử rong huyết, được siêu âm hai chiều chẩn đoán là có

u xơ TC dưới niêm mạc Những người bệnh này được làm lại siêu âm bachiều có bơm nước BTC và phân loại u xơ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội châu

Âu về phân loại u xơ TC Kết quả được so sánh với soi BTC chẩn đoán Kếtluận là soi BTC khẳng định được u xơ TC dưới niêm mạc của tất cả 61 trườnghợp, sự nhất trí về chẩn đoán giữa phương pháp siêu âm 3D bơm nước BTC

và soi BTC là 11/12 trường hợp u xơ loại 0 (92%), 34/37 (92%) trường hợp u

xơ loại I và 9/12 (75%) trường hợp u xơ loại II; giá trị kappa là 0,8 - tức là có

sự nhất trí cao giữa hai phương pháp chẩn đoán [69]

- Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) với nghiên cứu “soi BTC để chẩn đoáncác bất thường trong BTC” đã tiến hành nghiên cứu trên 225 bệnh nhân thấy soi BTC có thể phát hiện được tổn thương (10%) mà chụp XQ BTCkhông phát hiện được và không cần chụp XQ BTC khi có chỉ định soi BTC

ở bệnh nhân có ra máu bất thường Soi BTC cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán dính và vách ngăn TC Phương pháp này có ít biến chứng và khôngnguy hiểm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Là những bệnh nhân đến khám vì vô sinh, được điều trị tại bệnh việnPhụ sản Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018

- Bệnh nhân có kết quả soi buồng tử cung

- Có phim chụp X quang buồng tử cung hoặc siêu âm tử cung

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh có chống chỉ định soi BTC: mắc bệnhtim phổi, bệnh lý ác tính ở CTC, viêm nhiễm đường sinh dục, tử cung to khi

đo buồng tử cung kích thước >10 cm

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Những bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu và mô tả hồi cứu

N= 262

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học

Đây là chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung Chẩn đoán

mô bệnh học các bệnh phẩm sinh thiết theo tiêu chuẩn phân loại của khoaGiải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Buồng tử cung trên X quang

Được phân loại theo tiêu chuẩn của Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội [24]

TC có vách hoàn toàn hoặc một phần, TC hai sừng hai cổ, hai sừng một cổ

- Polyp niêm mạc TC: chúng thường có dạng một hình khuyết tròn đều,

có cuống và không ảnh hưởng đến buồngTC

- Các u xơ dưới niêm mạc TC: không cuống hoặc có cuống, cho các hìnhkhuyết đều, tròn trong buồngTC

- Viêm niêm mạc TC: biểu hiện điện quang của chúng không điển hình

Bờ của buồng TC thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ Các tổn thươngVTC thường phối hợp

- Quá sản niêm mạc TC: các đường bờ của buồng TC hình gợn sóng,hình răng cưa, thường lan tỏa Trong các thể tiến triển, người ta thấy nhiều

hình khuyết của bờ.

- Các u ác tính:

+ Các hình khuyết không cuống có bờ bị xé, không đồng nhất

+ Các hình thâm nhiễm, cứng

+ Các hình vân (ung thư nhung mao)

- Dính BTC: dính cho thấy các hình khuyết, dạng hình dọc, do các vùngdính niêm mạc trước và sau, thứ phát sau nhiễm khuẩn, chấn thương

2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm [7]

* U xơ tử cung

Khối u xơ dưới phúc mạc:

- Khối âm vang dày đặc với tử cung, có bờ không rõ với tử cung

- Thay đổi hình dạng tử cung, tử cung không tròn đều, bàng quang bịđẩy lồi ra phía trước (Khi bàng quang đầy nước tiểu)

- Khối u có cuống sẽ tạo âm vang khác biệt ép sát tử cung nên có bờ rõnét hơn, phân biêt với cơ tử cung nhưng lại khó phân biêt với u buồng trứng

* U phát triển trong cơ Tử cung

- Khối âm vang đậm, có bờ thưa âm vang hơn tổ chức cơ

- TC to hơn bình thường và thay đổi hình dạng, có chỗ lồi lên

- Đường âm vang niêm mạc TC cong vòng do khối u phát triển làm biến dạng

*U dưới niêm mạc Tử Cung

- TC to, vùng âm vang đậm âm ở trong buồng TC có ranh giới rõ

- Vùng âm vang không đều, đoạn dưới TC phình to, trong trường hợpkhối u có cuống phát triển xuống phía dưới

*Khối u ở Cổ Tử Cung

- Phần ống cổ TC to lên, bàng quang bị đẩy lên phía trên, âm vang u ởCTC khối u ở thân TC

*Quá sản niêm mạc tử cung

- Vùng âm vang mạnh đồng nhất, bờ đều nhẵn trong BTC có độ dày

trên 12mm.

- Có thể có những vùng âm vang thưa hay không có âm vang của tổchức chảy máu hoặc hoại tử khu trú, hình ảnh này ít gặp thường do viêm nộimạc TC kết hợp, vì vậy chẩn đoán siêu âm dễ nhầm với viêm niêm mạc TC

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung

Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung trên soi buồng tử cung lấy theo tiêuchuẩn phân loại của Barbot và cộng sự trong EMC [9]

* Hình ảnh bình thường

+ Ống CTC: ống CTC có những nếp hình quạt, mở ra những rãnh, tất cảđược phủ bởi lớp tế bào tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch

+ Buồng TC: hình ảnh của niêm mạc TC thay đổi theo chu kỳ kinhnguyệt và tình trạng nội tiết của người phụ nữ Soi BTC đánh giá được sựsung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẵn hay dầy của niêm mạc TC.+ Lỗ VTC: quan sát tốt nhất khi làm căng BTC bằng CO2 khi hai sừng

TC không ở sâu quá và niêm mạc TC không dầy Độ mở của lỗ phụ thuộc vào

áp lực căng BTC Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng VTC.Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanhVTC

* Hình ảnh bệnh lý BTC

+ Viêm niêm mạc TC: niêm mạc TC có thể bị phá hủy hoàn toàn, hiệntượng viêm sẽ lan tới cơ TC nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc TC sung

huyết, phù nề đỏ sẫm, có những điểm xuất huyết.

+ U xơ TC dưới niêm mạc: là một khối tròn lồi vào trong BTC, niêmmạc phủ thường là thiểu sản, sáng hơn niêm mạc TC Các mạch máu ở bềmặt có thể chảy máu, nhưng biến mất khi áp lực của môi trường tăng hoặctiếp xúc với máy soi

+ Polyp niêm mạc TC: polype cơ năng, thường có kích thước nhỏ, cuốngngắn và thường khá mềm, màu sắc và các mạch máu giống như là niêm mạcxung quanh Polyp thực thể có thể đạt tới kích thước lớn và cuống dài, bị épgiữa các thành của TC, màu vàng đỏ và thường bị hoại tử, áp lực của CO2 làm

nó dính vào thành TC, rất di động lên đầu ống kính soi khó thăm dò mật độcủa nó

- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của niêm mạc.Các tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bềmặt niêm mạc

+ Dính BTC: dính xuất hiện như một cái cột có độ dày khác nhau, nốihai mặt BTC Phần đáy rộng hơn ở giữa, hình ảnh giống như đụn cát, trụccủa dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của

cơ TC, nhưng các mạch máu tưới không rõ Nếu dính nhiều và trải rộng sẽthấy một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành mộtmạng mà trong đó có các lỗ mở Hình ảnh này không thể nhầm với đáy TChay lỗ VTC.

+ Vách ngăn BTC: Soi BTC xác định được mức độ của vách ngăn làhoàn toàn, một phần hoặc xác định độ dày của vách ngăn; mức độ thiểu sảnTC; sự có mặt của các tổn thương phối hợp

2.4 Kỹ thuật áp dụng

- Dùng ống soi cứng của hãng Karl - Storz với dụng cụ dùng cho soiBTC phẫu thuật, kích thước của bao soi là 7 mm Do đó phải nong CTC vớimọi bệnh nhân

Hình 2.1 Ống kính soi

- Ánh sáng trắng

Hình 2.2 Nguồn sáng: ánh sáng lạnh xenon 300w

- Dung dịch Natri clorua 9‰

- Kìm sinh thiết hoặc thìa nạo BTC, kéo và dụng cụ cắt bỏ (resecteur)

Hình 2.3 Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt hoặc cầm máu

Hình 2.4 Giàn máy soi BTC của hãng Karl - Storz

- Bệnh nhân được tiền mê khi soi BTC chẩn đoán hoặc gây mê toànthân khi làm phẫu thuật qua soi BTC

- Đối với những bệnh nhân khám có CTC chít sẽ đặt âm đạo 2 viênCytotec 200mg trước khi làm thủ thuật 2 giờ

2.5 Các biến số

* Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Thông tin nhân

khẩu

Nhóm Tuổi

≤ 20 tuổi20- 24 tuổi25- 29 tuổi30-34 tuổi

≥35 tuổiNơi sống Hà Nội

Phụ khoa

Viêm nhiễmĐặt dụng cụ tử cungDùng thuốc tránh thaiNạo buồng tử cungPhẫu thuật buồng tử cungPhẫu thuật tử cung

Lao sinh dụcLâm sàng Kích thước

TC

Bình thường

To hơn bình thườngMật độ TC Bình thường

Không bình thường

Di động TC Bình thường

Không bình thường

Tư thế TC

Ngả trướcTrung gianNgả sau

Cận lâm sàng

Kết quả Xquang

Bờ không đềuHình khuyếtDính buồng tử cung

Tử cung 2 sừngKhông đánh giá được buồng tử cungBình thường

Siêu âm TC

Polype niêm mạc tử cung

U xơ tử cung dưới niêm mạc

Tử cung 2 buồngBình thường

Kết quả Mô

Bệnh học

Bình thườngViêm niêm mạc tử cungPolype niêm mạc tử cung

U xơ tử cungQuá sản niêm mạc tử cung

Các thủ thuật

can thiệp khi

soi BTC

Sinh thiếtNạo buồng TCCắt Polype buồng TC

Gỡ dính buồng TCBóc nhân xơ

Cắt váchKhông can thiệp

Kháng sinh Có

KhôngThời gian nằm

 Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm và soi buồng tử cung

 Đối chiếu kết quả chụp X quang và soi buồng tử cung

• Đối chiếu hình ảnh X quang bờ không đều với soi BTC

• Đối chiếu hình ảnh X quang hình khuyết với soi BTC

• Đối chiếu hình ảnh X quang biến dạng BTC với soi BTC

• Đối chiếu hình ảnh X quang dính BTC với soi BTC

• Đối chiếu hình ảnh X quang bình thường với soi BTC

Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung

• Đối chiếu siêu âm polype NMTC với soi BTC

• Đối chiếu siêu âm NMTC dày với soi BTC

• Đối chiếu siêu âm UXTC với soi BTC

• Đối chiếu siêu âm bình thường với soi BTC

 Đối chiếu kết quả siêu âm với mô bệnh học

• Kết quả chẩn đoán quá sản NM TC qua siêu âm đối chiếu với môbệnh học

• Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng TC đốichiếu với mô bệnh học

• Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với môbệnh học

• Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối chiếuvới mô bệnh học

• Kết quả chẩn đoán u xơ tử cung qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học

 Đối chiếu kết quả Soi BTC với mô bệnh học

2.5.1 Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu với mô bệnh học

2.6 Xử lý số liệu

Các dữ liệu thu thập được nhập và xử lý bằng chương trình thống kê yhọc SPSS 17.0

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Khi tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng chứ khôngnhằm mục đích gì khác

- Trong nghiên cứu này hầu như không có nguy hiểm, không có nguy

cơ cho người bệnh

- Các đối tượng đồng ý tham gia và không có phản đối với các thămkhám lâm sàng, xét nghiệm và xử trí

- Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật

- Đề tài đã được hội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học củatrường Đại học Y Hà Nội thông qua và phê chuẩn

- Đề tài đã được hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học củaBệnh viện phụ sản Trung Ương thông qua và phê chuẩn

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật soi buồng tử cung do vô sinh

- Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh I chiếm: 48,9%

- Tỷ lệ bênh nhân vô sinh II chiếm: 51,1%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

- Có 55 trường hợp bệnh nhân là người Hà Nội chiếm tỷ lệ 21%

- Có 207 trường hợp bệnh nhân đến từ các tỉnh khác chiếm tỷ lệ 79%

0 1 2 0

- Kích thước tử cung bình thường có 262 trường hợp chiếm 100%.

- Mật độ tử cung bình thường có 261 trường hợp chiếm 99,6%

- Mật độ tử cung không bình thường có 1 trường hợp chiếm 0,4%

- Di động tử cung bình thường có 262 trường hợp chiếm 100%

- Tư thế tử cung ngả trước có 112 trường hợp chiếm 42,7%

- Tư thế tử cung trung gian có 37 trường hợp chiếm 14,1%

- Tư thế tử cung ngả sau chiếm 113 trường hợp chiếm 43,7%