NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ RAU cài RĂNG lược TRÊN sẹo mổ lấy THAI BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Mạnh Trí HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVPSHN : Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội ĐMHV : Động mạch hạ vị ĐMTC : Động mạch tử cung GPBL : Giải phẫu bệnh lý Hb : Hemoglobin MLT : Mổ lấy thai RCRL : Rau cài lược RĐX : Rau đâm xuyên RTĐ : Rau tiền đạo RTĐBM : Rau tiền đạo bám mép RTĐBT : Rau tiền đạo bám thấp RTĐBTT : Rau tiền đạo bán trung tâm RTĐTT : Rau tiền đạo trung tâm SMTC : Sẹo mổ tử cung BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương TC : Tử cung MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Rau cài lược (RCRL) biến chứng thai kỳ vấn đề quan trọng thực hành sản khoa RCRL thai kỳ nguy cao cho mẹ thai non tháng xuất huyết âm đạo số lượng nhiều Mặc dù khơng thường gặp vấn đề mà bác sĩ sản khoa đặt biệt quan tâm biến chứng: chảy máu nhiều, nhiễm trùng, thủng vỡ tử cung nguy hiểm tính mạng RCRL định cắt tử cung thường gặp Chảy máu RCRL ước tính khoảng 2/3 cắt tử cung cấp cứu [1] mang lại tương lai sản khoa xấu cho sản phụ Trước đây, RCRL gặp nên bác sỹ quan tâm nghiên cứu dẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ dẫn đến nhiều biến chứng sau mổ tiên lượng khơng Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng với tỷ lệ mổ lấy thai nạo hút thai Tại Mỹ, tần xuất bệnh từ 1985 đến 1994 1/2510 ca đẻ (theo Miller) từ 1996 đến 2002 1/1205 (theo Eller) [2],[3] Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 1/1916 (theo Cloqueur) từ 1993 đến 2002 1/968 (L.Sentilhen cộng sự) [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL tổng số bệnh nhân vào đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương 0,1% [5] RCRL thường xảy phụ nữ mang thai có yếu tố nguy đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay gặp bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên qua tử cung, xâm lấn vào quan lân cận [6],[7] Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai bệnh viện sản khoa giới Việt Nam ngày tăng lên Điều đồng nghĩa với số sản phụ có sẹo mổ lấy thai rau cài lược ngày tăng [8],[9] Theo Silver, sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai tỷ lệ rau bám chặt 16 -25% [10] Theo Nguyễn Đức Hinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ RCRL sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai 2,9% (1989 – 1990) 6,4% (1993 – 1994) [9] Nghiên cứu Đinh Văn Sinh cho thấy tỷ lệ RCRL sản phụ có sẹo mổ lấy thai năm 2011 21,8% [11] Việc chẩn đoán trước mổ xử trí cầm máu mổ RCRL gặp nhiều khó khăn, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh xuất huyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, chí gây tổn thương quan lân cận bàng quang, ruột non, trực tràng, Tỷ lệ tử vong RCRL khoảng 7%, tỷ lệ tử vong RTĐ khoảng 1% Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, năm gần tỉ lệ mổ lấy thai tăng lên nhiều: năm 2011 49,2%, năm 2012 51,2% ,năm 2015 55,81%, đương nhiên tỉ lệ RCRL tăng lên theo, vấn đề điều trị RCRL mang tính cấp thiết thực hành lâm sàng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu RCRL, đặc biệt kết điều trị, cận lâm sàng phương pháp phẫu thuật RCRL Chính vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu kết điều trị rau cài lược sẹo mổ lấy thai Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội 2015-2016” Với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị RCRL Tìm mối tương quan RCRL phương pháp phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Giải phẫu tử cung Tử cung khối trơn, rỗng giữa, tạo thành khoang gọi buồng tử cung [12] Tử cung gồm có lớp: - Bao phủ bên phúc mạc - Giữa lớp cơ: có khác thân tử cung vùng eo- cổ tử cung + Ở eo- cổ tử cung, có lớp cơ: lớp vòng trong, lớp dọc ngồi + Ở thân tử cung có lớp cơ: dọc nằm lớp nông, đan nằm lớp vòng nằm lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt lớp nên tử cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [12] - Trong lớp niêm mạc: lớp gồm tế bào thượng bì hình trụ, có nhung mao cử động theo chiều từ xuống Dưới lớp thượng bì lớp đệm gồm tổ chức liên kết Khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển thành màng rụng Màng rụng dày khoảng tháng đầu thai kỳ, dày khoảng cm, sau mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏng khoảng 1- cm, bong tróc sản dịch thời kỳ hậu sản [12] 1.2 Giải phẫu bánh rau 1.2.1 Bánh rau Bình thường bánh rau giống đĩa úp vào mặt buồng tử cung, đường kính trung bình 15 cm, chỗ dầy từ - cm, mỏng dần bờ 0,5 cm Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức rau tăng dần theo tuổi thai Ở thai 15 tuần đo siêu âm bánh rau dầy 2,3± 0,3 cm Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa 4,5 cm Sau 37 tuần chiều dầy bánh rau khơng tăng lên mà có xu hướng giảm [13] 10 Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi mặt màng, nhẵn, bao phủ nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy nhánh động mạch rốn tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung, bánh rau sổ ngoài, mặt đỏ thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ, khoảng 15- 20 múi, múi cách rãnh nhỏ Bình thường rau bám đáy tử cung lan mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau không bám tới đoạn tử cung Khi phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung gọi RTĐ [13] Bánh rau RTĐ thường có hình thể khơng tròn Khác với đáy thân tử cung, đoạn tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rộng, chiều dầy bánh rau thường cm Vì gai rau thường ăn sâu vào lớp tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera) rau cài lược (placenta increta) rau ăn sâu tới lớp mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [14] 1.2.2 Màng rau Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn nên vào tháng cuối thai kỳ eo tử cung giãn dần hình thành đoạn gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu [4] 1.2.3 Dây rau Dây rau RTĐ thường không xuất phát từ bánh rau mà rìa bánh rau phía gần cổ tử cung nên vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau [14] 1.2.4 Mô học bánh rau Bánh rau gồm phần: - Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có: + Lớp xốp sâu, có nhiều mạch máu, lớp mà bánh rau bong sổ + Lớp đặc nơng, có sản bào, hồ huyết gai rau ăn thủng tạo thành 34 Hb trước mổ Hb sau mổ >0,05 3.3 Thái độ xử trí 3.3.1 Chỉ định mổ lấy thaicấp cứu chủ động 3.3.2.Phương pháp vô cảm 3.3.3.Đường rạch tử cung Bảng 3.6 Đường rạch tử cung định mổ Rạch ngang đoạn Rạch dọc thân Tổng n(%) n(%) n(%) Mổ chủ động Mổ cấp cứu Tổng p < 0,05 Nhận xét: Bảng 3.7.Bóc rau Bóc rau n % Nhận xét: Khơng bóc rau Tổng 35 3.3.4.Cắt tử cung 3.3.5 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.8 Loại rau cài lược thời gian phẫu thuật